ESTUDIOS CLÍNICOS
Revisión en dos tiempos del reemplazo total de cadera infectado
Santiago P. Vedoya,* Germán Garabano,* Gabriel Nazur,* Gustavo Gómez,* Jorge Martínez y Hernán del Sel*
*Servicio de Ortopedia y Traumatología
**Servicio de Infectología
Hospital Británico de Buenos Aires
Correspondencia: Dr. Santiago P. Vedoya spvedoya@gmail.com
Recibido el 25-9-2013.
Aceptado
luego
de la evaluación el 9-10-2013.
Resumen
Introducción:
La infección de un reemplazo total de cadera
es una de las complicaciones más graves, y el recambio
protésico, aspecto fundamental del tratamiento, puede
realizarse en uno o dos tiempos quirúrgicos. El objetivo
de este trabajo fue evaluar, en forma prospectiva, el tratamiento
del reemplazo total de cadera infectado mediante
la revisión protésica en dos tiempos quirúrgicos.
Materiales y Métodos: Se analizaron 72 revisiones en
dos tiempos quirúrgicos de reemplazos totales de cadera
infectados (subagudos y crónicos), en 71 pacientes, con
un seguimiento promedio de 6,4 años (1-11 años). Siempre
se utilizó un espaciador de cemento con antibióticos y
un esquema de antibióticos empírico inicial, hasta definir
el tratamiento específico, según el resultado de los cultivos
de las muestras intraoperatorias.
Resultados: Se logró curar la infección en el 96% de los
casos (69 caderas). Se utilizaron 59 espaciadores"artesanales"
fabricados en quirófano (82%) y 13 prefabricados.
El germen más frecuente fue Staphylococcus coagulasa
negativo (23 casos). Ocho pacientes sufrieron complicaciones:
4 luxaciones del espaciador, 2 fracturas periespaciador
y 2 roturas del espaciador.
Conclusión: Las revisiones en dos tiempos muestran excelentes
porcentajes de curación de la infección. Su éxito
depende de una adecuada limpieza quirúrgica, del uso de
un espaciador con antibióticos y de un adecuado esquema
farmacológico posoperatorio.
Palabras clave: Artroplastia; Cadera; Revisión; Dos tiempos; Antibiótico; Espaciador.
Abstract
Two-stage revision of infected hip arthroplasty
Background: Infection of a total hip arthroplasty is one
of the most serious complications, and the revision can
be accomplished in one or two surgical stages. The aim
of this study was to evaluate a prospective series of patients
with infected total hip arthroplasty with a two-stage
revision.
Methods: We evaluated 72 two-stage revisions of infected
total hip arthroplasty (subacute and chronic), in 71
patients, with an average follow-up of 6.4 years (1 to 12
years). A cement spacer with antibiotics was used in all
cases.
Results: Infection resolved in 96% of cases (69 hips). We
used 59 spacers which were"hand-made" in the operating
room (82%) and 13 prefabricated ones. The most common
pathogen was coagulase-negative Staphylococcus (23 cases).
There were 8 complications: 4 spacer dislocations, 2 perispacer
fractures and 2 spacer fractures.
Conclusion: Two-stage revisions show excellent cure
rates of infection. Success depends on an extensive surgical
debridement, on the use of a spacer with the appropriate
antibiotic and on a customized postoperative antibiotic
protocol.
Key words: Infected hip arthroplasty; Revision; Two-stages; Antibiotics; Spacer.
Introducción
La infección de un reemplazo total de cadera (RTC) es
una de las complicaciones más graves y frecuentes. Su incidencia
actual, en centros especializados, varía del 0,6%
al 2%,1-4 y se acepta ampliamente que su abordaje debe
ser conjunto entre el traumatólogo, el médico clínico y el
infectólogo.5-7
El tratamiento puede realizarse mediante la limpieza
quirúrgica y la conservación de la prótesis, la artroplastia
por resección, la antibioticoterapia supresiva o la revisión
del implante en uno o dos tiempos quirúrgicos.8-12 En todos
los casos, debe utilizarse un protocolo preestablecido
que incluya el esquema antibiótico intravenoso correspondiente.
