Predictores de mortalidad intrahospitalaria de la endocarditis infecciosa en la República Argentina: resultados del EIRA-II
Juan C. Modenesi†, Ernesto R. Ferreirós*, Sandra Swieskowski, Francisco M. Nacinovich, Claudia Cortés, Hernán Cohen Arazi, Lucía Kazelián, Sergio Varini*, Mario Ciruzzi†, José Horacio Casabé*, en representación de los Investigadores del estudio EIRA-II, del Área de Investigación y del Consejo de Cardiología Clínica de la Sociedad Argentina de Cardiología
Trabajo elegido para optar al Premio "Fundación Dr. Pedro Cossio" al mejor trabajo en investigación clínica del XXXI Congreso Argentino de
Cardiología
* Miembro Titular SAC
† Para optar a Miembro Titular SAC
† Fallecido
Dirección para separatas:
Ernesto Ferreirós
Área de Investigación
y Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica"Dr.
Tiburcio Padilla", Sociedad Argentina de Cardiología. Azcuénaga
980 - (CP 1115) Ciudad Autónoma de Buenos Aires, República Argentina
E-mail: investigación@sac.org.ar
Tel. 4961-6027 (extensión 34)
Fax: 4963-8741
Recibido: 10/2004
Aceptado: 04/2005
RESUMEN
Objetivo
Determinar la mortalidad hospitalaria y los marcadores clínicos relacionados con la mortalidad
de la endocarditis infecciosa (EI) en la República Argentina.
Métodos
Registro prospectivo, multicéntrico (82 centros de 16 provincias de la Argentina) de EI definidas
o posibles según los criterios Duke, entre junio de 2001 y noviembre de 2002.
Resultados
Se evaluaron 470 episodios de EI en 452 pacientes (edad media: 58,1 ± 17,6 años; sexo
masculino 69,7%; EI definida 83% y posible 17%). Bacteriología: Staphylococcus 38% (S.
aureus 30%, Staphylococcus coagulasa negativo 8%), Streptococcus 39,4% (S. viridans 36,8%),
Enterococcus 10,8%, HACEK 6,6%, hemocultivos negativos 17,7%. Existía cardiopatía subyacente
en el 66,4% y EI de válvula protésica en el 19,2%. Se indicó tratamiento quirúrgico
en el 33,3% de los pacientes. La mortalidad fue del 24,3%. En el análisis de regresión logística
fueron predictores independientes de mortalidad: edad > 65 años (OR 2,1; IC 95%, 1,1-
3,96; p = 0,024); insuficiencia cardíaca en la evolución (OR 5,9; IC 95%, 3,1-10,9; p < 0,001),
shock séptico (OR 25,1; IC 95%, 9,9-62,5; p < 0,001), insuficiencia hepática (OR 12,2, IC 95%,
1,9-76,9; p = 0,008); hipertermia persistente (OR 2,3, IC 95%, 1,2-4; p = 0,014); la alteración
del estado de conciencia y el accidente cerebrovascular presentaron fuertes tendencias sin
significación estadística.
Conclusiones
La mortalidad de la EI en la Argentina es alta. Variables de determinación sencilla constituyen
marcadores asociados en forma independiente con mayor mortalidad, cuyo empleo para identificar
pacientes de alto riesgo puede resultar de utilidad para guiar la toma de decisiones
Palabras clave: Endocarditis; Mortalidad; Pronóstico
SUMMARY
Predictors of In-hospital Mortality due to Infective Endocarditis in the Argentine Republic: Results of EIRA II Study.
Work objective
To determine the in-hospital mortality rate and the predictors
of mortality of infective endocarditis (IE) in Argentina.
Research Design and Methods
Prospective, multicentric survey carried out in 82 hospitals
all over the country (16 provinces). Patients were enrolled
according to Duke criteria (definite or possible IE) during
an 18-month period (June 2001-November 2002).
Results
Four hundred and seventy episodes in 452 patients were included
(mean age 58.1±17.6 years, 69.7% male, 83% definite
and 17% possible IE). Blood cultures were negative in 17.7%.
