EDITORIAL
Hacia una cultura epidemiológica en la práctica clínica
Towards an Epidemiological Culture in Clinical Practice
Gianni Tognoni1
1 Coordinador del Departamento de Investigación Cardiovascular. Instituto di Ricerche Farmacologiche Mario Negri. Milano, Italia
No es necesario enfatizar sobre de la importancia del
Registro Epi-Cardio (1) respecto de su metodología y
primeros resultados. El haber logrado que 100 unidades
de cuidados intensivos cardiovasculares funcionen progresiva
y exitosamente como una amplia red orientada
hacia el resultado epidemiológico en la práctica diaria
debe ser visto como un evento cultural y de salud pública
más que como un logro tecnológico y operativo.
La ventaja específica del Registro Epi-Cardio radica
en el contexto en el cual fue desarrollado, al reconocer
oficialmente que la dimensión de la epidemiología
clínica es un componente integral y permanente de la
atención médica.
La práctica médica de rutina se convierte no sólo
en el lugar donde se aplican el conocimiento y las
recomendaciones existentes, sino que se la concibe
como una oportunidad y una herramienta fácil, y
permanentemente disponible, para producir el conocimiento
original de la eficacia. De esta manera, resulta
más accesible y evidente transferir la evidencia, que es
controlada y poco representativa, hacia el resultado en
todas las poblaciones no seleccionadas. Nada puede ser
mejor ni más apropiado para un país como la Argentina
que, habiendo acumulado una experiencia realmente
envidiable en el campo de la cardiología durante más
de 20 años de activa participación y organización de
ensayos clínicos nacionales e internacionales, ha sido
sólo un protagonista ocasional, si bien original, de los
proyectos epidemiológicos orientados a describir no sólo
lo que sucede, sino a explorar también sus causas. La
serie de trabajos producidos por el grupo que condujo
el estudio CARMELA (2-4) puede considerarse como
una experiencia paradigmática.
Epi-Cardio parece ser específicamente interesante
como un modelo no sólo para las unidades de cuidados
cardiovasculares, sino también para otras áreas de cuidados
intensivos (UTI), e incluso ser más importante
para la atención de enfermedades crónicas que precisan
y se beneficiarían con el aporte de grupos que, trabajando
en mutua colaboración, toman la responsabilidad
de superar la situación sumamente fragmentada de un
sistema de salud en el cual resulta difícil implementar
un plan de salud nacional supervisado.
Los resultados publicados en este número de la
RAC (1) están específicamente concentrados en la documentación
de la metodología y en las herramientas
operativas del sistema Epi-Cardio, que parecen ser
confiables y flexibles debido al espectro de datos que
pueden recogerse por tratarse de un programa "amigable"
que se encuentra disponible para permitir una
participación más amplia, así como el análisis en tiempo
real y el uso de los datos. Es muy poco lo que se puede
agregar a los comentarios sobre los resultados dados
por los autores, que parecen estar más orientados a
documentar de manera descriptiva el espectro de problemas
que pueden ser supervisados y analizados que
a proponer la discusión de temas específicos.
Posiblemente sea más estimulante reflexionar
sobre la originalidad potencial de esta base de datos
prospectiva, generada y administrada por cardiólogos,
comparándola con otras que son traducidas cada vez
más como contribuciones científicas en las revistas de
cardiología más importantes (véase la sección ad hoc habitual en Circulation).
El principal propósito de las bases de datos basadas
en la práctica clínica debería ser el desarrollo y
la aplicación concreta de una cultura epidemiológica
en los médicos clínicos, tradicionalmente centrada
en pacientes y enfermedades. La epidemiología tiene
que ver con lo que les sucede a las historias de las
poblaciones cuando atraviesan enfermedades. Cuando
la epidemiología se aplica a los contextos reales de la
vida y la atención médica, contribuye específicamente
a que la variabilidad y la heterogeneidad de tales historias
(y sus resultados) se tornen evidentes mientras
interactúan con la variabilidad de los contextos de la
vida y los entornos asistenciales.