Actualmente, en infecciones subagudas o crónicas, las
dos corrientes más comunes de tratamiento difieren en si
el recambio protésico se realizará en uno o dos tiempos
quirúrgicos.11-14
La revisión en un tiempo consiste en la remoción de
la prótesis infectada, la limpieza exhaustiva del tejido
comprometido y la colocación de una nueva prótesis en el
mismo acto quirúrgico.8,9,11,13 Es importante intentar conocer,
con antelación, el agente infeccioso y su sensibilidad
a los antibióticos, para así utilizar cemento con el antibiótico
específico8,9,11 (si la prótesis es cementada) y para
comenzar el tratamiento antibiótico posoperatorio específico
sin necesidad de esperar el resultado de los cultivos
del material quirúrgico. Publicaciones recientes reportan
mayores porcentajes de éxito mediante la administración
prolongada de antibiótico por vía intravenosa luego de la
cirugía,15,16 las tasas de curación llegan al 80%-86%.11,17,18
La revisión en dos tiempos consiste en una primera etapa
en la que se realiza la remoción de la prótesis infectada,
la limpieza exhaustiva de todo el tejido comprometido, la
colocación de un espaciador de cemento con antibióticos
y la administración del antibiótico correspondiente según
los resultados de las muestras intraoperatorias. En una segunda
etapa y, cuando el cuadro infeccioso se considera
curado (generalmente a los 3 meses), se procede al reimplante
protésico. Las tasas de curación publicadas con
esta técnica varían entre el 90% y el 97%.8-10,12,16,19-21
A raíz de la evidencia en la literatura de mejores resultados
con el tratamiento en dos tiempos, a partir de 1999,
comenzamos un protocolo de tratamiento en dos tiempos
del RTC infectado, subagudo o crónico, coordinando el
tratamiento antibacteriano con el Servicio de Infectología.
El propósito de este trabajo es presentar los resultados del
análisis prospectivo de una serie de 72 pacientes consecutivos,
tratados aplicando dicho protocolo.
Materiales y Métodos
Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2011, en nuestro
hospital, se efectuaron 404 revisiones de RTC, de las cuales 77
(19%) fueron por infección en 76 pacientes.
Se utilizaron, de común acuerdo con el Servicio de Infectología,
los siguientes criterios de inclusión:
- Diagnóstico de infección protésica
- Diagnóstico realizado en nuestro hospital
- Infección subaguda o crónica de RTC según la clasificación
de Fitzgerald22
Se utilizó como criterio de exclusión el seguimiento posoperatorio
inferior a 12 meses luego del segundo tiempo quirúrgico. De acuerdo con estos criterios, se incluyeron 71 pacientes (72
caderas), ya que cinco fueron excluidos por diferentes motivos
(3 por no cumplir con el seguimiento mínimo y 2 por fallecimiento
en el posoperatorio inmediato). De estos, 38 pacientes
eran varones y 33, mujeres, con una edad promedio de 65 años
(rango de 42 a 79 años). Cuarenta y una cirugías se practicaron
en la cadera derecha y 31, en la izquierda. El seguimiento promedio
fue de 6,4 años (rango de 1 a 11 años).
En 19 de los casos tratados (26%), la cirugía de RTC infectado
se había efectuado en nuestra institución, mientras que los 53
restantes (74%) eran casos derivados desde otros centros. El intervalo
promedio entre el RTC y el primer tiempo de la revisión
fue de 7 meses (rango de 3 meses a 10 años).
Diagnóstico de infección protésica
Se utilizaron tres criterios fundamentales: el clínico, el radiológico
y los análisis de laboratorio (incluida una artrocentesis
diagnóstica en casos específicos).
Clínicamente se evaluaron los signos y síntomas característicos
de infección: dolor, flogosis, débito por la herida o fistulización.
Radiográficamente se estudió la presencia de demarcación
o aflojamiento protésico, osteólisis o periostitis. De los parámetros
de laboratorio se evaluaron el recuento de glóbulos blancos
(valor normal: <8000), la eritrosedimentación (valor normal:
<16 mm/h) y la proteína C reactiva cuantitativa (valor normal:
<0,3 mg/dl).
