ESTUDIOS CLÍNICOS
Colgajo comisural palmar: su utilidad en el abordaje de la enfermedad de Dupuytren con compromiso de dedos contiguos
Sebastián E. Valbuena, Emanuel F. Pereira, Leandro N. Massa y Luis A. Cocozzella
Hospital El Cruce "Dr. Néstor Carlos Kirchner", Florencio Varela, Buenos Aires
Correspondencia: Dr. SEBASTIÁN E. VALBUENA valbuena.sebastian@gmail.com
Recibido el 15-10-2013.
Aceptado
luego
de la evaluación el 15-1-2015.
Resumen
Introducción:
El diseño de las incisiones en la enfermedad
de Dupuytren es probablemente el detalle técnico
más importante en el tratamiento quirúrgico. El objetivo
de este trabajo es realizar una valoración retrospectiva de
la utilidad del colgajo comisural palmar en el abordaje de la
enfermedad de Dupuytren con compromiso de dedos contiguos.
Materiales y Métodos: Entre abril de 2009 y diciembre
de 2012, los autores operaron a 32 pacientes con enfermedad
de Dupuytren. Se incluyeron 12 pacientes con compromiso
de, al menos, 2 dedos contiguos y el diseño de un
colgajo comisural palmar. Se evaluaron entre los días 3-5,
15-21, 45-60 y a los 6 meses posoperatorios. Al final del
seguimiento, se constataron las recidivas, la satisfacción y
el puntaje QuickDASH.
Resultados: Se realizaron 13 colgajos comisurales palmares
en 12 pacientes, 6 manos derechas y 6 izquierdas.
Los rayos contiguos afectados fueron el 4.° y 5.° dedos (8
casos), el 3.°, 4.° y 5.° dedos (3 casos), y el 3.° y 4.° dedos
(un caso). La distancia promedio del colgajo comisural
palmar comisura-vértice fue de 2,23 cm (rango 1,2-4,3)
y la transversal, de 2,42 cm (rango 1,6-3,8). Siempre se
pudo realizar la resección de las cuerdas patológicas y la
fasciectomía parcial sin complicaciones intraoperatorias.
Hubo una necrosis distal parcial, tratada con técnica de
palma abierta.
Conclusiones: El colgajo comisural palmar es de fácil disección
y seguro a causa de su múltiple vascularización,
permite una correcta visualización de las estructuras vasculonerviosas
digitales y las bandas patológicas, útil en afección
de dedos contiguos.
Palabras clave: Dupuytren; Colgajo; Incisiones; Colgajo comisural; Comisura.
Abstract
Commissural palmar flap: use in Dupuytren's disease involving adjacent fingers
Background: In Dupuytren's contracture deciding the
type of surgical incision is extremely important, and several
options were described. The aim of this study is to
evaluate retrospectively the usefulness of palmar commissural
flap in Dupuytren's disease with adjacent fingers
involvement.
Methods: Between April 2009 and December 2012, 32
patients with Dupuytren's disease were operated on by
the authors. Twelve patients with at least 2 adjacent fingers
involvement and the design of a palmar commissural
flap. The flaps were evaluated at days 3-5, 15-21, 45-60,
and 6 months post-surgery. At the end of the follow-up,
recurrence, satisfaction and Quick Dash score were evaluated.
Results: Thirteen palmar commissural flaps were performed
in 12 patients (6 right hands and 6 left hands). The
affected adjacent rays were the 4th and 5th fingers (8 cases);
the 3rd, 4th and 5th fingers (3 cases), and the 3rd and
4th fingers (one case). Average distances of the palmar
commissural flap, commissure-vertex was 2.23 cm (range
1.2-4.3), and that of the transverse 2.42 cm (range 1.6 to
3.8). In all cases it was performed according to preoperative
planning resection of pathological cords and partial
fasciectomy. One case presented distal necrosis, which
was treated with open palm technique.
Conclusions: The palmar commissural flap can identify
both the digital pedicle as pathological structures. Its vascularization
makes it a safe and easy flap dissection.
Key words: Dupuytren; Flap; Incisions; Commissural flap; Commissure.
