CARDIOPATÍA ISQUÉMICA
Motivos de ingreso, procedimientos, evolución y terapéuticas al alta de 54.000 pacientes ingresados a unidades de cuidados intensivos cardiovasculares en la Argentina. Seis años del Registro Epi-Cardio
Chief Complaints, Procedures, Outcomes and Discharge Treatment Plan of 54,000 Patients Admitted to Cardiovascular Care Units in Argentina After Six Years of the Epi-Cardio Registry
Juan A. Gagliardi MTSAC, 1, Maximiliano De Abreu1, Javier MarianiMTSAC, 1, Mario A. Silverstein1, Daniel M. De Sagastizábal, Simón SalzbergMTSAC, Hernán C. DovalMTSAC, 1, Carlos D. TajarMTSAC, 1
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Grupo de Estudio, Docencia e Investigación Clínica (GEDIC)
Recibido: 01/05/2012
Aceptado: 13/08/2012
Dirección para separatas
Dr. Juan A. Gagliardi Av. Rivadavia 2358 - PB 4 (C1034ACP) CABA, Argentina Tel. +54 11 4952-4112
Declaración de conflicto de intereses
Los autores no tienen conflicto de intereses que declarar.
RESUMEN
Introducción Epi-Cardio es un registro multicéntrico de las epicrisis de unidades de cuidados cardiovasculares
en la Argentina, orientado a la evaluación epidemiológica clínica.
Objetivo Caracterizar los motivos de admisión, usos terapéuticos, procedimientos y evolución mediante
la utilización de la epicrisis de Unidad Coronaria Epi-Cardio.
Material y métodos Ingresaron al registro 54.055 pacientes en 54 unidades de cuidados intensivos cardiovasculares
que utilizan como herramienta asistencial el programa Epi-Cardio para redactar las altas y
generar un registro riguroso de la actividad.
Resultados La edad promedio de los pacientes fue de 64,9 años, el 63,9% de sexo masculino. Los motivos
de admisión más frecuentes fueron síndromes coronarios agudos 24,9%, insuficiencia cardíaca
11,7% y procedimientos programados de hemodinamia 10,5%. La mortalidad general fue del
2,62% (1.417 pacientes).
Entre los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST se realizó
cinecoronariografía en el 51,8% y angioplastia en el 26,3%; se indicaron al alta aspirina en
el 93,8%, betabloqueantes en el 82,5%, estatinas en el 85,2% y clopidogrel en el 59,8%. La
mortalidad fue del 1,61%.
Entre los pacientes con síndrome coronario agudo con ST elevado se indicó reperfusión en el
64,7% y recibieron al alta aspirina el 98,4%, betabloqueantes el 86,9%, estatinas el 93,2% y
enalapril el 69,6%. La mortalidad fue del 5,4%.
Conclusiones Epi-Cardio ha generado el registro prospectivo permanente más grande de América Latina,
con la inclusión consecutiva de más de 50.000 pacientes. Ha permitido describir la evolución
actual de múltiples patologías durante la etapa hospitalaria y las prácticas clínicas aplicadas en
una red amplia. Con una herramienta simple, una epicrisis integrada a la práctica asistencialadministrativa,
el registro debe considerarse una estrategia valiosa para evaluar y mejorar la
práctica clínica en la unidad coronaria.
Palabras clave: Registros médicos; Epidemiología; Estadística
SUMMARY
Chief Complaints, Procedures, Outcomes and Discharge Treatment Plan of 54,000 Patients Admitted to Cardiovascular Care Units in Argentina After Six Years of the Epi-Cardio Registry Background
Epi-Cardio is a multicenter registry of the discharge summaries
of cardiovascular care units in Argentina, focused on
evaluating clinical epidemiology.
Objective To identify chief complaints, treatment strategies, procedures
and outcomes using the discharge summaries of Coronary
Care Units created with the Epi-Cardio software.
Methods The registry included 54,055 patients admitted to 54 cardiovascular
care units which use the Epi-Cardio software as a
medical care tool to create discharge summaries and generate
a rigorous registry of the activity.
