Certeza diagnóstica en la mortalidad de una población de pacientes con trasplante cardíaco
Marcos Amuchástegui (H)1, Alejandro E. Contreras2, Oscar Salomone2, Ana Diller3, Carlos Estrada4, Guillermo Paladini5, Marcos Amuchástegui2
Hospital Privado Centro Médico de Córdoba
1 Médico Residente Medicina Interna
2 Servicio de Cardiología
3 Servicio de Anatomía Patológica
4 Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovasculares
5 Servicio de Cirugía Cardiovascular
Recibido:29/03/2007
Aceptado:10/06/2008
Dirección para separatas: Dr. Marcos Amuchástegui (h) Naciones Unidas 346 (X5016KEH) Córdoba Tel. 351-4688200 - Fax: 351-4688818 e-mail: amuchastegui.m@gmail.com
RESUMEN
Introducción
A pesar de que la morbimortalidad en el trasplante cardíaco ha sido motivo de extenso
análisis, la mayoría de los estudios y registros de mortalidad en pacientes trasplantados se
basan sobre datos clínicos. En la bibliografía existen comunicaciones aisladas de autopsias
en pacientes con trasplante cardíaco.
Objetivo
Determinar la importancia de la realización de estudios anatomopatológicos para el diagnóstico
de causa de muerte en un programa de trasplante cardíaco.
Material y métodos
Se incluyeron todos los pacientes con trasplante cardíaco fallecidos entre enero 1990 y enero
2005. El diagnóstico definitivo de la causa de muerte fue corroborado por autopsia o
biopsia de órgano sólido. Las causas de muerte evaluadas fueron falla precoz del injerto,
rechazo celular, infección, enfermedad vascular del injerto, neoplasia y otros.
Resultados
Durante el período en estudio 73 pacientes fueron sometidos a trasplante cardíaco; de ellos,
fallecieron 31. Se obtuvieron 12 autopsias y 7 biopsias de órgano sólido que certificaron la
causa de muerte (61%). La causa de muerte más frecuente fue el rechazo celular mayor de
grado III. En el 12,9%, la anatomía patológica difirió de la sospecha clínica de la causa de
muerte.
Conclusión
La información clinicopatológica derivada de estudios post mortem es un indicador de nuestra
realidad asistencial y se constituye en un pilar fundamental para el conocimiento y el
manejo futuro de los pacientes trasplantados, por lo que consideramos que la realización de
autopsias en estos pacientes es de vital importancia.
Palabras clave: Trasplante de corazón; Autopsia; Diagnóstico
SUMMARY
Diagnostic Accuracy of Mortality on a Population of Heart Transplant Patients
Background
Although morbidity and mortality rates in heart transplant
have been extensively analyzed, most mortality studies and
mortality registries in heart transplant patients are based
on clinical data. Isolated communications of necropsies performed
in heart transplant patients have been reported.
Objective
To determine the importance of pathological studies for the
diagnosis of the causes of death in a heart transplant program.
Material and Methods
Between January 1990 and January 2005 all dead transplant
patients were included. The final diagnosis of the cause
of death was confirmed with necropsy or biopsy of a solid
organ. The causes of death assessed were early graft failure,
cellular rejection, graft vascular disease, neoplasms and
others.
Results
Seventy three patients underwent heart transplantation
during the study period. Thirty one patients died. The cause
of death was certified in 61% of cases by 12 necropsies and
7 solid organ biopsies. Cellular rejection greater than grade
III was the most frequent cause of death. Histopathology
studies differed from the clinically suspected cause of death
in 12.9% of cases.
Conclusion
Clinical and pathological information derived from post
mortem studies is an indicator of the reality of our practice
and constitutes an underlying mainstay for understanding
transplant patients and for their further management; in
this sense, performing necropsies is of vital importance for
these patients.
Key words: Heart Transplant; Necropsy; Diagnosis
INTRODUCCIÓN
La insuficiencia cardíaca es uno de los problemas más
importantes de la salud pública, con un crecimiento
notable en su prevalencia, debido en parte a una mayor
sobrevida de la población y a un mejor manejo de
la cardiopatía isquémica. (1, 2) Existen varias estrategias
de tratamiento, según el estadio en que se encuentre
el paciente, y de ellas el trasplante cardíaco
ortotópico es el tratamiento más efectivo hasta el
momento para la insuficiencia cardíaca terminal.