The most frequent causative microorganisms were: Staphylococcus
38% (S. aureus 30%, S. coagulase-negative
8%), Streptococcus 39.4% (S. viridans 26.8%), Enterococcus
10,8%, S. coagulase-negative 8%, HACEK group 6,6% and S.
bovis 5,5%. Underlying heart disease was present in 66.4% and
prosthetic-valve IE was diagnosed in 19.2%. Surgical treatment
was indicated in 33.3% and in-hospital mortality was 24.3%. In
a logistic regression analysis the following variables were independent
predictors of increased mortality: age > 65 years
(OR 2.1; 95% CI 1.1-3.96; p = 0.024); heart failure (OR 5.9;
95% CI 3.1-10.9; p <0,001), septic shock (OR 25.1; 95% CI 9.9-
62.5; p <0.001), hepatic failure (OR 12.2, 95% CI 1.9-76.9;
p = 0.008); persistent hyperthermia (OR 2.3, 95% CI 1.2-4;
p= 0.014); altered states of consciousness and stroke showed
strong predictive trends but no statistical significance.
Conclusions
In-hospital mortality due to IE in Argentina is high. Simple
and readily available variables are strong predictors of inhospital
mortality. Their use can help in identifying highrisk
patients and could lead to decisions made in order to
improve the outcomes of patients with IE.
Key words: Endocarditis; Mortality; Prognosis
INTRODUCCIÓN
En la era preantibiótica, la endocarditis infecciosa
(EI) era una enfermedad invariablemente fatal. Dos
hechos revolucionarios modificaron este panorama: la
aparición de la penicilina a principios de la década de
1940, que permitió alcanzar hacia 1950 una mortalidad
cercana al 30%, y en la década de los sesenta, la
cirugía cardíaca que contribuyó, aunque no en la misma
medida, a reducirla aún más, especialmente en las
formas complicadas. (1)
Los avances recientes en el diagnóstico y el tratamiento
de esta afección no se han acompañado de una
reducción significativa en la mortalidad hospitalaria,
que sigue siendo elevada, de entre el 16% y el 29%. (2-
5) Por esta razón, uno de los desafíos actuales en el
manejo de la EI está dirigido a la identificación temprana
de grupos de alto riesgo, con el fin de mejorar el
pronóstico de la enfermedad.
El propósito del presente estudio es determinar
los factores asociados con la mortalidad intrahospitalaria
de la EI en un grupo de pacientes incluidos
en el estudio multicéntrico llevado a cabo en la
República Argentina en el período 2001-2002 (Endocarditis
Infecciosa en la República Argentina:
EIRA-II).
MÉTODOS
El Segundo Estudio Nacional sobre Endocarditis Infecciosa
en la República Argentina (EIRA-2) fue un estudio
multicéntrico y prospectivo organizado en forma conjunta
por el Consejo de Cardiología Clínica y Terapéutica y el Área
de Investigación de la Sociedad Argentina de Cardiología.
Participaron 82 centros médicos en representación de 16
provincias del país y se relevaron 470 episodios de EI entre
junio de 2001 y noviembre de 2002.
Criterio de inclusión
Pacientes mayores de 18 años con diagnóstico de EI definida
o posible según los criterios de Duke. (6)
Criterio de exclusión
Diagnóstico de EI rechazado de acuerdo con los criterios de
Duke. (6)
Definiciones
Objetivo primario
Determinar la mortalidad total y los predictores de mortalidad
intrahospitalaria en los pacientes ingresados en el estudio
EIRA-II (los resultados principales del EIRA-II se presentaron
en la sesión de Trabajos Multicéntricos Nacionales
del XXX Congreso Argentino de Cardiología 2003).
Eventos analizados
Los eventos analizados fueron:
1. Evento predisponente: todo procedimiento potencialmente
productor de bacteriemia, efectuado al menos tres
meses antes del diagnóstico de EI.
2. Localización de la EI: se clasificó de acuerdo con los hallazgos
anatómicos y/o con los hallazgos del ecocardiograma.
3. Hipertermia persistente: temperatura ≥ 38°C persistente o
intermitente luego de recibir 1 semana de tratamiento ATB
adecuado.
4. Insuficiencia cardíaca (ICC): se clasificó la presencia de
ICC de acuerdo con la NYHA.
5. Cirugía cardiovascular: se registraron los pacientes sometidos
a cirugía cardiovascular, el tipo de cirugía realizada
y la evolución posquirúrgica.
6. Mortalidad operatoria: se consideró como tal a todo fallecimiento
por cualquier causa ocurrido durante el acto
quirúrgico o hasta 30 días posteriores a él en caso de que
el paciente hubiera sido dado de alta, o en cualquier plazo
en caso de que el enfermo hubiera permanecido hospitalizado.
