ESTUDIOS CLÍNICOS
Artrodesis mediocarpiana: estudio de la evolucion clinico-radiologica con tres anos de seguimiento minimo
Pablo De Carli, Jose I. Onativia, Agustin Donndorff, Veronica Alfie, Gerardo Gallucci, Jorge Boretto
Sector de Cirugía de la Mano y Miembro Superior, Servicio de Ortopedia y Traumatología "Prof. Dr. Carlos E. Ottolenghi",
Hospital Italiano de Buenos Aires, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Dr. Pablo De Carli pablo.decarli@hospitalitaliano.org.ar
Recibido el 23-12-2014.
Aceptado luego de la evaluación el 25-2-2015
Conflicto de intereses: Los autores no presentan conflicto de intereses.
Resumen
Objetivo: Determinar la evolucion clinica y radiologica de los pacientes tratados con artrodesis mediocarpiana con un
seguimiento minimo de tres anos.
Materiales y Métodos: Se estudiaron los pacientes tratados en nuestro Servicio mediante artrodesis mediocarpiana desde
mayo de 1998. Entre un total de 27, se incluyeron 11 munecas que contaban con un seguimiento minimo de tres anos.
Ocho pacientes eran hombres y tres, mujeres, con una media de edad de 47 anos (rango 16-66) y un seguimiento promedio
de 6.7 anos (rango 3-15). La tecnica utilizada fue artrodesis de 2 o 4 esquinas con reseccion del escafoides mas injerto de
radio distal. Se evaluaron el dolor con la Escala Analogica Visual, la movilidad y la fuerza de puno. Se aplico el cuestionario
QuickDASH y se tomaron radiografias de control.
Resultados: El dolor mejoro de 5/10 en reposo y 8/10 en actividad antes del procedimiento a 0/10 y 2/10, respectivamente.
La movilidad perdida con respecto al lado sano fue del 39% de flexo-extension, 15% de desviacion radial y 31%
de desviacion cubital. No hubo cambios en la pronosupinacion y el QuickDASH posoperatorio fue de 10. La fuerza fue
del 92% comparada con el lado contralateral. Radiologicamente cuatro pacientes no tuvieron cambios en la luz articular
radiolunar; en los restantes, disminuyo. Dos fueron reoperados por seudoartrosis, con injerto oseo.
Conclusiones: La artrodesis mediocarpiana mejora los sintomas y conserva el 61% de la flexo-extension, el 85% de la
desviacion radial, el 31% de la cubital y el 92% de la fuerza.
Palabras clave: Artrodesis mediocarpiana; Artrodesis de cuatro esquinas; Colapso avanzado por consolidación fallida escafoidea; Colapso avanzado escafolunar.
Nivel de Evidencia: IV.
Abstract
Midcarpal fusion: clinical and radiological study on outcomes with a minimum follow-up of three years
Objective: To determine the clinical and radiological outcomes of patients treated with midcarpal arthrodesis with a
minimum follow-up of three years.
Methods: Patients treated in our Service through midcarpal arthrodesis since May 1998 were studied. From a total of 27
patients, 11 wrists with a minimum follow-up of 3 years were included. Eight patients were men and three were women,
with a mean age of 47 years (range 16-66) and an average follow-up of 6.7 years (range 3-15). The technique was 2 or
4 corner fusion with scaphoid resection plus distal radius graft. Pain using Visual Analog Scale, mobility, and grip strength
were evaluated. QuickDASH scoring and control X-rays were performed.
Results: Pain improved from a preoperative value of 5/10 at rest and 8/10 at activity to 0/10 and 2/10 after surgery,
respectively. The lost motion with respect to the healthy side was flexo-extension 39%, radial deviation 15%, and ulnar
deviation 31%. There were no changes in pronosupination and the postoperative QuickDASH score was 10. Force was
92% compared to the opposite side. Radiologically four patients didn´t show changes in radiolunate joint space; in the
remaining, it was narrower. Two patients were reoperated on for nonunion with bone graft.