Se recurrió a la artrocentesis diagnóstica en pacientes con sospecha
de infección, cuando los tres criterios antes descritos no
resultaron concluyentes para el diagnóstico (11 pacientes).
En todos los casos, se planificó una técnica de revisión en dos
tiempos quirúrgicos, en quirófano de flujo laminar y con anestesia
peridural hipotensiva.
Técnica quirúrgica - Primer tiempo quirúrgico
Todos los pacientes fueron operados en decúbito lateral por
vía posterolateral, utilizando la misma cicatriz en aquellos con
otros abordajes previos.
El primer paso, aspecto fundamental del tratamiento, consiste
en el desbridamiento agresivo y extenso de todo el lecho quirúrgico
y la resección de todos los tejidos desvitalizados. Esto incluye
la toma de muestras de partes blandas para cultivo (tejido
sinovial y membrana periprotésica), con la precaución de utilizar
instrumental limpio para tomar y manipular las muestras, y
usando siempre bisturí frío.
Luego se deben retirar todos los componentes protésicos y el
cemento, preservando cuidadosamente el capital óseo y, si es
necesario, se realiza una osteotomía femoral extendida.
Una vez retirados todos los componentes, se debe efectuar
una copiosa irrigación y un cepillado agresivo con povidona y
agua oxigenada, y el lavado generoso con solución fisiológica
hasta obtener un lecho vital y sangrante. Terminado este paso,
deben revisarse los tejidos para comprobar que no quedan sectores
de tejido necrótico o cualquier otro elemento sospechoso
de infección.
Finalmente se coloca el espaciador de cemento con antibiótico,
el que puede ser prefabricado o moldeado en el quirófano.
Debe colocarse un alma metálica al espaciador (prótesis, lanceta
de hemosuctor, Steinman, etc.) para disminuir el riesgo de rotura.
Se utilizaron, empíricamente y de acuerdo con el Servicio de
Infectología, espaciadores con vancomicina, tobramicina o gentamicina,
y la combinación de vancomicina más gentamicina o
vancomicina más tobramicina en pacientes con infecciones especialmente
agresivas o con gran cantidad de tejido necrótico.
En aquellos con artrocentesis y cultivos positivos, se administró
el antibiótico específico.
Luego del primer tiempo quirúrgico, el tratamiento antibiótico
empírico inicial se administró por vía parenteral (vancomicina
1 g c/12 h y ceftazidima 2 g c/8 h), para luego rotar los fármacos
según los cultivos intraoperatorios. En nuestro centro y de
acuerdo con Zimmerli,4 se administra inicialmente el antibiótico
específico por vía intravenosa, durante 2-4 semanas (según el
germen) y, luego, se completan los 3 meses de tratamiento por
vía oral, hasta 2 semanas antes de colocar la nueva prótesis. En
los pacientes con cultivos positivos de la artrocentesis, se indicó
el antibiótico específico desde el inicio.
No se utilizaron drenajes posoperatorios. Todos los pacientes
realizaron sedestación al borde de la cama a las 24 h, bipedestación
y marcha con andador a las 48 h y marcha con andador
o bastones canadienses hasta la fecha del reimplante, las indicaciones
de apoyo en el miembro se modificaron, según las características
del hueso remanente (pérdida de capital óseo, osteotomía
femoral extendida, etc.).
Los controles posoperatorios se realizaron a las 3, 6, 9 semanas
y en el preoperatorio del segundo tiempo.
Segundo tiempo quirúrgico
El momento del reimplante fue decidido en conjunto con el
Servicio de Infectología, según el análisis clínico (ausencia de
signos de flogosis, grado de respuesta a los antibióticos, evolución
de la herida, dolor), de laboratorio (descenso de glóbulos
blancos, eritrosedimentación y proteína C reactiva), y de las
imágenes radiográficas.
Todos los pacientes deben ser abordados por la misma vía
utilizada en el primer tiempo quirúrgico, recreando y liberando
los diferentes planos para facilitar el cierre posterior. Retirado
el espaciador, se realiza una cuidadosa inspección del hueso y
la fibrosis periespaciador en busca de signos macroscópicos de
infección. Se toman muestras para cultivo con los mismos cuidados
descritos antes, y se procede al retiro de toda la fibrosis
acetabular, al fresado y a la colocación del cotilo según lo planificado.