Análisis de los resultados
Las variables discretas están expresadas como porcentajes.
Las variables continuas están expresadas como media ±
desvío estándar para las variables de distribución gausiana,
y como mediana con rango intercuartil 25%-75% para las
variables de distribución no gausiana salvo especificación
expresa. Las comparaciones estadísticas de las variables discretas
se realizaron con la prueba de X2 con corrección de
Yates o la prueba exacta de Fisher según correspondiera.
Las comparaciones de las variables continuas se realizaron
mediante la prueba de la t de Student para datos no apareados
o el Wilcoxon rank sum test según correspondiera. Se
construyeron tablas de contingencia para la predicción de la
evolución intrahospitalaria y se determinaron para cada categoría
su odds ratio y sus intervalos de confianza del 95%
correspondientes. El análisis de la existencia de asociaciones
independientes entre las distintas variables involucradas y los puntos finales (mortalidad) se efectuó por medio de un
análisis de regresión logística múltiple. Para su evaluación,
en los diferentes modelos de regresión se ingresaron las variables de significación estadística univariada y/o de reconocido
valor clínico. Todas las comparaciones estadísticas fueron
a dos colas y valores de p < 0,05 se consideraron
estadísticamente significativos.
RESULTADOS
a. Características generales
Se incluyeron 470 episodios de EI en 452 pacientes.
La edad media fue de 58,1 ± 17,6 años y 315 pacientes
eran de sexo masculino (69,7%). De los 470 episodios,
390 (83%) correspondieron a EI definida y 80 (17%) a
EI posible.
En 152 pacientes (66,4%) había cardiopatía subyacente
previa conocida (Figura 1). La diabetes (14,3%),
la insuficiencia renal crónica (14,0%) y la enfermedad
dental (14,3%) fueron las patologías subyacentes no
cardíacas más comunes.
Fig. 1.
Distribución de las enfermedades
cardíacas subyacentes en 452
pacientes con EI (%; [n])
En 254 pacientes (54%) se encontró algún evento predisponente previo, entre los cuales la realización de algún procedimiento invasivo (25,7%) fue la situación clínica vinculada con más frecuencia a la EI (genitourinario 10,6%, gastrointestinal 7,7% y odontológico 5,5%). El 51% de los pacientes (11,3%) tenían antecedentes de EI previa.
b. Características clínicas y de laboratorio
El tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas
hasta el diagnóstico fue en promedio de 21 días (rango
5-30 días). En 134 episodios (29,6%) se observaron
evidencias clínicas de insuficiencia cardíaca y en 144
episodios (30,6%) se observaron signos de compromiso
neurológico (alteraciones del estado de conciencia
70,8%, déficit neurológico 29,2%) al ingreso.
En 101 casos (21,5%) se observó al menos un fenómeno
vascular y se observaron manifestaciones
inmunológicas en 44 episodios (9,5%).
c. Hallazgos ecocardiográficos y localización de la EI
En 466 (99,8%) de los episodios se llevaron a cabo estudios
ecocardiográficos: en 167 (35,5%) episodios se
efectuó únicamente ecocardiograma transtorácico
(ETT) y en 299 (64,3%) se realizaron ambos estudios.
Los principales hallazgos ecocardiográficos fueron:
vegetaciones visibles (85,5%; tamaño promedio 13,7 ± 10,3 mm); reflujo valvular (65,3% de los episodios;
de grado severo 35,3%); absceso del anillo (7,9%), perforación valvular (6,4%), ruptura cordal (4,3%) y dehiscencia
periprotésica (22,2% de los episodios sobre
válvula protésica). En la Tabla 1 se muestra la distribución
de la localización de los episodios de EI.
TABLA 1
Localización de la EI en 470 episodios
d. Aspectos microbiológicos
En el 82,3% de los episodios se identificó el microorganismo
responsable, con la siguiente distribución:
Staphylococcus 38% (S. aureus 30%, Staphylococcus coagulasa negativo 8%); Streptococcus 39,4% (S. viridans 36,8%); Enterococcus 10,8%; grupo HACEK 6,6%.
Se observaron hemocultivos negativos en 83 episodios
(17,7%) (Tabla 2).
