EDITORIAL
La proteína C reactiva en la escena inflamatoria: todavía un largo y sinuoso camino
C-Reactive Protein in the Inflammatory Scene: Still a Long and Winding Road
Daniel Fernández-BergésMTSAC, FESC
Unidad de Investigación Cardiovascular GRIMEX: Programa de Investigación en Enfermedades Cardiovasculares PERICLES. Badajoz, España. e-mail:
polonibo@gmail.com
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
FESC Fellow of the European Society of Cardiology
En las últimas décadas, la inflamación y la obesidad
han merecido particular atención como explicación de
la etiopatogenia de la aterosclerosis. (1, 2)
La demostración de la producción de factor de necrosis
tumoral alfa por parte del tejido adiposo blanco
y que su neutralización por anticuerpos específicos
producía un aumento de sensibilidad a la insulina
en animales obesos (3) generó un enorme interés en
el estudio del tejido adiposo, que con el tiempo se ha
reconocido como un verdadero órgano endocrino. (2) La obesidad en la mayoría de los sujetos se asocia
con cambios en la función de los adipocitos y los macrófagos
expresando un "nivel crónico leve de inflamación"
(chronic low-grade inflammation) que incrementa la
resistencia a la insulina (RI) y el desarrollo de diabetes
mellitus (DM). (4)
El tejido graso es la fuente principal de interleucina
6 (IL-6), de demostradas acciones inflamatorias.
Esta citocina también se asocia a la RI e incrementa
el riesgo de DM, incluso en forma independiente del
peso corporal. (5)
Los adipocitos, asimismo, producen adiponectina;
esta citocina, de acciones antiateroscleróticas, aumenta
la sensibilidad a la insulina a través de la inhibición de
la producción de glucosa hepática, mejora la utilización
periférica de la glucosa e incrementa la oxidación de
los ácidos grasos. Su síntesis está reducida en la RI, la
obesidad, el síndrome metabólico (SM) y la DM.
Últimamente se ha quitado el peso central que durante
años se le dio a la RI, mientras que gana adeptos
la teoría de la lipotoxicidad centrada en la resistencia a
la leptina y el depósito ectópico de lípidos. (6)
En definitiva, la obesidad preferentemente troncular
se vincula a un estado de RI, que determina
una condición proinflamatoria con la elevación de
numerosas adipocitocinas como la IL-6, el factor de
necrosis tumoral, la leptina y otras, con una disminución
de adiponectina. También se activan mecanismos
protrombóticos, como el incremento del fibrinógeno y
el deterioro de la fibrinólisis por aumento del PAI 1.
Todas estas situaciones favorecen la aparición de otros
factores de riesgo mayor como la DM, la hipertensión
arterial y la dislipidemia. Resulta comprensible que en
este escenario el desarrollo de enfermedad aterosclerótica
podría ser una cuestión de tiempo.
Se acepta que la obesidad predispone a la aparición
de DM, enfermedad que a su vez se ha constituido en
uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo
de enfermedad cardiovascular.
Yusuf y colaboradores, (7) en un estudio multicéntrico,
han insistido en la importancia de la obesidad
troncular como factor de riesgo cardiovascular mayor.
Entre los factores de riesgo y la posibilidad de que se
presente enfermedad cardiovascular existe un posible
intermediario: el síndrome metabólico, que en su definición
incluye el incremento del perímetro abdominal
como uno de sus componentes esenciales.
Este síndrome ha merecido particular atención y
mucho se ha discutido en cuanto a su validez para la
determinación pronóstica o en la causalidad de sus
componentes. (8, 9)
La Organización Mundial de la Salud (10) recientemente
ha aconsejado quitar de su definición a los pacientes
que padecen DM o enfermedad cardiovascular,
dado que no tiene sentido incluir a aquellos que ya presentan
lo que se quiere predecir. Se ha comunicado (11) y también alertado que el impacto de esta medida en la
prevalencia del SM deja casi un cuarto de la población
adulta en la necesidad de recibir prevención primaria.
Dentro de este probablemente continuo "obesidadsíndrome
metabólico-diabetes-¿enfermedad cardiovascular?",
la proteína C reactiva de alta sensibilidad
(PCRas) se ha esgrimido y también discutido ampliamente
como mediador necesario del proceso inflamatorio.