Si el implante es cementado, se debe recordar que la
cantidad de antibiótico mezclado con el polvo del cemento (no
con el líquido) no debe ser superior al 5% del cemento (hasta 2 g
de antibiótico por dosis de cemento) para no alterar sus propiedades
mecánicas.
El canal femoral se trabaja con estos mismos principios, colocando,
si existen dudas sobre la resistencia del fémur a las
maniobras quirúrgicas, una lazada de alambre en forma profiláctica.
El tallo femoral por utilizar dependerá de cada paciente.
Luego de colocar el implante, se debe realizar un último lavado
con solución de povidona y agua oxigenada, la prolija regularización
de los tejidos y el cierre cuidadoso de los planos. No se
colocan drenajes posoperatorios.
El plan de rehabilitación es el mismo que en el primer tiempo
quirúrgico, con las variaciones adecuadas a las características de
cada paciente.
Los controles posoperatorios se realizan a las 3, 6 y 9 semanas,
a los 3 y 6 meses, y luego anualmente.
Resultados
En la evaluación prequirúrgica, 37 prótesis (52%) mostraban
signos de demarcación radiográfica: en 23 casos
de ambos componentes, en 9 solo del tallo femoral y en 5
solo del componente acetabular.
Cincuenta y siete pacientes (79%) tenían valores elevados
de eritrosedimentación y proteína C reactiva cuantitativa,
8 pacientes solo tenían alta la eritrosedimentación
(12%), y 6, solo la proteína C reactiva (9%).
El promedio entre el primer tiempo quirúrgico y el reimplante
protésico fue de 4 meses (de 3 a 9 meses), con
un intervalo de entre 3 y 4 meses en el 95% de los pacientes.
Se empleó un espaciador de cemento con antibiótico
y alma metálica"artesanal" en 59 caderas (82%) y uno
prefabricado (Subitón) en las 13 restantes (18%). Los antibióticos
utilizados en el espaciador fueron vancomicina
(18 casos), gentamicina (23 casos), ambos (27 casos), tobramicina
(2 casos) y eritromicina (2 casos). El antibiótico
se seleccionó siguiendo los criterios de Murray.
Se observó desarrollo microbiano de las muestras intraoperatorias
en 62 caderas (87%): monomicrobiano (49 casos,
68%) y polimicrobiano (13, 9 casos con 2 gérmenes,
3 casos con 3 y el restante con 4). Los gérmenes prevalentes
fueron Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus
aureus (Tabla).
Tabla. Gérmenes más frecuentes en los cultivos
intraoperatorios (algunos polimicrobianos)
En 4 (36%) de las 11 artrocentesis prequirúrgicas practicadas,
los cultivos resultaron positivos; en 3 de ellas, se aisló el mismo germen que en las muestras intraoperatorias
(Staphylococcus coagulasa negativo).
Se logró la curación del proceso séptico en 69 (96%) de
los 72 casos tratados. Hubo 8 complicaciones: 4 (5,5%)
luxaciones del espaciador (Fig. 1) que fueron reducidas
en forma cerrada; 2 (2,7%) fracturas periespaciador (una
tratada con una prótesis de tallo largo en el reimplante y
la otra, con una placa cable [Fig. 2]), y 2 (2,7%) roturas de
espaciadores artesanales (Fig. 3), que debieron cambiarse.
El tratamiento fracasó en 2 pacientes por recurrencia de
la infección (mismo germen). En ambos casos, se repitió
el tratamiento en dos tiempos, con reimplante a los 5 y a
los 6 meses, y con evolución favorable hasta la fecha (2,5
años de seguimiento promedio).
Figura 1. Luxación de un espaciador artesanal, a los 11 días
del posoperatorio.
Figura 2. A. Fractura periespaciador (prefabricado). B. Tratamiento con placa cable. C. Fractura consolidada y prótesis definitiva,
a los 9 meses posoperatorios.
Figura 3. A. Espaciador"artesanal" fabricado con alma metálica. B. Rotura a los 36 días de posoperatorio.
