Angioplastia del tronco de la arteria coronaria izquierda no protegido en pacientes con alto riesgo quirúrgico
Jorge LeguizamónMTSAC, *, Fabián Azzari†, Gustavo Schipani†, Dionisio Chambre, Sergio Brieva, Alejandro Fernández, Ernesto Torresani, Gustavo Andersen, Víctor MauroMTSAC, Carlos BarreroMTSAC
Artery Group (Clínica Bazterrica, Clínica Santa Isabel, Sanatorio Franchín, Sanatorio Modelo de Quilmes). Buenos Aires, Argentina
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
† Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
* FSCAI, FACC
Dirección para separatas: Dr. Jorge H. Leguizamón Servicio de Hemodinamia Clínica Bazterrica Juncal 3002 (1425) Buenos Aires, Argentina e-mail: jorgehleguizamon@arnet.com.ar
Recibido: 08/10/2007
Aceptado: 22/01/2008
RESUMEN
Introducción
El tratamiento de elección de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda (TCI) es la
cirugía de revascularización miocárdica (CRM). Un número creciente de pacientes presenta
comorbilidades y/o inestabilidad clínica que condicionan un alto riesgo quirúrgico.
Objetivo
Evaluar los resultados de la angioplastia (ATC) del TCI no protegido en pacientes con alto
riesgo para CRM (EUROSCORE ≥ 6).
Material y métodos
De 59 pacientes con ATC de TCI no protegido se excluyeron 8 con infarto agudo de miocardio
(IAM) en shock cardiogénico y 12 sin características de alto riesgo; de los restantes pacientes
de alto riesgo fueron objeto de este estudio los 32 tratados con stents convencionales.
Se comparó la mortalidad hospitalaria predicha por EUROSCORE logístico con la observada,
así como la incidencia de complicaciones mayores y su evolución alejada.
Resultados
La mediana de edad fue de 76,5 años, el 41% tenía 80 años o más, el 22% eran mujeres, el
28% diabéticos, el 56% tenía disfunción ventricular moderada a grave, el 31% insuficiencia
renal crónica, el 50% vasculopatía periférica, el 53% angina refractaria, el 22% IAM reciente,
el 28% procedimientos de emergencia y la mediana de EUROSCORE fue de 10,5 puntos.
El 41% de los pacientes presentaban compromiso del TCI distal. El éxito angiográfico fue
del 94%. Se utilizaron inhibidores IIb/IIIa en el 47%, cutting balloon en el 28%, Rotablator®
en el 3% y balón de contrapulsación en el 31%. En todos se implantó un stent y en el 50% se
trataron otras obstrucciones.
La mortalidad hospitalaria fue del 3,1% (intervalo de confianza del 95% 0,2%-14,5%, p =
0,003), en tanto que la predicha era del 23,8%. Ningún paciente presentó déficit neurológico,
IAM transmural ni requirió diálisis. Un paciente debió ser sometido a CRM electiva por
fracaso del procedimiento.
La mediana de seguimiento fue de 15,5 meses, período en el que se registraron 6 muertes (2
cardiovasculares) y 4 reintervenciones. La incidencia acumulada de reintervención fue del
15,6% (IC 95% 6,0%-31,3%).
Conclusiones
La ATC del TCI no protegido en pacientes con alto riesgo quirúrgico debería considerarse
una alternativa a la CRM.
Palabras clave: Tronco de coronaria izquierda; Angioplastia; Stent; Alto riesgo
Abreviaturas
ATC Angioplastia transluminal coronaria
CRM Cirugía de revascularización miocárdica
IAM Infarto agudo de miocardio
SLD Stent liberador de droga
TCI Tronco de la coronaria izquierda
SUMMARY
Percutaneous coronary intervention in the unprotected left main coronary artery in high-risk patients
Coronary artery by-pass graft surgery (CABG) is the treatment of choice for lesions of the left main coronary artery. Nevertheless, there are a great number of patients with high risk at surgery due to concomitant diseases and/or clinical instability.
Objectives
To assess the outcomes of percutaneous coronary intervention
(PCI) in the unprotected left main coronary artery
(LMCA) in high-risk patients for CABG (EUROSCORE ³ 6).
Material and methods
Fifty nine patients who had undergone PCI in the unprotected
LMCA were assessed; 8 patients in cardiogenic shock
secondary to acute myocardial infarction (AMI) and 12 patients
not considered to have high risk at surgery were excluded.
