Fibrilación auricular en una paciente con megaorejuela auricular izquierda
Alejandro Villamil1,
Patricia Avellana1, Claudio Hadid1, Horacio Di NunzioMTSAC,
2, Daniela Coria1,
Darío Di ToroMTSAC, 1, Noemí PrietoMTSAC, 1
MTSAC Miembro
Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Servicio de Cardiología, Hospital General de Agudos Francisco
Santojanni
2 Fundación Científica del Sur
Dirección para
separatas:
Dr. Alejandro M. Villamil Hospital General de Agudos Francisco Santojanni Pilar
950 (1048) Capital Federal
Tel. (011) 4630-5786/5747
e-mail: amvillamil@intramed.net.ar
Recibido:
12/10/2006
Aceptado: 13/12/2006
RESUMEN
La FA constituye una de las arritmias sostenidas más frecuentes que motivan la consulta. El sustrato comprende diferentes mecanismos, entre los que se encuentra el agrandamiento auricular izquierdo. Presentamos el caso de una mujer de 33 años con antecedentes de palpitaciones, que ingresó en la guardia por FA de alta respuesta ventricular. En la radiografía de tórax se observó una deformación del borde izquierdo de la silueta cardíaca. Posteriormente, el ecocardiograma transesofágico y la resonancia magnética nuclear evidenciaron una megaorejuela aneurismática debida, probablemente, a un defecto pericárdico. La conducta fue anticoagulación oral y tratamiento con atenolol, con evolución favorable.
Palabras clave: Megaaurícula; Aneurisma de orejuela; Defectos pericárdicos; Fibrilación auricular
SUMMARY
Atrial Fibrillation in a Patient with a Giant Left Atrial Appendage
Among sustained arrhythmias, atrial fibrillation is one of the most common causes of patient consultation. Its substrate comprises various mechanisms, including left atrial enlargement. In this report, we present the case of a 33 yearold woman with a history of palpitations, who was admitted to the emergency room due to atrial fibrillation with a rapid ventricular response. In the chest X-ray, the left border of the cardiac silhouette was deformed. Subsequently, both the transesophageal echocardiogram and the magnetic resonance images showed a giant aneurysmal left atrial appendage, probably due to a pericardial defect. Treatment consisted of oral anticoagulation and atenolol, with a favorable patient outcome.
Key words: Giant left atrium; Left atrial appendage aneurysm; Pericardial defects; Atrial fibrillation
INTRODUCCIÓN
La fibrilación auricular (FA) representa aproximadamente el 30% de las consultas en los servicios de guardia. Alrededor del 20% carecen de patología estructural demostrable y su reversión espontánea alcanza el 50%. Si bien la reversión farmacológica o eléctrica parece segura respetando el período de 48 horas desde el inicio de la arritmia, ciertas condiciones patológicas pueden incrementar el riesgo de procesos embólicos, por lo que deben evaluarse previamente. Presentamos el caso de una mujer de 33 años con el único antecedente de palpitaciones recurrentes e HTA durante un embarazo que ingresa en la guardia por FA de alta respuesta ventricular.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 33 años, obesa, con historia de HTA durante el embarazo y palpitaciones recurrentes. En mayo de 2006 ingresó en la guardia del hospital por presentar un episodio de palpitaciones asociadas con mareos. El ECG evidenció FA de alta respuesta ventricular con signos de sobrecarga de la AI y la radiografía de tórax mostró un cuarto arco prominente compatible con agrandamiento auricular izquierdo (Figura 1). La arritmia revirtió espontáneamente dentro de la hora del ingreso y se derivó a la paciente al Servicio de Electrofisiología.
Fig. 1.
Radiografía de tórax: Deformación del borde izquierdo de
la silueta cardíaca.
En el ecocardiograma transesofágico (ETE) se visualizó dilatación severa de la AI (área de 45 cm2) con megaorejuela aneurismática (27 cm2), que se proyectaba por delante del tracto de salida del ventrículo derecho (VD) comprimiéndolo y generando un gradiente leve con hipertensión pulmonar leve. No se observaron trombos ni ecogenicidad espontánea. El ventrículo izquierdo (VI) presentó diámetros endocavitarios normales, hipertrofia excéntrica leve, función sistólica conservada, sin alteraciones en la motilidad. El septum interauricular y las válvulas no presentaron alteraciones (Figura 2).
Fig. 2.
ETE. Se visualiza dilatación severa de la aurícula y la orejuela
izquierda. AI: Aurícula izquierda. OI: Orejuela izquierda. AO:
Aorta.
El registro Holter de 24
horas bajo tratamiento con atenolol 50 mg/día informó ritmo sinusal
bradicárdico, ESV poco frecuentes aisladas y taquicardia auricular de
segundos de duración con una FC de hasta 137 lpm. La ergometría,
también bajo tratamiento con atenolol, 50 mg, resultó insuficiente.
Al doble producto no presentó angor, alteraciones del ST ni arritmias.
El comportamiento de la tensión arterial fue normal, en tanto que manifestó
disnea desproporcionada al esfuerzo sin ruidos agregados a los 7 METS.
Como único hallazgo positivo en los resultados de laboratorio se encontraron
valores hormonales tiroideos compatibles con hipotiroidismo (TSH 14,9 UI/ml
y T4 de 6,2 µg/dl).
Con el objeto de confirmar el diagnóstico y su etiología, se realizó
una resonancia magnética nuclear (RMN) con gadolinio. Las imágenes
demostraron dilatación difusa severa de la AI, con deformación
del septum interauricular, signos de herniación severa y dilatación
aneurismática de la orejuela auricular izquierda, con proyección
de ésta hacia afuera, adelante y arriba, por encima del VI, con forma
abollonada y con un extremo distal que configura una seudoorejuela. Estos hallazgos
son compatibles con ausencia parcial del saco pericárdico izquierdo.