Esta inclinación hacia una epidemiología con raíces
clínicas, si bien no se contradice, no concuerda con la
"otra" epidemiología, la administrativa, cuyos intereses
y fines son los procedimientos, las conveniencias, los
análisis de costo-beneficio y la evaluación global de la
carga asistencial.
Epi-Cardio podría y debería producir prácticamente
toda la información administrativa (y algunos de los
resultados ya señalan claramente esa dirección), ya
que los equipos médicos requieren competencias administrativas,
especialmente en áreas con altos costos de
atención. En el análisis general cabe preguntar cuáles
son los desafíos más importantes de la investigación, y también los menos explorados, desde el punto de vista
epidemiológico y clínico, para convertirse en el centro
de un recurso en el que los clínicos y los pacientes son
los protagonistas (y los administradores y los procedimientos
son las "variables dependientes").
Algunos ejemplos:
¿Es posible evaluar el impacto de la atención médica
en diferentes contextos de accesibilidad y opulencia,
con el fin de modificarlo y no sólo describirlo y medirlo?
¿Qué proporción de morbilidad y mortalidad se
podría evitar en los distintos estratos según la edad y/o
la enfermedad, no sólo a nivel nacional o global, sino
en los contextos "locales" específicos? ¿Se podría usar
sistemáticamente la información documentada que
compara el grado y las características de la variabilidad
epidemiológica (y no sus indicadores "medios") para el
seguimiento de la calidad de la atención en programas
de educación e información permanentes para profesionales
y "usuarios", en lugar de otorgar puntajes
buenos o malos?
¿Se podrían incluir en las tradicionales bases de
datos clínicos las variables socioeconómicas (de manera
sistemática o periódica, y/o en submuestras predefinidas
de poblaciones índice) para usarlas como herramientas
dirigidas a mejorar las estrategias de la atención médica
(es decir, personalizarlas de una manera simétrica y
complementaria a la utilización de los biomarcadores)?
Epi-Cardio fue desarrollado en un país que es
un modelo de desigualdad en la disponibilidad y la
distribución de los recursos humanos, tecnológicos y
económicos, por lo que podría convertirse en un modelo
de esfuerzo colectivo dirigido a la reinterpretación de
los escenarios epidemiológicos "globales" que, tanto
en el país como en la bibliografía internacional, continúan
siendo el paradigma dominante, asegurando su
objetividad: de hecho, los datos "duros" de morbilidad
y mortalidad desorientan en gran medida para la planificación
en los entornos en los que los protagonistas son
los médicos clínicos y las poblaciones reales. Epi-Cardio
es un logro importante, proporcional a su capacidad de
promover la cultura tanto dentro como fuera del área
de la cardiología.
1. Gagliardi JA, de Abreu M, Mariani J, Silberstein MA, De Sagastizábal DM, Salzberg S y col. Motivos de ingreso, procedimientos, evolución y terapéuticas al alta de 54.000 pacientes ingresados a unidades de cuidados intensivos cardiovasculares en la Argentina. Seis años del Registro Epi-Cardio. Rev Argent Cardiol 2012;80:446-54. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v80.i6.509
2. Schargrodsky H, Hernández-Hernández R, Champagne BM, Silva H, Vinueza R, Silva Ayçaguer LC, et al; CARMELA Study Investigators. CARMELA: assessment of cardiovascular risk in seven Latin American cities. Am J Med 2008;121:58-65.
3. Pramparo P, Schargrodsky H, Boissonnet C, Marcet Champagne B, Silva H, Acevedo M, et al. Cardiovascular risk factors for heart disease and stroke in women by age and time since menopause, in seven Latin American cities: The CARMELA study. CVD Prevention and Control 2008;3:181-9.
4. Pramparo P, Boissonnet C, Schargrodsky H, por los investigadores del estudio Carmela. Evaluation of Cardiovascular Risk in Seven Cities in Latin America: The Main Conclusions of the CARMELA Study. Rev Argent Cardiol 2011;79:377-82.