Factores de riesgo y extensión de la enfermedad coronaria evaluada por angiografía coronaria no invasiva
Gastón A. Rodríguez-Granillo1, 2, Miguel A. Rosales 1, María Madeo3, Eduardo Diez3, Alfredo E. Rodríguez1, 4, 5
1 Departamento de Imágenes en Cardiología, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires
2 Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET)
3 Departamento de Radiología, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires
4 Departamento de Cardiología Intervencionista, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires
5 FACC
Dirección para separatas: Gastón A. Rodríguez-Granillo Departamento de Imágenes en Cardiología Sanatorio Otamendi Azcuénaga 870 (C1115AAB) Buenos Aires, Argentina e-mail: grodriguezgranillo@gmail.com Tel./Fax: (011) 4964-8740
Recibido: 18/09/2007
Aceptado: 18/01/2008
RESUMEN
Antecedentes
A pesar de que numerosos estudios han establecido una clara asociación entre los factores
de riesgo (FR) y los eventos cardiovasculares, la relación entre la extensión total de la
aterosclerosis coronaria y los FR no se ha establecido categóricamente.
Objetivo
Explorar la relación entre factores de riesgo coronario tradicionales y la presencia y extensión
de aterosclerosis coronaria mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada
multicorte (ACTCM) de alta resolución.
Material y métodos
En este estudio monocéntrico observacional, pacientes consecutivos en ritmo sinusal se estudiaron
mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada multicorte. La población
se categorizó prospectivamente en tres grupos de acuerdo con el número de FR.
Resultados
Se incluyeron en el estudio 117 pacientes. La edad media fue de 58,5 ± 10,6 años, el 81%
eran hombres y el 19% eran diabéticos.
Se observó una correlación significativa entre la prevalencia de cualquier lesión (p = 0,001),
de lesiones significativas (p < 0,001), de múltiples lesiones no significativas (p < 0,001) y de
múltiples lesiones significativas (p < 0,001) y el número de FR. En paralelo, tanto el número
de lesiones (1,9 ± 2,3 versus 4,3 ± 3,3 versus 6,6 ± 2,6, p < 0,001) como el puntaje de
calcio [2,79 (0,0; 44,0) versus 64,0 (0,0; 273,2) versus 539,0 (74,0; 1.405,9), p = 0,001] fueron
significativamente mayores en pacientes con múltiples FR.
Individualmente, numerosos FR se asociaron con la presencia de lesiones. La edad, la diabetes,
la hipercolesterolemia, la hipertensión, el antecedente de IAM y el tabaquismo se encontraron
relacionados con la presencia de aterosclerosis, ya sea por evidenciar mayor prevalencia
de lesiones, mayor número total de lesiones y/o mayor puntaje de calcio.
Conclusiones
En el presente estudio se encontró una relación significativa entre el número de factores de
riesgo, así como de numerosos FR per se, y la extensión de la aterosclerosis coronaria evaluada
mediante angiografía coronaria por tomografía computarizada multicorte.
Palabras clave: Tomografía computarizada por rayos X; Multicorte; Aterosclerosis; Epidemiología
Abreviaturas
ACTCM Tomografía computarizada multicorte
FR Factor de riesgo
IMC Índice de masa corporal
IVUS Ultrasonido intravascular
SUMMARY
Risk Factors and Extension of Ischemic Heart Disease Assessed by Non Invasive Coronary Angiography
Background
Although several studies have well established the association
between risk factors (RF) and cardiovascular events,
the relationship between the total extension of coronary
atherosclerosis and RF has not been clearly determined yet.
Objective
The aim of this study was to assess the relationship between
traditional coronary risk factors with the presence and extension
of coronary atherosclerosis using high-resolution
multislice computed tomography (MSCT).
Material and methods
We conducted a monocentric and observational study on
consecutive patients in sinus rhythm who underwent
multislice computed tomography coronary angiography. The
population was prospectively categorized in three groups
according to the number of RF.
Results
One hundred and seventeen patients were included. Mean
age was 58.5 ± 10.6 years, 81% were men and 19 suffered
from diabetes.
A positive association was observed between the number of
RF and the prevalence of any lesion (p = 0,001), of significant
lesions (p < 0.001), of multiple non significant lesions (p
< 0.001) and of multiple significant lesions (p < 0.001). The
number of lesions (1.9 ± 2.3 versus 4.3 ± 3.3 versus 6.6 ±
2.6, p < 0,001), and the calcium score [2.79 (0.0; 44.0) versus
64.0 (0.0; 273.2) versus 539.0 (74.0; 1,405.9), p = 0.001] were
significantly greater in patients with multiple RF.