Introducción
La enfermedad de Dupuytren (ED), descrita hace más
de 400 años, todavía genera controversias en cuanto a su
etiología y las opciones terapéuticas.1 Actualmente, el tratamiento
quirúrgico más popularizado es la fasciotomía
parcial con resección del tejido patológico.1,2 En la bibliografía,
se han propuesto múltiples abordajes e incisiones
quirúrgicas,2 y elegir la mejor opción cuando se comprometen
dedos contiguos es un desafío. En 2000, en una
comunicación oral del Congreso francés de Cirugía de la
Mano, Valenti y Lopera proponen el uso de un abordaje
quirúrgico con un colgajo comisural palmar (CCP) para
la ED, presentan las bases anatómicas sobre la disección
de 20 preparados anatómicos y una serie de 16 casos con
solo una necrosis parcial del colgajo.3
En la ED, el compromiso de dedos contiguos necesita
de una planificación cuidadosa de las incisiones, para poder
resecar todo el tejido patológico y, al mismo tiempo,
tener una visión de las estructuras nobles que están relacionadas
con la enfermedad, sin comprometer la viabilidad
cutánea. El CCP se muestra como una alternativa
interesante en el diseño de las incisiones para tener acceso
a ambos dedos a partir de la región comisural.
El propósito de este trabajo es realizar una valoración
retrospectiva de la utilidad del CCP en el abordaje de la
ED con compromiso de dedos contiguos.
Materiales y Métodos
Entre abril de 2009 y diciembre de 2012, los autores operaron
a 32 pacientes con ED. En este estudio, se incluyó a pacientes
adultos que sufrían ED con, al menos, dos dedos contiguos afectados,
sin cirugías previas ni cicatrices en la región operatoria,
con un seguimiento completo (los días 3-5, 15-21, 45-60 posoperatorios)
y mínimo de 6 meses, con un CCP en el abordaje
quirúrgico. Se incluyó a 12 pacientes con una edad promedio de
66.6 años (rango de 60 a 77), 9 varones y 3 mujeres; 6 manos
derechas y 6 izquierdas. Tres pacientes eran diabéticos, 2 fumadores
y 3 tenían antecedentes de alcoholismo.
El compromiso de la enfermedad fue evaluado con la clasificación
de Tubiana. Se evaluaron los colgajos los días 3-5, 15-21,
45-60 y a los 6 meses poscirugía (Figs. 1 y 2). Se cuantificó
el tamaño de los colgajos, valorando la distancia longitudinal
comisura-vértice y transversal vértice-vértice. Al final del seguimiento,
se analizaron las complicaciones y la satisfacción subjetiva
(muy satisfecho, satisfecho, poco satisfecho y decepcionado)
mediante el cuestionario QuickDASH.
Figura 1. Secuencia de caso con afección del 3.º, 4.° y 5.° dedos. A. Imagen preoperatoria. B. A los 15 días de la cirugía. C. A los 4 años de seguimiento.
Figura 2. Secuencia evolutiva de caso con afección del 4.° y 5.° rayos. Diseño de colgajo en la 4.a comisura.
Necrosis distal parcial y buena evolución con cierre de técnica de palma abierta.
Técnica quirúrgica
Se practica el tallado de un colgajo romboidal de base distal
cuyo vértice proximal no se prolonga más allá del pliegue palmar
distal. Su eje longitudinal se centra en la correspondiente
comisura y es conveniente que sus vértices transversales no sobrepasen
el eje longitudinal de cada uno de los dedos, para estar
dentro de una zona segura (Fig. 3).
Figura 3. Trazado del colgajo comisural palmar.
La prolongación proximal se puede continuar según técnica en zigzag, en V-Y o en forma transversal. A nivel distal, el abordaje de cada dedo se realiza según la técnica de Bruner o la preferencia del cirujano. El colgajo es levantado hacia distal bajo magnificación microquirúrgica y se efectúa una cuidadosa disección del tejido patológico, la arteria digital común y el nervio colateral correspondiente. Se identifica una de las perforantes distales que suele estar a una distancia de 6,5 mm de la comisura. El colgajo permite una amplia visualización de la región palmar metacarpofalángica de ambos dedos comprometidos (Fig. 4).
Figura 4. El colgajo comisural palmar levantado a distal
permite una amplia exposición de la región metacarpofalángica
de rayos contiguos.
Resultados
Se realizaron 13 CCP en 12 pacientes. El seguimiento
promedio fue de 17,16 meses (rango de 6 a 50). Los rayos
afectados fueron el 4.º y 5.° dedos (8 casos), el 3.º, 4.° y
5.° dedos (3 casos) y el 3.º y 4.° dedos (un caso). El grado
de Tubiana fue, en promedio, de 2,83 para el 5.o dedo
(rango de 2 a 4), de 2,5 para el 3.º y 4.° dedos (rango de 2
a 3). La distancia promedio del CCP comisura-vértice fue
de 2,23 cm (rango de 1,2 a 4,3) y la transversal, de 2,42 cm
(rango de 1,6 a 3,8).
