Todos los pacientes con aneurisma de la aorta abdominal sintomático deben recibir tratamiento endovascular
Hernán G. Bertoni1 (Agonista) Miguel Rubio (Antagonista)
1Servicio de Cardiología Intervencionista y Terapia Endovascular, Sanatorios Franchín y Santa Isabel. Buenos Aires, Argentina
Agonista
Hernán G. Bertoni1
INTRODUCCIÓN
A partir de los 60 años, la probabilidad de que un hombre
presente un aneurisma de la aorta abdominal
(AAA) es de aproximadamente el 5%. La expansión
del saco aneurismático ocurre de manera aleatoria, y
en la gran mayoría de los casos es asintomática, hasta
que sobreviene la rotura en forma espontánea. Las
recomendaciones actuales para la reparación electiva
de los AAA incluye:
– Diámetro aórtico ≥ 5,5 cm (en las mujeres este límite
es menor), debido que a partir de este diámetro
el riesgo de rotura supera al riesgo quirúrgico.
– Crecimiento rápido definido como un aumento del
diámetro aneurismático > 1 cm/año.
– Presencia de un aneurisma sintomático (dolor abdominal
y/o lumbar). (1)
La corrección de los AAA ≤ 5,5 cm de diámetro no
aumenta la sobrevida alejada de los pacientes, como
quedó demostrado en dos estudios aleatorizados. (2,
3) Cada uno de ellos evaluó más de 1.000 pacientes
con AAA de entre 4,0 cm y 5,4 cm, asignados a cirugía
electiva o control por imágenes (tomografía o ecografía)
cada 6 meses con un seguimiento medio mayor
de 4 años. Más del 60% de los pacientes en el grupo
control de ambos estudios debieron ser operados
debido a expansión del saco aneurismático durante el
seguimiento. Esto refleja, por un lado, la necesidad
de control permanente de pacientes portadores de un
AAA y, por otro, que la enfermedad aneurismática es
una enfermedad progresiva.
Un AAA con un diámetro de 5,0 a 5,9 cm tiene un
riesgo anual estimado de rotura del 3-15% y en
aneurismas > 6,0 cm el riesgo aumenta al 10-20%. (4)
El 80% de los pacientes que presentan un AAA roto
mueren en forma inmediata o, en los casos en que
llegan a ser operados, en el período perioperatorio.
(5) La mortalidad quirúrgica en estos casos sigue siendo
elevada (alrededor del 50%) y no ha mostrado mejoras
significativas en los últimos 20 años. (6)
Los AAA sintomáticos son aquellos que se manifiestan
con dolor y/o rotura. El dolor lumbar generalmente
se debe a pequeñas fisuras en la pared del saco
aneurismático que provocan el pasaje de sangre al espacio
retroperitoneal y la inflación de éste, lo que trae
aparejado el síntoma. El dolor también puede aparecer
en el caso de aneurismas de gran diámetro, por
compresión de estructuras nerviosas lumboaórticas.
La rotura del saco aneurismático puede ser contenida
o masiva. En el primer escenario, el paciente presenta
dolor con signos de compromiso hemodinámico
autocompensado, caracterizado por hipotensión (presión
arterial sistólica > 50 mm Hg), arritmia moderada
y caída del hematocrito. En los casos de rotura
masiva sobreviene inestabilidad hemodinámica grave
(presión arterial sistólica < 50 mm Hg), acompañada
muchas veces de shock y muerte. El shock hemorrágico
y la lesión de reperfusión que acompañan al AAA roto
activa múltiples vías inflamatorias en el organismo,
lo cual induce a un síndrome inflamatorio que se caracteriza
por la activación de células inmunes y mediadores
inflamatorios que provocan daño en órganos
vitales (corazón, pulmones, hígado, riñones, etc.).
TRATAMIENTO ENDOVASCULAR
En las últimas dos décadas, el auge de las técnicas
miniinvasivas para la corrección endovascular de los
AAA ha brindado una alternativa a la cirugía convencional
con menos morbilidad y mortalidad. (7, 8) La
menor agresión fisiológica al organismo y la posibilidad
de realizar anestesia locorregional han puesto en
consideración a la terapéutica endovascular como una
alternativa al tratamiento convencional en pacientes
seleccionados con aneurismas de la aorta abdominal
sintomáticos y/o rotos.
