Presentación clínica y evolución alejada de los derrames pericárdicos crónicos severos idiopáticos
Eduardo D. GabeMTSAC, #, 1, José M. Santos†, 2, J. Horacio CasabéMTSAC, #, 3, María I. Rodríguez Acuña2, Nazarena Pizzi4, Federico Robles2, Carolina Escarain4, Carolina Salvatori2, Roberto P. BoughenMTSAC, 2, Roberto R. FavaloroMTSAC,
MTSAC Miembro Titular
de la Sociedad Argentina de Cardiología
† Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de
Cardiología
# FACC
1 Jefe del Departamento de Internación del Instituto de Cardiología
y Cirugía Cardiovascular de la Fundación Favaloro
2 Médico del Staff de Cardiología del Instituto de
Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación Favaloro
3 Médico Consultor del Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular de la Fundación Favaloro. PHD
4 Médica Residente del Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular de la Fundación Favaloro
5 Presidente y Jefe del Departamento de Cirugía Cardiovascular
del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación
Favaloro
Dirección para
separatas:
José M. Santos
Departamento de Internación del Instituto de Cardiología y Cirugía
Cardiovascular de la Fundación Favaloro Av. Belgrano 1746 (C1093AAS)
Buenos Aires, Argentina Tel. y Fax: 4378-1200 (interno 1748)
e-mail: msantos @ffavaloro.org
Recibido:
02/10/2006
Aceptado: 07/11/2006
RESUMEN
Objetivo
Determinar la frecuencia, la presentación clínica, los métodos
diagnósticos, el tratamiento, la evolución y el pronóstico
alejado en pacientes con derrame pericárdico crónico severo idiopático.
Material y métodos
Se analizaron prospectivamente todos los pacientes con sospecha de derrame pericárdico
severo, desde junio de 1992 a abril de 2005. Fueron evaluados de acuerdo con
un protocolo de enfermedad pericárdica que se aplica en nuestra Institución.
De un total de 152 pacientes, 54 presentaron derrame crónico severo,
de los cuales 28 (52%) fueron catalogados como idiopáticos e incluidos
en el presente estudio.
Resultados
La edad media fue
de 67 ± 11 años, el 82% eran hombres, 25 (89,3%) se encontraban
sintomáticos por disnea, 4 (16%) con taponamiento cardíaco y 10
(35,7%) con signos ecocardiográficos incipientes de taponamiento. El
seguimiento promedio fue de 60 meses (3-128 meses). Los 3 pacientes asintomáticos
no fueron drenados y tuvieron una evolución favorable (seguidos en promedio
durante 42 meses). Los 25 pacientes sintomáticos se trataron con drenaje
pericárdico y se realizó seguimiento en 23 (2 perdidos). En 14
(60,8%) de ellos no hubo recidiva de derrame, 3 (13%) presentaron derrame leve,
2 (8,6%) derrame moderado y 4 (17,2%) derrame severo. De estos últimos,
3 estaban con disnea III-IV, por lo que requirieron pericardiectomía,
con buena evolución ulterior. El paciente restante permaneció
asintomático.
Conclusiones
Los pacientes con derrame pericárdico crónico severo idiopático
pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo. El drenaje pericárdico
es eficaz en la mayoría de los casos en los que se desarrollan síntomas
graves. En los pacientes sintomáticos con recidivas de derrame severo
posterior al drenaje, la pericardiectomía resulta una solución
eficaz.
Palabras clave: Pericardio; Pericarditis; Derrame pericárdico
Clinical Presentation and Long-Term Outcome of Severe Chronic Idiopathic Pericardial Effusion
Objective
To assess the frequency, clinical presentation, diagnostic methods, treatment,
outcome and long-term prognosis of patients with severe chronic idiopathic pericardial
effusion.
Material and Methods
All patients in whom severe pericardial effusion was suspected were assessed
prospectively from June 1992 to April 2005, using our Institution's protocol
for the evaluation of pericardial disease. Of a total of 152 patients, 54 had
severe chronic pericardial effusion; in 28 of them (52%) the effusion was categorized
as idiopathic and they were hence included in this study.
Results
Mean age was 67 ± 11 years and 82% were men; 25 (89.3%) were symptomatic
due to dyspnea, 4 (16%) had cardiac tamponade and 10 (35.7%) had incipient echocardiographic
signs of cardiac tamponade. Mean follow-up was 60 months (3- 128 months). The
three asymptomatic patients were not drained and had a favorable outcome (mean
follow-up, 42 months). The 25 symptomatic patients were treated with pericardial
drainage and 23 were followed (2 patients were lost to follow-up). In 14 patients
(60.8%) there was no evidence of recurrent effusion, 3 (13%) had mild effusion,
2 (8.6%) had moderate effusion and 4 (17.2 %) had severe effusion. Of these
4 latter patients, 3 had dyspnea FC III-IV, and thus required pericardiectomy,
with a good subsequent outcome. The other patient remained asymptomatic.
