PRESENTACIÓN DE CASOS
Síndrome del túnel cubital causado
por el músculo anconeus epitrochlearis
Reporte de un caso
Juan Simone,* Fernando Maletti* y Guillermo Azulay**
*Servicio de Ortopedia y Traumatología,
**Departamento de Imágenes, Hospital Alemán, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Correspondencia: Dr. JUAN SIMONE jpsimone80@yahoo.com.ar
Recibido el 29-12-2013.
Aceptado luego de la evaluación el 20-1-2015.
Caso clínico
Mujer de 29 años de edad, que consultó por dolor en la
región epitroclear del codo izquierdo, de más de un año
de evolución, asociado a signos y síntomas de neuritis cubital.
El miembro afectado era el dominante y su trabajo
habitual era de escritorio. No presentaba síntomas en el
miembro contralateral. Había realizado más de 30 sesiones
de fisioterapia con diagnóstico previo de epitrocleítis
sin obtener resultados satisfactorios.
En el examen físico, se detectó tumefacción medial del
tríceps distal sin tensión, pero con dolor a la palpación.
La movilidad del codo izquierdo era completa y no había
resaltos ni bloqueos en todo el arco de movimiento. La
palpación de la inserción proximal de los músculos epitrocleares
le generaba leve dolor, que no se exacerbaba
con la flexión resistida de muñeca y dedos de la mano. Por
el contrario, la extensión resistida del codo aumentaba el
dolor a nivel del borde medial del tríceps distal. El test de
flexión del codo durante la consulta no producía parestesias
ni dolor. No obstante, refería parestesias en el territorio
del nervio cubital durante las actividades cotidianas,
que se incrementaban con la percusión de dicho nervio
(signo de Tinel positivo).
Se solicitó una ecografía de ambos codos que mostró la presencia de un músculo aberrante en el territorio del
canal epitrocleo-olecraneano de ambos codos, compatible
con "anconeus epitrochlearis bilateral". El músculo accesorio
del codo izquierdo estaba edematoso y su espesor
estaba aumentado, lo que disminuía el diámetro del canal
epitrocleo-olecraneano (Fig. 1).
Figura 1. Corte axial ecográfico con esquema que representa el nervio cubital (flecha amarilla) y el músculo anconeus
epitrochlearis (flecha roja).
Se solicitó un electromiograma que informó neuroconducción
motora y sensitiva conservada del nervio cubital.
Las radiografías del codo izquierdo en proyección de
frente, de perfil y de túnel cubital no revelaron particularidades.
Ante la persistencia de los síntomas clínicos y la falta
de respuesta al tratamiento conservador, se decidió la intervención
quirúrgica.
Técnica quirúrgica
Paciente en decúbito dorsal, con anestesia general y
manguito hemostático. Se realizó un abordaje medial para
codo izquierdo, disecando los planos hasta que se observó
el nervio cubital ingresando en el túnel cubital por debajo
del anconeus epitrochlearis. Este tenía inserción desde la
epitróclea hasta el olécranon (Fig. 2). Se disecó el músculo
accesorio y se constató el trayecto del nervio cubital en
un plano más profundo (Fig. 3). Se seccionó el músculo
desde la epitróclea, se lo evirtió y se constató la proyección
de fibras musculares hacia el músculo tríceps de forma
proximal y al olécranon de forma distal y, también,
elementos neurovasculares que se dirigían hacia el vientre
muscular (Fig. 4). Se resecó la totalidad del músculo
aberrante dejando libre las fibras mediales del tríceps.
Figura 2. Nervio cubital que ingresa en el túnel cubital por debajo del anconeus epitrochlearis.
Figura 3. Músculo accesorio disecado. Se observa clara inserción desde la epitróclea hasta el olécranon.
Figura 4. Músculo accesorio evertido con demostración del pedículo vasculonervioso y estrecha relación con el músculo tríceps.
Se completó la descompresión del nervio con la apertura del túnel cubital incluyendo la apertura de la aponeurosis del flexor carpi ulnaris (Fig. 5). No se produjo subluxación del nervio ante maniobras de flexo-extensión del codo, por lo cual no se hizo ninguna transposición. Se liberó el manguito hemostático, se efectuó control de hemostasia y cierre de la herida por planos hasta la piel, para luego realizar vendaje e inmovilización con valva braquiopalmar durante 48 horas.
Figura 5. Nervio cubital completamente liberado y estable ante maniobras de flexión y extensión del codo.
Posoperatorio
A las 48 horas de la cirugía, se retiró la inmovilización.
La paciente no sufrió dolor ni parestesias y la herida evolucionó
bien, sin tumefacción, secreción, ni hematoma.
Se colocó un vendaje blando y se indicó comenzar con la
movilidad del codo. Se permitió realizar tareas domésticas
suaves sin carga de peso. A las 2 semanas de la operación,
se retiraron los puntos. La paciente comenzó con actividades
sin restricciones a las 4 semanas de la cirugía. Durante
los controles subsiguientes a los 3 y 6 meses, no tenía síntomas
y realizaba sus actividades habituales sin dificultad.