Varios trabajos iniciales han sugerido que el tratamiento
endovascular en AAA rotos es factible y con
una morbilidad y mortalidad comparable, al menos
con la mejor experticia quirúrgica convencional realizada
en centros de referencia. (9, 10)
Los AAA asintomáticos con una anatomía favorable
y se resuelven mediante tratamiento endovascular
con endoprótesis autoexpandibles presentan un rango
menor de morbilidad, de reintervenciones y de costos
que aquellos con una anatomía desfavorable. (11)
Actualmente, los criterios anatómicos de inclusión en
los AAA rotos tratados por vía endovascular son más
laxos, debido fundamentalmente a que se trata de pacientes
de alto riesgo quirúrgico en los que se prioriza
la realización de una técnica miniinvasiva. (12)
En la Tabla 1 se resumen las diferencias entre los
criterios anatómicos de inclusión para tratamiento
endovascular en los AAA rotos y los AAA asintomáticos.
(13)
Tabla 1. Criterios anatómicos considerados para tratamiento
endovascular en AAA rotos
En los pacientes con AAA rotos y hemodinámicamente
inestables, el control inmediato del sitio de
sangrado aórtico es de vital importancia. En la reparación
endovascular, esto se logra a través de la endoprótesis
o con la colocación de un balón elastomérico
en la aorta proximal al sitio de rotura. Se pueden utilizar
dispositivos bifurcados o aortomonoilíacos. Estos
últimos tienen la ventaja de que se colocan más rápido,
ya que solamente se utiliza una rama, pero requieren
la realización de un bypass femorofemoral para irrigar
el miembro contralateral. Los dispositivos bifurcados
son anatómicamente ideales, pero con frecuencia
insumen más tiempo de implante a causa de la necesidad
de cateterización de la rama contralateral.
Otro elemento muy importante para tener en
cuenta en estos pacientes es el tipo de anestesia.
Muchos proponen la anestesia local para realizar la
apertura quirúrgica de ambas arterias femorales, en
el intento de evitar la hipotensión inducida por la
anestesia general, que provoca mayor inestabilidad
hemodinámica. (14)
El análisis del riesgo-beneficio en pacientes con AAA
rotos tratados mediante técnica endovascular es diferente
del de los pacientes con AAA asintomáticos, ya
que la cirugía convencional continúa presentando una
mortalidad alta, de entre el 35% y el 70%. El tratamiento
endovascular en los AAA rotos es una técnica
menos invasiva, reduce el estrés quirúrgico, provoca
menos inestabilidad hemodinámica al evitar el clampeo
arterial y se puede realizar con anestesia local o
locorregional. El único trabajo aleatorizado, controlado
y prospectivo incluyó 32 pacientes con AAA rotos
para cirugía convencional o tratamiento endovascular.
La mortalidad fue del 53% en ambos grupos, pero la
cantidad de pacientes fue muy pequeña como para sacar
conclusiones estadísticamente significativas. (15)
En estudios no aleatorizados, el tratamiento
endovascular evidenció una mortalidad baja (17% en
promedio, rango 0-45), en comparación con la mortalidad
quirúrgica de grupos control o estudios actuales
(34% en promedio, rango 0-70). Esta mortalidad menor
estuvo directamente relacionada con menor pérdida
sanguínea, menor requerimiento de transfusión
y menor estadía en la unidad coronaria. (15, 16)
En un análisis retrospectivo, Ockert y colaboradores
comunicaron los resultados inmediatos y a mediano
plazo entre tratamiento endovascular y quirúrgico
en 58 pacientes con AAA rotos. Veintinueve pacientes
recibieron colocación de endoprótesis y 29 cirugía convencional,
de los cuales el 48% de cada grupo presentaron
inestabilidad hemodinámica. La mortalidad
perioperatoria en el grupo endovascular y quirúrgico
fue del 31% y la mortalidad durante el seguimiento
fue del 17% para el grupo endovascular y del 10% para
el grupo quirúrgico. (17)
Un metaanálisis reciente de 18 estudios observacionales,
que sumaron 436 pacientes con AAA rotos,
informó una mortalidad global del 21% para el tratamiento
endovascular, con una gran selección de pacientes.