This study was performed among the remaining 32
high-risk patients treated with conventional stents.
In-hospital mortality predicted by logistic EUROSCORE was
compared to observed mortality, and the incidence of major
adverse events and late follow-up outcomes were assessed.
Results
Median age was 76.5 years, 43% were 80 years old or older,
22% were women, 28% were diabetic, 56% had moderate to
severe left ventricular dysfunction, 31% had chronic renal
failure, 50% peripheral vascular disease, 53% had refractory
angina, 22% recent AMI, 28% underwent emergency
procedures, and median EUROSCORE was 10.5 points.
Distal compromise of LMCA was present in 41% of patients.
Angiographic success was achieved in 94% of the procedures.
IIb/IIIa inhibitors were used in 47% of cases, cutting balloon
in 28%, Rotablator® in 3% and counterpulsation balloon
in 31%. A stent was implanted in all patients and other
obstructions were treated in 50% of patients.
In-hospital mortality rate was 3.1% (95% confidence interval,
0.2%-14.5%, p = 0.003), compared to a predicted mortality
rate of 23.8%. Neurological deficit, transmural AMI
or necessity for performing dialysis were not observed. The
procedure failed in one patient who subsequently underwent
elective CABG surgery.
Median follow-up was 15.5 months; during this period 6
deaths (2 due to cardiovascular causes) and 4 reinterventions
were reported. Cumulative incidence of reintervention was
15.6% (95% CI, 6.0%-31.3%).
Conclusions
PCI in the unprotected LMCA in patients with high risk at
surgery should be considered an alternative to CABG surgery.
Key words: Left main coronary artery; Percutaneous coronary intervention; Stent; High risk
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de elección de la enfermedad del tronco
de la arteria coronaria izquierda (TCI) es la cirugía
de revascularización miocárdica (CRM). (1)
Sin embargo, este grupo de pacientes suele presentar
con frecuencia múltiples comorbilidades y/o
inestabilidad clínica, (2) y un número creciente se rechaza
de cirugía o se consideran malos candidatos (30-
40% según algunas series). (3) Presentan una morta
lidad alta con tratamiento conservador (4) y la angioplastia
(ATC) con implante de stent puede ser una
opción terapéutica válida.
Esto se ve sostenido por la reciente actualización
de las recomendaciones estadounidenses sobre el uso
de intervenciones coronaria percutáneas. (5) Estas
recomendaciones otorgan una indicación IIa a la ATC
de obstrucciones significativas del TCI en pacientes
no elegibles para CRM y refleja resultados favorables
publicados por varios autores. (6-8)
El objetivo de nuestro estudio es comunicar, por lo
tanto, la efectividad y la seguridad de la ATC del TCI
no protegido en pacientes con alto riesgo quirúrgico.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes tratados
en cuatro centros médicos (tres de Capital Federal y uno del
Gran Buenos Aires) por un mismo grupo de intervencionistas.
Definiciones
– Obstrucción significativa del TCI: estenosis ≥ 50% respecto
del diámetro del segmento de referencia.
– Obstrucción del TCI no protegido: ausencia de injertos
permeables anastomosados a la arteria descendente anterior
o circunfleja.
– Una obstrucción se consideró ostial cuando se encontraba
situada dentro de los 5 mm del origen de la arteria, distal cuando su tratamiento obligó al inflado del balón
o al implante de un stent en el origen de la arteria descendente
anterior o circunfleja y cuerpo en el resto de las
localizaciones. Se consideró que una obstrucción era difusa cuando comprometía toda la extensión del TCI.
– Se consideró que el tipo de tratamiento del TCI era simple cuando se pudo implantar un solo stent que involucrara
o no el origen de la arteria circunfleja (independientemente
de la realización de kissing balloon final).
– Éxito angiográfico: obtención de una estenosis residual
en la lesión tratada en el TCI < 20% con un flujo distal
TIMI III.
– Éxito clínico: ATC angiográficamente exitosa sin empeoramiento
de la situación hemodinámica del paciente ni complicaciones
mayores (muerte, accidente cerebrovascular o
IAM ocurridos en el período hospitalario).
Selección de la población
Se incluyeron pacientes con obstrucciones significativas del
TCI, no protegidas, tratados con angioplastia por ser considerados
candidatos con alto riesgo para CRM (EUROSCORE
≥ 6 puntos).
Se excluyeron los pacientes con obstrucciones del TCI
que, a pesar de ser buenos candidatos para CRM, se trataron
en forma electiva mediante ATC por decisión del propio
paciente o por elección del médico tratante.