Discusión
El nervio cubital deriva del tronco secundario anterointerno
del plexo braquial. Sus fibras nerviosas provienen
del octavo nervio cervical y el primer dorsal. Luego, en
el brazo, atraviesa el tabique intermuscular medial y desciende
por el lado interno del músculo tríceps para ingresar
en el túnel cubital.1-3
La neuropatía compresiva del nervio cubital es la segunda
patología compresiva de nervios periféricos más
frecuente luego del síndrome del túnel carpiano.2,4 Las
causas de la neuropatía cubital pueden estar dadas por
su compresión en: 1) el tabique intermuscular (arcada
de Struthers, hipertrofia de la cabeza medial del tríceps y
resalto de la cabeza medial del tríceps), 2) el epicóndilo
medial (deformidad en valgo), 3) el túnel cubital (engrosamiento
de la banda de Osborne, osteofitos, osificaciones
heterotópicas, gangliones y la presencia del músculo anconeus
epitrochlearis) y 4) la salida del flexor capi ulnaris
(aponeurosis flexo-pronadora profunda).2,5-7 El túnel cubital está formado por un piso (cápsula articular,
y el segmento posterior y transverso del ligamento
colateral medial) y un techo (retináculo del túnel cubital
y lámina profunda de la aponeurosis del flexor carpi ulnaris).
El retináculo es la banda fibrosa que se extiende
desde el epicóndilo hasta la punta del olécranon. Según
O'Driscoll y cols.,8 hay cuatro variantes: 0 = ausente con
nervio inestable, 1a = retináculo normal, fino sin compresión
a la flexión, 1b = retináculo engrosado con aumento
de tensión entre 90° y 120° de flexión y 2 = retináculo
reemplazado por el músculo anconeus epitrochlearis (Tabla).
Tabla. Clasificación de variantes del retináculo del túnel
cubital
Dicho músculo está presente en reptiles, anfibios y
algunos mamíferos.6 También se lo conoce como ancóneo
accesorio y músculo epitrocleo-cubital.1,9 Su función en el
codo humano es incierta. Dada su inserción entre la epitróclea
y el olécranon, el músculo aberrante podría tener una función estabilizadora para la rotación posteromedial,
así como el músculo ancóneo lo tiene para la estabilización
posterolateral. Se cree que protege al nervio y ayuda
a prevenir su subluxación anterior.10
La presencia del músculo anconeus epitrochlearis no es
poco frecuente. Se ha observado en el 3-28% de las disecciones
en especímenes cadavéricos, aunque pocas veces
genera síntomas.6,8 Husarik y cols.11 han encontrado este
músculo accesorio en el 23% de las resonancias magnéticas
de pacientes asintomáticos. Se cree que el retináculo
del túnel cubital es un remanente de dicho músculo.12
El electromiograma suele arrojar resultados falsos negativos
si se examinan las fibras no comprimidas en vez
de las comprimidas. Se deben realizar estudios de conducción
cortos y segmentarios para detectar la neuropatía
cubital inducida por el anconeus epitrochlearis.2,10 Es por
ello que, ante síntomas clínicos, los estudios complementarios,
como la ecografía o la resonancia magnética, son
de gran utilidad diagnóstica.7,11,13 En nuestra disección quirúrgica, hallamos una relación
directa con el músculo tríceps. Varias de sus fibras presentaban
inserción en el músculo tríceps de forma perpendicular.
Esto generaría una acción sinérgica entre ambos
músculos durante su contracción. Debido a esta co-contracción
es posible que, durante la extensión contrarresistencia
del codo, aumentara la tensión del techo del túnel
cubital y, por ende, la presión sobre el nervio. Por ello,
creemos que la paciente sufría síntomas exacerbados durante
la extensión del codo. Asimismo, durante la intervención,
fue posible visualizar una rama nerviosa proveniente
del nervio cubital al músculo anconeus epitrochlearis. Le
Double14 ha descrito una rama del nervio cubital para el
músculo aberrante, que puede dirigirse directamente desde
el nervio cubital, desde una rama articular del codo o desde
la rama del flexor carpi ulnaris (Fig. 4).
El síndrome del túnel cubital causado por anconeus
epitrochlearis rara vez se documenta. El mayor aporte a
la literatura proviene de reportes de casos aislados.1,5,6,12,15
Una de las series más grandes es la de Masear y cols.16
con 5 casos de neuropatía cubital asociados a anconeus
epitrochlearis y tratados mediante resección y descompresión
sin transposición. Todos los casos volvieron a la
normalidad luego de un seguimiento de 16 a 29 meses tras
la cirugía.
La presencia asintomática del músculo anconeus epitrochlearis
es frecuente en la población general. Se lo debe
tener en cuenta como diagnóstico diferencial ante casos
de síndrome del túnel cubital y epitrocleítis inespecífica.
La exéresis del músculo descomprime efectivamente al
nervio cubital. La transposición del nervio luego de su
liberación queda a criterio del cirujano acorde a la estabilidad
remanente.
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