Results Mean age was 64.9 years, and 63.9% were men. The most
common chief complaints included acute coronary syndromes
in 24.9%, heart failure in 11.7% and elective cardiac
catheterization procedures in 10.5%. General mortality was
of 2.62% (1,417 patients).
Patients with non-ST segment elevation acute coronary
syndrome underwent coronary angiography in 51.8% of cases
and 26.3% underwent percutaneous coronary intervention.
Discharge treatment plan included aspirin in 93.8% of cases,
beta-blockers in 82.5%, statins in 85.2% and clopidogrel in
59.8%. Mortality was of 1.61%.
In patients with ST-segment elevation acute coronary
syndrome, a reperfusion strategy was indicated in 64.7%.
Treatment at discharge included aspirin in 98.4%, betablockers
in 86.9%, statins in 93.2% and enalapril in 69.6%.
Mortality was of 5.4%.
Conclusions Epi-Cardio has generated the largest prospective and permanent
registry in Latin America, including more than 50,000
consecutive patients. This software has allowed describing
the current outcomes of multiple conditions during hospitalization
and the clinical practices applied in a wide network.
With a simple tool as a discharge summary integrated to
medical and administrative practice, the registry should be
considered as a valuable strategy to improve clinical practice
in cardiovascular care units.
Key words: Medical Records; Epidemiology; Statistics.
INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son en la actualidad
la causa más frecuente de morbimortalidad en el
mundo. Según informes de la Organización Mundial
de la Salud, mueren 17 millones de personas por año
en el mundo debido a patología cardiovascular, principalmente
por patología cardiológica aguda o accidentes
cerebrovasculares. (1) En nuestro país permanece como
la principal causa de muerte, y proyecciones permiten
estimar más de 40.000 internaciones anuales sólo con
el diagnóstico de infarto con ST elevado. (2, 3)
El advenimiento de las unidades coronarias en la
década de los sesenta, los avances de las intervenciones
farmacológicas y de las tecnologías aplicadas a las ciencias
de la salud han contribuido a mejorar la evolución
y la sobrevida de los pacientes que presentan eventos
cardiovasculares agudos.
Los ensayos clínicos aleatorizados constituyen hoy
en día la mejor fuente de información para la medicina
basada en evidencias. Sin embargo, existen discrepancias
entre los resultados de estos ensayos y los estudios
de relevamiento de la actividad asistencial en el "mundo
real" en diferentes contextos. Es muy frecuente que
en la práctica los controles sean menos estrictos que en
los ensayos, y también menor el uso de las estrategias
de diagnóstico y tratamiento de comprobada eficacia
en estos últimos. (4, 5)
Algunos intentos se han realizado a partir de
iniciativas de las sociedades científicas con registros
multicéntricos, específicos de algunas patologías agudas
como infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o
arritmias y por tiempos limitados (1 o 2 meses). (6-10)
La mayoría de estos registros son voluntarios, por
períodos limitados, y provenientes de instituciones de
alta complejidad que pueden no ser representativas
del espectro amplio de instituciones que atienden estas
patologías.
En la Argentina y en los demás países de Latinoamérica
no se han desarrollado sistemas de registro
de datos que permitan mantener una estadística actualizada
a nivel nacional o regional de las patologías
cardiovasculares agudas. El elevado costo de estos
sistemas y la baja disponibilidad de recursos han sido
las principales razones para que dichos sistemas estén
restringidos a pocos centros académicos.
El desarrollo y el mantenimiento de un registro
independiente, multicéntrico de la patología cardiovascular
aguda puede aportar información muy valiosa
para mejorar la calidad de atención y es un desafío
abierto para nuestra comunidad.
El proyecto Epi-Cardio parte de la idea de elaborar
un registro prospectivo sobre la base de una herramienta
de uso integrado a la práctica asistencialadministrativa
habitual. En nuestro país y en América
Latina en general, los profesionales deben redactar
resúmenes de alta (epicrisis), que cumplen una función
administrativa, y cuando son entregados a pacientes y
familiares, una función comunicacional. Una epicrisis
completa y legible permite informar al paciente y a
su médico de cabecera la evolución y los tratamientos
realizados durante la internación.