(12)
En este número de la Revista Argentina de Cardiología,
Benozzi y colaboradores (13) analizan la
asociación de una determinación única de PCRas con la obesidad y el SM en un estudio observacional y
transversal.
Este interesante trabajo, que incluyó 467 adultos
de entre 18 y 67 años seleccionados de una población
que concurrió a un hospital público de la provincia de
Buenos Aires entre los años 2009 y 2011, encuentra
que los sujetos con SM tienen una concentración de
PCRas significativamente mayor y que se incrementó
a medida que aumentaba el número de componentes
del SM.
En las limitaciones hacen notar que el diseño transversal
del estudio impide establecer la relación causal
entre SM y PCRas y que "sólo se verificó la asociación
entre ambos parámetros".
Sin duda, es una interesante investigación, que
tiene el mérito de establecer por primera vez el perfil
de una población americana con fuerte ascendencia
europea a través del estudio de la asociación de un
marcador inflamatorio con el SM y la obesidad.
No obstante, existen ciertos aspectos insoslayables en
la metodología y las conclusiones del estudio que deben
destacarse: la descripción de los criterios de exclusión
no es suficiente para conocer las características de la
muestra y el hecho de que no sea un estudio poblacional
aleatorizado hace que no se puedan conocer los posibles
sesgos que la investigación conlleva. Una población seleccionada
de un hospital incluye, seguramente, patologías
diversas -aunque muchas hayan sido acertadamente
excluidas- que pueden sesgar los resultados.
Se echa en falta en la investigación la determinación
razonada de un tamaño muestral; la prevalencia de SM
que arroja el estudio es baja y esto probablemente esté
influido por el tipo y el número de pacientes incluidos,
este último muy bajo para un período de 2 años.
Los hallazgos de una fuerte asociación entre la
PCRas y el SM y sus diversos componentes en estos
pacientes es un hecho interesante, aunque conocido, y
debería evitarse en las conclusiones del resumen y del
artículo referir que los "resultados obtenidos evidencian
la fuerte relación existente entre tejido adiposo,
enfermedad cardiovascular e inflamación" (la cursiva
me pertenece), o que la "PCRas puede resultar de utilidad
para aplicar estrategias preventivas y terapéuticas
que ayuden a controlar las epidemias de DM y ECV
que afectan a la población mundial".
Las conclusiones deben estar en concordancia con
los objetivos que generaron la investigación y con los
resultados obtenidos; siguiendo esta línea, lo que encuentra
el trabajo es una asociación significativa entre
la PCRas, el SM y sus componentes.
El valor de la PCRas como determinante de enfermedad
cardiovascular viene siendo esgrimido a la
vez que denostado desde hace años. (12) Su valor predictivo
independiente como determinante de eventos
cardiovasculares se ha demostrado, pero también se
acepta que su contribución a mejorar el área bajo la
curva ROC es muy baja, aunque ello ha llevado, y esto
es muy importante, al desarrollo de nuevas técnicas
estadísticas como el IDI (Integrated Discrimination Improvement Statistics) y el NRI (Net Reclassification
Improvement) para demostrar que aunque no mejore
el área bajo la curva, sí permite reclasificar pacientes
de diferente riesgo. (14)
Ridker ha destacado, en relación con el estudio
JUPITER, (15) que la demostración que está faltando
es que un tratamiento que actúe selectivamente sobre
una PCRas elevada provoque disminución de eventos
cardiovasculares. (16)
De momento, las recientes Guías europeas (17) para prevención cardiovascular ubican a la PCRas en
un nivel de evidencia bajo (Clase IIb, nivel B; GRADE:
débil), recomendando que no sea medida en individuos
asintomáticos de riesgo bajo ni en individuos de riesgo
alto para estimar el riesgo de ECV a los 10 años (Clase
III, nivel B; GRADE: fuerte).
Todo ello indica que todavía tenemos un largo y
sinuoso camino por delante continuando y profundizando
las investigaciones que permitan entender
mejor la fisiopatología de la aterosclerosis. Trabajos
como el de Benozzi y colaboradores (13) contribuyen
a mantener el interés en la vía inflamatoria, a la vez
que comprometen a realizar el seguimiento de estos
pacientes tratando de establecer la causalidad de los
mediadores inflamatorios con esta enfermedad.
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