En todos los casos, fue posible efectuar la resección de
las cuerdas patológicas y la fasciectomía parcial sin complicaciones
intraoperatorias, según la planificación preoperatoria.
Un paciente tuvo un hematoma posoperatorio, con
buena evolución y solo hubo un caso de necrosis proximal
parcial (de la punta del colgajo), que fue tratada con técnica
de palma abierta (Fig. 2).
Al final del seguimiento, no se observaron recidivas, ni
bridas cicatriciales; el promedio del puntaje QuickDASH
fue de 2,47 (rango de 0 a 15,9), 10 pacientes estaban muy
satisfechos y 2, satisfechos.
Discusión
El diseño de las incisiones es probablemente el detalle
técnico más importante para el correcto tratamiento quirúrgico
de la ED. Se han propuesto varias alternativas:
incisiones en zigzag,4 longitudinales más zetaplastias,5,6 en V-Y,7 múltiples pequeñas curvas,8 transversales,9 y diferentes
combinaciones de incisiones transversales, longitudinales
y colgajos locales.2,10-12 No existe un único diseño de incisión adaptable a todas
las formas de presentación de la ED y, en general, cada
caso debe ser evaluado de forma particular.
La afección de dos dedos contiguos obliga a una correcta
planificación de las incisiones para evitar necrosis de los
colgajos cutáneos y que permita, al mismo tiempo, obtener
una amplia visualización de las estructuras vasculonerviosas
y la correcta resección de los tejidos patológicos.
Skoog propuso una incisión transversal a nivel del pliegue
palmar distal e incisiones longitudinales perpendiculares
distales en cada uno de los dedos comprometidos y sus
correspondientes zetaplastias.10 Más tarde, Buck-Grampko
describió incisiones en zigzag para dedos contiguos que
confluyen proximalmente en el pliegue palmar proximal.11 Valenti y Lopera, en un interesante estudio lamentablemente
no publicado de forma completa, evalúan la vascularización
de la región comisural, dan las bases para la
confección del CCP y concluyen en que la vascularización
del CCP es múltiple, que intervienen tanto la arteria
digital común como la arteria intermetacarpiana dorsal, y
que es una excelente alternativa en el diseño de las incisiones
de la ED.3
La región comisural está nutrida por una compleja red
anastomótica entre el sistema palmar y el dorsal. Cada una
de las arterias metacarpianas dorsales crean anastomosis
distalmente con las digitales palmares comunes mediante
perforantes distales. Múltiples trabajos anatómicos confirman la presencia constante de anastomosis directas e indirectas
entre el sistema dorsal y palmar a nivel comisural, y
en la base de la primera falange.13-16 La arteria metacarpiana dorsal, luego de dar ramas para
el dorso cutáneo a nivel metacarpofalángico, se dirige
hacia palmar y se anastomosa con la circulación volar a
nivel de la bifurcación de la arteria digital común en arteria
digital propia; esta comunicación, denominada arteria
comisural, se encuentra, de forma constante, en el 2.° y 3.er
espacios intermetacarpianos y, en 75% de los casos, en el
4.° espacio.14
Cada arteria digital común emite de 4 a 8 perforantes
palmares que irrigan la piel de la palma de la mano, entre
cada perforante existe una distancia promedio de 6,5 mm
y entre la perforante distal y la comisura hay una distancia
media de 6, 3 mm. Estas perforantes participan en la irrigación
del colgajo comisural palmar.17
Valenti y Lopera hallaron que la inyección independiente
de la arteria metacarpiana dorsal o de la arteria digital
común fue suficiente para colorear el CCP en todos los
casos. La rica red anastomótica constante de la región comisural
entre el sistema dorsal y palmar convierte en seguro
al CCP.3
En la cirugía de la ED, el error intraoperatorio más frecuente
es no advertir la división del nervio digital; por lo
cual, se recomienda seguir al nervio de proximal a distal
y tener una amplia visualización de las estructuras anatómicas
antes de resecar el tejido patológico.1 Cuando hay
compromiso de dos dedos contiguos, se deben planificar
perfectamente las incisiones individuales para cada rayo a
fin de evitar la necrosis de colgajos cutáneos y tener un acceso
correcto a los tejidos patológicos. El uso de un CCP
es una válida alternativa ante esa circunstancia.
Conclusiones
Si bien nuestro trabajo incluye un número bajo de casos, nos permite concluir que el CCP otorga una exposición anatómica clara, es de sencilla disección y provoca pocas complicaciones; esto lo convierte en nuestra elección para el diseño de las incisiones en la ED a dedos contiguos.
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