Se consideró angioplastia todo intento de franquear con
una guía coronaria la obstrucción, aunque finalmente no se
consiguiera.
Para cada paciente se calculó el puntaje de riesgo quirúrgico
por EUROSCORE (9) y la mortalidad quirúrgica
estimada según el modelo de EUROSCORE logístico (10)
(véase el Anexo).
Procedimiento de angioplastia
El acceso arterial de elección fue el femoral. Antes de la intervención,
todos los pacientes recibieron aspirina (100 mg/
día por vía oral) y heparina sódica (100 U/kg, salvo tratamiento
con inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa, en cuyo
caso se administraron 75 U/kg).
En todos los casos se intentó el implante de al menos un
stent. En aquellos en los que el stent se implantó en el TCI
distal se optimizó el resultado final con técnica de kissing
balloon. El uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa y
de balón de contrapulsación quedó a criterio del operador.
Todos los pacientes recibieron clopidogrel (dosis de carga
de 300 mg y 75 mg/día durante por lo menos 4 semanas).
La realización de un control angiográfico durante el seguimiento
quedó a criterio del médico tratante.
Seguimiento
Durante el seguimiento se registraron los siguientes eventos:
muerte y nueva revascularización del TCI (ya sea por
ATC o cirugía).
Análisis estadístico
Las variables continuas se expresan como mediana (percentil
25/75%) y las categóricas como porcentajes.
El punto final primario (mortalidad hospitalaria) se evaluó
por comparación de la mortalidad quirúrgica estimada
por EUROSCORE logístico respecto de la observada, considerando
una distribución binomial. Los porcentajes correspondientes
a los puntos finales se informaron con su intervalo
de confianza del 95% (IC 95%).
Las diferencias entre grupos se evaluaron por la prueba
de Mann-Whitney o de Fisher según se tratase de variables
continuas o categóricas.
Se realizaron curvas de Kaplan-Meier para evaluar la
ocurrencia de eventos combinados (muerte cardiovascular
o necesidad de reintervención) en el seguimiento; a su vez,
se determinaron las variables relacionadas con la ocurrencia
de los eventos, las cuales se ingresaron en un modelo de
regresión logística. Se consideró estadísticamente significativo
todo valor de p < 0,05. El análisis estadístico se realizó
con el software Stats Direct (versión 2.3.1) y EpiInfo (versión
6.04d) (http://www.cdc.gov/epiinfo).
RESULTADOS
Entre enero de 2002 y diciembre de 2006 tratamos consecutivamente 59 pacientes con compromiso grave del TCI en forma percutánea (Figura 1); de ellos, 32 pacientes que presentaban características de alto riesgo quirúrgico fueron intervenidos con implante de stents convencionales, excepto 7 pacientes que recibieron stents liberadores de droga (SLD).
Fig. 1. Selección de los pacientes.
Las características basales de la población se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1. Características basales de la población
Procedimiento de angioplastia
En la Tabla 2 se detallan las características angiográficas
y el tipo de tratamiento implementado durante
los procedimientos.
Tabla 2. Características angiográficas y de procedimiento
Se obtuvo éxito clínico en 30 pacientes (93,8%).
Un paciente falleció durante el procedimiento, tras
presentar descompensación hemodinámica secundaria
a arritmia ventricular incesante. Otro paciente,
una semana luego de un intento fallido de ATC al TCI
distal, fue sometido a CRM sin complicaciones.
En todos los casos se realiz ó implante de al menos
un stent. Se utilizó una técnica simple de tratamiento
en todos los pacientes que presentaban compromiso
ostial (n = 11), en 2 pacientes con compromiso de cuerpo
(n = 3) y en 12 pacientes con compromiso distal o
difuso (n = 18) del TCI.
En 16 pacientes (50,0%) se realiz ó en forma concomitante
tratamiento de otras obstrucciones no relacionadas
con el TCI.
Evolución hospitalaria
La mortalidad quirúrgica predicha por EUROSCORE
logístico fue del 23,8% y la mortalidad hospitalaria
observada fue del 3,1% (1 paciente) (IC 95% 0,2%-
14,5%, p = 0,003).
Ningún paciente presentó infarto transmural, déficit
neurológico ni requirió reintervención urgente o
diálisis luego del procedimiento.
Seguimiento
La mediana de seguimiento fue de 15,5 (8-32,3) meses.