Conclusions
Patients with severe chronic idiopathic pericardial effusion may remain asymptomatic
for long periods of time. In most patients who develop severe symptoms, pericardial
drainage is effective. In symptomatic patients with recurrence of severe effusion
after drainage, pericardiectomy offers an effective solution.
Key words: Pericardium; Pericarditis; Pericardial Effusion
Agradecimiento
Al Dr. Juan Estigarribia, por su colaboración en la compaginación
final del trabajo.
INTRODUCCIÓN
El pericardio es una membrana
serosa compuesta de dos capas (parietal y visceral) que puede ser afectada por
agentes infecciosos, físicos, traumáticos, inflamatorios o en
forma secundaria por procesos metabólicos o enfermedades generales. La
respuesta inflamatoria generada puede manifestarse clínicamente como
una simple pericarditis aguda o evolucionar con producción de líquido
en el saco pericárdico de una magnitud tal que llega al taponamiento
cardíaco. La eventual reacción fibrosa-retráctil del pericardio
puede conducir a una pericarditis constrictiva. (1-3)
En un porcentaje significativo de pacientes con derrame pericárdico severo,
a pesar de realizarse una evaluación diagnóstica completa, no
se logra determinar su causa y son catalogados como derrames pericárdicos
idiopáticos. A diferencia de la enfermedad coronaria, la insuficiencia
cardíaca o la enfermedad valvular en menor grado, existen pocos datos
de estudios aleatorizados que guíen la conducta del médico en
el manejo de las enfermedades pericárdicas. (4)
El objetivo del presente estudio fue el de determinar la frecuencia, la presentación
clínica, los métodos diagnósticos, el tratamiento, la evolución
y el pronóstico alejado de pacientes con derrame pericárdico crónico
severo idiopático (DPCSI).
MATERIAL Y MÉTODOS
Inclusión de
pacientes y estudios realizados
Se incluyeron en forma prospectiva todos los pacientes con sospecha de derrame
pericárdico severo (DPS) que fueron tratados en forma ambulatoria o durante
su internación en nuestro centro desde junio de 1992 hasta abril de 2005.
Fueron evaluados de acuerdo con el siguiente protocolo de enfermedad pericárdica,
que se aplica en nuestra Institución:
– Historia clínica completa.
– Laboratorio: hemograma completo, glucemia, eritrosedimentación,
hepatograma, función renal, hormonas tiroideas, coagulograma, proteinuria
de Bence Jones, proteinograma electroforético y colagenograma incluyendo
factor antinúcleo, anti-DNA, células LE, látex para factor
reumatoideo, Rose Reagan, Anca C.
– Reacción de Mantoux.
– Electrocardiograma.
– Radiografía de tórax.
– Ecocardiograma con estudio Doppler color.
Cuando de los exámenes
previos no surgía una etiología y el cuadro clínico sugería
sospecha de neoplasia, se indicó la realización de estudios radiológicos:
resonancia magnética nuclear, tomografía axial computarizada de
tórax. Cuando fue necesario, se completó la evaluación
con registros de ecografía abdominal y pelviana.
Se efectuó pericardiocentesis en los siguientes casos:
– Sospecha de pericarditis purulenta.
– Taponamiento cardíaco.
– DPS con síntomas severos atribuibles al derrame (disnea CF III-IV
o disfagia) o signos ecocardiográficos de taponamiento cardíaco.
En el líquido pericárdico
se efectuó:
– Examen bacteriológico: con directo para gérmenes comunes,
coloración de Ziehl-Nielsen (detección de bacilos ácido-
alcohol resistentes), tinta china (hongos); cultivo para gérmenes comunes
y de tuberculosis; cultivo radiométrico, técnica de detección
de ácidos nucleares (adenosina desaminasa) o reacción en cadena
de la polimerasa.
Se efectuó biopsia
pericárdica en caso de taponamiento cardíaco no resuelto con la
pericardiocentesis o recidivante tras su realización.
Luego de la pericardiocentesis se realizó un control cada 3 meses durante
el primer año; en los casos que recidivaron se efectuó una nueva
pericardiocentesis y observación trimestral y cuando se produjo una nueva
recidiva con síntomas se realizó pericardiectomía.