Several RF were individually associated with the presence
of lesions. Age, diabetes, hypercholesterolemia,hypertension,
a history of previous myocardial infarction and smoking
habits were related to the presence of atherosclerosis,
either by the evidence of a greater prevalence of lesions, of
greater total number of lesions ad/or higher calcium scores.
Conclusions
This study found a significant relationship between the
number of risk factors, as well as several risk factors per se,
and the extension of coronary atherosclerosis assessed by
multislice computed tomography coronary angiography.
Key words: Tomography, X-Ray Computed; Multislice; Atherosclerosis; Epidemiology
INTRODUCCIÓN
De 1980 a 2000, la mortalidad cardíaca ajustada por
la edad disminuyó de 543 a 267 por cada 100.000 habitantes;
de esta reducción, casi la mitad se atribuye
a la modificación de factores de riesgo (FR). (1)
Numerosos estudios clínicos e histopatológicos han
demostrado que existe una clara asociación entre los
factores de riesgo (FR) tradicionales y la presencia, la
composición y la extensión de la aterosclerosis coronaria
y periférica. (1-5) Estudios post mortem han
explorado histopatológicamente esta relación, mientras que los estudios clínicos se han llevado a cabo mediante
una amplia gama de métodos invasivos y no
invasivos, como la angiografía coronaria cuantitativa, el
electron beam CT, el grosor íntima-media carotídeo y el
ultrasonido intracoronario. Este último ha surgido recientemente
como el "patrón oro" (gold standard) para
la evaluación de la presencia y la extensión de la enfermedad
aterosclerótica coronaria. (6-8) Sin embargo, a
pesar de que el ultrasonido intracoronario se ha utilizado
para evaluar el árbol coronario como un todo, existen
dificultades inherentes a este tipo de investigación
invasiva, donde las ramas secundarias y los lechos
distales suelen escapar de los límites del método. (6)
La angiografía coronaria por tomografía computarizada
multicorte (ACTCM) se ha reconocido como una
herramienta eficaz para la detección no invasiva de
enfermedad aterosclerótica coronaria obstructiva. (9,
10) Más recientemente, la ACTCM ha demostrado su
habilidad para describir la extensión y la distribución
de lesiones no obstructivas a lo largo del árbol coronario.
(11, 12)
En el presente trabajo exploramos la relación entre
factores de riesgo coronario tradicionales y la presencia
y extensión de aterosclerosis coronaria mediante
ACTCM de alta resolución.
MÉTODOS
Población
En este estudio unicéntrico observacional fueron elegibles
para su inclusión pacientes ambulatorios en ritmo sinusal,
con capacidad de apnea ≥ 15 segundos, sin antecedentes de
alergia al contraste, insuficiencia renal (creatinina plasmática
> 1,4 mg/dl), cirugía de revascularización miocárdica
ni arritmias. Los pacientes con una frecuencia cardíaca
> 70 lpm recibieron atenolol 50 mg por vía oral una hora
previa al scan o, en su defecto, propranolol por vía intravenosa
1 mg cada 5 minutos hasta obtener una frecuencia
cardíaca < 65 lpm (máximo 5 mg). Sin embargo, no se excluyeron
pacientes con frecuencia cardíaca elevada.
La presencia de diabetes se definió por alguno de los siguientes
criterios: glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl, si el factor
de riesgo fue documentado en la historia clínica o si el
paciente se encontraba en tratamiento para la diabetes. Se
definió hipercolesterolemia por la presencia de colesterol total
mayor de 200 mg/dl, si el factor de riesgo fue documentado
en la historia clínica o si el paciente se encontraba en
tratamiento para la hipercolesterolemia. Se definió hipertensión
ante presión sistólica o diastólica ≥ 140/90 mm Hg,
si el factor de riesgo fue documentado en la historia clínica
o si el paciente se encontraba en tratamiento para la
hipertensión. Se definió tabaquismo al tabaquismo actual o
al cese del hábito 1 mes previo al estudio. Se definieron obesos
los pacientes con índice de masa corporal (IMC) ≥ 30
(kg/m2). La edad ≥ 65 años se consideró factor de riesgo.
La población en estudio se categorizó prospectivamente
en tres grupos de acuerdo con número de FR (0-1 FR, 2-3
FR, y 4-7 FR) considerando FR los siguientes: edad ≥ 65
años, diabetes, hipertensión, hipercolesterolemia, tabaquismo,
obesidad e infarto previo.