El proyecto parte del desarrollo de un software que
permita generar en un tiempo similar o menor al que
requiere una epicrisis habitual un informe legible con
posibilidad de varias copias, y simultáneamente una
base de datos que permita el análisis de las patologías
y las conductas.
El objetivo general del Registro Epi-Cardio fue
crear una red multicéntrica de registro permanente
de las patologías cardiovasculares, a través de una
herramienta de distribución libre y la participación
voluntaria de instituciones asistenciales.
Con la acumulación progresiva de información,
nuestro objetivo es que el registro permita evaluar
las estrategias diagnósticas y terapéuticas adoptadas,
a través de una mirada epidemiológica clínica.
La detección de problemas o desvíos podría a su vez
facilitar intervenciones autoeducativas en la red para
su corrección y la evaluación subsecuente de su grado
de beneficio.
Luego de 6 años de desarrollo y crecimiento del
Registro Epi-Cardio, el objetivo de esta publicación
es presentar la evolución del proyecto y los datos
obtenidos en forma general y en las patologías más
prevalecientes, caracterizando los motivos de admisión,
los usos terapéuticos, los procedimientos y
la evolución clínica de los pacientes internados en
unidades de cuidados intensivos cardiovasculares
de la Argentina.
MATERIAL Y MÉTODOS
Características del software y configuración de la red
multicéntrica
El grupo GEDIC desarrolló el software Epi-Cardio, un programa
informático en permanente renovación. La aplicación
a través de pantallas amigables genera un archivo en formato
".mdb" y cumple una doble función:
- Mantener una base de datos de todos los ingresos de la
unidad de cuidados críticos.
- Generar un informe de epicrisis automático con redacción
coloquial.
El Registro Epi-Cardio comenzó en el año 2005, con una fase piloto en cuatro instituciones, para corregir el funcionamiento inicial. Una vez consolidada la aplicación, se invitó a instituciones con unidades de cuidados intensivos cardiovasculares a participar de la red multicéntrica mediante la distribución del programa Epi-Cardio. El software fue distribuido inicialmente con formato CD en las reuniones científicas de la Sociedad Argentina de Cardiología del año 2005 y posteriormente se desarrolló una página web (www.epi-cardio.com.ar) creada especialmente, donde las instituciones interesadas pueden inscribirse y descargar el programa en forma gratuita. Los centros participantes tienen total acceso a sus propios datos que no están encriptados, lo que permite tanto la consulta de las internaciones como la elaboración de estadísticas propias. El proyecto Epi-Cardio implica el compromiso de enviar periódicamente las bases al centro coordinador (GEDIC). El envío de los datos se realiza vía e-mail sin los datos de filiación de los pacientes y su cobertura, que son eliminados por programa, manteniendo sólo un número de identificación (ID) para el análisis. Las bases de datos recibidas se unifican en el centro coordinador, que efectúa los análisis correspondientes y genera un informe general e informes individualizados para cada institución. Las instituciones participantes reciben toda la información, lo que permite comparar su propia estadística con los datos globales del registro. La base está a disposición de todos los centros participantes para la elaboración de proyectos de análisis científico de la información general, pero se mantiene la privacidad de la información de cada centro en particular.
Contenidos de la base de datos
El programa registra información de filiación (no enviada
al centro coordinador), antecedentes personales, factores de
riesgo, tratamientos al ingreso, estudios durante la internación,
evolución, registro de los procedimientos, diagnósticos
de alta y tratamiento indicado. Utiliza definiciones unificadas
para los diagnósticos y puntos finales, aceptadas por las guías
específicas de cada patología. Tiene apartados adicionales
para patologías específicas (infarto con elevación del segmento
ST, angina inestable e infarto sin elevación del ST,
insuficiencia cardíaca, síncope, cirugía cardiovascular). En el
Apéndice electrónico 1 se muestra un ejemplo de la epicrisis
generada y en el Apéndice electrónico 2, algunos ejemplos de
las pantallas de Epi-Cardio.
En evaluaciones en diferentes grupos, el llenado requiere
5 minutos en el paciente promedio. El informe de alta es
coloquial y apto para pacientes y administradores.