El trabajo concluye sosteniendo la necesidad de
estudios futuros para determinar si esta diferencia de
mortalidad es atribuible a la selección de pacientes o a
las ventajas de la técnica endovascular. (18)
IMPLICACIONES DE LA TÉCNICA ENDOVASCULAR
Si bien la técnica endovascular muestra ventajas en
términos de mortalidad perioperatoria con respecto a
la cirugía convencional en pacientes con aneurismas
sintomáticos y/o rotos, cabe hacer una serie de consideraciones:
– Claramente se evidencia una curva de aprendizaje
diferente en los resultados de varios estudios publicados,
aun en aquellos centros con gran experiencia
en pacientes asintomáticos. Esto, sumado a la
necesidad de disponer de un banco de endoprótesis
de diferentes medidas y configuraciones y de contar
con un equipo médico multidisciplinario, entrenado
y disponible 24 horas/día, muchas veces hace
que los resultados y la posibilidad de realización de
esta técnica no sean los esperados.
– Existe una definición no homogénea de AAA roto
y más aún de inestabilidad hemodinámica. Establecer
criterios precisos sobre esto es de fundamental
importancia, ya que la comparación de mortalidad
entre aneurismas rotos estables y rotos inestables
es imposible dada la observación de una clara
ventaja para el tratamiento endovascular en el primer
escenario y no tan evidente en el segundo.
– Otro punto controversial es la necesidad de realizar
una tomografía multicorte en todos los casos
de AAA roto previo a un tratamiento miniinvasivo.
La tomografía es muy importante no sólo en la definición
de las características anatómicas de la aorta
y del aneurisma, sino también en la contundencia
y la objetividad del diagnóstico. No obstante,
cuando se trata de un caso con inestabilidad
hemodinámica, el paciente debería pasar lo más
rápido posible al "quirófano" endovascular y determinar
con una angiografía preterapéutica los
datos anatómicos necesarios.
– Debido a la situación de emergencia y con el objetivo
primordial de disminuir la mortalidad de estos
pacientes, los criterios de selección anatómicos son
más amplios y se colocan endoprótesis en cuellos
cortos, angulados y cónicos. Son preferibles las
endoprótesis aortomonoilíacas, por su rapidez en la
colocación y el frenado de la hemorragia.
CONCLUSIÓN
El tratamiento endovascular de los AAA sintomáticos
y/o rotos es un procedimiento factible, que presenta
una mortalidad perioperatoria menor que la cirugía
convencional.
Teniendo en cuenta la necesidad de contar con un
grupo multidisciplinario de trabajo con experiencia y
disponibilidad, con un banco de endoprótesis de diferentes
medidas y con un centro cardiovascular de alta
complejidad, podemos decir que todos los pacientes
con AAA rotos se verían beneficiados con la corrección
endovascular.
Sin la disponibilidad de todos estos requerimientos
previos, la cirugía convencional seguirá siendo el
único tratamiento factible.
Antagonista
Miguel Rubio
"La imaginación es más importante que el conocimiento."
ALBERT EINSTEIN
La Revista Argentina de Cardiología publicó en
2002 un debate similar con el objeto de referirse al
tratamiento del aneurisma no complicado. En él se
descarta todo intento de controversia desde el punto
de vista del abordaje quirúrgico convencional, ya que
se concluye que la elección del procedimiento depende
del criterio del médico actuante. (1) Es obvio que
las decisiones médicas requieren la aplicación cabal
del método científico. En este sentido, los estudios
aleatorizados y prospectivos pueden generar evidencias
que orienten en las conductas médicas. Descarto
que, para el lector avezado, la no evidencia también
es evidencia útil.
