Angioplastia del tronco de la coronaria izquierda
Esteban Escolar1, Julio A. Panza2
1 Mount Sinai Medical Center, Miami Beach, Florida, USA
2 Washington Hospital Center, Georgetown University, Washington, DC, USA
e-mail: julio.a.panza@medstar.net
Desde principios de los años noventa, la angioplastia
coronaria percutánea con stent (ACP) ha ido gradualmente
desplazando a la cirugía de revascularización
miocárdica (CRM) como primer tratamiento de revascularización
en pacientes con enfermedad coronaria
de uno, dos y hasta tres vasos. Sin embargo, el tratamiento
de la lesión significativa (≥ 50%) del tronco
coronario izquierdo (TCI) ha sido un bastión de la cirugía
de revascularización desde hace más de tres
décadas, cuando los estudios aleatorizados Europeo y
de Veteranos demostraron que el bypass coronario era
superior al tratamiento médico. Posteriormente, a
principios de la década de los ochenta, el registro del
Coronary Artery Surgery Study (CASS) confirmó estos
hallazgos. (1-3)
A pesar de los avances en el desarrollo de la
angioplastia coronaria, su uso de rutina en pacientes
con lesión de tronco no se ha adoptado fundamentalmente
por: 1) el temor a las consecuencias catastróficas
de la oclusión trombótica de un stent en esa localización
y 2) la necesidad de seguimiento angiográfico
para detectar una posible reestenosis en forma temprana,
lo que conlleva una elevada tasa de reintervención
en este grupo de pacientes. No obstante, la
angioplastia del tronco coronario se considera una alternativa
válida en ciertos casos específicos. Esto se
aplica a pacientes en los cuales las arterias descendente
anterior o circunfleja están adecuadamente
revascularizadas con un conducto venoso o arterial
previo ("tronco protegido") y a pacientes con alto riesgo
quirúrgico, en los cuales la cirugía de revascularización
no es una posibilidad terapéutica viable. La
observación de que la angioplastia de tronco es factible
con una alta tasa de éxito y un riesgo relativamente
bajo en estos pacientes ha llevado, a su vez, a
la postulación de esta intervención como una alternativa
terapéutica en pacientes con lesión de tronco no
protegido y riesgo quirúrgico bajo o aceptable.
En el presente número de la Revista, Leguizamón
y colaboradores presentan un registro de angioplastia
coronaria con stent convencional del TCI no protegido
en un grupo de 32 pacientes de alto riesgo quirúrgico.
Los autores comunican un apropiado éxito
angiográfico, una mortalidad intrahospitalaria del
3,1% y alejada del 19%. (4) Dado el alto riesgo de este
grupo de pacientes, la mortalidad aparece más baja
que la mortalidad quirúrgica predicha basada en un
puntaje de riesgo y comparable con registros internacionales.
Sobre la base de este informe, y de otros con
un número mayor de pacientes, es razonable concluir
que la angioplastia de tronco no protegido es una opción
terapéutica válida en pacientes con alto riesgo
quirúrgico. (5, 6) Esta conclusión no exime al médico
tratante de la responsabilidad de evaluar cuidadosamente
el riesgo global del paciente y, específicamente,
la posibilidad de que un tratamiento invasivo como el
propuesto más allá de su factibilidad técnica y su riesgo
aceptable sea realmente beneficioso para cada paciente
individual. Esto es particularmente importante
en ciertos pacientes con alto riesgo quirúrgico en
los cuales las enfermedades comórbidas pueden ser
tan avanzadas como para afectar no solamente el riesgo
de una cirugía de bypass coronario, sino también
la sobrevida y la calidad de vida independientemente
de la presencia de una lesión significativa en el tronco
de la coronaria izquierda. Así, el médico tratante debe
no sólo comparar el riesgo de la angioplastia de tronco
con el riesgo quirúrgico (el objetivo del artículo
acompañante), sino también con el riesgo de no intervenir
en forma invasiva en pacientes con enfermedades
comórbidas avanzadas. Además, es importante
tener en cuenta que la lesión de tronco se asocia frecuentemente
con enfermedad difusa del árbol vascular
coronario. (7) Por lo tanto, aun en casos de éxito de la
angioplastia de tronco, muchos de estos pacientes
quedan todavía expuestos al riesgo de isquemia y de
rotura de placa en otra arteria. La angioplastia de tronco
en este grupo de pacientes debería, entonces, servir
como puente a una estrategia médica que extienda
su calidad de vida o que permita la implementación
de un tratamiento curativo definitivo. Finalmente, se
debe tener en cuenta que el implante de un stent con
drogas necesita por lo menos un año de tratamiento
antiagregante plaquetario doble. (8) Por lo tanto, es
parte de la evaluación considerar la necesidad de tener
que interrumpir el tratamiento con clopidogrel o
aspirina por las comorbilidades, lo que a su vez expone
al paciente al riesgo de trombosis de stent y muerte
súbita.