Análisis actual
Se incluyeron en el análisis todos los pacientes incorporados
al registro desde agosto de 2005 hasta enero de 2011. Los
datos generales corresponden al total de la población, y la
información de patologías particulares, como infarto de
miocardio con ST elevado, síndromes coronarios agudos sin
ST elevado persistente, insuficiencia cardíaca, se obtuvo de
las planillas específicas con datos completos.
Análisis estadístico
La descripción de las variables categóricas se realiza como números,
porcentajes e intervalos de confianza en caso de corresponder.
Las variables continuas se presentan como media y desviación
estándar cuando son de distribución gausiana o como mediana
e intervalo intercuartil cuando son de distribución no gausiana.
La comparación de las variables continuas se realizó mediante
la prueba de la t o con pruebas no paramétricas según su
distribución. Las variables categóricas se compararon con tablas
de contingencia, con la prueba de chi cuadrado con corrección
de Yates o Fisher y con chi de tendencias según correspondiera.
Se consideró significativo un valor de p < 0,05 a dos colas para
todas las comparaciones. Todos los análisis se realizaron con los
programas Epi-Info 2000 v3.5.1 y Statistix 7.0.
RESULTADOS
Se han incorporado 54 unidades de cuidados intensivos cardiovasculares distribuidas en 14 provincias. Se incluyeron en la base de datos general un total de 54.055 pacientes. Las características epidemiológicas de la población se detallan en la Tabla 1.
Tabla 1. Características epidemiológicas de la población incorporada
en el Registro Epi-Cardio
Los diagnósticos al alta más frecuentes fueron: síndromes coronarios agudos, 13.469 pacientes (24,9%); insuficiencia cardíaca, 6.333 pacientes (11,7%); procedimientos programados de hemodinamia (poscinecoronariografía y posangioplastia), 5.644 pacientes (10,5%); taquiarritmias, 4.898 pacientes (9,1%); cirugía cardiovascular, 2.263 pacientes (4,2%); implante de dispositivos (marcapasos, cardiodesfibrilador), 2.285 pacientes (4,2%); dolor torácico de origen no coronario, 2.068 pacientes (3,8%); síncope, 1.652 pacientes (3,1%); bradiarritmias, 1.477 pacientes (2,7%); síndromes aórticos agudos, 653 pacientes (1,2%); otros, 13.313 pacientes (24,6%) (Tabla 2).
Tabla 2. Diagnósticos más frecuentes
al alta en el Registro
Epi-Cardio
Dentro de los procedimientos complejos del área, se
indicó catéter de Swan-Ganz en 576 pacientes (1,07%),
asistencia respiratoria mecánica en 1.727 (3,19%),
balón de contrapulsación intraaórtico en 188 (0,35%)
y marcapasos transitorio en 483 pacientes (0,89%).
La mortalidad total registrada fue del 2,62% (IC
95% 2,49-2,76) (1.417 pacientes) y las causas más
frecuentes fueron el shock cardiogénico (18,6%) (IC
95% 16,7-20,7) y la sepsis (10,4%) (IC 95%: 8,9-12,1).
En el análisis por patología, tal como se adelantó
en Material y métodos, se incluyeron sólo los pacientes en los que se completó la ficha correspondiente según
diagnóstico.
Infartos con elevación del segmento ST
Se analizaron 2.855 pacientes con diagnóstico de infarto
agudo de miocardio con elevación del segmento ST,
con una edad media de 60,8 ± 13 años. Las características
de este grupo de pacientes se resumen en la Tabla 3.
Se utilizó terapia de reperfusión en el 64,7% de los
pacientes y los motivos de no reperfusión más frecuentes
fueron: ingreso fuera de ventana de reperfusión
(infarto evolucionado) 46%, y reperfusión espontánea
11,7%.
La mortalidad total de los pacientes con infarto fue
del 5,4%. La mortalidad de los pacientes con Killip y
Kimbal (KK) A fue del 4,1%, con KK B del 12%, con KK
C del 45% y con KK D del 40% (p de tendencia < 0,0001).