Conclusions: Midcarpal fusion improves symptoms, retaining 61% of flexo-extension, 85% of the radial deviation, 31%
of the ulnar deviation and 92% of the force.
Key words: Midcarpal fusion; Four corner arthrodesis; Scaphoid non-union advanced collapse; Scapholunate advanced collapse.
Level of Evidence: IV.
Introducción
Una articulacion radiocarpiana estable y sin dolor es
esencial para el normal funcionamiento de la mano;1 la
artrosis de muneca atenta contra este principio y se presentan
enfermedades idiopaticas, como la artrosis trapecioescafotrapezoidea,
las enfermedades de Kienbock y de
Preisser y la deformidad de Madelung;2-5 o traumaticas,
como fracturas de radio distal con escalon articular o extrarticulares
con consolidacion viciosa, colapso avanzado
escafolunar o colapso avanzado por consolidacion fallida
escafoidea.6,7 Estas dos ultimas son las mas frecuentes;
por lo tanto, Watson propuso un patron de progresion radiologica
en tres estadios al cual otros autores anadieron
un cuarto.8,9 Entre las alternativas de tratamiento quirurgico
muchos pacientes son relegados a cambiar la movilidad
residual por el alivio del dolor con una artrodesis total
de muneca; sin embargo, existen numerosas tecnicas de
rescate que incluyen la artrodesis mediocarpiana o de 4
esquinas con escision del escafoides, en la que se incluyen
en la masa de fusion semilunar, piramidal, grande y ganchoso;
10 la reseccion de la primera fila del carpo y la artroplastia
total de muneca.11 La principal controversia que
aun no se resuelve es entre la eleccion de una artrodesis
mediocarpiana con escision del escafoides o una carpectomia
de la primera fila para los estadios II de la enfermedad;
12-15 en el estadio III, la reseccion de la primera fila del
carpo esta contraindicada por la degeneracion del cartilago
del hueso grande y, en el estadio IV, ninguna resolveria
la degeneracion articular radiolunar.16 En la artrodesis
mediocarpiana, la movilidad se conserva gracias a la integridad
anatomica de la articulacion radiolunar,11 mientras
que el dolor se alivia al transferir la carga axial desde la
fosa escafoidea hasta la fosa lunar como lo demuestran
los estudios de Skie;17 este incremento en la presion de
contacto radiolunar preocupa a los cirujanos que realizan
esta tecnica en cuanto a la capacidad de esta articulacion
de soportar las demandas mecanicas impuestas.
El objetivo de este trabajo es determinar las evoluciones
clinica y radiologica de los pacientes tratados con artrodesis
mediocarpiana en nuestro Servicio, con un seguimiento
minimo de tres anos. Un objetivo secundario fue
evaluar los cambios radiologicos en el espacio radiolunar
entre el preoperatorio y el final del seguimiento.
Materiales y Métodos
Se estudiaron, en forma retrospectiva, los pacientes con diagnostico de artrosis de muneca tratados mediante artrodesis mediocarpiana y reseccion del escafoides en nuestro Servicio, desde 1998. Se incluyo a aquellos que contaban con un seguimiento posoperatorio minimo de tres anos. Los criterios de exclusion fueron: pacientes sin estudios radiologicos y Escala Analogica Visual (EAV) para el dolor y el funcionamiento antes de la cirugia, y aquellos que no pudieran concurrir a un control clinico y radiologico al final del seguimiento. De un total de 27 pacientes tratados con la tecnica mencionada, el grupo final quedo formado por 11 pacientes (11 munecas). Se excluyeron tres pacientes por perdida del seguimiento y dos por no contar con los estudios y la valoracion preoperatorios; los restantes 11 fueron evaluados, pero su evolucion era inferior a tres anos, por lo cual no cumplian el criterio de inclusion y fueron excluidos de este trabajo. Los pacientes incluidos fueron ocho hombres y tres mujeres, con una media de edad de 47 anos (rango de 16 a 66 anos; desviacion estandar 14,9) y un seguimiento promedio de 6.7 anos (rango de 3 a 15 anos; desviacion estandar 4,36) (Tabla 1).
