Enfermedad de Chagas: tratamiento parasiticida y criterios de curación
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1Unidad Cardiología, Hospital de Agudos Teodoro Álvarez
Investigación Clínica IUCS/Fundación HA Barceló, Facultad de Medicina
Las lesiones que caracterizan a la enfermedad de
Chagas, principalmente la miocardiopatía, pueden deberse
a diferentes procesos. (1-4) Los inmunopatogénicos
se han reconocido como de sustantiva responsabilidad.
(5, 6) No obstante, no cabe duda de que el
parasitismo por T. cruzi es el factor etiológico esencial.
Sin la infección, la enfermedad no se dispararía.
Se debe aceptar, sin embargo, que la inversa, mediando
tratamiento, podría no ser válida. Más allá de esta
incógnita, existe suficiente acumulación de información
sobre infección experimental, así como en parasitados
humanos, que muestran a los tratados, mediante
drogas parasiticidas, con evolutividades diferentes
que en los no tratados. Aun así, la principal
preocupación médica continúa siendo la evaluación
terapéutica. En particular, el perfeccionamiento de los
sistemas para evidenciar la efectividad de las acciones
parasiticidas. En concreto, la aptitud y la prontitud para afirmar que el parasitismo tiende a su agotamiento
o extinción.
La carencia de signos clínicos relevantes, en una
mayoría de los infectados, durante largos períodos de
la parasitosis determinó la instalación de un dominio
conceptual biológico en la definición de cura terapéutica.
Han existido limitaciones para demostrar la erradicación
del parásito por métodos que lo ponen en
evidencia directa, como agente vivo (xenodiagnóstico)
o su presencia como material genético (PCR).
Desde hace varias décadas se ha recurrido a la detección
y la titulación de anticuerpos específicos contra T. cruzi como indicador de evolutividad
posterapéutica. Este enfoque ha tenido éxito en los
infectados recientes, especialmente en niños, en los
que el tratamiento con benznidazol provoca la
negativización serológica total en menos de dos años
de iniciado el tratamiento. En los infectados de más
larga data se ha observado, por el contrario, que la
tendencia a la caída de los títulos serológicos o su
negativización es muy lenta y puede demorar décadas.
Esta cuestión ha dejado inerme a la medicina para
medir con prontitud la efectividad terapéutica. Ello
ha desatado gran interés por encontrar evidencias
inmunológicas de anticuerpos séricos o respuestas
mediadas por células que tiendan a extinguirse más
rápidamente.
Los resultados aportados por las investigaciones
expuestas en el trabajo de Bertocchi y colaboradores
(7) se inscriben en el derrotero de los estudios por
hallar uno o más indicadores de evolutividad curativa.
Es de destacar que en la historia de la farmacoterapia
de las llamadas enfermedades con inmunidad
de infección (largos períodos latentes, sin
signología clínica), la evolutividad demostrable por
métodos biológicos o serológicos ha sido el principal
estímulo para perseverar en las búsquedas farmacológicas.
Sin un sistema de medición de evolutividades,
el interés médico en el problema tiende a desaparecer.
Esta cuestión es de máxima relevancia y
nos obliga a valorizar toda información que con mayor
precocidad ponga en evidencia el descenso en la
reactividad inmunológica. Esto es válido en tanto el
efecto no pueda ser atribuido a efectos inmunosupresores
de las propias drogas.
En otras patologías, la evolutividad posterapéutica,
por ejemplo de la sífilis, fue evaluada principalmente
mediante una prueba serológica no específica como
es el caso de las de naturaleza cardiolipínica. Si la
medicina hubiese intentado recurrir a monitorizaciones
basadas en pruebas serológicas específicas para
detectar anticuerpos contra el treponema (FTA-ABS
u otras), se hubiesen encontrado con el mismo dilema
que hoy tenemos en la terapéutica de la infección
por T. cruzi. Los anticuerpos específicos para
treponemas persisten durante décadas en individuos
que se han considerado curados por medio de las pruebas
cardiolipínicas. El acierto de este último criterio
pudo constatarse con la tendencia a la desaparición
del terciarismo sifilítico de los tratados durante el
período de sífilis latente.
En relación con lo expuesto, destacamos que la
principal preocupación que debemos tener en la búsqueda
de sistemas o métodos indicadores de efectividad
terapéutica es encontrar respuestas de acelerada
dinámica, aun cuando no sean específicas, porque
en definitiva para los médicos no existe mayor
estímulo que la demostración de mejoría o peoría en lo que reconocemos como evolución de la enfermedad.
Es precisamente por esta última cuestión que la
búsqueda de indicadores de evolutividad no debe excluir
de ninguna manera la signología clínica. Esto es especialmente válido para el diagnóstico por imágenes,
como podría resultar de la angiocoronariografía
no invasiva (tomografía computarizada multicorte).
La cuestión antedicha resultaría relevante por dos
evidencias convergentes. Numerosos autores han destacado
el compromiso del flujo coronario en enfermos
chagásicos y que la miocardiopatía chagásica se asocia
con una disfunción endotelial significativa, (8-10)
que se expresa con vasomoción paradójica (efecto de
constricción en lugar de dilatación) cuando se realiza
una infusión de acetilcolina en las coronarias. Efectos
similares se pueden reconocer en evaluaciones con
prueba del frío y medición de la perfusión radioisotópica.
En simultáneo con lo anterior cabe destacar que
hemos acumulado, al igual que otros autores, evidencias
significativas de que el 30-35% de los infectados
por T. cruzi presentan en la circulación cantidades
sustantivas de anticuerpos contra receptores muscarínicos
con propiedades agonistas, de tipo acetilcolínicos.
(11-14) Se podría considerar que estos
pacientes están sometidos permanentemente a la infusión
de acetilcolina, con los potenciales acompañamientos
isquémicos resultantes de la vasoconstricción
paradójica. La medición de la vasoconstricción o la
reducción del flujo en el sistema coronario podría resultar
un sistema altamente dinámico en el control
evolutivo de la enfermedad cardíaca de los pacientes
infectados por T. cruzi.
Los resultados del estudio de Bertocchi y colaboradores
(7) agregan información sobre criterios de
evolutividad basados en respuestas inmunológicas mediadas
por células, potencialmente más precoces en
su desaparición que las de tipo serológico. Esos criterios
orientan a pensar que podría existir mayor precocidad
en la negativización de este tipo de respuestas
respecto de las inmunoserológicas.
En la enfermedad de Chagas deberíamos enfatizar
más la percepción clínica de evolutividad y buscar
indicadores dinámicos de mejoría, principalmente en las
afecciones de tipo cardiológico, aún más que los criterios
de curación parasitológicos. Estos últimos podrían
resultar, aun cuando fueran exitosos, no suficientemente
consistentes respecto de la evolutividad clínica.
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