TABLA 2
Distribución de los microorganismos causales
en 470 episodios de EI
e. Evolución
Durante la evolución, el 67% de los casos presentaron
complicaciones. Las complicaciones observadas con
más frecuencia se grafican en la Figura 2.
Fig. 2.
Incidencia de complicaciones
durante la evolución hospitalaria
en 470 episodios de EI (%; [n])
El desarrollo de ICC fue más común cuando el
compromiso valvular fue mitroaórtico (50,0%) o aórtico
(39,2%) (p = 0,001 y p = 0,01 versus otras localizaciones).
La duración promedio de la estadía hospitalaria fue
de 23 días (rango 1-115). Durante ese período, 114
(24,3%) episodios recibieron tratamiento quirúrgico
(16,6% de urgencia). Los motivos más frecuentes de
indicación de cirugía fueron: ICC (64,3%), absceso del
anillo (14,3%) e infección no controlada (7,1%). La cirugía
cardíaca se realizó en el 27,8% de los episodios de
EI de válvula protésica y en el 23,4% de EI de válvula
nativa. Los procedimientos quirúrgicos realizados fueron:
reemplazo valvular 96,5% (implante de homoinjerto
7,0%), extracción de marcapasos (3,5%), plástica de
válvula mitral (0,9%) y operación de Ross (0,9%). En el
3,5% de los pacientes, junto con la cirugía valvular se
efectuó cirugía de revascularización miocárdica.
La mortalidad global fue del 24,3% (23,7% en
aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía
cardíaca y del 24,4% en los que no fueron operados;
p = NS).En la Tabla 3 se muestran las variables asociadas
con la mortalidad en el análisis univariado.
TABLA 3
Predictores de mortalidad intrahospitalaria. Análisis univariado
Las variables identificadas como predictores independientes de mayor mortalidad hospitalaria luego de efectuar el análisis de regresión logística múltiple se muestran en la Tabla 4.
TABLA 4
Predictores de mortalidad intrahospitalaria.
Análisis de regresión logística múltiple
DISCUSIÓN
En el comienzo del tercer milenio, el desafío central
que nos plantea la EI es la disminución de la mortalidad
que ocasiona. (7) Para alcanzar este objetivo es
preciso, entre otras estrategias, identificar a aquellos
pacientes que tengan mayor riesgo de muerte en las
etapas iniciales de la enfermedad. El presente estudio
(EIRA-II) intenta aportar elementos clínicos fácilmente
disponibles capaces de identificar un riesgo
mayor de muerte en la fase hospitalaria de la enfermedad.
Hasta el momento, nuestro estudio representa
la mayor serie de casos de EI que describe las características clínicas, la mortalidad hospitalaria
y los predictores de mortalidad en Latinoamérica.
Entre las principales observaciones se destacan:
a. Edad
Distintos registros obtenidos en nuestro medio, así
como experiencias extranjeras reconocen a esta variable
como predictor de mortalidad. (3-5, 8) Los pacientes
añosos suelen presentar más comorbilidades, más
dispositivos intracardíacos, presentan mayor incidencia
de patologías digestivas y urinarias y con frecuencia
son sometidos a procedimientos invasivos capaces
de generar bacteriemia y EI. (9, 10) En nuestra serie,
los pacientes menores de 40 años presentaron una
mortalidad del 14,1% y los mayores de 65 años, del
27,1%. El estudio de Di Salvo y colaboradores, (11)
con una serie numerosa ha demostrado un pobre pronóstico de la EI en el grupo etario mayor de 70 años,
al observar una mortalidad del 17% por encima de
los 70 años, del 10% entre los 50 y los 70 años y del
7% por debajo de los 50 años. Otras experiencias
publicadas, como la del grupo del Duke Endocarditis
Service, no han observado estas diferencias en
forma tan clara. (12, 13)
b. Insuficiencia cardíaca
Constituye la complicación más frecuente, la principal
indicación de tratamiento quirúrgico y la causa de
muerte más común de la EI. (14) Al ingreso, 137
(29,1%) de los pacientes presentaban esta complicación.
De los 167 (35,5%) que presentaron ICC en la
evolución, 66 correspondieron a nuevos casos de ICC
y 101 a agravamiento de ICC presente al ingreso que
no mejoró con el tratamiento inicial, por lo que ambos
constituyeron un grupo de alto riesgo. El 64% de las
indicaciones de tratamiento quirúrgico corresponden
a esta complicación, resultados que son similares a los
observados en el EIRA-I realizado hace diez años. (15)
El momento de aparición de la falla cardíaca en el
curso de la EI parece tener influencia en su pronóstico.
