ESTUDIOS CLÍNICOS
Estudio comparativo para el manejo del dolor en el reemplazo total de rodilla: infiltración tisular intraoperatoria versus bloqueo de nervios periféricos
César Pesciallo, Diego Mana, Germán Garabano, Fernando Lopreite y Hernán del Sel
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires
Correspondencia: Dr. DIEGO MANA mana.diego@gmail.com
Recibido el 14-5-2013.
Aceptado luego de la evaluación el 5-9-2014.
Resumen
Introducción:
El objetivo de este trabajo es comparar la
infiltración intraoperatoria de los tejidos blandos periarticulares
versus la utilización de bloqueos de los nervios
periféricos (ciático y femoral) para el manejo del dolor
posoperatorio de la artroplastia total de rodilla.
Materiales y Métodos: Se evaluaron, en forma prospectiva,
60 pacientes tratados, que fueron divididos en dos
grupos iguales: grupo A, con infiltración intraoperatoria
y grupo B, con bloqueo de los nervios femoral y ciático
antes de la cirugía.
Resultados: El dolor fue significativamente menor en el
grupo B (bloqueados) que en el grupo de control A (infiltrados)
entre las 4 y las 8 horas poscirugía (p = 0,008). Al
segundo y al tercer días de la cirugía, la curva de dolor se
invirtió y fue estadísticamente menor en el grupo A (p =
0,009 y p = 0,023, respectivamente).
Conclusiones: Al evaluar los resultados se observó que
ambos métodos fueron eficaces para el tratamiento del
dolor posquirúrgico e, incluso, para disminuir el consumo
de opiáceos. Los bajos niveles de dolor y el menor uso de
opiáceos en el posoperatorio inmediato dieron lugar a una
mejor rehabilitación y a un mayor bienestar general para
el paciente.
Palabras clave: Artroplastia de rodilla; Dolor; Analgesia; Bloqueo de nervios periféricos.
Abstract
Comparative study for pain management in total knee replacement: intraoperative tissue infiltration versus peripheral nerve block
Background: The aim of thisstudy is to compare intraoperative
infiltration of periarticular soft tissues versus the
use of peripheral nerve blocks (sciatic and femoral) for
postoperative pain management in total knee arthroplasty.
Methods: We prospectively evaluated 60 patients who
were divided into two equal groups: group A, with intraoperative
infiltration and group B, with femoral and sciatic
nerve block before surgery.
Results: Pain was significantly lower in group B (block)
than in the control group A (infiltration) at 4 and 8 hours
after surgery (p = 0.008). Two and three days after surgery,
pain curve was inverted and it was statistically lower
in group A (p = 0.009 and p = 0.023, respectively).
Conclusions: Results showed that both methods were effective
in the treatment of pain after surgery and even to
reduce opiate use. Low levels of pain and less use of opioids
in the immediate postoperative period led to a better
rehabilitation and comfort of the patient.
Key words: Knee replacement; Pain; Analgesia; Peripheral nerve block.
Introducción
La artroplastia total es un procedimiento exitoso para
tratar la patología degenerativa avanzada de la rodilla. Un
problema habitual es el importante dolor posoperatorio que
manifiestan los pacientes sometidos a un recambio articular.
Se han implementado numerosos métodos para controlar
el dolor, entre ellos:1 anestésicos intradurales y extradurales,
2 catéter peridural,3 bloqueo de los nervios periféricos
(femoral, ciático y obturador),4 inyección intramuscular de
opioides,5 inyección intraarticular de anestésicos y opioides,
6 antiinflamatorios no esteroides y opioides por vía intravenosa
u oral. El empleo de estos métodos no está exento
de efectos adversos, como náuseas, vómitos, cefaleas, aumento
de la tensión arterial, estreñimiento, retención urinaria,
íleo, síndrome confusional y depresión respiratoria,
entre otros.6-10 En un estudio previo, con una infiltración tisular intraoperatoria,
obtuvimos una disminución significativa del dolor
luego de la cirugía.11 Siguiendo esa línea de investigación,
decidimos realizar una comparación prospectiva
entre la infiltración intraoperatoria de los tejidos blandos
periarticulares y el bloqueo de los nervios periféricos (ciático
y femoral) antes de la cirugía.
El objetivo de este trabajo es comparar la infiltración
intraoperatoria de los tejidos blandos periarticulares y el
empleo de bloqueos de los nervios periféricos (ciático y
femoral) para el manejo del dolor después de la artroplastia
total de rodilla.
Materiales y Métodos
Se diseñó un protocolo prospectivo. Se evaluaron 60 pacientes
tratados en nuestro Centro, entre junio de 2009 y diciembre de
2009, que fueron incluidos de forma consecutiva y aleatorizada.