Tabla 3. Características clínicas y
usos terapéuticos en pacientes
con síndrome coronario agudo
con elevación del segmento ST
Síndromes coronarios agudos sin elevación del
segmento ST
Se incluyeron un total de 4.667 pacientes con diagnóstico
de angina inestable o infarto no Q. Sus características
se resumen en la Tabla 4. Se indicó cinecoronariografía
en 2.418 pacientes (51,8%), angioplastia en
1.224 (26,3%) y cirugía de revascularización en 182
(3,9%). El 7,5% de los pacientes desarrollaron angina
recurrente o refractaria durante la internación y la
mortalidad fue del 1,6%.
Tabla 4. Características clínicas
y usos terapéuticos en pacientes
con síndrome coronario
agudo sin elevación del segmento
ST
Insuficiencia cardíaca
Se analizaron un total de 3.430 pacientes con diagnóstico
de insuficiencia cardíaca. Las características clínicas y usos
terapéuticos se resumen en la Tabla 5. La mortalidad total
de los pacientes con insuficiencia cardíaca fue del 5,57%.
Tabla 5. Características clínicas y
usos terapéuticos en pacientes
con insuficiencia cardíaca
Cirugía cardiovascular
En la Tabla 6 se detallan los tipos de cirugía realizados
y sus resultados. Entre los pacientes sometidos a bypass coronario (cirugía de revascularización miocárdica o cirugía
combinada), se utilizó arteria mamaria como injerto
en el 86,4% de los pacientes, arteria radial en el 11% y
vena safena en el 78,2%. La mortalidad total fue del 4,9%.
Tabla 6. Características clínicas y
usos terapéuticos en pacientes
sometidos a cirugía cardiovascular
DISCUSIÓN
La configuración de una red colaborativa e independiente
de instituciones que comparten el registro computarizado
de alta Epi-Cardio ha permitido incorporar
información de modo permanente de todos los egresos
a las áreas de cuidados intensivos coronarios y analizar
la información evolutiva y las conductas terapéuticas.
(9, 10) La herramienta ha sido de fácil implementación
y rápida aceptación, y se ha incorporado a la actividad
asistencial-administrativa de rutina.
Los registros voluntarios no integrados a la actividad
asistencial exigen el llenado de planillas o registros computarizados
posalta, suelen requerir estructuras costosas
y personal técnico, y en general en nuestro medio no
se han mantenido vigentes en el tiempo. La posibilidad
de aprovechar el tiempo dedicado habitualmente al
resumen de alta para generar un reporte informático y
a la vez mantener la información en bases de datos analizables
ha resultado hasta ahora una alternativa válida.
Desde el inicio del proyecto Epi-Cardio se ha
producido un rápido crecimiento del registro con un
incremento en el número de pacientes e instituciones
incorporadas. La disponibilidad de estos datos nos
ayuda a comprender nuestra realidad asistencial y el
manejo actual de los pacientes internados en áreas de
cuidados intensivos en la Argentina.
Si bien participan instituciones de 14 provincias
argentinas con diferente nivel de complejidad, existe
en nuestra red un sesgo de selección hacia los grandes
centros urbanos, de manera que la información provista
no es completamente extrapolable a la realidad sanitaria
de todo el país. Con esas limitaciones, consideramos
que el análisis de los datos muestra una información
compatible con la realidad de los grandes centros urbanos,
apoyada en la comparación de la información del
registro con otros registros nacionales, como lo son los
registros de infarto y angina inestable de la Sociedad
Argentina de Cardiología. (8, 9)
Si bien en algunos casos los resúmenes de alta
realizados en forma manual son de mejor calidad,
el texto con la evolución del paciente generado electrónicamente
tiene menos probabilidad de omitir
información (11) y el volumen de los datos disponibles
para su análisis posterior es mayor. (12, 13) Entre
los motivos de las deficiencias que se encuentran
habitualmente en la generación de las epicrisis se
mencionan: insuficiente entrenamiento, insuficiente
educación de los profesionales respecto de la importancia
de la precisión y la exhaustividad de los datos
que se deben volcar en la epicrisis, diseño interactivo
inadecuado y falta de integración a la rutina de trabajo,
lo que sugiere que quienes están encargados de
llenar los resúmenes de alta ponen poco cuidado en
ello independientemente de si se realiza a mano o por
sistemas computarizados. (11)
Utilizar un sistema computarizado para realizar los