Un trabajo de Chu y colaboradores ha demostrado
una asociación no significativa de la ICC con la mortalidad,
hecho que podría deberse a que la variable se
registró muy precozmente, ignorándose por lo tanto
la respuesta al tratamiento inicial. (16) La mayoría de
las publicaciones coinciden con nuestros hallazgos al
demostrar una fuerte asociación de la ICC en la evolución
con un peor pronóstico. (3, 4, 17-19, 30)
Es importante destacar que la reducción de la mortalidad
de la EI en las últimas dos décadas se atribuye
en parte a la intervención médico-quirúrgica precoz
en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva.
(11, 14, 18) En el estudio de Hoen y colaboradores se
observó una reducción de la mortalidad (21,6% [1991]
versus 16,6% [1999]), que se ha atribuido principalmente
a la realización de cirugía temprana (31,2%
versus 49,7%, respectivamente). (2)
c. Shock séptico
Los cambios demográficos y microbiológicos con respecto
a la década pasada han determinado una proporción
mayor de EI asociada con Staphylococcus,
las de origen nosocomial, las EI protésicas y las que afectan a pacientes más añosos, lo cual podría explicar
cuadros más severos. (5, 20) El 12,8% de nuestros pacientes presentaron este cuadro severo al ingreso
(en comparación con el 7,4% en el estudio
EIRA-I). Un porcentaje importante de estos enfermos
se diagnostican o se derivan a centros terciarios
tardíamente y mueren aun con la cirugía, que
no revierte el pronóstico ominoso de esta complicación.
(15, 16, 21) En una publicación reciente de
Casabé y colaboradores, en una evaluación de 114
pacientes en un centro de tercer nivel, se observó
que de los 67 pacientes con EI no operados en etapa
activa de la enfermedad, 16 fallecieron en las primeras
48 horas del ingreso, de los cuales 10 presentaron
sepsis grave. (3)
d. Insuficiencia hepática
Curiosamente, este hallazgo no se ha descripto en
la literatura existente como predictor independiente
de mortalidad de la EI. Nuestra interpretación del
hallazgo es que esta situación clínica se relaciona
con el cuadro de respuesta inflamatoria sistémica/
falla multiorgánica (SRIS/FMO) que acompaña a la
sepsis. (22-24)
e. Hipertermia persistente
La fiebre persistente en la evolución de la EI constituye
un verdadero desafío diagnóstico que obliga a
buscar complicaciones que requieren tratamiento quirúrgico
(p. ej., abscesos paravalvulares, focos sépticos
alejados o bacteriemia persistente). La fiebre persistente
también puede corresponder a una amplia gama
de situaciones, como sobreinfección nosocomial, abscesos
miocárdicos, embolias pulmonares, fiebre por
antibióticos, pericarditis y aun aneurismas micóticos.
(14) El 19,6% de los casos en el EIRA-II presentó
este signo durante la evolución.
Blumberg y colaboradores han comunicado que
en 27 episodios de EI con fiebre persistente de origen
desconocido, 5 de los pacientes fallecieron por complicaciones relacionadas con la EI y 7 presentaron
abscesos miocárdicos. (25) Un estudio argentino,
con un número bajo de pacientes recientemente
publicado, ha asociado esta complicación con
mayor mortalidad, incidencia de embolia, sepsis
severa, encefalopatía, insuficiencia cardíaca, infección
por S. aureus meticilinorresistente y antibioticoterapia
inicial inapropiada. (35)
f. Trastornos neurológicos
El estado mental alterado, definido como letargo o
desorientación, se ha presentado al ingreso en el 21,7%
en nuestra serie. Representa un conjunto de posibilidades
que hablan de severidad de la afección. (19,
23, 31) Es más frecuente en pacientes añosos, especialmente
en aquellos con daño cerebral preexistente.