Se establecieron así dos grupos de 30 pacientes: grupo A
(rodillas impares), con una infiltración intraoperatoria y grupo
B (rodillas pares), con bloqueo de los nervios femoral y ciático
inmediatamente antes de la cirugía y sin infiltración.
Se excluyó a los pacientes con: 1) alergia conocida a alguno
de los fármacos por utilizar (ropivacaína, clonidina o morfina),
2) antecedente de síndrome de dolor crónico o patología psiquiátrica;
3) adicción a una o más drogas lícitas o ilícitas; 4)
antecedentes de enfermedad cardíaca o arritmias que requirieran
un monitoreo especial, 5) antecedente de cirugía de revisión protésica
o reemplazo articular bilateral en un tiempo quirúrgico.
Todos los pacientes completaron una ficha personal que registraba
el dolor según una escala analógica visual (EAV) a las 4, 8,
12, 24, 48, 72, 96 y 120 horas posteriores a la cirugía. De los registros
de enfermería se controló el número de rescates de opiáceos
solicitados por cada paciente en los mismos horarios. También,
se tomó nota de los efectos adversos, las complicaciones y la rehabilitación
posoperatoria de cada uno. Los datos fueron recolectados
por dos de los autores (D.M. y G.G.). Los pacientes fueron
controlados con respecto al dolor y al consumo de opiáceos hasta
el momento del egreso hospitalario. El seguimiento posterior se
basó estrictamente en la existencia o no de complicaciones.
Siempre se administró anestesia raquídea y se utilizó manguito
hemostático. Se realizó un abordaje pararrotuliano interno.
Luego del acto operatorio, se dejaron dos drenajes por 48 horas.
Ambos grupos recibieron el mismo esquema de analgesia posoperatoria
con bomba de analgesia continua (150 mg de dextropropoxifeno
más 150 mg de diclofenac en goteo de 21 ml/hora)
durante los primeros 2 días, y rescates de morfina (1 ampolla de
10 mg diluida en 10 ml de solución fisiológica) a infundir 2 ml
por vía intravenosa de rescate, según requerimiento del paciente.
Después de 48 horas, se cambió la analgesia a la vía oral (75 mg
de diclofenac c/12 horas, coadyuvado con 20 gotas de tramadol
de rescate a solicitud del paciente). Todos recibieron 40 mg
de enoxaparina diaria, por vía subcutánea, para profilaxis de la
trombosis venosa profunda.
En ambos grupos, la rehabilitación posoperatoria comenzó el
mismo día de la cirugía con ejercicios isométricos en la cama.
Luego de retirados los drenajes (48 horas), los pacientes realizaron
bipedestación y marcha con andador.
El estudio incluyó a 60 pacientes (30 en cada grupo), con
mayor número de mujeres en ambos grupos. No se observaron
diferencias estadísticamente significativas entre los grupos con
respecto a la edad. El grupo A (con infiltración) tenía una media
de la edad de 68.3 años (rango de 36 a 82 años) y el grupo B (con
bloqueos), de 70.7 años (rango de 54 a 83 años), según la prueba
de Mann-Whitney (p = 0,585).
Las patologías que motivaron el reemplazo articular fueron:
gonartrosis primaria (53 casos), gonartrosis secundaria a osteonecrosis
del cóndilo medial (3 casos), artritis reumatoide (3 casos)
y gonartrosis asociada a recurvatum de 15º (un caso). Cuarenta
y cuatro rodillas presentaron desejes en varo y 16, en valgo
(22 y 8, respectivamente, en cada grupo). El número de rodillas
derechas e izquierdas fue igual en ambos grupos: 18 y 12, respectivamente.
La diferencia respecto del índice de masa corporal
entre los grupos no fue significativa (grupo A: promedio 29,5
y grupo B: 28,9) (p = 0,767). En cuanto al tiempo de internación,
tampoco se observaron diferencias: promedio de 4.66 días para
el grupo A y de 4.7 para el grupo B.
Al evaluar la intensidad del dolor con la EAV, donde 0 indica
ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable, no hubo diferencias
en cuanto al dolor antes de la cirugía entre ambos grupos
(8,1 y 7,9, respectivamente).
Técnica de infiltración11
En el grupo A, luego de colocar el implante definitivo y de
desinflar el manguito hemostático, se realizó la infiltración antes
del cierre de la herida. Se utilizaron 40 ml de solución anestésica
(20 ml de ropivacaína 7,5 mg/ml diluida en 20 ml de solución
fisiológica más clonidina 0,1 μg más morfina 4 mg).