Durante ese período fallecieron 6 pacientes; no se
registraron eventos de muerte súbita. Cuatro muertes
fueron de causa no cardíaca (una hemorragia digestiva,
dos sepsis y un cáncer a los 2, 10, 12 y 18
meses del procedimiento). En los otros dos casos, un
paciente falleció de IAM (a los 8 meses del procedimiento)
y el restante durante una CRM programada
(a los 2 meses del procedimiento).
La incidencia acumulada de reintervención fue del
15,6% (IC 95% 6,0%-31,3%). Cuatro pacientes presentaron
reestenosis severa sintomática a los 2, 6, 8 y 15
meses del procedimiento; tres fueron tratados con
implante de SLD y uno con CRM (Figura 2).
Fig. 2. Eventos hospitalarios, en el seguimiento y acumulados.
La curva de Kaplan-Meier correspondiente a la sobrevida libre de muerte cardiovascular o necesidad de reintervención se muestra en la Figura 3, con una media del tiempo libre de eventos de 46,7 meses.
Fig. 3. Curvas de Kaplan-Meier de evolución libre de muerte
cardiovascular o revascularización.
Predictores de eventos alejados
A la ocurrencia de muerte cardiovascular o necesidad de
reintervención en el seguimiento estuvieron asociados el
compromiso de la arteria circunfleja (p = 0,01) y el tratamiento
del TCI con una técnica simple (p = 0,005).
En el análisis de regresión logística, ambas variables
mantuvieron su valor predictivo (p = 0,04 y p =
0,02, respectivamente).
DISCUSIÓN
Cirugía y enfermedad del tronco de la arteria
coronaria izquierda
Los resultados de los estudios CASS (11) y Veteranos
(12) realizados hace más de dos décadas demostraron
que la CRM, respecto del tratamiento médico, es el
"patrón oro" (gold standard) en pacientes con obstrucción
significativa del TCI. En este último grupo
de pacientes, la disfunción ventricular moderada a
grave, el compromiso de la arteria coronaria derecha
≥ 70% y/o el compromiso del TCI ≥ 60% se asociaron
con un pronóstico clínico particularmente malo. (11)
Por su parte, los pacientes con compromiso del TCI
suelen ser más añosos y presentan mayor prevalencia
de enfermedad vascular periférica, disfunción ventricular
izquierda, enfermedad de tres vasos y síndromes
coronarios agudos respecto de aquellos que
no la presentan. (2)
Jönsson y colaboradores informan un incremento
significativo en la mortalidad temprana y tardía de
los pacientes con obstrucciones de alto grado del TCI
(3 y 1,5x, respectivamente), respecto de aquellos sin
obstrucción o con obstrucciones de bajo grado. (13)
A su vez, la Cleveland Clinic comunicó una mortalidad
hospitalaria y a los 3 años del 2,3% y del 15,6%,
respectivamente, en pacientes con obstrucciones del
TCI tratados con CRM. Fueron predictores independientes
de mortalidad temprana la edad, la falla renal
y la clase funcional ≥ 3. La mortalidad alejada se asoció con la edad, la falla renal y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) y fue del 4,5% ± 2,5% y
39,8% ± 8,5% en pacientes de riesgo bajo y alto, respectivamente.
(14)
Conducta en pacientes con riesgo quirúrgico alto
La evaluación del riesgo en cirugía cardíaca se basa
sobre puntajes (scores), de los cuales los más conocidos
son el de Parsonnet (15) y el EUROSCORE. (9)
En nuestro país, este último ha mostrado ser el de
mejor desempeño en la predicción de eventos en comparación
con otros sistemas de puntuación, (16, 17)
con cifras de mortalidad esperada en pacientes de riesgo
bajo (0-2 puntos), intermedio (3-5 puntos) y alto (6
o más puntos) de 0,6%-1,1%, 2,6%-3,5% y 10,3%-
12,2%, respectivamente. (9)
Es importante destacar que el EUROSCORE, además
de predecir la mortalidad quirúrgica, se asocia
con la ocurrencia de eventos alejados tanto en pacientes
tratados con CRM (18) como con ATC, (19) debido
a la presencia de múltiples comorbilidades. Esto se ve
claramente ilustrado en nuestra población, en la cual
dos tercios de las muertes ocurridas en el seguimiento
fueron de etiología no cardiovascular.
Angioplastia del tronco de la coronaria izquierda
Desde el advenimiento de los stents convencionales,
los resultados de la ATC comunicados por varios grupos
han sido muy promisorios; la reestenosis (22-31%)
y sus consecuencias constituyen la principal limitación.
