Subsensado de fibrilación ventricular espontánea como causa de muerte súbita en un niño
Néstor O. Galizio1, Gustavo M. Fava1, José L. González1, Luís A. Medesani1, Hugo Fraguas2, Daniel Comtesse1, Graciela Arroyo3
1 División Electrofisiología, Fundación Favaloro. Hospital Universitario. Buenos Aires, Argentina
2 Servicio de Cirugía Cardiovascular, Fundación Favaloro. Hospital Universitario. Buenos Aires, Argentina
3 Servicio de Pediatría, Fundación Favaloro. Hospital Universitario. Buenos Aires, Argentina
Recibido: 21/12/2007
Aceptado: 31/08/2008
Dirección para separatas: Dr. Néstor O. Galizio Fundación Favaloro Av. Belgrano 1746 (C1093AAS) Buenos Aires, Argentina Tel./fax: 4378-1295 e-mail: ngalizio@ffavaloro.org
RESUMEN
Se han comunicado casos aislados de subsensado de fibrilación ventricular por el
cardiodesfibrilador implantable. La mayoría de ellos ocurrieron durante la medición de
umbrales desfibrilatorios. Se ha sugerido que este tipo de subsensado podría ser una causa
potencial de muerte súbita.
En esta presentación se describe a un paciente de 4 años con miocardiopatía hipertrófica
que sufrió un episodio espontáneo de fibrilación ventricular, con una gran alternancia en la
amplitud de los electrogramas ventriculares locales, que fue subsensado y no tratado por el
dispositivo y provocó muerte súbita.
Palabras clave: Desfibriladores implantables; Fibrilación ventricular; Muerte súbita
Abreviaturas
CDI Cardiodesfibrilador automático implantable
FV Fibrilación ventricular
MS Muerte súbita
TV Taquicardia ventricular
TVPS Taquicardia ventricular polimorfa sostenida
SUMMARY
Undersensing of Spontaneous Ventricular Fibrillation
as a Cause of Sudden Death in a Child
In few cases implantable cardiodefibrillators have been reported
to undersense ventricular fibrillation, and most of
them happened during the measurement of defibrillation
thresholds. This type of undersensing has been suggested
as a potential cause of sudden death.
In this case report we describe a 4-year old boy with hypertrophic
myocardiopathy who suffered a spontaneous episode
of ventricular fibrillation with a great alternation in the
amplitude of local ventricular electrograms. The episode was
undersensed by the device and therefore it was not treated,
causing the child's death.
Key words: Implantable Cardiodefibrillators; Ventricular Fibrillation; Sudden Death
INTRODUCCIÓN
El cardiodesfibrilador automático implantable (CDI)
ha demostrado que mejora la sobrevida en pacientes
con alto riesgo de muerte súbita (MS) debido a
arritmias ventriculares malignas. (1) Sin embargo,
existen comunicaciones de MS debido a fallas a nivel
de los catéteres electrodo, mal funcionamiento del
dispositivo o inactivación accidental del CDI. (2)
En los últimos años se han desarrollado diferentes
algoritmos de sensado para asegurar la detección
adecuada de las señales ventriculares, muy frecuentemente
alternantes y de baja amplitud, que suelen
producirse durante una taquicardia o una fibrilación
ventricular. Al mismo tiempo, la programación de
estos algoritmos puede evitar fenómenos de sobresensado,
sobre todo el de onda T.
Pero mientras que el sobresensado lleva a la administración
de una terapia inadecuada, el subsensado
de una arritmia letal puede llevar a la muerte.
Se han publicado algunos casos de subsensado de
fibrilación ventricular (FV), pero la mayoría de ellos
ocurrieron durante la medición de umbrales
desfibrilatorios durante el implante o en el seguimiento
intrahospitalario inmediato. Se ha sugerido que
este tipo de subsensado podría ser una causa potencial
de MS. (3-8)
En esta presentación se describe a un paciente de
cuatro años con miocardiopatía hipertrófica que sufrió
un episodio espontáneo de fibrilación ventricular,
que no fue adecuadamente sensado y en consecuencia
no tratado por el CDI, que lo llevó a sufrir un
episodio de MS.
CASO CLÍNICO
Un niño de cuatro años fue derivado a nuestra institución
en junio de 2004.