Con el advenimiento de mejores técnicas quirúrgicas
y terapias inmunosupresoras, la sobrevida a un año
de la población trasplantada se ha incrementado hasta
casi un 86%. Asimismo, las muertes por infecciones y
rechazo agudo han disminuido, en tanto que la enfermedad
vascular del injerto emergió como causa predominante
de morbimortalidad a largo plazo. (3, 4)
A pesar de que la morbimortalidad en el trasplante
cardíaco ha sido motivo de extenso análisis, la mayoría
de los estudios y registros de mortalidad en pacientes
trasplantados se basan sobre datos clínicos.(3)
Éstos muchas veces son controversiales debido al
tipo de pacientes: paucisintomáticos, con formas de
presentación atípicas, enfermedades de baja prevalencia,
etc. En la bibliografía existen comunicaciones aisladas
de autopsias en pacientes trasplantados. (5)
El programa de trasplante cardíaco de nuestro
hospital tiene un equipo de médicos patólogos de guardia
permanente, lo cual ha permitido contar con
necropsias en un elevado número de pacientes fallecidos.
Este trabajo se realizó con el objetivo de determinar
la importancia de la realización de estudios
anatomopatológicos para el diagnóstico de causa de
muerte en un programa de trasplante cardíaco.
MATERIAL Y MÉTODOS
El presente es un estudio descriptivo, retrospectivo. Se analizaron todos los pacientes de ambos sexos con trasplante cardíaco entre enero de 1990 y enero de 2005. El diagnóstico de causa de muerte se clasificó en definitivo en todos los pacientes cuya muerte se pudo corroborar con autopsia y/o biopsia de órgano sólido, en probable en aquellos con sospecha clínica y datos de laboratorio o imágenes y en desconocido en los fallecidos sin registro de datos clínicos. En caso de múltiples hallazgos anatomopatológicos se consideró como causa de muerte la que determinó la internación. Asimismo, las causas de muerte evaluadas de acuerdo con el diagnóstico anatomopatológico fueron falla precoz del injerto, rechazo celular mayor de grado III de la clasificación de la International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT) de 1990, (6) infección, enfermedad vascular del injerto, cáncer o enfermedad neoplásica y otros. La falla precoz del injerto se identificó como una falla primaria e inespecífica del injerto. Las variables obtenidas se expresan como porcentajes.
RESULTADOS
Entre enero de 1990 y enero de 2005, 73 pacientes fueron sometidos a trasplante cardíaco. En este período, la sobrevida de los pacientes al año, a los 5 años y los 10 años fue del 80%, 65% y 50%, respectivamente. De estos pacientes, 31 fallecieron, 27 en el hospital y 4 fuera de él (2 con diagnóstico de causa de muerte desconocida y 2 con diagnóstico de causa de muerte probable). La sobrevida global de estos pacientes fue de 21,9 (0-93,1) meses. El 58% de las muertes ocurrieron en el primer año (Figura 1).
Fig. 1. Mortalidad de pacientes trasplantados en nuestro centro
en diferentes períodos. Los resultados se expresan en porcentajes
(%) y totales.
De la población fallecida, el 61% (19/31) tuvo diagnóstico definitivo (12 autopsias y 7 biopsias). La causa de muerte más frecuente fue el rechazo celular mayor de grado III (Figura 2). En el 12,9% de los pacientes fallecidos, la autopsia fue determinante para el diagnóstico certero de la causa de muerte, es decir, ésta no fue sospechada clínicamente y fue confirmada por autopsia. Las causas se enumeran en la Tabla 1.
Fig. 2. Causas de muerte en pacientes con diagnóstico definitivo.
Los resultados se expresan en porcentajes (%) y totales. RC: Rechazo
celular. I: Infección. N: Neoplasia. EVI: Enfermedad vascular
del injerto. O: Otros.
Tabla 1. Discrepancias entre el diagnóstico clínico y los datos de
autopsia
DISCUSIÓN
Al igual que lo observado en el registro del ISHLT (4)
y en el Registro Español de Trasplante, (7) la falla
precoz del injerto fue la principal causa de mortalidad
en el período perioperatorio, mientras que el rechazo
celular y las infecciones fueron las causas más
comunes luego de los 30 días.
La autopsia se ha considerado históricamente el
patrón oro para diagnóstico de causa de mortalidad.