Tabla 1. Caracteristicas de los pacientes
NE = necrosis infectada de escafoides.
Técnica quirúrgica
Todos los pacientes fueron operados en decubito supino,
por un mismo equipo quirurgico, bajo anestesia
troncular y neuroleptoanalgesia con el miembro superior
sobre una mesa accesoria y con manguito hemostatico
en el brazo a una presion de 100 mmHg por encima de
la presion sistolica. Se realizo un abordaje dorsal longitudinal
a la muneca en el eje del tercer metacarpiano, a
nivel del tuberculo de Lister y se elevo un colgajo de tejido
subcutaneo conteniendo la rama superficial del nervio
radial. Se elevo el piso retinacular del segundo y cuarto
compartimentos separandolo de la capsula articular subyacente. Se expuso la articulacion radiocarpiana mediante
capsulotomia en V a lo Mayo; en todos los casos se realizo
reseccion del escafoides en forma completa. En nueve
pacientes, se efectuo una artrodesis de 4 esquinas, ocho
de ellas con tornillos canulados compresivos sin cabeza
de 2,4/1,3 mm y uno con clavijas que fueron retiradas
una vez obtenida la consolidacion a los tres meses. En los
dos casos restantes, al conseguir una fijacion lunogrande
satisfactoria con los tornillos antes descritos, el cirujano
decidio no sumar a la masa de fusion al piramidal, que
fue resecado, basado en los resultados de Gaston y cols.18 La posicion del semilunar en la masa de artrodesis se modifico
utilizando clavijas a modo de joysticks y se intento
lograr un angulo neutro, se aceptaron rangos de entre 20°
de flexion y 30° de extension, de acuerdo con los trabajos de
Wyrick y cols.,19 y De Carli y cols.20 (Figura 1).
Siempre se removio el cartilago residual de la masa de
artrodesis y se potencio con injerto oseo de escafoides y piramidal en los casos mencionados, mas injerto autologo
de radio distal. En ningun caso, se realizo desnervacion del
nervio interoseo posterior.
El protocolo de rehabilitacion incluyo inmovilizacion
con yeso antebraquipalmar por 45 dias y, luego, movilizacion
activa con proteccion de valva semirrigida hasta
cumplir los tres meses posoperatorios. El paciente tratado
con clavos se mantuvo inmovilizado tres meses con yeso
antebraquipalmar.
Figura 1. Radiografias preoperatorias y posoperatorias a los 11 anos de evolucion del paciente 4.
Evaluación de los pacientes
Todos fueron citados a control clinico y radiologico a
los 15 dias, 3 y 6 meses y, luego, anualmente; se excluyo
del estudio a quienes no pudieron asistir, al menos, al control
de los tres anos. En la evaluacion clinica, un mismo
operador midio los rangos de movilidad de los pacientes
en extension, flexion, las desviaciones cubital y radial, y
la pronosupinacion con goniometro. Luego, se evaluaron
el puntaje de la EAV para el dolor en reposo y la actividad,
y el puntaje de la EAV para el funcionamiento; ambos con
una escala de 0 a 10 puntos, donde 10 es el peor valor para
el primero, mientras que es el mejor valor para el segundo.
Se efectuo una evaluacion rapida de la discapacidad
del hombro, el brazo y la mano (QuickDash) con valores
desde 0 para pacientes sin limitacion funcional y asintomaticos
hasta 100 para aquellos completamente incapaces
y con sintomas de maxima gravedad.21,22 La fuerza
de puno se determino, en forma comparativa, con el lado
contralateral mediante un dinamometro Jamar R tomando
el valor promedio de tres mediciones consecutivas para
cada lado.
