Comunicación interauricular evaluada por resonancia magnética cardiovascular: comparación con ecocardiografía Doppler
Ricardo Obregón1, Edgar García2, Raúl Peloso3, Liliana Ferrin2, Teresita Escudero2, Valeria Franciossi4, Natalia Cocco4, Raúl CayreMTSAC, 5
MTSAC Miembro
Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Jefe del Servicio de Ecocardiografía y Doppler. A cargo
del Área de Resonancia Magnética Cardiovascular. Servicio de Imágenes,
Resonancia Magnética y Tomografía computarizada
2 Médico de staff del Instituto de Cardiología de Corrientes
3 Jefe del Departamento de Imágenes del Instituto de Cardiología
de Corrientes
4 Residente del Instituto de Cardiología de Corrientes
5 Sección Anatomía del Desarrollo, Facultad de Medicina
UNNE, Corrientes, Argentina
Dirección para
separatas:
Dr. Ricardo Obregón Quintana 1376 (3400) Corrientes, Argentina Tels.
03783 426424 - 3783 15568517
e-mail: ricardo_obregon@hotmail.com;
ricardo_obregon@arnet.com.ar
Recibido:
24/05/2006
Aceptado: 08/11/2006
RESUMEN
La comunicación interauricular (CIA) es uno de los defectos congénitos
que se diagnostica con más frecuencia en el adulto. La ecocardiografía
Doppler (ED) es el método de primera elección para su diagnóstico
y seguimiento. La resonancia magnética cardiovascular (RMC), con sus
múltiples aplicaciones, puede ser una excelente alternativa para su estudio.
Para analizar la utilidad de la RMC en esta patología, se estudiaron
30 pacientes con CIA y se compararon los resultados con la ED. Veintitrés
pacientes tenían CIA de tipo ostium secundum, 6 de tipo seno venoso y
1 de tipo ostium primum. Se observó buena correlación entre la
RMC y la ED en los flujos aórticos (r = 0,67, p < 0,007), pulmonar
(r = 0,62, p < 0,01) y Qp/Qs (r = 0,56, p < 0,003). Únicamente
con la RMC se pudo visualizar el defecto en visión frontal y cuantificar
el flujo que lo atraviesa. La planimetría directa de la CIA se correlacionó
adecuadamente con el flujo cuantitativo pulmonar y a través del defecto
interauricular, corroborándose los resultados obtenidos por estas dos
técnicas en el estudio de RMC.
Se concluye que la RMC presenta buena correlación con la ED y que es
una alternativa válida para el estudio de la CIA. La visualización
frontal del defecto con la cuantificación de su flujo es una ventaja
de la RMC sobre la ED.
Palabras clave: Resonancia Magnética Nuclear; Biomolecular; Ecocardiografía
SUMMARY
Atrial Septal Defect Assessed by Cardiovascular Magnetic Resonance: Comparison with Doppler Echocardiography
Atrial septal defect (ASD) is one of the most frequent congenital defects diagnosed in adult patients. Doppler echocardiography (DE) is the method of choice for its diagnosis and follow-up. Cardiovascular magnetic resonance (CMR), with its multiple applications, may be an excellent alternative for the assessment of this disorder. To analyze the usefulness of CMR in ASD, we evaluated 30 patients with ASD and compared the results with those of DE. Twenty three patients had a ostium secundum type of ASD, 6 had a sinus venosus ASD and 1 had an ostium primum ASD. There was good correlation between CMR and DE in the aortic flows (r=0.67, p<0.007), pulmonary flows (r=0.62, p<0.01) and Qp/Qs (r=0.56, p<0.003). The frontal view of the ASD could only be assessed with CMR, which also allowed to quantify the flow through the defect. Direct planimetry of the ASD correlated adequately with quantitative pulmonary flow and the flow through the interatrial defect; additionally, the results obtained with both techniques were confirmed by CMR. We conclude that CMR correlates well with DE and is a valid alternative for the assessment of ASD. The frontal visualization of the defect and its flow quantification represent an advantage of CMR over DE.