Desde el siglo XVII, este tipo de práctica ha ido evolucionando
para revelar evidencia de enfermedades orgánicas
o descubrir causas médicas de muerte. (8) Por
diversos motivos, ha dejado de ser práctica habitual
en nuestro medio, especialmente en pacientes trasplantados. Sin embargo, no cesan de aparecer publicaciones
que alientan la continuación de esta práctica,
ya sea con fines tanto educativos como de investigación
médica y de desarrollo profesional. (9)
Lo interesante en nuestro trabajo es que hubo un
12,9% de casos en los que el diagnóstico de la causa de
muerte se estableció por autopsias y que difirió del
clínicamente sospechado. En 1999, Zarbo y colaboradores
señalaron que en 2.479 estudios post mortem
realizados en 248 hospitales, la autopsia reveló en un
39,7% al menos una enfermedad mayor como causa
de muerte, que no se había sospechado clínicamente.
(10) Rastan y colaboradores, en una población de operados
cardíacos, demostraron que las autopsias de
estos pacientes revelaban información clínicamente
importante y hallaron un 23,1% de discrepancias sobre
la causa de muerte entre la autopsia y la sospecha
clínica. (11)
A pesar de que la serie que se presenta cuenta con
un escaso número de pacientes y es de un solo centro,
creemos que la anatomía patológica en un programa
de trasplante cumple un papel fundamental, no sólo
para el seguimiento de los pacientes a través de
biopsias endomiocárdicas, sino también como aporte
al conocimiento y al manejo futuro de los pacientes
trasplantados. Es por ello que consideramos necesario
mantener de rutina la práctica de la autopsia como
fuente de aprendizaje y desarrollo de la medicina.
CONCLUSIÓN
A pesar de los estudios de investigación modernos, las autopsias continúan revelando errores diagnósticos clínicos premortem en alrededor del 30% de los casos. El diagnóstico anatomopatológico confirmó el diagnóstico etiológico en un número elevado de pacientes y lo rectificó en el 12,9% de los casos, por lo que creemos firmemente que este tipo de información clinicopatológica, derivada de estudios post mortem es un pilar fundamental como indicador de nuestra realidad asistencial. Es ésta la forma en que podremos avanzar en el conocimiento de enfermedades, especialmente en aquellas para las que se desarrollan nuevas terapias.
1. Jessup M, Brozena S. Heart failure. N Engl J Med 2003;348:2007-18.
2. McMurray JJ, Pfeffer MA. Heart failure. Lancet 2005;365:1877-89.
3. Trulock EP, Edwards LB, Taylor DO, Boucek MM, Keck BM, Hertz MI. Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twenty-second official adult lung and heart-lung transplant report- 2005. J Heart Lung Transplant 2005;24: 956-67.
4. Shiba N, Chan MC, Kwok BW, Valantine HA, Robbins RC, Hunt SA. Analysis of survivors more than 10 years after heart transplantation in the cyclosporine era: Stanford experience. J Heart Lung Transplant 2004;23:155-64.
5. Chantranuwat C, Blakey JD, Kobashigawa JA, Moriguchi JD, Laks H, Vassilakis ME, et al. Sudden, unexpected death in cardiac transplant recipients: an autopsy study. J Heart Lung Transplant 2004;23:683-9.
6. Billingham ME, Cary NR, Hammond ME, Kemnitz J, Marboe C, McCallister HA, et al. A working formulation for the standardization of nomenclature in the diagnosis of heart and lung rejection: Heart Rejection Study Group. The International Society for Heart Transplantation. J Heart Transplant 1990;9:587-93.
7. Almenar Bonet L; Spanish Society of Cardiology Working Group on Heart Failure, Heart Transplantation, and Associated Therapies. Spanish Heart Transplantation Registry. 17th official report of the Spanish Society of Cardiology Working Group on Heart Failure, Heart Transplantation, and Associated Therapies (1984-2005). Rev Esp Cardiol 2006;59:1283-91.
8. Clark MJ. Autopsy. Lancet 2005;366:1767.
9. Burton JL, Underwood J. Clinical, educational, and epidemiological value of autopsy. Lancet 2007;369:1471-80.
10. Zarbo RJ, Baker PB, Howanitz PJ. The autopsy as a performance measurement tool- diagnostic discrepancies and unresolved clinical questions: a College of American Pathologists Q-Probes study of 2479 autopsies from 248 institutions. Arch Pathol Lab Med 1999;123: 191-8.
11. Rastan AJ, Gummert JF, Lachmann N, Walther T, Schmitt DV, Falk V, et al. Significant value of autopsy for quality management in cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg 2005;129:1292-300.