El Comité de Ética de la institución aprobó el protocolo,
que cumple con la Declaración de Helsinki y de todos los
pacientes se obtuvo consentimiento informado por escrito.
Adquisición de la ACTMC
La adquisición de imágenes se llevó a cabo mediante tomógrafos
multicorte de 40 (80 pacientes) y 64 (37 pacientes)
filas de detectores (Brilliance 40 y Brilliance 64, Philips
Medical Systems, Cleveland, Ohio). Se adquirió un scan inicial
sin contraste para evaluar el puntaje (score) de calcio. A
continuación se administraron 80-120 ml de contraste yodado
(Optiray®, Ioversol 350 mg/ml, Mallinckrodt, St. Louis, USA)
por vía intravenosa antecubital a un caudal ajustado de acuerdo
con el sexo, la edad, el índice de masa corporal y la frecuencia
cardíaca. Los parámetros de scan fueron un detector
de colimación de 40 × 0,625 mm y 64 × 0,625 mm, tiempo de
rotación de 0,4 segundos, voltaje de tubo de 120 kV, 600-1.050
mA y pitch de 0,2. Las imágenes se adquirieron por gatillado
electrocardiográfico para reducir los artefactos de movimiento.
Se utilizó la técnica de bolus track para sincronizar el inicio
de la adquisición con la llegada del contraste a las coronarias.
Esta técnica consiste en seleccionar una región de interés
(aorta descendente) y determinar un umbral de atenuación
en ella. Cuando la atenuación (medida en unidades
Hounsfield) alcanza el umbral predeterminado, deviene el
"delay de transición", que es el tiempo predeterminado desde
la llegada del nivel de atenuación al umbral predeterminado
hasta el comienzo del scan. La técnica de bolus track
permite de esta manera ubicar el área del scan en el pico
máximo de atenuación en las arterias coronarias.
Análisis de la ACTMC
Inicialmente, las imágenes se reconstruyeron en fin de
diástole (75% del intervalo R-R) y la calidad de las imágenes
se evaluó en forma segmentaria. En caso de calidad insuficiente,
se realizaron reconstrucciones sucesivas en 30%, 40%,
70% y 80% para obtener calidad óptima de imágenes. Para
evaluar los segmentos coronarios, de acuerdo con la clasificación
de la American Heart Association, (13) se utilizaron
reconstrucciones en tres dimensiones, reconstrucciones
multiplanares curvas y proyecciones de máxima intensidad.
Para evaluar la extensión, la gravedad y la distribución de
las placas coronarias se emplearon reconstrucciones multiplanares
curvas en dos dimensiones.
Dos observadores experimentados (G. A. R. G. y M. A.
R.) evaluaron categóricamente la presencia o la ausencia de
lesiones (al menos una lesión no significativa o significativa),
lesiones múltiples (≥ 2 vasos) no significativas, lesiones
significativas (reducción luminal ≥ 50%) y lesiones múltiples
significativas a lo largo del árbol coronario. Los stents
permeables se consideraron lesiones no significativas. El
puntaje de calcio (Agatston score) se evaluó mediante una
aplicación dedicada (Philips Extended Brilliance Workspace)
y se calculó en todos los pacientes, excepto en aquellos con
stents del análisis. La fracción de eyección se calculó en dos
planos con una aplicación dedicada (Philips Extended
Brilliance Workspace).
Análisis estadístico
Las variables discretas se presentan como cuentas y porcentajes.
Las variables continuas se expresan como medias
± desviación estándar o mediana (percentiles 25 y 75). Las
comparaciones entre grupos se realizaron mediante la prueba
de la t (independiente) de Student, ANOVA o chi cuadrado
cuando estuviera indicado. Para comparaciones post hoc
entre grupos se empleó la prueba de Bonferroni. Las correlaciones
entre variables continuas se investigaron mediante
el coeficiente de correlación de Pearson. Una p menor de
0,05 indicó significación estadística. Los análisis estadísticos
se realizaron con el software SPSS, versión 13.0 (Chicago,
Illinois, USA).
RESULTADOS
Se incluyeron en el protocolo 123 pacientes consecutivos. A continuación, se excluyeron del análisis 5 pacientes debido a adquisición subóptima y 1 por infiltración del acceso venoso. Por lo tanto, 117 pacientes constituyeron finalmente la población en estudio. Las características demográficas, detalladas en la Tabla 1, fueron representativas, con una edad media de 58,5 ± 10,6 años, 81% de hombres y 19% de diabéticos.
Tabla 1. Características demográficas (n = 117)
La frecuencia cardíaca media fue de 60,4 ± 6,4 lpm
y el tiempo medio de scan fue de 11,8 ± 2,1 segundos.