Key words: Nuclear Magnetic Resonance; Biomolecular; Echocardiography
INTRODUCCIÓN
La comunicación interauricular (CIA) es la cardiopatía congénita que con más frecuencia se diagnostica en el adulto. El método de primera elección para su diagnóstico y tipificación es la ecocardiografía Doppler (ED). Actualmente, la caracterización del defecto (tamaño, morfología y relación con las estructuras vecinas) tiene fundamental importancia para la selección adecuada del método, así como del dispositivo de cierre a utilizar. (1-3) La necesidad de descartar la presencia de orificios septales múltiples o retornos venosos anómalos, acompañando a la CIA, obliga a complementar el estudio de ED con el eco transesofágico (ETE). Creemos que la resonancia magnética cardiovascular (RMC) con sus diversas técnicas de medición de flujos, (4-6) y por las imágenes morfológicas de alta definición, aparece como una alternativa válida para el estudio completo de la CIA. (7-10) Para analizar esta hipótesis, el presente trabajo se propuso los siguientes objetivos: 1) Estudiar la capacidad de la RMC en la evaluación de la CIA. 2) Analizar los parámetros morfológicos y funcionales obtenidos con RMC y compararlos con los obtenidos por el eco-Doppler transtorácico en un mismo grupo de pacientes.
MATERIAL Y MÉTODOS
Selección
de pacientes
Desde septiembre de 2002 a abril de 2004 ingresaron
en el estudio 30 pacientes consecutivos con el diagnóstico ecocardiográfico
de CIA. Todos los pacientes fueron derivados para la realización de RMC.
Los estudios ecocardiográficos, así como los de RMC, incluyeron
el análisis cuantitativo de los flujos aórtico y pulmonar. De
estas relaciones se obtuvieron los Qp/Qs respectivos. El tiempo transcurrido
entre ambos estudios fue de 3,57 días (rango de 1 a 35 días).
Los estudios de RMC fueron realizados y analizados por el mismo operador con
experiencia en el análisis de imágenes cardiovasculares. Los estudios
de eco-Doppler, fueron efectuados por tres operadores diferentes con experiencia
en patologías congénitas. Los resultados se guardaron en bases
de datos independientes, que fueron cruzadas para su análisis final.
Estudio con eco-Doppler
Se utilizaron ecógrafos ATL HDI 5000 y GE System Five con transductores
de 2-4 MHz de rango de frecuencia. El estudio ecocardiográfico se realizó
según las normas de la Sociedad Americana de Ecocardiografía.
(10) La valoración de la morfología del ventrículo derecho
se efectuó en forma subjetiva. Se obtuvieron las dimensiones anteroposteriores
del defecto desde las vistas apicales y subcostales. Con el ED no se pudieron
obtener con exactitud las medidas cefalocaudales de la CIA. El análisis
cuantitativo del flujo aórtico se realizó tomando el diámetro
del tracto de salida del ventrículo izquierdo en el eje largo paraesternal
izquierdo. En el mismo lugar, y con empleo de Doppler pulsado, con un tamaño
de muestra de 10 mm, se adquirió la onda espectral del flujo. El flujo
pulmonar se midió en el tracto de salida del ventrículo derecho,
desde el eje corto de los grandes vasos, con igual técnica que la utilizada
para el flujo aórtico. A seis pacientes se les realizó ETE con
sondas omniplanares. A cuatro de ellos se les practicó cierre percutáneo
del defecto y el estudio se llevó a cabo antes del procedimiento o durante
él. El escaso número de pacientes con ETE impidió comparar
sus resultados con la RMC y el ED transtorácico.
Estudio de resonancia
magnética cardiovascular
Se utilizó un resonador Philips ACS Gyroscan de 1,5 Tesla. Las mediciones
de RMC se realizaron en una ViewForum 2003, de Philips, release 3.4, con software
cardiológico. Se realizaron secuencias localizadoras para programar los
cortes del estudio.
Secuencias de resonancia: las secuencias se realizaron con gatillado
electrocardiográfico. Para obtener las imágenes ponderadas en
T1 se utilizó un campo de visión de 400 mm, con un ancho de corte
de 8 mm, y una matriz de 256 × 256 mm, lo que permitió una resolución
espacial de 1,56 × 1,56 × 8 mm. El tiempo de eco fue de 20 ms y
el tiempo de repetición, dependiente de la frecuencia cardíaca
del paciente. Las imágenes de cinerresonancia se obtuvieron con secuencias
fast field echo (FFE, Philips), con gatillado electrocardiográfico
retrospectivo y compensación respiratoria. La matriz de adquisición
fue de 400 mm, interpolada a 256 × 256 mm, a razón del video. El
tiempo de eco fue de 4 ms, con un ángulo flip de 15°. El ancho
de corte fue de 8 mm. Para el análisis cuantitativo de flujos se utilizó
una secuencia denominada contraste de fases (phase contrast). Se utilizó
una matriz variable de 350 a 400 mm, con un espesor de corte de 6 mm.