Desde Dubost, (2) que fue el primero que operó en
1952 un aneurisma de la aorta abdominal (AAA), hasta
Parodi, (3) que introdujo el abordaje endovascular en
1990, ha transcurrido un tiempo prolongado. El desarrollo
de los nuevos procedimientos parece minimizar
el enorme avance de la cirugía convencional. La
ausencia actual de métodos de prevención primaria y
el desconocimiento de las bases genéticas de la patología
magnificó la inventiva para la resolución de problemas
establecidos. No obstante, las prácticas basadas
en altos requerimientos tecnológicos generan situaciones
que en el área sanitaria no son fáciles de
resolver.
El enunciado de la controversia modifica la posición
de la línea de disputa. Las publicaciones actuales
evidencian un claro interés por mostrar las nuevas
tecnologías que parecen opacar lo actuado en el plano
convencional. (4) Sin dudas, desplaza el punto medio
hacia áreas más favorables para el abordaje endovascular.
La novedad siempre resulta interesante,
aunque no tengamos confirmadas sus ventajas.
Veamos, en primer término, cuáles son las posibilidades
de que un aneurisma aórtico abdominal sea
sintomático:
1. Fisura.
2. Componente inflamatorio de la pared.
3. Gran diámetro con aumento de la tensión parietal.
4. Error médico.
En segundo lugar, ¿cuál es la presentación clínica?
1. Sin repercusi ón hemodinámica
2. Con repercusi ón hemodinámica:
A Hipotensi ón discreta sin shock.
B Hipotensi ón pronunciada o no con shock clínico
evidente (es la población más afectada y con escasas
probabilidades de sobrevida).
Un paciente que no presenta evidencia de rotura,
sin hematoma demostrado por TAC o durante el acto
quir úrgico, no puede ser considerado para este análisis
y, desafortunadamente, con frecuencia lo vemos
integrando las poblaciones de pacientes en el abordaje
endovascular de emergencia (sintomático sin rotura
confirmada). (5)
La pr édica del uso de la endoprótesis en los últimos
tiempos intentó enfatizar los efectos colaterales
indeseados del abordaje convencional, tanto en morbilidad
como en mortalidad. En la actualidad, los grupos
entrenados en esta cirugía electiva presentan series
con mortalidad cercana a cero. Decir que la mortalidad
ronda el 10% es inaceptable en la actualidad,
y si esto sucede, no puede atribuirse a la técnica, sino
a la ausencia de control de calidad de la institución
actuante.
No hace falta mencionar, por conocido, que estos
grupos de pacientes con tratamiento convencional no
necesitan cirug ías ni procedimientos accesorios en el
posoperatorio mediato; el tratamiento endovascular,
en cambio, lo requiere. (6) La cicatriz pasa a convertirse
en uno de los argumentos de mayor peso y la
disfunción en la eyaculación no parece ser algo tan
importante en un grupo de pacientes promedio mayor
de 70 años y que en su gran mayoría ya superó la
etapa de procreación.
El aneurisma inflamatorio (un cuadro con fibrosis
local y evidencias sist émicas con asociación frecuente
de marcadores bioquímicos) constituye una entidad
aparte, y si existe el diagnóstico previo, parece mejor
para un abordaje endovascular. El engrosamiento del
retroperitoneo y el compromiso adhesivo con el duodeno
pueden tornar complicada la resolución quirúrgica.
(7)
Ahora analizaremos cu ál es la situación del paciente
emergente que arriba a la guardia con un serio compromiso
hemodinámico. La mortalidad quirúrgica del
paciente con compromiso hemodinámico y shock clínico
es superior al 50% y uno de los factores condicionantes
es el tiempo transcurrido. La conducta
establecida desde fines de la década de los setenta dice
que el paciente debe ser llevado desde la sala emergencia
al quirófano y operado de inmediato. Incluso
con sólo una ecografía que muestre el aneurisma y
líquido libre en la cavidad es suficiente para el diagnóstico.
En 1994, Hopkinson, de Nothingham, Inglaterra,
realiz ó el primer tratamiento endovascular de un
aneurisma aórtico complicado. (8) Requiere al menos
el traslado a una sala en la que se debe contar con
radiología de alta calidad para la evaluación precisa
de los detalles anatómicos del cuello, del aneurisma
en sí mismo, de las características de las arterias ilíacas
y la presencia o no de variantes anatómicas vasculares.