(20) En aquellos pacientes que no presentaron
eventos durante el primer año, la evolución a los 5
años fue excelente. (21)
El éxito angiográfico fue en general superior al
95%. Sin embargo, la mortalidad hospitalaria y alejada
fue significativamente diferente en pacientes de
riesgo quirúrgico bajo y alto, 1,2% a 9% en los primeros
y 11% a 22% en los segundos. (3, 7, 22-24)
Esto se ve claramente ilustrado por el registro francés
de tratamiento de la enfermedad del TCI, (3) que
mostró una mortalidad a los 30 días del 1,2% y del
12,5% (p = 0,006) y al año del 16,5% y del 28,1% (p =
ns) en pacientes de riesgo bajo y alto tratados con ATC
o CRM. Por lo tanto, los distintos registros y experiencias que comparan ATC y CRM deberían analizarse
considerando poblaciones de riesgo similar.
Al igual que otras series publicadas de tratamiento
del TCI con implante de stent, nuestro trabajo mostró
que la presencia de enfermedad coronaria concomitante
y la necesidad de tratar la bifurcación distal
se asociaron con la ocurrencia de eventos en el seguimiento;
(20-22) otros predictores son el riesgo operatorio
de los pacientes, (25) la función ventricular (8,
23) y el diámetro final del stent. (22)
La introducción de los SLD constituyó un avance
importante debido a una reducción significativa de la
reestenosis. (26)
Sheiban (27) y Valgimigli, (28) en pacientes con
obstrucciones del TCI, hallaron que el uso de SLD en
comparación con los stents convencionales se asoció
con una reducción significativa de la necesidad de reintervención,
sin diferencias en la mortalidad alejada.
A su vez, en los registros TSEARCH y RESEARCH
con SLD, la necesidad de reintervención fue del 6%
para dicha indicación. (29)
Un estudio aleatorizado reciente que incluyó el uso
sistemático de ecografía intravascular y cutting balloon
(30) mostró una reestenosis del 6% y del 22% con stents
liberadores de paclitaxel y convencionales, respectivamente
(p = 0,021).
En comparación con la CRM, Chieffo y colaboradores
(31) encontraron igual incidencia de eventos
mayores a 1 año en pacientes con obstrucción del TCI
tratados con SLD (OR ajustado 0,568; IC 95% 0,229-
1,344; p = ns). La mortalidad al año fue del 6,4% y del
2,8%, respectivamente.
Por su parte, Lee y colaboradores (32) comunicaron
sus resultados en 173 pacientes consecutivos con
obstrucción significativa del TCI. Se consideraron elegibles
para ATC con implante de SLD 50 pacientes,
en su mayoría de alto riesgo quirúrgico, rechazados
de CRM o con expectativa de vida limitada, en tanto
que el resto fue tratado con CRM.
La mortalidad al mes fue del 2% y del 5% y la
sobrevida a un año fue del 95,5% y del 84,8% para
SLD y CRM, respectivamente. Fueron predictores
independientes de eventos mayores el puntaje de
Parsonnet, la diabetes y el tratamiento con CRM. En
este último grupo de pacientes, 10 sufrieron ACV (8%),
9 fueron reoperados por sangrado (7%), 7 presentaron
neumopatía grave (6%) y 5 requirieron implante
de marcapasos definitivo (4%); en pacientes tratados
con SLD, las complicaciones fueron excepcionales.
Limitaciones del estudio
Nuestra comunicación presenta algunas limitaciones
que consideramos conveniente destacar.
Primero, el carácter retrospectivo de este informe
constituye una limitación importante, ya que
no permite establecer en forma estricta criterios de
selección y/o exclusión tanto clínicos como anatómicos
para la indicación de ATC en este grupo de
pacientes.
Segundo, el tamaño de la muestra es escaso, lo que
limita la evaluación del número de eventos tanto hospitalarios
como en el seguimiento. No obstante, hemos
tratado una población de alto riesgo y encontramos
una tasa baja de eventos respecto de los esperados,
lo cual nos lleva a suponer un beneficio real.
Tercero, hemos tomado como referencia la mortalidad
quirúrgica predicha por EUROSCORE logístico
y no un grupo comparativo de pacientes tratados con
CRM. Este hecho, aunque metodológicamente discutible,
confronta nuestros resultados contra los mejores
esperables con cirugía.