En el seguimiento, se realizaron estudios radiologicos
en proyecciones de frente y de perfil estrictas de muneca,
con una escala 1:1 en un mismo equipo de rayos X y bajo
el control del evaluador del estudio; estas radiografias
fueron comparadas con las tomadas antes de la cirugia y
se efectuo la medicion con el programa RaimViewer del
espacio radiolunar para determinar si hubo cambios en la
luz articular. Asi mismo, en las radiografias posoperatorias
inmediatas de perfil, se calculo el angulo lunogrande
logrado con la artrodesis.
Análisis estadístico
Las variables cuantitativas se expresan en media y desviacion
estandar (DE) y las variables cualitativas (nominales
y ordinales) se expresan en porcentajes. Se utilizo la
prueba T no parametrica para muestras relacionadas a fin
de comparar los valores preoperatorios y posoperatorios
con respecto a la EAV para el dolor y el funcionamiento;
y para comparar la movilidad y la fuerza de puno entre el
lado operado y el lado sano. Este analisis se realizo con
el programa SPSS Statistic 17.0. Se establecio un nivel de
significancia para el valor p <0,05.
Resultados
En todos los pacientes del estudio, mejoro el dolor con respecto al preoperatorio y ninguno referia dolor en reposo en el ultimo control. El puntaje promedio posoperatorio en la EAV en reposo y con la actividad fue de 0/10 y 2/10, respectivamente, con una mejoria promedio de 5,5 puntos (DE 3,3) el primero y de 6,3 puntos (DE 2,9) el segundo (p <0,05) (Tabla 2). Cabe destacar que solo un paciente tenia un dolor >5 (8/10) en el posoperatorio que aparecia unicamente durante la actividad; sin embargo, antes de la cirugia, tenia un puntaje en la EAV de 10/10 tanto en reposo como con la actividad y padece actualmente una rizartrosis sintomatica del pulgar.
Tabla 2. Comparacion entre valores preoperatorios y posoperatorios de dolor y funcion
EAV = escala analógica visual; DE = desviación estándar.
Con respecto al funcionamiento subjetivo de la muneca, todos tienen un puntaje posoperatorio ≥6, con un promedio de 8 y una mejoria significativa de 4 puntos (DE 1,5) (p <0,05) con respecto al valor preoperatorio. La movilidad disminuyo con respecto al lado contralateral en el posoperatorio (Tabla 3), en todos los pacientes, excepto en uno que tuvo mejores valores; se trata de un paciente operado en su muneca contraria con una artroplastia total. La movilidad que perdieron los pacientes en comparacion con el lado opuesto fue del 39% para la flexo-extension, lo que representaba 28° en promedio; del 15% para la desviacion radial (4,8°) y del 31% para la desviacion cubital (17,3°). La pronosupinacion se conservo en todos los casos y el QuickDASH posoperatorio arrojo un valor promedio de 13 puntos (DE 16,1). Despues de la cirugia, la fuerza fue menor en el lado operado de todos los pacientes, salvo en dos de ellos (uno presenta una artroplastia de muneca en el lado contralateral). El promedio fue del 92% con respecto al otro lado. El valor promedio de fuerza fue de 4,45 kgf menor para el lado operado (DE 5). Con respecto al angulo lunogrande obtenido con la artrodesis fue entre 7° de flexion y 21° de extension. Se relaciono el angulo lunogrande con los resultados clinicos y no se obtuvo una asociacion estadisticamente significativa entre ambos (Tabla 4).