La inserción de un balón de oclusión aórtico, parece
un requisito indispensable para llevar a buen puerto
el abordaje endovascular, como lo describen Malina y
Veith. (9) Completar el procedimiento obviamente
exige lo mejor del equipo radiológico y del ámbito físico
que posibilite una conversión in situ con éxito. Las
comunicaciones actuales no muestran que los
abordajes endovasculares puedan realizarse sin TAC
previa. Metha, (10) en una comunicación actual con
40 pacientes y en un hospital con todo el staff preparado in situ, muestra un promedio de 20 minutos desde
la llegada al hospital hasta el inicio del endoprocedimiento.
Confirma un alto rendimiento técnico, ya
que el procedimiento demandó un promedio de 80
minutos y hubo un 18% de mortalidad. Estos resultados
se deslucen cuando se observa que la población
era estable en un 75% desde el punto de vista circulatorio.
Además, casi un 10% de los pacientes requirieron
un segundo abordaje dentro del año como consecuencia
de endoleaks. Hubo una morbilidad importante,
con isquemia intestinal, insuficiencia renal aguda
y síndrome compartimental abdominal.
Harkin y colaboradores, (11) en una de las m ás
interesantes revisiones del tratamiento con endoabordaje
del AAA roto en la actualidad (34 estudios de los
cuales sólo uno era aleatorizado y la mayoría de ellos
retrospectivos), concluyen que en casos seleccionados es posible obtener resultados inmediatos comparables
(no superiores) a la cirugía convencional.
Greco y colaboradores, (12) de la Colombia University
de New York, en su análisis de una población
de cuatro estados que incluyen casi un tercio de la
población del país observaron una mortalidad en el
aneurisma roto endovascular del 39,3% versus el 47,7%
en la cirugía. El número no se condice con lo que se
esperaría obtener de un abordaje supuestamente menos
invasivo. Discriminando los hospitales con un gran
volumen de cirugía abierta, estos autores encuentran
que en este grupo la mortalidad fue del 44,3%. Los
resultados endovasculares fueron diferentes sólo en
los equipos altamente entrenados en dichos procedimientos.
La falta de estudios prospectivos impide determinar
si las mejoras en algunas de las investigaciones
se debieron a la técnica endovascular o solamente
a la selección de la población tratada.
Coppi y colaboradores, (13) en Italia desde 1999 a
2006, aplicaron un m étodo de intención de tratar con
abordaje endovascular en 124 casos de AAA rotos. Los
resultados mostraron una tasa de elegibilidad del 52%
para el tratamiento endovascular y la tasa de tratamiento
efectivo fue del 27%, con una mortalidad para
dicho abordaje del 30%.
Visser y colaboradores, (14) en 2007, analizaron
478 procedimientos con 330 de cirug ía abierta en 10
estudios; al ajustar los resultados por el estado
hemodinámico de los pacientes, no encontraron una
diferencia estadísticamente significativa.
Cerezo, (15) en nuestro pa ís, presentó una casuística
de 30 casos, con una mortalidad cercana al 20%,
con un alto índice de oclusión aórtica percutánea durante
el procedimiento.
El an álisis de estos datos nos permite sacar varias
conclusiones:
En la actualidad, la cirug ía abierta sigue siendo la
terapéutica de elección inicial en el aneurisma de la
aorta abdominal sintomático. Todos los centros que
realizan cirugía vascular pueden llevarlo a cabo, la
prótesis vascular es de bajo costo y se puede disponer
libremente de ella. Por su parte, el abordaje endovascular
puede hacerse en el AAA roto, mientras que
la posibilidad de aplicarlo a todos los pacientes es relativa;
la mortalidad de un procedimiento supuestamente
"tan poco invasivo" es decepcionante y evidencia
que hay otros factores no determinados con exactitud
que pueden desempeñar un papel importante en los
resultados finales. El requerimiento de recursos técnicos
y humanos de alto costo, de difícil aplicación en
los países desarrollados, convierte en una ilusión el
intento de aplicación como primera elección de la técnica
endovascular en nuestro país. Posiblemente, sólo
una o dos instituciones en nuestra Capital podrían
establecer un protocolo de aplicación inmediata con
libre disposición de varios modelos de endoprótesis y
materiales afines para la navegación arterial. El balón
endovascular de oclusión aórtica puede ser el primer
gesto para luego continuar con la técnica convencional.
