PRESENTACIÓN DE CASOS
Manejo conservador de un hematoma compresivo sobre la aurícula derecha en el posoperatorio de cirugía cardíaca
Conservative Management of Compressive Hematoma over Right Atrium Postoperative of Cardiac Surgery
Ricardo LevinMTSAC, 1, Marcela DegrangeMTSAC, 1, Jorge Balanguer2
Vanderbilt University Medical Center. Nashville, Tennessee, USA
MTSAC Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología
1 Médicos Cardiólogos
2 Cirujano Cardiovascular
Recibido: 13/07/2011
Aceptado: 25/08/2011
Dirección para separatas
Dr. Ricardo Levin Vanderbilt University Medical Center Nashville, Tennessee, USA e-mail: Ricardo.Levin@vanderbilt.edu rllevin@gmail.com
Declaración de conflicto de intereses
Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.
RESUMEN
La compresión sobre cavidades derechas en el posoperatorio temprano de cirugía cardíaca en un paciente total o parcialmente estable implica un desafío respecto de la conducta a adoptar, especialmente acerca del mejor modo de monitorizar la situación. En esta presentación se describe el caso de un paciente de 54 años con múltiples antecedentes clínicos, entre ellos cirugía de revascularización previa, que fue sometido a reemplazo valvular aórtico y mitral (con prótesis biológicas) y plástica tricuspídea. Debido a sangrado masivo en la intervención sin respuesta a la transfusión de hemoderivados, fue reexplorado en quirófano; ante la observación de sangrado difuso, se administró una dosis de factor VII recombinante activado. En el posoperatorio presentó elevación de presiones en la aurícula derecha, en la que se detectó compresión aislada por un hematoma; inicialmente se planteó una conducta conservadora. El paciente fue monitorizado mediante ecocardiograma transesofágico continuo y la conducta estuvo guiada por parámetros de llenado y función ventricular, además de la observación directa y continua del hematoma.
Palabras clave: Taponamiento cardíaco; Ecocardiografía Doppler; Monitoreo; Cirugía torácica.
ABSTRACT
Conservative Management of Compressive Hematoma over Right Atrium Postoperative of Cardiac Surgery
Compression over right chambers in the early postoperative course after cardiac surgery in a fully or partially stable patient poses a challenge as to what approach to follow, especially regarding the best management of the situation. This report describes the case of a 54-year-old male patient with a significant clinical history -including previous coronary artery bypass surgery-, who underwent mitral and aortic valve replacement (with bioprostheses), and tricuspid valve repair. Due to massive bleeding unresponsive to transfusion of blood products during surgery, the patient was re-explored in the operating room; a recombinant activated factor VII dose was infused as a result of diffuse bleeding. During postoperative course, the patient presented with high atrium pressure, in which an isolated compression due to hematoma was detected; initially a conservative approach was adopted. The patient was monitored under continuous transesophageal echocardiogram, and management was based on ventricular filling parameters, in addition to direct and continuous observation of the hematoma.
Key words: Cardiac Tamponade; Echocardiography; Doppler; Monitoring; Thoracic Surgery.
INTRODUCCIÓN
La presencia de inestabilidad hemodinámica en posoperatorio temprano de cirugía cardíaca en un paciente con imagen de compresión sobre cavidades derechas puede plantear la alarma sobre un inminente taponamiento cardíaco y una subsecuente conducta quirúrgica. Por el contrario, la observación de dicha imagen en un paciente total o parcialmente estable implica un desafío respecto de la conducta a adoptar, especialmente acerca del mejor modo de monitorizar la situación. En esta presentación se describe el caso de un paciente con compresión aislada de la aurícula derecha por un hematoma de gran tamaño que se manejó en forma conservadora bajo monitorización hemodinámica continua mediante ecocardiograma transesofágico.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 54 años con antecedente
de cirugía de revascularización miocárdica previa (puente
mamario a la descendente anterior y puentes venosos con
safena a las arterias circunfleja y coronaria derecha, en 2002,
los que se encontraban permeables), hipertensión arterial,
dislipidemia, linfoma de Hodgkin con tratamiento previo mediante
quimioterapia y radioterapia (10 años atrás), leucemia
tratada con trasplante de médula ósea y diabetes inducida
por corticoides. El paciente presentaba como cuadro clínico
preoperatorio disnea progresiva encontrándose en clase III;
se detectó insuficiencia grave de las válvulas mitral, aórtica
y tricúspide, con una fracción de eyección del ventrículo izquierdo
del 30%. Se procedió a intervenir, con reemplazo valvular
aórtico y mitral con prótesis biológicas más reparación
de la válvula tricúspide; en quirófano se presentó sangrado
masivo sin respuesta a la transfusión de hemoderivados (6
unidades de glóbulos rojos, 6 de plasma fresco congelado, 4
de plaquetas y 20 de crioprecipitados). Tras la reapertura
y reexploración en quirófano y la observación de sangrado
difuso con parámetros de coagulación cercanos a la normalidad,
se decidió el tratamiento con una dosis completa de
factor VII recombinante activado (90 mg/kg) con lo que se
apreció el cese inmediato del sangrado. Trasladado al área
de posoperatorio, en las siguientes dos horas se observaron
incremento de la presión en la aurícula derecha, de 8 a 22
mm Hg, pero manteniéndose una presión arterial apropiada
(media de 70 mm Hg), un índice cardíaco de 2,3 L/min/m2,
una SVO2 mixta del 60% y un lactato estable, entre 1,5 y 2,5.