Tabla 3. Resultados de la movilidad y la fuerza de puno comparados con los del lado contralateral
DE = desviación estándar
Tabla 4. Angulo lunogrande obtenido en el posoperatorio
inmediato
Cuatro de los 11 pacientes no presentaban cambios en la luz articular, en los controles radiograficos; en los restantes, disminuyo. Con respecto a las complicaciones, dos pacientes debieron ser operados nuevamente por seudoartrosis clinica y radiologica mas de un ano despues de la cirugia inicial. Un caso era una artrodesis de 2 esquinas y otra de 4, ambas con tornillos. El procedimiento de rescate incluyo injerto oseo de radio distal, pero no revision de la osteosintesis. Cabe destacar que, en uno de estos dos pacientes, se habia aumentado la tecnica con una clavija que produjo la rotura del tendon extensor del tercer dedo a los cinco meses de la cirugia y requirio su extraccion mas reparacion tendinosa. Con la cirugia de rescate se logro la consolidacion en todos los casos a los tres meses (Figura 2). Se destaca que otro paciente excluido de esta serie por falta de seguimiento evoluciono con una seudoartrosis que no consolido con el tratamiento de rescate y debio ser revisado finalmente a artrodesis total con placa.
Figura 2. Paciente 7. Colapso
avanzado por consolidacion
fallida escafoidea II,
evolucion radiologica a los
15 anos de la cirugia.
Discusión
Las tecnicas quirurgicas de rescate para tratar la artrosis
de muneca buscan calmar el dolor y preservar la movilidad
y la fuerza; entre ellas, la reseccion de la primera fila
del carpo como la artrodesis de 4 esquinas han logrado
buenos resultados.
Wall y cols. estudiaron 17 munecas luego de una reseccion
de la primera fila del carpo con un seguimiento minimo
de 20 anos y hallaron una tasa de falla del 35% con
un promedio de 11 anos hasta la conversion a artrodesis
radiocarpiana. Los autores advirtieron que existia mayor
riesgo de fracaso cuando se indicaba esta tecnica a pacientes
<40 anos.23 En una revision sistematica de la literatura
en ingles de reseccion de la primera fila del carpo con un
seguimiento minimo de 10 anos, Chim y cols. hallaron
135 pacientes y no encontraron diferencias significativas
entre la movilidad preoperatoria y posoperatoria a largo
plazo; la fuerza en comparacion con el lado sano fue del
68,4% y hubo 21 fallas (14,3%) que requirieron revision
a artrodesis radiocarpiana o artroplastia total de muneca.24
Cuando los cambios degenerativos de la muneca se hacen
extensivos a la articulacion lunogrande (estadio III de
Watson), la reseccion de la primera fila del carpo deja de
ser una opcion y aqui el procedimiento que conserva la
movilidad elegible es la artrodesis de 4 esquinas; según los estudios de Gellman y cols., el 63%-70% de la movilidad
de flexo-extension se lleva a cabo en la articulacion
radiocarpiana y el resto, en la mediocarpiana, con lo que
podria esperarse un 64% de movilidad residual en la artrodesis
de 4 esquinas, lo que excede los 10° de flexion y
los 35° de extension propuestos como rango de movilidad
funcional por Brumfield y Champoux; hallazgos luego
avalados por Siegel en su revision bibliografica, donde detecta
una perdida esperada del 50% de la movilidad luego
de una artrodesis mediocarpiana.16,25-27 En estudios previos, se demostro que la artrodesis de 4
esquinas alivia el dolor y mantiene la fuerza a costa de una
disminucion en el rango de movilidad. Sauerbier presento
una serie de 36 pacientes con artrodesis de 4 esquinas
y un seguimiento minimo de 25 meses. El dolor mejoro
significativamente en todos y conservaron una movilidad
del 54% y una fuerza del 65% con respecto al lado contralateral.
28 Con un seguimiento promedio de 44 meses,
Ashmead comunico los resultados de 100 casos de artrodesis
de 4 esquinas con excelente estado funcional, alta
tasa de satisfaccion y una mejoria del dolor entre buena y
excelente; las complicaciones fueron seudoartrosis en tres
casos y choque dorsal radio grande en un caso, debido
a una falla de la tecnica quirurgica.11 Los resultados de
nuestra serie son comparables con los de los estudios que
comunican la evolucion a mediano plazo en lo que respecta
a dolor y funcionamiento subjetivos; sin embargo,
obtuvimos mejores resultados en el rango de movilidad
y la fuerza residual comparados con el lado opuesto. En
cuanto a las complicaciones, nuestras tasas de seudoartrosis
(18%) son mas altas que en el resto de la literatura (3%
tanto en la serie de Ashmead como en la de Sauerbier); se
logro la consolidacion al igual que en las series mencionadas
con injerto oseo sin revisar la osteosintesis.