El caso restante fue una reinfección (distinto germen del original) en un paciente positivo para el virus de la inmunodeficiencia humana, operado de ambas caderas por osteonecrosis, en forma simultánea, en 2005. A los 2 años, sufrió una infección en su RTC izquierdo, en el contexto de un marcado descenso del recuento de linfocitos CD4. Una vez que los Servicios de Clínica e Infectología autorizaron la cirugía, se le realizó el protocolo en dos tiempos, con reimplante a los 8 meses con una prótesis no cementada. A los 2 años, el paciente sufrió una nueva infección, pero esta vez de ambos RTC. Actualmente tiene colocados espaciadores en ambas caderas, con 4 y 6 meses de seguimiento. Evoluciona favorablemente y se evalúa la posibilidad de un futuro reimplante. (De este paciente, en la presente serie, solo incluimos la cadera izquierda, ya que la derecha nunca fue reimplantada).
Discusión
La infección es la complicación emblemática del RTC,
y resulta costosa para el paciente, el cirujano y el sistema
de salud.11,14,15,23 Los objetivos de su tratamiento son erradicar
la infección y restaurar la función del miembro.
El enfoque de esta complicación debe ser multidisciplinario
e incluir al equipo de cirugía ortopédica, infectología,
clínica médica y kinesiología.
Si bien el papel del médico infectólogo es fundamental
con respecto a la definición de los antibióticos por administrar,
sus dosis, combinaciones y el período de administración,
4,8-10,24 no se debe perder de vista que lo más
importante del tratamiento es realizar una limpieza quirúrgica
agresiva y la eventual remoción del implante. Si se
comprende esto, se podrá luego discutir si se lleva a cabo
en uno o dos tiempos, cuál será el momento más adecuado
para la conversión a la prótesis definitiva y el tratamiento
antibiótico en todos sus aspectos.3,5,11,23,25,26
De acuerdo con la bibliografía,8-10,12,13,18,27 que muestra
mejores resultados cuando el tratamiento se realiza en dos
tiempos quirúrgicos, hemos optado por este enfoque, con
resultados satisfactorios.
La revisión en un tiempo muestra niveles de éxito de
hasta el 86%.10,17-19,23 Los mejores resultados se observan
cuando se utilizan implantes cementados con cemento
con antibiótico, ya que, con cemento corriente, el porcentaje
de recurrencia llega al 40% en algunas series.17,18,23 Hanssen y Rand10 reportaron una tasa de éxito en un solo
tiempo del 83% utilizando cemento con antibiótico, mientras
que disminuyó al 60% con cemento común.
En un metaanálisis, Garvin y cols.8 observaron una tasa
de éxito superior al 91% (385 de 423 caderas) cuando realizaban
las revisiones en dos tiempos, frente al 82% (976
de 1189 caderas) en un tiempo quirúrgico.
Creemos que, para realizar el tratamiento en un tiempo,
se debe tener especial cuidado en la selección del paciente,
y estamos de acuerdo en que se puede plantear como
opción en aquellos que tengan implantes estables (sin demarcación),
no presenten abscesos o fístulas, la infección
sea causada por patógenos de baja virulencia sensibles a
los antibióticos de gran penetración en el biofilm (ciprofloxacina-
rifampicina) y con una sintomatología inferior a
las 3 semanas de evolución.4,8,9,13
La revisión en dos tiempos, en cambio, genera un mejor
lecho para erradicar de la infección y el futuro reimplante,
con porcentajes de éxito que llegan al 97%.8,9,12,19,23 Esto
se debe, por un lado, a que el uso de espaciadores permite
liberar a nivel local altas dosis de antibióticos, lo cual no
es posible por vía sistémica sin llegar a niveles humorales
tóxicos.3,4,15 Las muestras intraoperatorias (más confiables
y con mayor índice de positivos que la punción articular)
sirven para ajustar el tratamiento antibiótico según el germen
y su sensibilidad. En el espaciador, se puede, si fuera
necesario, combinar antibióticos, con lo cual se disminuye
la probabilidad de desarrollo de resistencia del germen.