Hay que tener en cuenta que lo habitual es la
oclusión alta de la aorta con compromiso isquémico
renal cuando con el abordaje directo en un número
importante puede ocluirse por debajo de su emergencia.
Los pacientes con insuficiencia respiratoria grave
e irreversible pueden constituir el único caso no tratable
por la vía clásica, ya que el acceso extraperitoneal
no parece ser la mejor vía en el AAA roto.
En nuestro pa ís se dispone de un número importante
de cirujanos vasculares que pueden colocar por
vía directa un clamp en la aorta y resolver la patología
con precisión y bajo costo, pero el impacto
multiorgánico y la necesidad de ARM prolongada pueden
ser el principio de infecciones en ámbitos físicos
inadecuados que comprometan en el corto plazo la vida
del paciente.
Como una reflexi ón final y como demostración cabal
del fracaso de las políticas de salud pública, no sólo
en nuestro país sino también en los países desarrollados,
no hay explicación racional que pueda justificar la
ausencia del diagnóstico precoz de esta patología. Sólo
una ecografía anual, de bajo costo y sin complicación
alguna, a partir de los 50 años podría llevar a la desaparición
de esta entidad clínica y nuestras controversias
se basarían únicamente sobre el tratamiento
electivo del aneurisma aórtico abdominal.
Haciendo una analog ía del accionar médico en la
patología coronaria, cuesta creer que sólo después de
más de 20 años de desarrollo de la cirugía coronaria
se descubrieran los estabilizadores coronarios que
responden a la tecnología mecánica más básica y rústica
que pueda utilizar la medicina para solucionar
un problema de esa magnitud. ¿Por qué, en sus comienzos,
no se implementó la técnica endovascular
en los pacientes en shock hemodinámico? Éticamente,
la alta probabilidad de una evolución ominosa nos
habilitaba a poner a prueba estas técnicas.
El esfuerzo de los innovadores tecnol ógicos debe
estar enfocado en lograr prótesis de gran versatilidad
que puedan adaptarse a los distintos diámetros y volúmenes
arteriales y simplificar al máximo su implante.
Quizás en poco tiempo lleguemos a la conclusión
de que fuimos por el camino equivocado y más complejo
cuando la solución era mucho más simple que lo
inicialmente pensado.
El estado del arte no habilita a la terap éutica
endovascular en el aneurisma sintomático a convertirse
en el método de elección. Su lugar se limita a los
casos posibles por las características anatómicas, a la
situación clínica en que se encuentre y a la institución
que realiza el procedimiento. El cirujano vascular
convencional permanece en plena vigencia para el tratamiento
de esta compleja y grave patología.
Como este tema no es de ninguna manera un cap ítulo
cerrado, me atrevo a plantear una situación que
puede generar controversia:
Los pacientes octogenarios, con aneurisma a órtico
abdominal roto, con cuadro de shock clínico establecido,
que suman insuficiencia renal crónica previa,
EPOC y disfunción miocárdica isquémica o idiopática,
¿deben ser tratados?
Ni el abordaje convencional ni la terapéutica
endovascular han brindado aún respuesta adecuada a
esta presentación clínica.
RÉPLICA DEL AGONISTA
Algunas consideraciones con respecto al manuscrito
del Dr. Rubio:
1. "El desarrollo de los nuevos procedimientos parece
minimizar el enorme avance de la cirugía convencional".
En lo referente al AAA roto, la mortalidad
de la cirugía convencional sigue siendo la
misma de hace 20 años.
2. "En la actualidad, los grupos entrenados en esta
cirugía electiva presentan series con mortalidad
cercana a cero". La mortalidad quirúrgica en estudios
aleatorizados, prospectivos, con pacientes seleccionados
y realizados por centros de referencia
mundial, ronda en el 5-8%.