Secuencia para cuantificación de flujos: la cuantificación
de los flujos aórticos y pulmonares se realizó con la adquisición
de imágenes en sentido transversal al flujo en la aorta ascendente y
en el tronco de la arteria pulmonar, inmediatamente antes del nacimiento de
las ramas pulmonares. Se codificaron las velocidades de adquisición en
3 metros por segundo para el flujo pulmonar y aórtico.
Técnica de adquisición y mediciones de la CIA: las imágenes
localizadoras se adquirieron en los planos transversal, coronal y sagital. Posteriormente
se tomaron las secuencias de T1 (turbo spin echo) en orientación
transversal. Sobre éstas se programaron las imágenes oblicuas
y se obtuvo el eje corto cardíaco. Se tuvo especial cuidado en incluir
ambas aurículas. Los cortes transversales sirvieron para visualizar el
septum interauricular en toda su extensión. Sobre estas vistas del septum
interauricular extendido se programaron las secuencias de gradiente de eco (fast
field echo) y se obtuvieron las imágenes de cuatro cámaras.
Utilizando estas últimas imágenes, y con el empleo de secuencias
de contraste de fases (previamente descriptas), se "cortó"
el septum en forma paralela a la CIA en su punto medio (Figura
1). La codificación de velocidad para medir el flujo transeptal fue
de 2 metros por segundo.
Fig.
1.
Izquierda: corte transversal de RMC que muestra las cuatro cavidades cardíacas
con la solución de continuidad en la parte media del septum interauricular
(flecha). Se aprecia además el flujo turbulento que atraviesa el defecto
de izquierda a derecha. Centro: corte frontal del septum interauricular. Obsérvese
la CIA, de tipo ostium secundum (flecha). Derecha: CIA con imagen en contraste
de fases, de forma irregular con las mediciones realizadas (flechas).
Sobre las imágenes frontales de la CIA, en "mapa de velocidades", se efectuó la planimetría de la comunicación y se obtuvieron su diámetro y el flujo, así como las dimensiones cefalocaudales y anteroposteriores (Figura 1, derecha).
Análisis estadístico
El análisis estadístico se realizó con los paquetes estadísticos
de los programas de GB-Stat v6.5 y SPSS Gráficos Interactivos, v10.0.6,
SPSS Inc, Chicago, IL. Los datos se expresan como media con sus desviaciones
estándares.
Para el análisis comparativo primario de las variables continuas entre
el ED y la RMC (tamaño de las CIA y flujos aórticos y pulmonares)
acordes con los resultados de las pruebas de normalidad, se utilizó el
método estadístico de correlación a dos colas para muestras
apareadas con corrección de Pearson o Spearman. Para analizar la asociación
entre el área de la CIA medida por planimetría con RMC (variable
dependiente Y) y determinar cuál de las variables ecocardiográficas
(variables independientes X) se asociaban con ella, se realizó un análisis
de regresión múltiple con pasos sucesivos. Para comparar las variables
entre sí se utilizó el método de regresión lineal
simple. Para estudiar el acuerdo entre las mismas variables analizadas por ambos
métodos, se empleó el análisis de Bland-Altman. Para el
análisis de las variables cualitativas se utilizó la prueba de
chi cuadrado. Se consideraron diferencias significativas valores de p < 0,05.
Características
basales de la población estudiada
De los 30 pacientes que ingresaron en el estudio, 11 (37%) eran hombres y 19
(63%) mujeres con una edad promedio de 42 ± 19 años (rango de
9 a 82 años). No se observaron diferencias en las edades según
los sexos. Todos los pacientes presentaban dilatación de las cavidades
derechas. De las 30 CIA, 23 (82%) fueron de tipo ostium secundum, 6 (20%) de
tipo seno venoso y 1 (3%) de tipo septum primum. Durante el tiempo de reclutamiento
de los pacientes, a cuatro de ellos se les practicó el cierre del defecto
con dispositivo tipo Amplatzer. Un paciente presentó CIA múltiple.