Netzer, en un análisis de 212 casos, describe este
hallazgo como predictor clínico de mortalidad. (30)
Por su parte, Hasburn y colaboradores han informado
la asociación de esta situación clínica en forma
independiente con mayor mortalidad a los 6 meses
de seguimiento. (19)
El accidente cerebrovascular constituye la complicación
neurológica más frecuente y una de las
causas más importantes de morbimortalidad. (14)
En el 10% a 17% de los casos está presente al inicio
de la enfermedad. (31, 32)
Los estudios que han tratado de correlacionar
las características de las vegetaciones (tamaño, movilidad)
con la incidencia de episodios embólicos han
arrojado resultados contradictorios. Di Salvo informó
como únicos predictores de eventos embólicos el
tamaño y la movilidad de las vegetaciones observados
en el ecocardiograma transesofágico. (27) Cabell
y colaboradores han considerado la importancia de
la EI de válvula mitral nativa y el tamaño de la vegetación
como indicadores de riesgo. (26) Estos hallazgos
no concuerdan con otras publicaciones. (33, 34)
Esta situación clínica se observó en el 12,3% de
los episodios en nuestro estudio (ETT y ETE). En el
análisis multivariado de nuestra serie, estos hallazgos
no alcanzaron significación estadística, aunque
se observó una fuerte tendencia.
Aquellos predictores hallados únicamente en el
análisis univariado (Tabla 3), que no alcanzaron significación
estadística en la regresión logística se encontraron,
en cambio, en otras publicaciones. (3, 4,
11, 15, 16, 26, 27)
La diabetes y el absceso anular no tuvieron impacto
pronóstico en el análisis multivariado en discordancia
con otros trabajos. (16, 28-30) Creemos
que la elevada prevalencia de compromiso hemodinámico
severo (insuficiencia cardíaca y sepsis) así
como la presencia de daño cerebral han eclipsado la
potencia estadística de otras variables.
Limitaciones del estudio
El EIRA-II no es un registro epidemiológico formal
de la totalidad de pacientes con EI asistidos en la Argentina, ya que se encuentra limitado a un número
específico de centros médicos. Sin embargo, el
estudio debe considerarse representativo debido a la
inclusión de un alto número de pacientes en un período
de reclutamiento corto y con la participación
de 82 centros representativos de 16 provincias. El presente estudio es un registro observacional, hecho
que limita la extracción de conclusiones definitivas
debido a la existencia de posibles "confundidores"
no identificados que no se hayan distribuido
equitativamente en forma aleatoria entre los diferentes
grupos analizados y que no hayan sido
pasibles de corrección en los análisis estadísticos
ajustados.
CONCLUSIONES
El médico que asiste a pacientes con EI debe enfrentarse a un enorme desafío. Esta enfermedad ha experimentado cambios epidemiológicos, clínicos y microbiológicos que es necesario considerar para implementar un manejo apropiado. Las estrategias dirigidas a controlar la morbimortalidad que ocasiona esta enfermedad polimorfa son variadas y abarcan todos sus aspectos: prevención en los procedimientos predisponentes, diagnóstico precoz, tratamiento antibiótico adecuado, tratamiento quirúrgico en centros que cuenten con recursos y experiencia. Nuestro estudio demuestra que la mortalidad de la EI en la Argentina es elevada, pero que mediante el empleo de procedimientos sencillos en la cabecera del enfermo, que no demandan complejidad (como la determinación de la edad, la evaluación de la presencia de ICC, estado de shock o signos de falla multiorgánica, incluida la alteración del estado de conciencia), es posible la categorización del riesgo de los pacientes durante la etapa hospitalaria de la enfermedad que auxilia a conductas que contribuyen a modificar el pronóstico de la EI.
Reconocimiento
Este estudio está dedicado a la memoria del Dr. Mario Ciruzzi,
quien participó en el diseño y la conducción de este proyecto
en carácter de coautor y Director del Área de Investigación
2001-2002.
Agradecimientos
- A todos los centros e investigadores participantes en el presente
estudio por su valiosa e imprescindible participación y
colaboración para el desarrollo de este proyecto.
- A la Sra. Liliana Capdevila por su valiosa e inestimable asistencia como secretaria administrativa en el presente estudio.
APÉNDICE
Endocarditis Infecciosa en la República Argentina -
2: EIRA - 2
Comité Organizador y Coordinación General:
Ernesto Ferreirós, José Horacio Casabé, Francisco Nacinovich,
Juan Carlos Modenesi, Sandra Swieszkowski, Sergio Varini y
Mario Ciruzzi† (Presidente de la Sociedad Argentina de
Cardiología, Ex Director del Área de Investigación).