Si recordamos que uno de los patógenos más frecuentes
en nuestro medio es Staphylococcus, que se caracteriza
por el rápido desarrollo de resistencias a diferentes drogas,
esta cuestión es de gran importancia.4,15,28
Si se piensa en los aspectos técnicos, el espaciador disminuye
el espacio muerto luego del retiro de la prótesis,
mantiene la función articular y la capacidad de marcha
del paciente, facilita la evaluación intraoperatoria de los
defectos óseos para la elección del futuro implante y, por
supuesto, mantiene el espacio para la próxima cirugía.
De acuerdo con las preferencias del cirujano, o incluso por
cuestiones económicas, el espaciador puede ser prefabricado
o manufacturado en el quirófano. En esta serie, se utilizaron
espaciadores prefabricados en el 18% de los pacientes (13
caderas) y manufacturados en el 82% (59 caderas).
Los manufacturados pueden fabricarse directamente con
cemento con antibiótico o mezclando cemento corriente
con el antibiótico de elección. Este último debe cumplir con
los requisitos de sensibilidad del germen y de termorresistencia
para no desnaturalizarse durante el fraguado del
cemento. Por otro lado, al ser un"implante temporal", la
relación entre el cemento y el antibiótico puede superar el
5% recomendado para los implantes definitivos en la cual la
mezcla no afecta las propiedades mecánicas del cemento;
en estos casos, se puede usar una proporción del 10%
o incluso superarla (p. ej., 4 g de antibiótico en 40 g de
cemento). Es importante también colocarle a los espaciadores
manufacturados un alma metálica, para evitar que se
rompan cuando el paciente camine.
En cuanto a la administración de antibióticos posoperatorios,
en la literatura, existen protocolos tan variados
como la no utilización,17,27 esquemas parenterales de solo
7 días3,23 o la administración durante 9 semanas por vía
parenteral seguido luego del tratamiento oral.3,23,28 Esto
genera opiniones diversas respecto del intervalo entre el
primer tiempo quirúrgico y el reimplante, que pueden variar
desde las 6 semanas12,23 hasta el año.16,18,23
El Servicio de Infectología de nuestro hospital, de acuerdo
con los criterios de Zimmerli,4 recomienda un tratamiento
antibiótico por vía parenteral, de 2 a 4 semanas, según
el germen y su sensibilidad (por la prevalencia en nuestro
medio, utilizamos empíricamente vancomicina 1 g c/12 h y
ceftazidima 2 g c/8 h) para luego completar alrededor de
3 meses por vía oral.
Para definir el momento adecuado del segundo tiempo
quirúrgico, no existe ningún parámetro específico ni infalible;
por lo tanto, se debe llevar a cabo una completa evaluación
clínica (aspecto de la cicatriz quirúrgica y partes
blandas, fiebre, dolor, tipo de marcha, etc.), radiológica
(aspecto del espaciador y del hueso) y de laboratorio (eritrosedimentación,
proteína C reactiva, glóbulos blancos).
Mediante este enfoque, la tasa de curación y de retención
del implante en esta serie fue del 96%.
Conclusión
En las revisiones en dos tiempos, es crucial la resección exhaustiva del tejido desvitalizado (o dudoso) hasta dejar un lecho vital y sangrante, removiendo cualquier elemento inerte (restos de cemento, componentes protésicos, hueso, tejido necrótico, etc.) e irrigando copiosamente para lograr un adecuado lavado por arrastre. El espaciador, además, cumple un rol fundamental, actuando como fuente local de antibiótico, manteniendo el espacio articular y permitiendo una aceptable función del miembro hasta el reimplante. Este, junto con el esquema antibiótico adecuado, es el complemento fundamental del tratamiento quirúrgico de resección y limpieza. Creemos que, comprendiendo y respetando estos parámetros, la revisión en dos tiempos del RTC infectado tiene claras ventajas, con respecto a su eficacia, en relación con el tratamiento en un solo acto quirúrgico, con excelentes porcentajes de curación.
Los autores no percibieron ningún beneficio por la realización de este trabajo.
1. Disch AC, Matziolis G, Perka C. Two stage operative strategy without local antibiotic treatment for infected hip arthroplasty: clinical and radiological outcome. Arch Orthop Traum Surg 2007;127:691-7.
2. Karrholm J, Garellick G, Herberts P. Annual Report 2006, Swedish Hip Arthroplasty Register.
3. McKenna PB, Oshea K, Masterson EL. Two stage revision of infected hip arthroplasty using a shortened post-operative course of antibiotics. Arch Orthop Traum Surg 2009;129:489-94.