Se evalu ó un total de 1.638 segmentos y 63 (3,8%)
fueron no analizables debido a calidad subóptima, artefactos
de movimiento u opacificación distal deficiente.
Treinta pacientes (26%) ten ían coronarias normales,
87 (74%) presentaron scan anormal (al menos una
lesión), 48 (41%) evidenciaron lesiones significativas,
69 (59%) mostraron lesiones múltiples no significativas
y 25 (21%) pacientes presentaron lesiones múltiples
significativas.
En cuanto a los FR, presentaron: 42 pacientes 0-1
FR, 57 pacientes 2-3 FR y 18 pacientes 4-7 FR. Los
pacientes con m últiples FR presentaron un número
mayor de segmentos no analizables (0,36 ± 0,8 versus 0,53 ± 0,9 versus 1,00 ± 1,2; p = 0,055).
Se observ ó una asociación entre la prevalencia de
cualquier lesión (p = 0,001), de lesiones significativas
(p < 0,001), de múltiples lesiones no significativas
(p < 0,001) y de múltiples lesiones significativas (p
< 0,001) y el número de FR (Figura 1). En paralelo,
tanto el número de lesiones (1,9 ± 2,3 versus 4,3 ± 3,3 versus 6,6 ± 2,6, p < 0,001) como el puntaje de calcio
[2,79 (0,0; 44,0) versus 64,0 (0,0; 273,2) versus 539,0 (74,0;
1.405,9), p = 0,001] fueron significativamente mayores
en pacientes con múltiples FR (Figura 2 A y B).
Fig. 1. Porcentaje de pacientes con 0-1 factores de riesgo, 2-3 factores
de riesgo y 4-7 factores de riesgo que presentan lesiones en
el árbol coronario (valor de p calculado mediante chi cuadrado).
FR: Factor de riesgo. LS: Lesiones significativas. LMNS: Lesiones múltiples
no significativas. LMS: Lesiones múltiples significativas.
Fig. 2. Panel A: Gráfico de barras que ilustra la relación entre el
número de factores de riesgo y el número de lesiones. Panel B:
Gráfico de barras que ilustra la relación entre el número de factores
de riesgo y el puntaje de calcio [expresado como mediana
(rango intercuartil)].
Correlaciones
Se observó una correlación positiva significativa entre
el número de FR y el número de lesiones (r =
0,50, p < 0,001). Además, se encontró una correlación
significativa, si bien débil, entre el número de
FR y el puntaje de calcio (r = 0,39, p = 0,002).
Por el contrario, no se observó correlación entre el
número de FR y la fracción de eyección (r = -0,02, p =
0,86).
Análisis dicotomizado de acuerdo con cada factor de riesgo
La prevalencia de cualquier lesión fue más alta en pacientes más añosos (Tabla 2). Además, estos pacientes presentaron un número total de lesiones mayor y puntajes de calcio más elevados que los pacientes más jóvenes (Tabla 3).
Tabla 2. Porcentaje de (características
demográficas) con
lesiones
Tabla 3. Número de lesiones, puntaje de calcio y fracción de eyección categorizados según la presencia o la ausencia de factores de
riesgo
No se observaron diferencias significativas en cuanto
al sexo.
Los pacientes diab éticos presentaron mayor prevalencia
de múltiples lesiones no significativas, un
número total de lesiones más alto y puntajes de calcio
más elevados (Tablas 2 y 3).
La hipertensi ón se asoció con mayor prevalencia
de cualquier lesión y múltiples lesiones no significativas
y evidenció sólo una tendencia a presentar un
número total de lesiones mayor y puntajes de calcio
más elevados (Tablas 2 y 3).
Del mismo modo, los pacientes dislipid émicos mostraron
un número total de lesiones más alto y puntajes
de calcio más elevados que los pacientes sin evidencia
de dislipidemia (4,6 ± 3,4 versus 2,9 ± 3,0, p = 0,004
y 467,6 ± 908,0 versus 49,7 ± 103,1, p = 0,01 respectivamente).
En los pacientes obesos se observ ó un puntaje de
calcio mayor que en los no obesos (635,2 ± 1,255,4
versus 146,8 ± 376,5, p = 0,02).
Los pacientes con antecedente de infarto previo
mostraron mayor prevalencia de cualquier lesi ón, lesiones
significativas, múltiples lesiones no significativas
y de múltiples lesiones no significativas, así como
un número total de lesiones mayor (Tablas 2 y 3).
Finalmente, el tabaquismo se asoci ó con un número
total de lesiones más elevado (Tabla 3).