Entre los estudios a largo plazo, Bain y cols. evaluaron
a 31 pacientes con un seguimiento minimo de 10 anos
y comunicaron una disminucion del rango de flexion del
22%, una disminucion del dolor en la EAV de 6/10 en
el preoperatorio a 0/10 en el posoperatorio y no se produjeron
cambios significativos en la fuerza. Ademas, los
autores compararon los resultados entre el primero y el
decimo ano posoperatorio y no hallaron cambios significativos. 29 En un estudio de 572 pacientes y un seguimiento
minimo de 10 anos, Neubrech y cols. tuvieron una tasa
de conversion a artrodesis total del 6,2%, la mayoria a los
dos anos del procedimiento inicial, debido a dolor residual
(31 casos) y seudoartrosis (9 casos). Asimismo, el
11% de los pacientes requirio revision por seudoartrosis
(22 casos), hematoma (8 casos), infeccion de la herida
quirurgica (3 casos) y dolor persistente (31 casos). A diferencia
de nuestro estudio, estos autores observaron signos
radiologicos de artrosis en la fosa lunar en el 66,6% de los
pacientes, lo que llevaria a pensar que estos son dependientes
del tiempo de evolucion posoperatoria.30 En un estudio prospectivo y aleatorizado de reseccion
de la primera fila del carpo contra artrodesis de 4 esquinas,
Bisneto y cols. controlaron a 20 pacientes por
12 meses y observaron que ambos procedimientos mejoraban
el dolor y disminuian el rango de movilidad, pero
no hallaron diferencias estadisticamente significativas entre
los grupos.14 En otro estudio, Mulford llevo a cabo una
revision sistematica de la literatura y encontro 52 articulos
que determinaban los resultados tanto de la reseccion
de la primera fila del carpo como de la artrodesis de 4
esquinas y hallo que ambos procedimientos mejoraban
el dolor y los resultados subjetivos, y que mantenian la
fuerza de los pacientes con colapso avanzado por consolidacion
fallida escafoidea y colapso avanzado escafolunar,
apropiadamente estadificados, y estos resultados eran
similares en ambos grupos; por otra parte, la reseccion
de la primera fila del carpo otorgaba mejores rangos de
movilidad posoperatoria y carecia de las complicaciones
atribuidas al material de implante y la consolidacion de la
masa de fusion, pero planteaba un riesgo mucho mayor
de artrosis secundaria radiogrande, la cual, sin embargo,
se manifestaba de manera asintomatica en la mayoria de
los pacientes.31
En nuestra serie, la posicion lunogrande en la artrodesis
no influyo en los valores de movilidad posoperatoria, a
diferencia de lo propuesto por Wyrick,19 y al igual que
en el trabajo de DeCarli y cols.20 encontramos que con
valores angulares lunograndes entre 7° de flexion y 20° de
extension, el arco de movilidad no se modifica.
Conclusiones
Aunque la serie de pacientes que presentamos es reducida y el seguimiento es de mediano plazo, los resultados obtenidos apoyan la literatura existente; de esta manera, consideramos que la artrodesis mediocarpiana es un procedimiento que permite lograr un alivio del dolor y conservar una movilidad >60% y una fuerza de puno >90% con respecto al lado sano; esta indicada para un gran numero de patologias que implican desde cambios idiopaticos hasta postraumaticos y presenta la ventaja adicional de que se puede realizar en pacientes con cambios degenerativos del espacio lunogrande (contraindicacion mas frecuente de la reseccion de la primera fila del carpo). Como hasta dos tercios de los pacientes se presentan sin cambios en la luz articular, pensamos que esta tecnica puede emplearse en pacientes jovenes y es la eleccion en aquellos <35-40 anos.
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