resúmenes de alta permite un llenado más eficiente de la
epicrisis, mejora su calidad y disminuye los tiempos de su
entrega, (12) y además brinda información a los médicos
tratantes o de cabecera sobre complicaciones y eventos
que de otro modo no se registran, para tomar medidas correctivas
y prevenir eventos adversos posteriores. (13, 14)
La posibilidad de compartir los datos de la red colaborativa
permite disponer de un volumen mayor de información
para generar proyectos de investigación clínica. Las redes
de investigación clínica tienen por objetivo promover y
expandir rápidamente estudios de alta calidad que permitan
responder múltiples preguntas de investigación. Para
ello, se necesitan datos concretos aplicables tanto al cuidado
clínico como a los requerimientos de la investigación
clínica. Es necesario tener una terminología común para
la definición de los datos clínicos y que esté ampliamente
difundida, y por ello el mantenimiento de una estructura
estable para la recolección de los datos permitirá mejorar
la eficiencia de la información a largo plazo. (15)
Limitaciones
Si bien los requerimientos de hardware y software para
la incorporación de las instituciones son mínimos, la
falta de recursos de algunos centros impidió que pudieran
ingresar al registro.
Es probable que exista subregistro de los pacientes
que fallecieron en la internación. Debido a que el
programa informático utilizado tiene como función la
generación de un informe de alta, para los pacientes
externados existe mayor probabilidad de que se realice
la epicrisis (con el consiguiente ingreso al registro)
que en los pacientes fallecidos en la internación. En
estos casos, la realización de la epicrisis depende más
de una función administrativa que de una asistencial,
por lo que puede ser causa de subregistro. Otra limitación
es la falta de auditoría de los registros para
que se pueda establecer la magnitud del subregistro
y evaluar su calidad. Una evaluación preliminar en
tres instituciones participantes permitió establecer
que el 93% de los egresos tenían realizada la epicrisis
correspondiente.
Existe un llenado incompleto de los apartados correspondientes
a patologías específicas. Al cruzar dicha
información con el diagnóstico al alta corroboramos un
llenado incompleto de dichas patologías, que varió entre
un 5% y un 40%. Parte de esta diferencia podría explicarse
porque algunas planillas específicas (p. ej., de la
insuficiencia cardíaca y de la cirugía cardiovascular) fueron
incorporadas más tardíamente en el desarrollo del
proyecto y no estaban disponibles al inicio del registro.
CONCLUSIONES
Luego de 6 años de evolución y desarrollo, el Registro Epi-Cardio se ha consolidado y, mediante la inclusión de más de 54.000 pacientes, ha permitido obtener datos epidemiológicos de pacientes internados en unidades de cuidados intensivos cardiovasculares, así como de las prácticas diagnósticas y terapéuticas y de la evolución de las principales patologías en la internación en el "mundo real". La utilización de un registro informático diseñado para ser parte de la rutina en la actividad asistencial-administrativa que facilite la elaboración de un informe de alta ha obtenido aceptación creciente en la Argentina. Esta herramienta ha brindado a las instituciones la posibilidad de obtener estadísticas propias y detalladas de la actividad y, a su vez, contribuir a una base de datos multicéntrica y consecutiva de la actividad asistencial en patologías cardiovasculares agudas. Epi-Cardio constituye una poderosa herramienta epidemiológica a nivel nacional, dado que es de distribución gratuita, sencilla de llenar y útil para las instituciones, los médicos y los pacientes.
Apéndice
Centros participantes
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5. Halkin A, Stone GW, Grines CL, Cox DA, Stuckey TD, Garcia E, et al. Outcomes of patients consented but not randomized in a trial of primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction (the CADILLAC registry). Am J Cardiol 2005;96:1649-55. http://doi.org/b2mtkg
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9. Blanco P, Gagliardi J, Higa C, Dini A, Guetta J, di Toro D y col. Infarto Agudo de Miocardio. Resultados de la Encuesta SAC 2005 en la República Argentina. Rev Argent Cardiol 2007;75:163-70.
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