DISCUSIÓN
A pesar de que numerosos estudios han establecido
una clara asociación entre los factores de riesgo
coronario (FR) y los eventos cardiovasculares, (14) la
relación entre la extensión de la aterosclerosis coronaria
y la presencia de FR no se ha establecido categóricamente.
Se han llevado a cabo numerosos estudios clínicos
para explorar dicha asociación mediante diversos
métodos de diagnóstico, los cuales se encuentran limitados
en su habilidad para estudiar el árbol coronario
en su totalidad. (2-5, 15)
Estudios tempranos han demostrado que la extensión
y la gravedad de la aterosclerosis coronaria es
subestimada en gran medida por la cinecoronariografía,
(16, 17) mientras que la evaluación del grosor
íntima-media carotídeo como marcador sustituto de
la aterosclerosis coronaria es limitada, ya que la prevalencia
de FR difiere significativamente entre las arterias
coronarias y otros territorios. (18)
El puntaje de calcio coronario, estimado mediante
electron beam CT, fue el primer método no invasivo
para evaluar la relación entre los FR y la aterosclerosis
coronaria. (3)
Sin embargo, la calcificación coronaria es un evento
tardío en el proceso aterogénico, por lo cual no es un
método representativo de la carga total de aterosclerosis
coronaria. (1)
El ultrasonido intravascular (IVUS), un método
de diagnóstico invasivo que permite una evaluación
precisa de la presencia y la extensión de la aterosclerosis
coronaria, se incorporó recientemente a este
campo de estudio e identificó numerosos FR como
predictores independientes de la carga aterosclerótica
coronaria. (4)
Sin embargo, la precisión del IVUS para este tipo
de análisis se encuentra restringida debido a que explora
sólo una porción de árbol coronario, de modo
que no siempre refleja la carga aterosclerótica de la
totalidad del árbol coronario. (6)
En nuestro conocimiento, el presente estudio es el
primero en comunicar la relación entre factores de
riesgo coronario tradicionales y la extensión de la enfermedad
aterosclerótica coronaria por medio de angiografía
coronaria no invasiva por tomografía computarizada
multicorte.
Debido a que en este trabajo se evaluó casi la totalidad
del árbol coronario (sólo el 3,8% de los segmentos
fueron excluidos), el presente enfoque es más representativo
de la carga aterosclerótica coronaria y permite así
evaluar dicha asociación de una manera más precisa.
En estas condiciones, encontramos una relación
significativa entre el número de FR, así como numerosos
FR individuales per se, y la presencia y extensión
de la aterosclerosis coronaria.
La prevalencia de lesiones ateroscleróticas fue altamente
relacionada con el número de FR. De manera
similar, tanto el número total de lesiones como la
extensión de la calcificación coronaria fueron significativamente
mayores en pacientes con múltiples FR.
Numerosos FR tomados en forma individual se
asociaron con la presencia de lesiones. La edad, la diabetes,
la hipercolesterolemia, la hipertensión, el antecedente
de IAM y el tabaquismo se encontraron relacionados
con la presencia de aterosclerosis, ya sea
al evidenciar mayor prevalencia de lesiones, mayor
número total de lesiones y/o mayor puntaje de calcio.
Recientemente, un registro internacional informó
la prevalencia de distintos FR en pacientes coronarios:
38% diabéticos, 80% hipertensos, 77% dislipidémicos,
45% obesos y 13% tabaquistas. (19)
Nuestros hallazgos, a la luz de evidencia reciente
acerca del valor predictivo de la angiografía coronaria
no invasiva por tomografía computarizada
multicorte para la predicción de mortalidad, (20)
deberían contribuir a extremar medidas de prevención
para reducir la prevalencia de factores de riesgo
y, en consecuencia, disminuir la carga aterosclerótica
coronaria.
Limitaciones
Debido al tamaño relativamente pequeño de la población, no podemos excluir la posibilidad de sesgo de selección. No se estimaron de rutina los valores de colesterol y de proteína C reactiva ni factores de riesgo no tradicionales como homocisteína o lipoproteína A, lo cual hubiera contribuido al manuscrito. Finalmente, la significación de las lesiones no se confrontó con el "patrón oro" (cinecoronariografía); por lo tanto, los resultados basados sobre análisis en los que se utilizó este punto final secundario deben considerarse exploratorios.
CONCLUSIONES
En el presente estudio encontramos una relación significativa entre el número de FR, así como de numerosos FR per se, y la extensión de la aterosclerosis coronaria evaluada por angiografía coronaria por tomografía computarizada multicorte.
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