Endocarditis infecciosa
Mortalidad intrahospitalaria según el registro EIRA II
Luis A. Vidal1
1 División Cardiología. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Argerich. Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Durante los últimos años se han realizado avances
importantes en el conocimiento de la endocarditis infecciosa
(EI).
Numerosos estudios analizan la frecuencia de presentación
de la enfermedad, su asociación con factores
de riesgo, la bacteriología involucrada, explicitan
criterios clínicos en relación con el diagnóstico, destacan
las precisiones alcanzadas por la introducción de
la ecocardiografía y marcan los avances de la cirugía
cardiovascular, en el manejo de los pacientes, en la
etapa activa de la enfermedad, como de las complicaciones
inherentes a ella.
Por la investigación constante, se produjeron cambios
en las pautas de tratamiento que han permitido
optimizar los resultados terapéuticos en la endocarditis
infecciosa. La edad media de los pacientes se ha
incrementado, ha cambiado el espectro de la lesión
cardíaca subyacente, han aumentado los casos en los
que se refiere la participación de agentes como bacterias
gramnegativas y hongos, las formas agudas son
más frecuentes que las subagudas.
A pesar de las mejoras experimentadas, en la actualidad,
la tasa de mortalidad global es muy elevada,
la cual oscila entre 16% y el 32%. (1-3)
Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de
esta enfermedad constituye un desafío para los centros
cardiológicos y supone un esfuerzo cooperativo e
interdisciplinario.
En cuanto al estudio de la EI, las series personales
de 150 a 200 casos recolectados durante 15 a 20 años
son limitadas y carecen, en ocasiones, de grupos testigos
adecuados para la comparación.
Los avances de la informática permiten la consideración
de los datos aportados por bancos generales que
reúnen información sobre miles de casos de endocarditis
infecciosas, en un período reducido. A modo de ejemplo se puede citar el Estudio Cooperativo Internacional
(ICE), que reúne 39 centros de 16 países con
2.200 casos retrospectivos y 1.400 casos prospectivos.
Cabell y Abrutyn refieren que los nuevos estudios
han sugerido que pueden encontrarse diferencias en
la endocarditis infecciosa cuando se comparan, entre
sí, series de poblaciones procedentes de distintas regiones.
El Segundo Estudio Nacional sobre Endocarditis
Infecciosa en la República Argentina (EIRA II), que
se publica en este número de la Revista Argentina de
Cardiología, pretende aportar un conocimiento más
completo de la mortalidad intrahospitalaria y los marcadores
clínicos relacionados con la mortalidad por
endocarditis, teniendo en cuenta, por un lado, los lineamientos
internacionales, en cuanto a la necesidad de
formar un grupo multicéntrico y por otro, al abordar
el sesgo particular que presenta la patología en nuestro
territorio.
El registro EIRA II es un registro prospectivo,
multicéntrico, coordinado conjuntamente por el Área
de Investigación y el Consejo de Cardiología Clínica y
Terapéutica de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Incluyó 470 episodios de endocarditis infecciosa en 452
pacientes mayores de dieciocho años, definidos o posibles,
ateniéndose a los criterios diagnósticos de la
Universidad de Duke, referidos por 82 centros, de 16
provincias argentinas, entre junio del 2001 y noviembre
de 2002. (4)
Resulta interesante comparar los resultados obtenidos
en el EIRA II con los del EIRA I, realizado diez
años atrás, porque permite vislumbrar las variaciones
que han ido surgiendo. (5)
La EI afecta a pacientes de mayor edad, con predominio
del sexo masculino. En el EIRA II, la mortalidad
fue del 14,1% en los menores de 40 años y se incrementó
al 27,1% en los mayores de 65 años.
En el EIRA II, el 83% de los pacientes cumplió con
criterios diagnósticos de EI definida, lo cual representa
mayor certidumbre diagnóstica, en comparación con
el 74% registrado en el EIRA I.
El menor tiempo transcurrido entre el inicio de los
síntomas y el diagnóstico, 21 días en contraposición a
los 33 días en el EIRA I, constituye un dato que representa
una corrección, con punto de partida en el resultado,
de la conducta médica.
Si bien en el 99,88% de la población se realizaron
estudios ecocardiográficos, en el 35,5% sólo se realizó
ETT y en el 64,3% se realizó ETT y ETE; pese a ello,
el diagnóstico de vegetaciones entre los registros del
EIRA I y EIRA II no tuvo diferencias (83% versus 85%).
Al realizar el análisis de los aspectos microbiológicos,
se destacan dos situaciones. La primera indica
que la positividad de los hemocultivos fue muy similar
en ambas series (80% versus 82,3%) en el EIRA I
y EIRA II, respectivamente. La segunda es el crecimiento
significativo del estafilococo (38%) y del grupo
HACEK (6,6%) con una reducción de los estreptococos
en general, como gérmenes responsables de
la EI.
Este dato aislado puede explicar, en parte, la prevalencia
de formas agudas de EI y, por lo tanto, de
complicaciones graves como hipertermia persistente,
shock séptico, insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática,
trastornos neurológicos, variables clínicas establecidas
como predictoras de mortalidad en el EIRA II.
El crecimiento de agentes etiológicos de la EI, como
Staphylococcus aureus y los hongos, se asocia con EI
nosocomiales, EI protésica o sobre catéteres de marcapasos.
Alrededor de dos tercios de la población presentó
complicaciones; la más frecuente fue la insuficiencia
cardíaca (35,5%). En la etapa activa de la EI, la insuficienciacardíaca fue la principal causa de indicación
del tratamiento quirúrgico (64%). Se observó con mayor
frecuencia asociada con la localización izquierda,
en el 50% de las mitroaórticas y en el 39% de la localización
aórtica.
Nuestro grupo de trabajo observó que la presencia
de la insuficiencia cardíaca al ingreso presentaba en el análisis multivariado un OR para mortalidad = 4,31
IC 95% (1,72-10,8).
Las complicaciones neurológicas al ingreso o en el
transcurso de la enfermedad son indicadores clínicos
del mal pronóstico. Estas complicaciones se observan
en pacientes añosos que cursan ACV isquémicos y/o
hemorrágicos.
La EI sigue siendo, a pesar de todo, una enfermedad
agresiva, de difícil diagnóstico y que permanece
gravada con una morbimortalidad elevada. Si bien los
investigadores del EIRA II señalan el carácter observacional
de su estudio, aportan elementos clínicos,
predictores de mortalidad fácilmente detectables en
la fase intrahospitalaria, con lo que cumplen así el
objetivo primario propuesto al comienzo de su investigación.
1. Hoen B, Alla F, Selton-Suty C, Beguinot I, Bouvet A, Briancon S, et al; Association pour l´Etude et la Prevention de l´ Endocardite Infectieuse (AEPEI) Study Group. Changing profile of infective endocarditis: results of a 1-year survey in France. JAMA 2002;288:75-81.
2. Cabell CH, Jollis JG, Peterson GE, Corey GR, Anderson DJ, Sexton DJ, et al. Changing patient characteristics and the effect on mortality in endocarditis. Arch Intern Med 2002;162:90-4.
3. Tornos MP, Olona M, Permanyer-Miralda G, Almirante B, Evangelista A, Soler-Soler J. Is the clinical spectrum and prognosis of native valve infective endocarditis in non-addicts changing? Eur Heart J 1995;16:1686-91.
4. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994;96:200-9.
5. Casabé H, Hershson A, Ramos M, Barisani J, Pellegrini C, Varini S. Endocarditis Infecciosa en la República Argentina. Complicaciones y mortalidad. Rev Argent Cardiol 1996;64(Supl V):39-45