El defecto era de tipo septum secundum con un fino tabique. Esto fue
sospechado por el ecocardiograma de superficie y se confirmó posteriormente
con la RMC y con el ETE realizado durante el procedimiento de cierre. En este
caso, antes de la colocación del dispositivo, se realizó la unificación
de ambos orificios rompiendo el fino tabique que los separaba.
RESULTADOS
Comparación entre
el ED y la RMC
En el análisis comparativo de los flujos aórticos y pulmonares
se descartaron en total cinco pacientes por problemas en la RMC: tres presentaban
imágenes inadecuadas para su análisis y dos presentaron mala señal
en el gatillado electrocardiográfico. Dos pacientes fueron excluidos
por problemas en el ED debido a que las mediciones de los flujos no fueron confiables,
con la obtención de valores discordantes extremos. En estos últimos,
el Qp/Qs fue mayor de 5, cuando la mediana determinada para ED fue de 2,20 y
para RMC fue de 2,38. Al incluirse estos valores en el análisis de regresión,
se obtuvo una correlación entre los métodos de r = 0,56, p <
0,002, y al excluirlos del análisis la correlación obtenida fue
de r = 0,55, p < 0,004, sin influencia en los resultados finales.
En la Tabla 1 se detallan los diámetros y los volúmenes
ventriculares medidos por ED y RMC. No se encontraron diferencias significativas
entre los volúmenes ventriculares medidos por ambos métodos. Los
flujos aórticos y pulmonares medidos por RMC fueron 18% mayores que los
obtenidos por ED. Esta misma tendencia se observó con el Qp/Qs resultante,
pero la diferencia en las estimaciones fue del 6%. El perímetro de la
CIA, como el flujo a través de ella, sólo se pudo medir por la
RMC.
Tabla
1.
Comparación de las mediciones entre ED y RMC
Morfología y
flujos de la CIA
Se observaron diferencias en las dimensiones de la CIA medidas por ED y RMC;
en el ED se encontraron valores inferiores a los de la RMC (véase Tabla
1). En la mitad de los pacientes, los diámetros anteroposteriores
eran mayores que los cefalocaudales, dándoles una morfología ovoide
horizontal; la otra mitad presentaba igual forma, pero en sentido vertical.
Se observaron buenas correlaciones entre el diámetro de la CIA medido
por ED y los diámetros anteroposterior (r = 0,69, p < 0,001), cefalocaudal
(r = 0,44, p < 0,003) y área (r = 0,64, p < 0,001) medidos por
RMC.
El Qp/Qs determinado por RMC se relacionó en forma directa con el diámetro
anteroposterior de la CIA medido por ED (r = 0,52, p < 0,009), en tanto que
no se correlacionó con ningún otro parámetro tomado por
el ED. En las mediciones realizadas por RMC, las áreas de las CIA se
correlacionaron en forma directa con el flujo pulmonar (r = 0,42, p < 0,05),
así como con el flujo a través del defecto (r = 0,62, p < 0,002).
La única diferencia encontrada por la RMC, entre los diferentes tipos
de CIA, fue que los defectos de tipo seno venoso tenían un diámetro
anteroposterior mayor que los de tipo ostium secundum (3,64 ±
0,82 versus 2,38 ± 0,84, p < 0,021).
En las Figuras 2 a 4 se muestra el análisis
de Bland- Altman que compara los flujos aórticos, pulmonares y a través
de la CIA entre el ED y la RMC. En el análisis de Bland-Altman se observó
una buena coincidencia entre los flujos aórticos, pulmonar y Qp/Qs resultantes
medidos por ambos métodos (r = 0,71, DEE: 6,1 ml, p < 0,007; r = 0,62,
DEE: 16 ml, p < 0,013 y r = 0,53, DEE: 0 ml, p < 0,003, respectivamente).
A pesar de la buena correlación entre los dos métodos, el ED presentó
valores menores que la RMC en la cuantificación de los flujos aórticos,
pulmonares y Qp/Qs: 21%, 10% y 4% menores, respectivamente. Al analizar los
resultados de la RMC, se observó una excelente correlación entre
el flujo a través de la CIA y el flujo pulmonar (r = 0,83, p < 0,0001),
que demuestra una fuerte asociación entre estos dos parámetros.
Fig.
2.