Seguimiento
Los pacientes que continuaron conectados con la institución fueron seguidos
en consultorios externos, telefónicamente o por intermedio de su médico
de cabecera. Los contactos se realizaron cada 3 meses el primer año y
una vez por año en los años subsiguientes.
Definiciones
Derrame pericárdico severo: se utilizó un criterio ecocardiográfico
de severidad, considerando como DPS a aquel en el cual la suma de espacios libres
de ecos en los sacos anterior y posterior en diástole superaba los 20
mm.
DPS crónico idiopático: es aquel DPS con más de
tres meses de evolución y en el cual no se obtuvo diagnóstico
etiológico luego de haber sido sometido al protocolo de estudio de enfermedad
pericárdica previamente descripto.
Taponamiento cardíaco: tensión arterial sistólica
(TAS) menor de 90 mm Hg, pulso paradójico (disminución mayor de
10 mm Hg en la TAS durante la inspiración) e ingurgitación yugular.
Signos incipientes de taponamiento cardíaco: DPS con colapso de
la aurícula o el ventrículo derechos en el ecocardiograma.
Pericarditis aguda
idiopática: cuadro agudo de pericarditis autolimitado, en el cual
un estudio diagnóstico completo no aclaró la etiología
específica.
Pericarditis tuberculosa: identificación del bacilo de Koch o
granulomas caseificantes en el líquido o en el tejido pericárdico
o en cualquier otra localización en presencia de enfermedad pericárdica.
Pericarditis purulenta: presencia de exudado pericárdico purulento
con examen bacteriológico positivo.
Derrames por neoplasia: aquellos en los cuales se identificaron células
neoplásicas en líquido o tejido pericárdico.
Derrame pericárdico secundario a enfermedades sistémicas:
aquellos que aparecieron en pacientes con enfermedades sistémicas no
controladas, como lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo, etc.
Análisis estadístico
Los datos cuantitativos se analizaron utilizando media, con su respectiva desviación
estándar o rango y los datos categóricos empleando porcentajes.
Se efectuó un análisis de supervivencia libre de eventos (DPS,
nuevo drenaje o pericardiectomía) con el método de Kaplan-Meier.
RESULTADOS
Entre junio de 1992 y abril
de 2005 se evaluaron 152 pacientes con enfermedades del pericardio, 39 (25,6%)
de los cuales presentaron pericarditis aguda sin derrame, 23 (15,1%) pericarditis
constrictiva (PC) y 90 (59,2%) derrame pericárdico severo. De estos 90
pacientes con DPS, 36 (40%) fueron derrames agudos o subagudos (menos de 3 meses
de evolución) y 54 (60%) fueron derrames crónicos (más
de 3 meses de evolución).
De los 54 pacientes con DPS crónico, 28 (51,8%) fueron idiopáticos
y 26 (48,2%) tuvieron un diagnóstico etiológico.
En el gráfico de la Figura 1 puede observarse la
etiología de los 54 pacientes con derrame pericárdico severo (DPS)
crónico.
Fig. 1.
Etiología de los 54 pacientes con derrame pericárdico severo
En los 28 pacientes con DPCSI, la edad media fue de 67 años (43 a 81 años), 23 (82%) eran de sexo masculino. En la Tabla 1 se muestran las características basales de la población.
Tabla 1.
Características de la población (n = 28)
En la evaluación
inicial de los 28 pacientes, 25 (89,3%) estaban sintomáticos. El síntoma
más frecuente fue la disnea: 8 de ellos (32%) en clase funcional (CF)
I-II de la New York Heart Association (NYHA) y 17 (68%) en CF III-IV. Se constató
taponamiento cardíaco en 4 pacientes (16%) y signos ecocardiográficos
incipientes de taponamiento en 10 pacientes (40%).
En la Tabla 2 se muestran los hallazgos electrocardiográficos
más frecuentes.
Tabla 2.
Hallazgos electrocardiográficos más frecuentes
La radiografía
de tórax fue anormal en todos los pacientes (aumento del índice
cardiotorácico) y en 3 se observó derrame pleural asociado.
En 25 pacientes (89,2%) se realizó drenaje pericárdico subxifoideo
terapéutico, en 21 casos con colocación de tubo y en 4 por medio
de una punción evacuadora. El tiempo promedio de permanencia del tubo
de drenaje fue de 2 días (1 a 13 días). No se registraron complicaciones
al efectuar dichos procedimientos. El tiempo promedio de la enfermedad al momento
del drenaje fue de 16,9 meses (3 a 60). Se analizó el líquido
pericárdico en todos los pacientes, de los cuales en 14 (57%) su aspecto
macroscópico era de característica serohemática, en 8 (32%)
era seroso y en 3 (12%) era de aspecto hemático. Las biopsias de pericardio
mostraron una pericarditis crónica inespecífica en todos los pacientes.