4. Zimmerli W. Prosthetic-joint-associated infections. Best Pract Res Clin Rheumatol 2006;20(6):1045-63.
5. Davis CM, Berry DJ, Harmsen WS. Cemented revision of failed uncemented femoral components of total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2003;85:1264-9.
6. Marotte JH, Blanchard JP, Servant JP. Infection rate in total hip arthroplasty as a function of air cleanliness and antibiotic prophylaxis. J Arthroplasty 1987;2:77-82.
7. Schutzer SF, Harris WH. Deep wound infection after total hip replacement under contemporary aseptic conditions. J Bone Joint Surg Am 1988;70:724-7.
8. Garvin KL, Hanssen AD. Current concepts review: infection after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1998;77:1576-88.
9. Garvin KL, Evans BG, Salvati EA. Palacos gentamicin for the treatment of deep periprosthetic hip infections. Clin Orthop Relat Res 1994;298:97-105.
10. Hanssen AD, Rand JA. Evaluation and treatment of infection at the site of a total hip or knee arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1998;80:910-22.
11. Kraay JM, Goldberg VM, Fitzgerald SJ. Cementless two stage total hip arthroplasty for deep periphrosthetic infection. Clin Orthop Relat Res 2005;441:243-9.
12. Lieberman JR, Salvati EA. Treatment of infected total hip arthroplasty with two stage reimplantation protocol. Clin Orthop Relat Res 1994;301:205-12.
13. Duncan CP, Masri BA. The role of antibiotic loaded bone cement in the treatment of an infection after a hip replacement. J Bone Joint Surg Am 1994;76:1742-51.
14. Sanchez-Sotelo J, Berry D, Hanssen AD. Midterm to long-term follow up of staged reimplantation for infected hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 2009;467:219-24.
15. Bring GS, Masri BA, Duncan CP. Two stage revision arthroplasty of the hip for infection using an interim articulated Prostalac hip spacer. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1431-7.
16. McDonald DJ, Fitzgerald RH. Two stage reconstruction of total hip arthroplasty because of infection. J Bone Joint Surg Am 1989;71:828-34.
17. Buchholz HW, Elson RA, Engelbrech E. Management of deep infection of total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 1981;63:342-52.
18. Raut VV, Siney PD, Wrobleski BM. One stage revision of total hip arthroplasty for deep infection. Clin Orthop 1995;321:202- 7.
19. Murray WR. Use of antibiotic containing bone cement. Clin Orthop 1984;190:90.
20. Autorino CM, Rivarola EF, Parizzia WM, Galli SM, Raimondi N, Codesido M. Megaespaciadores y espaciadores modulares confeccionados a medida. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 2011;76(1):20-9.
21. Schatcher S, Castoldi P, Otaño Sahores A. Reemplazo total de cadera infectado. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol 1991;56(2):212-22.
22. Fitzgerald Jury RH. Infected total hip arthroplasty: diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1995;3:249-62.
23. Haddad FS, Muirhead SK, Manktelow ARJ. Two stage uncemented revision hip arthroplasty for infection. J Bone Joint Surg Br 2000;82:689-94.
24. Hsieh Pang-Hsin, Kuo- Chin H, Ching-Lung T. Liquid gentamicin in bone cement spacer: in vivo antibiotic release and systemic safety in two-stage revision of infected hip arthroplasty. J Trauma 2009;66(3):804-8.
25. Tsukayama DT, Estrada R, Gustilo RB. Infection after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1996;78:512-23.
26. English H, Timperley A, Dunlop EGG. Impaction grafting of the femur in two stage revision for infected total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2002;84:700-5.
27. Stockley I, Mockford BJ, Hoad-Reddick A. The use of two stage exchange arthroplasty with depot antibiotic en the absence of long term antibiotic therapy in infected total hip replacement. J Bone Joint Surg Br 2008;90:1580-4.
28. Kadurugamuwa JL, Sin LV, Yu J. Noninvasive optical imaging to evaluate postantibiotic effects on biofilm infection in vivo. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:2283-7.