Había sufrido dos episodios de MS ocasionada por FV
(documentada), que fue tratada mediante desfibrilación
eléctrica externa.
Su hermano, de 9 años, había fallecido súbitamente 2
años antes.
Mediante eco-Doppler cardíaco se le diagnóstico
miocardiopatía hipertrófica con un espesor diastólico septal
de 23 mm.
En carácter de prevención secundaria, se le implantó
un cardiodesfibrilador VVI Vitality-VR 1870 (Guidant Inc,
St. Paul, MN, USA) en la región subclavicular izquierda,
con catéter bipolar integrado (espacio interelectrodo > 6
mm) doble coil, de fijación activa, que se alojó en el ápex del
ventrículo derecho.
Las mediciones obtenidas durante el implante fueron
normales (umbral de estimulación intraoperatorio de 0,4 V
a 0,5 mseg, amplitud de onda R de 6 mV e impedancia del
estimulación y choque de 438 y 33 ohms, respectivamente).
Se estableció el umbral de desfibrilación con sensibilidad
mínima para asegurar el sensado de potenciales FV de
baja amplitud. Para ello se programó una zona de detección
de FV a 180 latidos por minuto y una sensibilidad de 0,43
mV (sensibilidad mínima). Posteriormente, mediante choque
sobre la onda T, se indujo FV que fue apropiadamente
sensada y tratada con una descarga de 11 joules, en dos oportunidades.
En el posoperatorio inmediato se programó una zona de
detección de FV a 220 latidos por minuto (para evitar en el
niño terapias inapropiadas por taquicardia sinusal) con un
primer choque de 21 joules y subsecuentes de 31 joules. Se
programó una sensibilidad nominal de 0,27 mV (programación
habitual de la sensibilidad para evitar subsensado de
arritmias ventriculares).
El niño fue dado de alta con amiodarona por vía oral (10
mg/kg/día).
En enero de 2006 el niño sufrió dos episodios de
taquicardia ventricular polimorfa sostenida (TVPS). El dispositivo
las sensó, detectó y trató adecuadamente (Figura 1).
Se reemplazó la amiodarona por sotalol (75 mg/día).
En los controles programados cada 3 meses, durante la
intervalometría del CDI, se obtuvieron parámetros normales
(amplitud de onda R > 7 mV con impedancias de estimulación
normales).
Fig. 1. Registro almacenado
por el CDI. Pueden observarse
sensado adecuado (A) y descarga
del CDI (B).
En febrero de 2006 el niño sufrió un episodio de FV con
MS. El CDI no emitió ninguna descarga. El padre comenzó
con maniobras de reanimación hasta que un equipo médico
de emergencia lo rescató, mediante choque eléctrico externo,
10 minutos después de iniciado el episodio.
Una vez internado, la radiografía de tórax mostró una
posición adecuada del catéter.
La amplitud de onda R fue de 9,3 mV. La impedancia de
estimulación y choque fueron de 447 y 32 ohms, respectivamente.
Al revisar los electrogramas ventriculares almacenados
durante el evento, se observó una gran alternancia en su
amplitud. El dispositivo no sensó aquellos electrogramas de
baja amplitud que seguían a los de buena amplitud. De este
modo, la arritmia no fue detectada apropiadamente (Figuras
2 y 3).
Fig. 2. Registro almacenado
por el CDI. El asterisco (*) indica
electrogramas ventriculares
locales no sensados que
ocasionan falla en la detección
de la arritmia. Obsérvese que
los electrogramas no sensados
son aquellos de baja amplitud
que siguen a los de buena
amplitud.
Fig. 3. Registro almacenado por el CDI. El asterisco (*) indica
electrogramas ventriculares locales no sensados que ocasionan
falla en la detección de la arritmia. Se observa que el CDI desvía
la terapia (Dvrt Chrg) mientras el paciente permanece en FV.
El CDI fue reprogramado con una sensibilidad de 0,18
mV (sensibilidad máxima) para una mejor detección de la
FV. Las zonas de detección TV y FV se fijaron en 160 y 180
latidos por minuto para facilitar la detección de la TV y
la FV.
Finalmente se coloc ó "Committed Shock" en ON. Se trata
de un choque comprometido que se libera una vez detectada
la arritmia para que no sea diferido en la etapa de
reconfirmación. De esta manera, una vez que la TV o la FV
es detectada en la zona programada, el choque se liberará
obligatoriamente.