El seguimiento a largo plazo se realizó en 26 de los 28 pacientes (92%)
(2 perdidos en el seguimiento) y fue en promedio de 60 meses (rango 3 a 128).
Del total de 23 pacientes en los que se efectuó drenaje pericárdico
y que continuaron en seguimiento, 14 (60,8%) no presentaron recidiva del derrame,
3 (13%) evolucionaron con derrame pericárdico leve y 2 (8,6%) con derrame
pericárdico moderado. Estos pacientes no presentaron síntomas
durante todo el período de seguimiento y continúan con controles
periódicos. De los 4 pacientes que recidivaron con derrame pericárdico
severo (17,2%), 3 presentaron disnea en clase funcional III-IV de la NYHA y
requirieron nuevo drenaje pericárdico. Posteriormente, debido a la persistencia
de síntomas y por recidiva del derrame, fueron sometidos a pericardiectomía
con buena evolución, sin complicaciones durante la cirugía, y
se mantienen asintomáticos actualmente. El paciente restante (que se
negó a un nuevo drenaje) permanece asintomático y con DPS.
En el gráfico de la Figura 2 puede observarse la
curva de supervivencia libre de eventos (DPS, nuevo drenaje y pericardiectomía).
Fig. 2.
Curva de supervivencia libre de derrame pericárdico severo (luego
de realizado el primer drenaje).
Los tres pacientes con DPCSI a los que no se les efectuó punción evacuadora permanecen asintomáticos, con un tiempo de evolución promedio de la enfermedad de 42,3 meses.
DISCUSIÓN
El pericardio reacciona
frente a diferentes noxas con una respuesta inflamatoria que casi siempre se
acompaña de acumulación de líquido en cantidad variable.
Si el líquido se instala bruscamente, el paciente sufre compromiso hemodinámico
con taponamiento cardíaco y se presenta la necesidad de drenaje urgente
por amenaza de muerte inminente. Sin embargo, si por el contrario la instalación
es insidiosa, pueden acumularse grandes cantidades de líquido en la cavidad
sin la aparición de síntomas por meses o años. (5) Existen
dos situaciones clínicas en las que la evacuación del líquido
pericárdico está claramente indicada: en el síndrome clínico
de taponamiento cardíaco y ante la sospecha de una pericarditis purulenta,
con taponamiento o sin él. (6) En el resto de los casos, la situación
debe ser individualizada y no existe consenso con respecto a la realización
de drenaje pericárdico en presencia de un derrame severo sin signos clínicos
de taponamiento. (7-9) Así, por ejemplo, en pacientes jóvenes
con un cuadro de pericarditis aguda es frecuente observar la presencia de un
derrame pericárdico muchas veces severo que responde al tratamiento con
fármacos antiinflamatorios; en estos casos, la pericardiocentesis es
innecesaria. (6) Mercé y colaboradores siguieron durante 6 años
a 71 pacientes con derrame pericárdico severo de diversa etiología
(pericarditis aguda, enfermedades sistémicas), con exclusión de
los que tenían taponamiento clínico o sospecha de pericarditis
purulenta. A 26 pacientes les efectuaron pericardiocentesis con un rendimiento
diagnóstico de solamente el 7%; de los 45 pacientes a quienes no se les
realizó drenaje (entre los que se incluían 25 pacientes con colapso
de AD y/o VD en el ecocardiograma), ninguno presentó taponamiento cardíaco
en el seguimiento y solamente dos persistieron con derrames pericárdicos
importantes al final del seguimiento. Los autores concluyeron, por lo tanto,
que no es necesario efectuar pericardiocentesis en estos casos. (10)
En los derrames pericárdicos idiopáticos, es decir, aquellos en
los que después de realizarse una evaluación diagnóstica
completa no se logra determinar su causa, la conducta según estos mismos
autores sería distinta. (10)
El estudio más importante al respecto es el publicado en 1999 por Sagristá-Sauleda
y colaboradores, quienes siguieron durante una mediana de 7 años a 28
pacientes (edad promedio 61 años), de los cuales 13 estaban inicialmente
asintomáticos y 8 presentaban taponamiento cardíaco. A 24 pacientes
les efectuaron pericardiocentesis terapéutica (5 con pericardiectomía
temprana); en 11 casos, el derrame recidivó en forma severa y requirió
pericardiectomía, con muy buenos resultados. Concluyeron que a pesar
de tolerarse bien en la mayoría, algunos de estos pacientes pueden desarrollar
taponamiento cardíaco en forma inesperada, por lo que sugieren la pericardiocentesis
terapéutica en todos los casos y si recidivan, pericardiectomía.