También se observó IM moderada, dilatación acentuada de
la AD con VD normal. El VI mostró volúmenes, grosores y función
sistólica normales con rectificación leve de su cara anterior
(Figuras 3 y 4). El tratamiento instituido
incluyó anticoagulación oral, atenolol 50 mg/día y reemplazo
hormonal tiroideo, con evolución favorable.
Fig. 3 .
Cineangiografía coronal. Dilatación de la aurícula izquierda
con herniación aneurismática de la orejuela auricular izquierda.
AI: Aurícula izquierda. OI: Orejuela izquierda. VI: Ventrículo
izquierdo. VCS: Vena cava superior. AP: Arteria pulmonar. AO: Aorta.
Fig. 4.
RMN con gadolinio y reconstrucción 3D, donde se visualiza dilatación
de la orejuela auricular izquierda y su relación con las
cavidades cardíacas izquierdas. OI: Orejuela izquierda. AI: Aurícula
izquierda. VI: Ventrículo izquierdo.
DISCUSIÓN
La FA es una de las arritmias
sostenidas más frecuentes que motivan la consulta. Su aparición
se relaciona con diversas patologías que provocan dilatación auricular
como la HTA, enfermedades valvulares y otras menos frecuentes, como el aneurisma
de la orejuela izquierda. Esta patología puede ser congénita o
adquirida. Las formas congénitas se originan por una displasia del músculo
pectíneo y de las bandas del músculo auricular de donde nacen
y generalmente se presentan en forma aislada. (1) En cambio, los adquiridos
se asocian con procesos inflamatorios o degenerativos del endocardio. La edad
de presentación es variable, pero suele ocurrir entre la segunda y tercera
década de la vida. La manifestación clínica más
frecuente es la aparición de arritmia auricular incesante o recurrente,
especialmente la FA y los procesos embólicos. (2) También hay
comunicaciones de pacientes asintomáticos, dolor precordial inespecífico,
disnea, signos de taponamiento cardíaco e insuficiencia cardíaca.
Pueden estar localizados en el espacio intrapericárdico o extrapericárdico,
por ausencia parcial de esta membrana. (3)
La agenesia pericárdica es una rara anomalía de difícil
diagnóstico. La forma completa representa sólo el 9%, mientras
que la variedad más prevaleciente es la ausencia del hemipericardio izquierdo
en el 70% de los pacientes. Embriológicamente, se origina en la atrofia
prematura de la vena cardinal común o conducto de Cuvier, responsable
del aporte sanguíneo a la membrana pleuropericárdica que impide
su cierre normal. (4) La incidencia es tres veces mayor en los varones y se
asocia frecuentemente con otras anomalías. (5, 6)
Tanto la megaaurícula
como la megaorejuela izquierda son entidades poco frecuentes capaces de generar
FA y tienen alto riesgo de morbilidad y mortalidad, que debe tenerse en cuenta
en el momento del diagnóstico. (1)
Una amplia variedad de defectos estructurales auriculares se han relacionado
con la aparición de FA y en la gran mayoría de esos procesos se
ha encontrado una conducta terapéutica establecida. Nuestro caso representa
una condición de excepción en la cual no existen pautas claras
para el tratamiento ni evidencias de respuesta a él.
En nuestra opinión, la conducta a seguir depende principalmente del tamaño
del aneurisma y de la signosintomatología que pueda aparecer. En los
casos con arritmias incesantes, trombos o complicaciones embólicas está
indicada la cirugía, aunque no sin riesgos, pero en los casos asintomáticos
o con aneurisma de menor tamaño, la anticoagulación puede ser
la mejor opción terapéutica. Si la cirugía está
indicada por las razones expuestas, deberá considerarse la aplicación
de la técnica de Cox III para prevenir nuevos episodios de FA.
El presente caso reafirma el valor de la pesquisa de cardiopatía estructural
subyacente previo a la reversión, que en este caso pudo establecerse
con una simple radiografía de tórax y signos de sobrecarga de
AI en el ECG, para minimizar el riesgo embólico. El seguimiento clínico
puede ayudar a encontrar el momento oportuno para la reparación quirúrgica.
BIBLIOGRAFÍA
1. Lekkerkerker JC, Jaarsma W, Cramer MJ. Congenital giant aneurysm of the left atrial appendage. Heart 2005;91:e21.
2. Mathur A, Zehr KJ, Sinak LJ, Rea RF. Left atrial appendage aneurysm. Ann Thorac Surg 2005;79:1392-3.
3. Pomerantzeff PM, Freyre HM, de Almeida Brandao CM, Pereira Barreto AC, Almeida de Oliveira S. Aneurysm of the left atrial appendage. Ann Thorac Surg 2002;73:1981-3.
4. Rubio Alcaide A, Herrero Platero C, Sanchez Calle JM, de Mora Martin M, Barakat S, Pinedo Rodriguez J, et al. The imaging diagnosis of pericardial agenesis. Rev Esp Cardiol 1999;52:211-4.
5. Finet G, Bozio A, Frieh JP, Cordier JF, Celard P. Herniation of the left atrial appendage through a congenital partial pericardial defect. Eur Heart J 1991;12:1148-9.
6. Gil S, Dias M, Baudino P, Anauch D, Barcudi R. Agenesia pericárdica. Rev Fed Arg Cardiol 2003;32:99-102.