Se reemplaz ó el sotalol por atenolol (0,75 mg/kg/día) y
amiodarona (10 mg/kg/día).
Bajo anestesia general se indujo TVPS y FV. El dispositivo
sens ó, detectó y revirtió adecuadamente ambas
arritmias.
El 20 de noviembre de 2007 sufrió un nuevo episodio de
FV que fue adecuadamente tratado por el CDI.
DISCUSIÓN
La incidencia de muerte súbita en la miocardiopatía
hipertrófica es del 2% al 4% en centros de atención
terciaria y del 1% o menor en poblaciones no seleccionadas.
(9) Los pacientes resucitados de MS y aquellos
sintomáticos por taquicardia ventricular y/o síncope
relacionado con arritmia ventricular tienen indicación
de implante de un CDI como prevención secundaria.
(10, 11)
La incidencia de terapias inapropiadas es de aproximadamente
el 20-30%.
Los CDI DDD (doble cámara) pueden detectar
mejor las taquiarritmias supraventriculares y reducir
los choques inadecuados. También, en estudios
aleatorizados, se logró disminuir la incidencia de descargas
con la administración de amiodarona y con terapia
de marcapaseo antitaquicardia. (12, 13)
Los diferentes algoritmos de sensado diseñados
buscan que los CDI detecten y traten rápida y eficazmente
la TV o la FV y sean capaces de evitar el sobresensado
de señales intracardíacas o extracardíacas que
puedan llevar a terapias inapropiadas. Los algoritmos
de control automático de ganancia buscan cumplir con
estos requisitos.
Sin embargo, debe tenerse especial cuidado en la
programación de los CDI, así como un chequeo de su
funcionamiento normal debido a la gran variabilidad
de amplitud de las señales ventriculares a detectar
durante una TV o una FV.
Si bien se han publicado casos de subsensado de
FV, la mayoría de ellos ocurrieron durante la medición
de umbrales intraoperatorios o después de haber
realizado cambios en la programación de la sensibilidad
en chequeos intrahospitalarios. (3-8)
En este caso, el subsensado se produjo durante el
desarrollo de una FV espontánea, extrahospitalaria,
con la consiguiente ausencia de terapia por parte del
dispositivo, que llevó al paciente a sufrir un episodio
de muerte súbita.
El CDI implantado viene provisto con "control
automático de ganancia". De acuerdo con el algoritmo
de este dispositivo, el nivel de sensado es dinámico.
Comienza al 75% de la amplitud de la onda R y
declina, hasta el valor mínimo, con una constante de
tiempo predeterminada.
Suponemos que el CDI no sensó la FV debido a la
gran alternancia de voltaje presente en los electrogramas
ventriculares locales. Después de un electrograma
de gran amplitud, los subsecuentes, mucho más
pequeños, quedaban por debajo del nivel dinámico de
sensado. De este modo, la frecuencia cardíaca detectada
era menor que la frecuencia de detección programada.
Por ese motivo se decidió reprogramar el dispositivo
con reducción de la frecuencia de detección y la
colocación de "Choque Comprometido" en ON para
que, una vez detectada la arritmia, el choque fuera
liberado en lugar de ser diferido durante la etapa de
reconfirmación.
Si bien las drogas antiarrítmicas pueden modificar
los umbrales de desfibrilación y tanto la amiodarona
como el sotalol pueden predisponer, por acción
proarrítmica, a la aparición de taquicardia ventricular
por "torsión de punta", esto no es lo ocurrido en
este caso, donde la ausencia de terapia está claramente
relacionada con el subsensado de señales de baja
amplitud que siguen a las de buena amplitud. La gran
alternancia entre electrogramas locales consecutivos
no se ha descripto como consecuencia de la acción de
drogas. (14)
Se ha publicado un caso similar al que se describe
en esta presentación, pero al paciente no se le había
realizado la prueba de desfibrilación previo al evento
y el CDI, si bien no sensó la arritmia ventricular, pudo
completar la detección y la trató con éxito. (8)
En el presente caso se describe ausencia de terapia
apropiada por subsensado de una FV espontánea,
extrahospitalaria y que requirió desfibrilación externa
para evitar la muerte del niño.
Una programación adecuada del CDI pudo resolver
el problema.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.
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