3. "La disfunción en la eyaculación no parece ser algo
tan importante en un grupo de pacientes promedio
mayor de 70 años". Muchos pacientes septuagenarios
hacen fundamental hincapié en la consulta
previa en qué pasara con su función sexual luego
de la intervención. Recordemos que la eyaculación
no sólo es importante para la procreación...
4. "La falta de estudios prospectivos impide determinar
si las mejoras en algunas de las investigaciones
se debieron a la técnica endovascular o solamente
a la selección de la población tratada".
Estoy de acuerdo con esto.
5. "En la actualidad, la cirugía abierta sigue siendo la
terapéutica de elección inicial en el aneurisma de la
aorta abdominal sintomático". Esto siempre que no
exista un grupo entrenado en terapia endovascular,
que no exista un banco de endoprótesis disponible
y que la anatomía del aneurisma impida la colocación
de una endoprótesis. Si no, este paciente se
beneficiaría de una técnica miniinvasiva.
6. "La mortalidad de un procedimiento supuestamente
"tan poco invasivo" es decepcionante y evidencia
que hay otros factores no determinados con
exactitud que pueden desempeñar un papel importante
en los resultados finales". Disminuir la mortalidad
en al menos el 5% con respecto a la cirugía
convencional no parece decepcionante, aunque es
probable que no sea estadísticamente significativa.
7. "El requerimiento de recursos técnicos y humanos
de alto costo, de difícil aplicación en los países
desarrollados convierte en una ilusión el intento
de aplicación como primera elección de la técnica
endovascular en nuestro país". La estadía prolongada
en la Unidad Coronaria, las numerosas transfusiones
de glóbulos, precipitados, etc., las infecciones
intrahospitalarias que requieren de antibióticos
de un costo importante y la demora en la
reinserción al medio social tienen sin lugar a dudas
un impacto económico mucho mayor.
Dr. Hernán Bertoni
RÉPLICA DEL ANTAGONISTA
El agonista de la controversia no logra inclinar el fiel
de la balanza para su lado. Concluye que el procedimiento
endovascular es factible, pero no de elección
en el aneurisma aórtico abdominal sintomático.
Las condiciones del ámbito físico son demandantes
para intentar su realización. Esto incluye el altísimo
costo de instalaciones con tomógrafo de tecnología
superior, un equipo humano multidisciplinario
complejo y un costo inmovilizado en endoprótesis y
catéteres cercano a los 50.000 dólares.
Los estudios aleatorizados no mostraron superioridad
del abordaje endovascular en el paciente sintomático.
Los metaanálisis inducen a creer que en realidad
se ha efectuado una selección de la población
para aplicar la endoprótesis y que las diferencias surgen
por esta razón.
El Dr. Bertoni manifiesta que el 5% de la población
mayor de 50 años tiene esta patología. Considerando
que dicho número sea posible para los mayores
de 65 años, se presenta un problema sanitario mayor.
Según datos del INDEC, esta población es en la Argentina
de 3.500.000 personas (5% = 175.000). El 60%
recibirá tratamiento (105.000).
El gasto para endoprótesis es de 1.575.000.000 de
dólares mientras que para la prótesis convencional
suma 52.500.000. La diferencia es obvia en patología
electiva. El sintomático puede representar un 20%, lo
que implica 315.000.000 de dólares para el tratamiento
de la emergencia por la técnica endovascular,
mientras que el costo protésico convencional será de
10.500.000 dólares.
Este análisis elemental de costos tiene en consideración
los siguientes puntos:
El 15% a 20% de los pacientes serán sometidos a
un nuevo procedimiento endovascular con el costo
adicional de una nueva prótesis o extensión, otros se
operarán por la expansión no corregida y todos necesitarán
control con métodos de imágenes de alto costo.
Los gastos de internación no fueron incluidos, pero
sabemos que en nuestro país es bajo en comparación
con los países desarrollados. Los individuos tratados
en agudo por vía endovascular también presentan complicaciones
graves que requieren internación prolongada
en la UTI. La población operada por vía convencional
tiene individuos que necesitan rehabilitación
posterior, aunque el impacto económico es menor por
el bajo índice de actividad laboral en estos pacientes
añosos.
Dr. Miguel Rubio
BIBLIOGRAFÍA (AGONISTA)
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