Como se mencionó anteriormente, la factibilidad
y el riesgo aceptable de la angioplastia de tronco en
pacientes con "tronco protegido" y/o alto riesgo quirúrgico han llevado a la posibilidad de extender este
tratamiento como alternativa a la cirugía de revascularización
en pacientes que no necesariamente reúnan
estas características. Recientemente se ha publicado
el primer trabajo aleatorizado prospectivo
que compara angioplastia con stent con drogas versus
CRM al TCI no protegido en pacientes de bajo riesgo
quirúrgico. Un total de 105 pacientes fueron aleatorizados
y seguidos por un año. Los pacientes tratados
con ACP y stent con drogas mostraron una tasa menor
de eventos cardiovasculares mayores a corto plazo
y comparable a CRM a largo plazo. Los pacientes
tratados con stent con drogas demostraron también
una mejoría en la función ventricular izquierda en
comparación con CRM (aumento de la fracción de
eyección: 3,3% ± 6,7% versus 0,5% ± 0,8%, p = 0,047),
que fue el punto final primario de este estudio. Hasta
el momento no se han publicado estudios con poder
estadístico para detectar beneficios en mortalidad a
largo plazo. (9) Por lo tanto, en pacientes de bajo riesgo
quirúrgico, la indicación de ACP con stent con drogas
debe considerarse en fase de experimentación. A
esto hay que agregar que la localización de mayor desarrollo
de enfermedad coronaria y con mayor número
de eventos es el territorio proximal de la arteria
descendente anterior. El implante de un puente
mamario en el tercio medio de esta arteria provee una
revascularización más completa que la angioplastia
de tronco y, por lo tanto, presenta mayor potencial
para la reducción del número de eventos en este territorio
con una mortalidad extremadamente baja. (7)
Por otro lado, como lo ha demostrado el estudio
Optimal Medical Therapy with or without PCI for
Stable Coronary Disease (COURAGE), el tratamiento
médico ha mejorado considerablemente y los stents
con drogas han reducido drásticamente la tasa de
reintervenciones. (10) Es esperable que una estrategia
moderna de stents de nueva generación en combinación
con una terapéutica médica agresiva pueda
igualar o mejorar la mortalidad a largo plazo de la
CRM en el tratamiento de la enfermedad de tronco.
Pero esto aún no se ha demostrado. Recientemente,
el estudio SYNTAX (SYNergy between percutaneous
coronary intervention and TAXus and cardiac surgery)
ha completado su aleatorización. Se trata de un estudio
aleatorizado, prospectivo, multicéntrico de gran
escala que probablemente brinde mejor evidencia en
este dilema CRM versus ACP con stent con drogas al
TCI no protegido. (11)
Hasta que este trabajo o similares con poder estadístico
para detectar igual o menor mortalidad a largo
plazo sea publicado, la angioplastia de tronco debe
considerarse una alternativa únicamente en pacientes
en los que la cirugía de revascularización esté
contraindicada o sea de alto riesgo y que, además, tengan
una presentación clínica y riesgo global que
ameriten una intervención invasiva. La utilidad de
registros como el publicado en este número de la Revista
es proveer al cardiólogo de los datos de su
microambiente para que éste tome decisiones médicas
aun sin tener disponible la totalidad de la evidencia.
BIBLIOGRAFÍA
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