Con la rodilla a 90º de flexión y la prótesis luxada, se procede
a infiltrar 20 ml en la cápsula posterior y por detrás, aspirando
previamente para no hacerlo en el espacio intravascular (Fig. 1)
y con los 20 ml restantes se infiltra la zona donde se realizó la
artrotomía y la liberación de las partes blandas, el aparato extensor
y los tendones de la pata de ganso (Fig. 2). Se debe tener
especial cuidado de no infiltrar el tejido celular subcutáneo.
Figura 1. Infiltración de la cápsula posterior.
Figura 2. Zona de artrotomía y liberación de las partes blandas.
Técnica de bloqueo de los nervios femoral y ciático
por vía anterior12
En el grupo B, antes de aplicar la anestesia raquídea, se realiza
el bloqueo de los nervios femoral y ciático con asistencia
de un neurolocalizador digital. Ambos nervios se abordan por
vía anterior.
Técnica de bloqueo del nervio femoral: se toman como reparo
anatómico el pliegue inguinal y la arteria femoral, inmediatamente
lateral a la arteria discurre el nervio. Se infiltran con lidocaína
al 1%, entre 4 y 5 ml, la piel y los músculos del muslo;
luego, con una aguja aislada de neurolocalización, se procede
a identificar el nervio. Se inicia el procedimiento con 1 mA de
intensidad del neurolocalizador; lo que se busca es la movilización
rotuliana producto de la contracción cuadricipital. Se disminuye
entonces la intensidad de la estimulación hasta 0,4 mA
y se inyecta una solución de bupivacaína al 0,25%, 20 ml más
ropivacaína al 0,5%, 20 ml, más clonidina, 75 μg.
Técnica de bloqueo del nervio ciático: tomando el mismo
punto de referencia previo, utilizado para el bloqueo
del femoral, posicionándose entre 3 y 4 cm a distal, se
infiltran la piel y los músculos del muslo con lidocaína al
1%, entre 6 y 7 ml. Este procedimiento se inicia con una
intensidad mayor en el neurolocalizador (1,5-1,7 mA). Se
introduce la aguja aislada de neurolocalización, en forma
perpendicular, tratando de evitar el contacto con el fémur,
situación bastante frecuente y que produce malestar en el
paciente. Cuando se observa estímulo en el pie, ya sea
flexión o extensión plantar o eversión del pie, se comienza
a disminuir la estimulación eléctrica (0,4-0,5 mA) y se
inyecta la misma solución anestésica local (Figs. 3 y 4).
Es importante tener en cuenta para la rehabilitación, que
en los pacientes con bloqueo de nervio periférico, el bloqueo
motor puede extenderse por horas, y esto podría provocar
eventuales caídas al piso. Es recomendable siempre
controlar la recuperación motora antes de que el paciente
inicie la bipedestación y la marcha.
Figura 3. Marcaciones anatómicas tomadas como referencia
para realizar los bloqueos de los nervios femoral y ciático
en el muslo izquierdo.
Figura 4. Diferentes marcaciones anatómicas tomadas
como referencia para realizar los bloqueos de los nervios femoral
y ciático en el muslo derecho. Nótese la utilización
del neurolocalizador.
Resultados
Al analizar los valores manifestados por los pacientes en el posoperatorio, ambos grupos se comportaron de forma diferente. Todos los datos fueron recolectados y evaluados por dos de los autores (D.M. y G.G.). Luego de la valoración estadística, descubrimos que, según la EAV, el dolor en el grupo B (bloqueados) fue significativamente menor que en el grupo de control A (infiltrados) entre las 4 y las 8 horas poscirugía (p = 0,008). Al segundo y al tercer días poscirugía, la curva de dolor se invirtió y fue estadísticamente menor en el grupo A (p = 0,009 y p = 0,023, respectivamente) (Fig. 5). Cuando se evaluó el consumo de opioides de rescate de ambos grupos, también se notaron diferencias. La valoración estadística mostró una diferencia significativamente menor en el grupo B (bloqueados) entre las primeras 4 y 8 horas luego de la cirugía (p = 0,019). Diecinueve de los pacientes infiltrados requirieron rescates con morfina, mientras que, en el grupo con bloqueo, sólo 10 lo hicieron. En las horas siguientes, las diferencias entre ambos grupos no fueron estadísticamente significativas, pero pudo observarse un mayor consumo de analgésicos de rescate con una tendencia significativa en el grupo B (bloqueados) en el tercero y el cuarto días (Fig. 6).
Figura 5. Diferencias según escala analógica visual entre los grupos con infiltrado y con bloqueo.