(4) En base a este trabajo, la Sociedad Española y Europea de Cardiología,
en sus guías de patología pericárdica, sugieren la pericardiocentesis
en todo DPSCI aun en ausencia de taponamiento cardíaco o síntomas.
(11, 12) Previamente, por consenso de expertos se aconsejaba la misma conducta.
(13) Sin embargo, hay opiniones en contra. (7)
En nuestro Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de
la Fundación Favaloro, de 152 pacientes tratados por patología
pericárdica en un lapso de 13 años, los DPSCI representaron el
18,4% de los casos. Esta incidencia podría estar sobrestimada, debido
a que nuestro centro es de derivación terciaria de patología principalmente
cardiológica, por lo cual no recibimos con la misma frecuencia que un
hospital general los casos de DP severos de origen oncológico, endocrinológico
o renal. De todos modos, a pesar de esto, no se trata de una patología
rara y es poco lo que se conoce con respecto a su historia natural y tratamiento
óptimo. (4, 6) Nuestra experiencia, con un seguimiento promedio de 5
años es similar a la descripta por Sagristá-Sauleda y colaboradores.
Desde que se realizó el diagnóstico del derrame hasta el primer
drenaje, transcurrió un tiempo prolongado (media de 16,9 meses), durante
el cual los pacientes permanecieron asintomáticos. Posteriormente se
realizó drenaje pericárdico subxifoideo exitoso y sin complicaciones
en todos los que presentaron síntomas (4 de ellos con taponamiento).
En el 60%, el procedimiento resultó curativo. En los restantes se produjo
recidiva del derrame, en algunos casos leve a moderado y siempre bien tolerado,
y en 4 pacientes (17%) el derrame fue severo, con síntomas graves (disnea
en CF III-IV) en 3 casos, y se requirió nuevo drenaje y posterior pericardiectomía
con muy buenos resultados.
Los tres pacientes inicialmente asintomáticos y un cuarto paciente con
recidiva severa asintomática posdrenaje se encuentran bien con un tiempo
de evolución de 42,3 meses.
En base a nuestra experiencia y la de la literatura, apoyamos la postura de
realizar pericardiocentesis en los pacientes con DPSCI y síntomas y efectuar
en los pacientes asintomáticos un seguimiento trimestral con actitud
invasiva ante la presencia de síntomas, debido a que 4 pacientes (16%)
presentaron taponamiento cardíaco en forma súbita y otros 10 (40%)
tuvieron signos ecocardiográficos incipientes con disnea en clase funcional
IV.
En nuestra serie no se realizó ningún diagnóstico etiológico
nuevo durante el seguimiento, lo cual confirmó que la caracterización
inicial de idiopáticos fue correcta, por lo que podría considerarse
que el protocolo de estudio empleado fue efectivo. El rendimiento de la biopsia
pericárdica, en cuanto a diagnóstico etiológico, es muy
bajo (entre el 5% y el 7%) cuando se realiza en enfermos sin taponamiento, mientras
que es más alto (alrededor del 35%) en enfermos con taponamiento. (11)
En nuestra serie, se efectuó biopsia pericárdica en caso de taponamiento
cardíaco no resuelto con la pericardiocentesis o recidivante luego de
ésta y en todos los casos los hallazgos fueron compatibles con pericarditis
crónica inespecífica, lo cual nos permitió descartar la
presencia de otras enfermedades infecciosas o neoplásicas.
Por otra parte, no se registraron óbitos en el seguimiento, evidenciando
que el plan terapéutico asumido resultó seguro. Con respecto al
tratamiento médico empleado, estuvo a cargo del médico de cabecera
de cada paciente, por lo que no fue uniforme y no pudimos sacar conclusiones
válidas con respecto a su eficacia. Asimismo, no realizamos tratamientos
esclerosantes ni ventana pleuropericárdica, que en algunos casos puede
ser más eficaz que el drenaje subxifoideo y se puede considerar como
una alternativa terapéutica en estos pacientes en los que no se puede
actuar sobre la causa etiológica.
CONCLUSIONES
Los pacientes con DPSCI pueden permanecer asintomáticos durante largo tiempo. Sin embargo, pueden desarrollar síntomas y, en algunos casos, taponamiento cardíaco. En estos pacientes, el drenaje es eficaz en más de la mitad de las ocasiones, aunque la recidiva de derrames significativos puede ocurrir en algunos pacientes, en cuyo caso la pericardiectomía es una solución eficaz y segura.
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