Coordinadores nacionales:
Adriana Angel, Hernán Cohen Arazi, Claudia Cortés, Román
Cragnolino, Mariano Falconi, Alejandra Francesia, Mariano
Giorgi, Claudio Higa, Lucía Kazelian, Pablo Schygiel, Cecilia
Zevallos y Lic. Alejandra von Wulffen.
Centros Participantes e Investigadores:
Centro Cardiovascular Chubut (Pacetti D, López Eguiazu H.);
CEMIC (Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas"Dr. Norberto Quirno" (Fuselli J., Guetta J., Boissonnet
C.); Centro de Salud Norte (Olivos) (Dajud Casas L., Goldfarb
J., Adamowicz G., Poblette Martínez E.); Centro Gallego de
Buenos Aires (Varini S., Benchetrit G., Luna M., Curi M.);
Clínica Bazterrica (Zylberman O., Méndez M., Gonteh H.,
Bruchanski N.); Clínica de la Ciudad (Masocco D.); Clínica de
Nefrología, Urología y Enfermedades Cardiovasculares
(Heredia G., Gastaldi A., Morera G., Procopio G., Ortiz F.,
Bota C.); Clínica de Urgencia (Cravzov R., Crudo R.); Clínica
del Sol (Gagliardi J., Espinosa D., Sandor A.); Clínica IMA
(Picarel A.); Clínica Mayo (Bell Ville) (Quinteros E.); Clínica
Modelo de Lanús (Klein M., Payastian S., Prigiori A., Gómez J.); Clínica Modelo de Morón (Borillo G., Díaz E., Bardi L.);
Clínica OSME (Vidal L., Volman M., Haquim M.); Clínica
Uruguay (Gadea J.); Cooperativa Médica Gral. San Martín
(Martin O.); Clínica Cruz Blanca (San Pedro C., Doria F.);
Hospital Interzonal General de Agudos "Dr. Güemes" (Alonso
G., Otero T., Pepe S.); Hospital Dr. Julio C. Perrondo (Cravzov
R., Crudo R., Fernández Lugo S.); Hospital Aeronáutico Central
(Spina S.); Hospital Aeronáutico de Córdoba (Alday L.,
Ferreyra G., Sorensen V., Ragazzini L.); Hospital Alemán
(Rodríguez Pagani C., Higa C.); Hospital Argerich (Vidal L.,
Kazelian L., Pascual P., Sánchez C., Quarleri M., Sampere A.,
Koslovski P.); Hospital Británico de Bs. As. (Manuale O., Avala
H., Ferrari G., Figueroa G.); Hospital Churruca (Modenesi J.,
Pereiro S., Castro E.); Hospital de Clínicas "José de San Martín"
(Lerman J., Vázquez Blanco M., Berenztein S., Crosa V.,
Torres J., Pérez de la Hoz R., Swieszkowski S., Beiro V.,
Lakowsky A., Genaro O., Pietrangelo G.); Hospital de Neuquén
(Calanni L., Avila G.); Hospital de San Fernando (Álvarez E.,
Adamowicz G., Galli M.); Hospital de Tigre (Silva T., Boscaro
M., Vieyra G.); Hospital Español (Nicolosi L., Vicario A., Díaz
Casale A., Martínez C.); Hospital Interzonal de Agudos "Eva
Perón" (Conde S., Mas M., García L., Llois S., Sinisi V.,
Lapuente A., Galante C., Luna P.); Hospital Interzonal de
Agudos "Evita" de Lanús (Capece R., Bazo F., Narywonczyk
F., Dinerstein E.); Hospital Juan A. Fernández (De Rosa A.,
Winker M.); Hospital Francés (Dizeo C., Campo A., Nordaby
R., Sindas P., Starsiliz D., Ghirlanda M., Ruiz Murineddu E.,
Finkelstein J.); Hospital Italiano de Bs. As. (Falconi M.); Hospital
J. J. de Urquiza (Martín O.); Hospital Militar Central
(Miguel C., Iglesias C., Gigena D., Suárez D., Bolaño L., Delgado
J., Peragano A., Angel A., Molinengo A., Filomia A.,
Barbarás J.); Hospital Muñiz (Perelmuter H.); Hospital Naval
(Nobilia N., Margari A., Blanco P.); Hospital Paroissien (Fink
C., Marani A., Silva Nieto F., Spolidoro J., Pastura S., Filgueira