Figura 6. Consumo de opioides por grupos.
Treinta y nueve pacientes tuvieron signos o síntomas secundarios (21 en el grupo A y 18 en el B). Siete pacientes del grupo infiltrado y 4 del grupo bloqueado tuvieron náuseas o vómitos. Un paciente del grupo A sufrió un aumento de tensión arterial. Diez pacientes del primer grupo y 8 del segundo grupo experimentaron episodios aislados de fiebre (>38ºC); en todos los casos, se administraron agentes antitérmicos y se controló la curva térmica. Hubo 5 casos de cefalea: 3 en el grupo A y 2 en el B. Además, en el grupo A, un paciente sufrió una trombosis venosa profunda que requirió tratamiento médico y otro, una celulitis en la herida que curó espontáneamente con aplicación de hielo local y antibióticos. Un paciente del grupo A presentó una infección protésica aguda, que requirió la revisión con retiro del implante y colocación de un espaciador de cemento con antibióticos. En ninguno de los casos, se relacionó con la administración de estos fármacos o fue una reacción a ellos. No se registraron episodios de caída de propia altura en los grupos de estudio.
Discusión
El dolor luego del reemplazo total de rodilla continúa
siendo un problema en la práctica, a pesar del uso de opioides
por vía intravenosa. Además de la incomodidad, el dolor
intenso que pueden experimentar los pacientes puede
demorar la deambulación, reducir la tolerancia a la terapia
física y, tal vez, afectar, en última instancia, la amplitud de
movimiento articular definitivo.13,14
En los últimos años, utilizamos habitualmente una infiltración
tisular intraoperatoria para el tratamiento del dolor
luego de un reemplazo total de rodilla. En un trabajo que
ya publicamos, quedó demostrada la disminución del dolor
medido según la EAV hasta el cuarto día posoperatorio
(p <0,01) y del consumo de opioides, con una diferencia
significativa en comparación con el grupo de control (en
las primeras horas poscirugía).11
En este trabajo, quisimos determinar si el bloqueo de
nervios periféricos (femoral y ciático) por vía anterior era
más eficaz que la infiltración tisular intraoperatoria para
el tratamiento del dolor o el consumo de opiáceos en el
posoperatorio luego de un reemplazo total de rodilla primario.
Mauerhan y cols. evaluaron la utilidad de una inyección
intraarticular de morfina (5 mg) o de bupivacaína (50 mg)
aplicada inmediatamente luego del cierre de la herida quirúrgica,
a través del tubo de drenaje, que se clampeó por
45 minutos. Realizaron controles hasta las 48 horas posoperatorias
y encontraron una mínima variación de corta
duración en la reducción del dolor con respecto al grupo
de control que recibió una inyección de solución fisiológica.
Los resultados fueron estadísticamente significativos
en las primeras 4 horas.15 Ritter y cols. también investigaron
la eficacia de una inyección intraarticular con similares
características que Mauerhan y cols., pero realizándola
por 24 horas, sin hallar diferencias significativas.16
Autores, como Badner1 y Browne6 evaluaron la utilidad
de una inyección intraarticular, en bolo, luego del cierre
de la herida. Si bien demostraron una disminución del uso
de narcóticos en el posoperatorio, la diferencia con el grupo
de control no fue significativa.
Todos los autores mencionados aplicaron una inyección
intraarticular de solución anestésica. A diferencia de ellos,
nosotros efectuamos una infiltración tisular periarticular.
Lombardi y cols. estudiaron el uso de una inyección intraoperatoria
de 0,25% de bupivacaína, epinefrina y morfina.
Inyectaron las dos terceras partes en los tejidos blandos
y el tercio restante, dentro de la articulación. Observaron
menor dolor posoperatorio inmediato y menos pérdida de
sangre, y necesitaron menor cantidad de rescates con opiáceos.
17 Vendittoli y cols. informaron similares resultados
con una técnica parecida.18 El tratamiento del dolor posoperatorio en las artroplastias
requiere el uso de analgésicos antiinflamatorios y opiáceos
que actúan sobre el sistema nervioso central y que pueden
provocar diferentes efectos adversos y complicaciones. Esta
situación exige la cooperación y coordinación de un equipo
multidisciplinario integrado por anestesistas, traumatólogos,
médicos clínicos y personal de enfermería, quienes
se ocuparán de la analgesia en los períodos preoperatorio,
intraoperatorio y posoperatorio.3-5,19,20
El bloqueo de los nervios periféricos antes de la cirugía
continúa ganando aceptación como un método alternativo
que reduce el dolor posoperatorio, el uso de opioides
y, posiblemente, el tiempo de internación.13 Los métodos
de analgesia periférica para el reemplazo total de rodilla
incluyen: analgesia epidural, bloqueo del nervio femoral
y bloqueo de los nervios femoral y ciático, mediante inyección
única o por infusión continua.