Izquierda: línea de regresión comparando el flujo aórtico
medido por ED y RMC. Derecha: análisis comparativo de Bland- Altman con
las diferencias de la media observada en la medición de los flujos aórticos
Fig.
3.
Izquierda: línea de regresión comparando el flujo pulmonar medido
por ED y RMC. Derecha: análisis comparativo de Bland- Altman con las
diferencias de la media observada en la medición de los flujos.
Fig.
4.
Izquierda: línea de regresión comparando el Qp/Qs determinado
por ED y RMC. Derecha: análisis comparativo de Bland- Altman con las
diferencias de la media observada en la medición de esta relación.
DISCUSIÓN
La CIA es una de las cardiopatías congénitas de diagnóstico
habitual en la práctica clínica. Con una frecuencia de 3,8/10.000
nacidos vivos, (12) aparece como la patología del septum más prevaleciente
en la edad adulta con un 5,6%. (13) En nuestro servicio se diagnosticó
CIA en el 1,2% (121/10.000) de los estudios Doppler realizados en forma consecutiva
en pacientes adultos.
En la actualidad, el tratamiento de elección, siempre que la anatomía
lo permita, es el cierre percutáneo con dispositivo de Amplatzer. El
ETE ha demostrado una extraordinaria utilidad en estos procedimientos, al punto
de llegar a considerarse imprescindible como guía para su realización.
(14) La RMC y la tomografía computarizada helicoidal son los únicos
métodos capaces de visualizar la CIA con vistas frontales (Figura
2). Es de vital importancia determinar la relación de sus bordes
con las estructuras adyacentes (aorta, válvula mitral y venas cavas)
para la selección adecuada del tamaño y el posicionamiento del
dispositivo de cierre. (15) En este estudio, el diámetro anteroposterior
de la CIA medida por ED tuvo buena correlación con la misma medida tomada
con RMC. La visualización frontal de la CIA que nos ofrece la RMC aparece
como una herramienta de gran utilidad para su estudio, ya que permite analizar
no sólo su forma, sino también ver la relación con las
venas cavas, la pared posterior de las aurículas y las válvulas
auriculoventriculares. Esta peculiar forma de visualizar el defecto nos permitió
observar que su morfología no siempre es regular y nos brindó
un enfoque más anatómico. Sobre la vista frontal de la CIA, la
RMC puede estimar, fácilmente, el caudal de flujo que la atraviesa. Estudios
anteriores ya habían establecido la mayor capacidad diagnóstica
de la RMC por sobre el ED para el diagnóstico de la CIA; (16) incluso,
Durongpisitkul y colaboradores, (17) analizando pacientes sometidos a procedimiento
de cierre con Amplatzer, observaron que con la RMC se pudo obtener más
información que con el eco transesofágico en la evaluación
de la CIA. En nuestro trabajo, comparando la RMC con el ED, obtuvimos mayor
información con la RMC en la evaluación completa del defecto.
En nuestro trabajo se observaron buenas correlaciones entre los flujos medidos
por ED y RMC. La cuantificación directa del flujo a través del
defecto presentó una alta correlación con el flujo pulmonar medida
por RMC (r = 0,83, p < 0,0001). Esta fuerte asociación nos lleva a
especular que la medición del flujo a través del defecto podría
utilizarse en forma alternativa a la cuantificación volumétrica
pulmonar. Esta medición sería útil en pacientes con insuficiencia
pulmonar moderada a severa, en la que existe un hiperflujo pulmonar debido al
volumen regurgitante adicional. Por otro lado, no hay que olvidar que el flujo
a través de la CIA es dependiente de la distensibilidad ventricular derecha
y de las resistencias pulmonares; en pacientes con aumento de ellas, la medición
directa del diámetro de la CIA sería de gran valor para definir
el tratamiento.
CONCLUSIONES
La RMC permite el estudio de la CIA en forma rápida, completa y segura. Al compararla con el ED, se obtuvieron buenas correlaciones en la cuantificación de los flujos. La RMC tiene la ventaja adicional de que con ella el defecto se puede observar con imágenes frontales, y es actualmente el único método capaz de cuantificar, en forma directa, el volumen sanguíneo que lo atraviesa. Por sus características incruentas, así como por su amplia capacidad de análisis, la RMC debe ser considerada como un método no invasivo, alternativo y complementario al ED en el estudio de la CIA.
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