Lima R., Warley E., De Luca A.); Hospital Posadas (Balestrini
A., Villegas M., Granja Z., Caisson A.); Hospital San Roque
(Gonnet) (Mulassi A., González S., Domínguez J., De Lorenzi
A., Rodríguez J.); Hospital Donación Francisco Santojanni
(Prieto N., Struminger M., Gorocito M., Zuanich E., Cerase
N., Cragnolino R., Gastalaelio N.); Hospital Teodoro Álvarez
(Jiménez L., Ruggiero M., Mitelman J.); Hospital Tornú
(Mezzalira V., Hernández G., Horwitz M., Minnucci V., Pidote
D., Battistutti D., Dabas D., Quadrini A.); Hospital Zubizarreta
(Plotquin Y., Agranatti D., Cosman C., Kirszner T., Albornoz
E.); Hospital Municipal de Coronel Suárez (Caccavo A., Bello
F., Alberdi C.); Hospital Municipal J. M. Ramos Mejía (Gioseffi
L., Valicenti P., Lorenzo M., Mazzotta S.); Hospital Municipal
de Vicente López (Vieyra G., Paves Palacios H., Pignetti S.);
Hospital Municipal de Bahía Blanca (Nota S.); Hospital Municipal
de Pilar (Adamowicz G., Nano M.); Hospital Naval de
Puerto Belgrano (Martínez A., Trevisan S., Lupi O., Rocchietti
A.); Hospital Privado de Córdoba (Amuchástegui L., Creiro
J., Urinovsky M., Estrada C.); Hospital Privado de San Juan
(Soria C., Jaled E., Ríos J., Vizcaíno M., Santiago D.); Instituto
Cardiovascular de Buenos Aires (Nacinovich F.); Instituto
de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación
Favaloro (Casabé H., Cortés C.); IMC Catamarca (Bustos C.);
Sanatorio Municipal Dr. Julio Méndez (Puentes T., Lopez
Furst M.); Instituto de Cardiología de Corrientes (Macin S.,
Perna E., Bangher M.); Instituto Cardiovascular de Villa Mercedes
(Bravo A., Villar M., Muñoz O., Vasallo J.); Instituto de
Cardiología (Macis S.); Instituto Dupuytren (Reitburd C.,
Nadinic B., Saumench I., Fernández M.); Instituto Médico
Antártica (Schygiel P., Giorgi M.); ITEC (Ávila E., Alonso E.,
Carrizo G.); Policlínico Bancario (Burrieza H., Vernuccio R.,
Silverio S., Barrio P.); Policlínico Neuquén (Lacalle D.); Sanatorio Modelo de Quilmes (Hrabar A.); Sanatorio Trinidad de
San Isidro (Jáuregui Rueda H., Montechiessi R., Monticelli
A., Uriburu A., Koretzky M.); Sanatorio Allende (Guzmán L.,
Riera L., Arias V., De la Vega M.); Sanatorio Bernal (Yanguas M., Palmieri H.); Sanatorio Británico (Piskorz D., Contreras
O., Manera J.); Sanatorio Lavalle (Boscariol L., Sosa H.); Sanatorio Mater Dei (Calviño R., Carbajales J., Cañal A., El Bis
M.); Sanatorio Médico de Diagnóstico y Tratamiento (Hominal
M., Lerman M., Casettari A., Baiche M.); Sanatorio Mitre
(Pellegrinni C., González R.); Sanatorio Nosti (Cismondi E.,
Cismondi M.); Sanatorio Prof. Itoiz (Medina J., Cohen Arazi
H., Palacio C., Schiter M.); Sanatorio Quintana (Masocco D.,
Kritzer J., Chaves I., Alrma I.); Sanatorio San Carlos
(Calandrelli M.); Sanatorio San Gerónimo (Amin A.,
Goyeneche R., Becker C., Fernández R.); Sanatorio San Lucas
(Szajowicz D., Koretzky M., Almirón N.); Sanatorio Urquiza
(Yanguas M., Segura J.); Hospital Escuela Corrientes (Corrales
J.); Sanatorio Mayo San Juan (Rosales A., Pintos R., Costa
G., Díaz Ayala R.); Centro Médico Corrientes (Mizdraji C.);
Hospital de Tigre (Álvarez E., Vieyra G.); FLENI (Nojek C.,
Pensa C.).
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