Cuarto, nuestra tendencia actual en estos pacientes
es el implante de SLD, salvo en aquellos con contraindicación
para un tratamiento prolongado con
tienopiridinas (sangrado digestivo reciente o necesidad
de cirugía mayor dentro de los 6 meses posteriores
al procedimiento, por ejemplo), situación que se
nos ha planteado frecuentemente y limitó su indicación.
No hemos incluido en este informe los resultados
con SLD por tratarse de una muestra pequeña, lo
cual nos impide sacar conclusiones definitivas.
Quinto, el uso de balón de contrapulsación fue
menor que el esperado; no se realizó seguimiento
angiográfico de rutina. No debemos olvidar que nuestra
población incluyó una proporción alta de pacientes
añosos, con enfermedad vascular periférica, falla
renal crónica y procedimientos de emergencia. Esto
constituye un condicionamiento importante de la estrategia
de los procedimientos por realizar, tanto por
mala calidad de los accesos arteriales así como por la
dificultad para repetir procedimientos angiográficos.
Sexto, debemos resaltar que esta experiencia fue realizada
en varios centros por un grupo de operadores experimentados.
La inclusión de un número mayor de centros
y operadores (en un registro multicéntrico, por ejemplo)
ayudaría a reforzar el impacto de estos resultados.
Por último, estos resultados no deberían extrapolarse
a operadores con escasa experiencia en intervenciones
complejas ni a pacientes con obstrucciones
significativas del TCI y riesgo quirúrgico habitual.
Actualmente, varios estudios aleatorizados están comparando
en estos últimos el tratamiento con CRM versus
ATC con implante de SLD. (33-35)
CONCLUSIONES
Los resultados de este estudio sugieren que la angioplastia con implante de stent del TCI no protegido debería considerarse una alternativa a la CRM en pacientes rechazados de cirugía o con características de alto riesgo para la intervención.
ANEXO
EUROSCORE: se obtiene sumando los puntajes correspondientes
a cada ítem.
Edad: 1 punto por cada 5 años por encima de los 60 años.
Sexo femenino: 1 punto.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (uso crónico de broncodilatadores o esteroides por enfermedad pulmonar): 1 punto.
Arteriopatía periférica (cualquiera de los siguientes: claudicación, oclusión u obstrucción carotídea > 50%, intervención previa o planeada de la aorta abdominal, miembros inferiores o carotídea): 2
puntos.
Disfunción neurológica (suficientemente grave como para afectar la deambulación o la vida diaria): 2
puntos.
Cirugía cardíaca previa (apertura del pericardio): 3
puntos.
Insuficiencia renal (creatinina sérica > 2,3 mg/dl): 2
puntos.
Endocarditis activa (paciente en tratamiento antibiótico en el momento de la cirugía): 3 puntos.
Estado crítico preoperatorio (cualquiera de los siguientes: taquicardia o fibrilación ventricular, muerte súbita abortada, masaje cardíaco, asistencia respiratoria, soporte inotrópico o balón intraaórtico de contrapulsación o falla renal oligoanúrica previa a la cirugía): 3 puntos.
Angina inestable (angina de reposo que requiere nitratos hasta la cirugía): 2 puntos.
Disfunción ventricular moderada o grave: 3 puntos.
IAM reciente (< 90 días): 2 puntos.
Hipertensión pulmonar sistólica (presión > 60 mm Hg): 2 puntos.
Emergencia (todo procedimiento que no puede diferirse para el día siguiente): 2 puntos.
Cirugía cardíaca no coronaria: 2 puntos.
Cirugía de la aorta torácica: 3 puntos.
Rotura septal posIAM: 4 puntos.
EUROSCORE logístico (mortalidad quirúrgica predicha): asigna a cada ítem un coeficiente, todos los cuales deben integrarse en la siguiente fórmula. Si el factor de riesgo está presente Xi es 1; en caso contrario, es 0. En el caso de la edad, Xi es 1 para menores de 60 años y (edad –58) para mayores de 60 años.
Declaración de conflicto de intereses
Ninguno de los autores presenta conflicto de interés.
Agradecimientos
Por su valioso aporte y colaboración, agradecemos a los doctores Gustavo Calderón, Yanina Castillo Costa, Adrián Charask, Enrique Fairman, Gustavo Kuhn, Mariela Leonardi, Guillermo Martino, Ricardo Nauwerk, Horacio Pomés Iparraguirre, Gonzalo Romero y Claudio Seoane.
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