El bloqueo del nervio femoral por una inyección única
provee un bloqueo sensorial eficaz en el territorio sensitivo
de los nervios femoral y obturador.21 El bloqueo del
nervio femoral es tan eficaz como la analgesia epidural en
el tratamiento del dolor posoperatorio, y provoca menos
efectos secundarios.2 Complementar esta técnica agregando
un bloqueo de nervio ciático proporciona, teóricamente,
una reducción adicional del dolor por el bloqueo de
señal de la región posterior de la rodilla. Varios autores
mostraron que el uso de un bloqueo femoral aislado puede
reducir el dolor y el consumo de opioides luego de la cirugía.
10,22 La adición del bloqueo del nervio ciático parece
mejorar el bienestar y la satisfacción del paciente.12 No
hay demasiada bibliografía hasta el momento que compare
el bloqueo aislado del nervio ciático con el bloqueo
del nervio femoral y del ciático juntos, y los resultados
son diversos.13
El bloqueo continuo epidural, del plexo lumbar y del
nervio femoral, solo o con el nervio ciático, mejora el
control del dolor y reduce el consumo de opioides luego
de la cirugía, pero tiene como costo otros posibles problemas, como sangrado epidural (con uso de terapia antiagregante),
disminución del control motor, retención urinaria
y daño nervioso.18,22 Hunt y cols., en un estudio de 88 pacientes en quienes
realizaron diferentes bloqueos periféricos, observaron la
reducción significativa del dolor hasta 48 horas después
de la cirugía y un menor consumo de opioides hasta las 36
horas. El agregado del bloqueo ciático al bloqueo femoral
produjo una disminución mayor del consumo de analgésicos
y, también, del dolor.22 Pocos autores compararon el manejo de la analgesia utilizando
una infiltración tisular o un bloqueo de los nervios
periféricos como plantea el objetivo del presente trabajo.
Toftdahl y cols. compararon recientemente el uso de analgesia
intraarticular y periarticular con un bloqueo del nervio
femoral continuo. En el estudio, se incluyeron al azar
80 pacientes en dos grupos. Los resultados muestran que
no hay un riesgo aumentado de complicaciones utilizando
la infiltración, mejora el manejo del dolor en las primeras
24 horas e, incluso, mejora la habilidad para movilizarse
en los pacientes que recibieron la infiltración tisular y no el
bloqueo de nervio femoral.23
Parker y cols., que combinan ambos procedimientos:
infiltración tisular intraoperatoria con bloqueo preoperatorio
del nervio femoral, incluso con reinfusión del débito
del drenaje, informan buenos resultados tanto en el control
del dolor como en la seguridad de la reinfusión.24 En nuestra experiencia, al evaluar los resultados obtenidos,
pudimos observar que ambos métodos son eficaces
para tratar el dolor luego de la cirugía, e incluso para disminuir
el consumo de opiáceos. Si se observa la Figura 5,
el promedio de mayor dolor de ambos grupos en el posoperatorio
nunca superó un valor de 4 (EAV), para una escala
que llega a 10. La diferencia fue que los pacientes con
la infiltración tuvieron una curva de dolor que fue disminuyendo,
en forma progresiva, desde la cirugía. En cambio,
los pacientes con bloqueo tuvieron un primer día sin dolor
y comenzaron a sentirlo en el segundo día. Esto último
fue experimentado por el paciente como un retroceso en la
evolución y, en algunos de ellos, retrasó la rehabilitación.
Las limitaciones de este trabajo son: el bajo número de
pacientes por grupo, su heterogeneidad en cuanto a diagnóstico
previo y la falta de un tercer grupo control. Los
puntos a favor son: los propios de un diseño prospectivo y
aleatorizado, se comparan dos métodos útiles y vigentes
en la actualidad, escasa bibliografía nacional e internacional
que compare ambos métodos.
Conclusiones
Consideramos que ambos son buenos métodos para el control del dolor posoperatorio luego de la artroplastia total de rodilla, son de bajo costo, de fácil instrumentación después de una adecuada curva de aprendizaje y eficaces para mejorar el curso posoperatorio del paciente, y deben ser parte de un protocolo de abordaje multidisciplinario. Se deberán plantear, en el futuro, estudios comparativos con mayor número de pacientes, que permitan establecer si existe una diferencia estadística significativa a favor de alguno de los métodos aquí analizados.
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