Se efectuó un ecocardiograma transtorácico, que mostró una imagen compatible con trombo sobre la aurícula derecha, con
compresión de esta.
Tras un análisis entre el cirujano y el grupo posoperatorio
se decidió la colocación de una sonda ecocardiográfica para
monitorización hemodinámica transesofágica continua y
mantener, inicialmente, una conducta expectante siempre
que la situación hemodinámica lo permitiera.
Bajo dicha técnica se apreció claramente la presencia
de un hematoma de 32 mm de diámetro ubicado sobre la
aurícula derecha, con compresión de esta y una excelente
función biventricular, observándose el ventrículo izquierdo
hipovolémico (Figura 1 A y B). Se mantuvo observación
continua en las siguientes 12 horas, durante las cuales no
se apreciaron incremento en el tamaño del hematoma (de
hecho, con reducción de su diámetro) ni la presencia de taponamiento,
además de mantenerse tanto por monitorización
hemodinámica como por ecocardiograma una buena función
ventricular (Figura 2 A y B). El paciente evolucionó estable,
con la particularidad de la elevada presión auricular derecha,
respondiendo a aportes intermitentes de volumen establecidos
de acuerdo con el nivel de llenado del ventrículo izquierdo
observado por ecocardiografía.
Fig. 1. A y B. Seguimiento del hematoma compresivo sobre la
aurícula derecha.
Fig. 2. Sonda transesofágica
(conectable y desconectable)
para monitorización hemodinámica
continua A. y consola
del dispositivo B.
Ante la evolución se procedió al mediodía siguiente a la extubación del paciente (a las 20 horas del arribo a recuperación posoperatoria). Tras 48 horas de evaluación clínica y hemodinámica se decidió su pase a piso, donde progresó en forma satisfactoria. Se repitió el ecocardiograma y se efectúo una tomografía de tórax previo al egreso hospitalario, que mostró la resolución parcial del hematoma.
DISCUSIÓN
A diferencia de otras situaciones médicas, el desarrollo
de taponamiento cardíaco en el posoperatorio de cirugía
cardíaca generalmente es consecuencia de una compresión
localizada (hematoma, trombo u otra colección)
sobre una o más cavidades cardíacas, y pueden verse
involucradas la vena cava superior, la aurícula derecha
(la más frecuentemente afectada en forma aislada), el
ventrículo derecho, la aurícula izquierda, el ventrículo
izquierdo o la arteria pulmonar. (1, 2)
La expresión clínica y hemodinámica de una compresión
aislada a menudo resulta variable e inespecífica,
ya que puede no comprometer, al menos inicialmente,
el normal funcionamiento de otras cavidades,
como se observa en nuestro caso. (3)
El ecocardiograma transtorácico es un elemento
diagnóstico importante que en el escenario posoperatorio
puede ver restringida su utilidad por circunstancias
tales como la presencia de aire pericárdico, vendajes, dificultad para movilizar al paciente (decúbitos laterales),
el tipo de tórax (enfisematoso), la presencia de
drenajes torácicos, ventilación mecánica, etc. El empleo
del ecocardiograma transesofágico, por su parte, no se
ve afectado por esas limitaciones, por lo que resulta la
técnica diagnóstica de elección ante la sospecha (clínica
o hemodinámica) de compresión y/o taponamiento, pero
requiere equipamiento especializado y un operador
disponible, especialmente en períodos críticos como
la noche o los fines de semana. Otra restricción es la
dificultad para su empleo reiterado o episódico y más
aún en forma continua en un paciente real o potencialmente
crítico. (4)
Los antecedentes de cirugía previa y un tórax
previamente irradiado en un paciente con sangrado
coagulopático masivo con respuesta al empleo de factor
VII luego de una reapertura en quirófano plantearon la
intención de evitar una nueva reexploración en la medida
en que el paciente presentara parámetros apropiados
de presión arterial y función ventricular. El problema
resultante era cómo mantener una monitorización adecuada
de la situación, optándose por el implante de una
sonda transesofágica miniaturizada que permitiera la
visualización directa en forma continua del hematoma,
el grado de llenado y la función ventricular de manera
que orientara el manejo y permitiera el seguimiento
del paciente. Este tipo de dispositivos (véase Figura 2)
fue aprobado por la FDA para su empleo por un período
continuo de hasta 72 horas y, por su simplicidad, puede
ser utilizado aun por operadores sin especialización en
ecocardiografía transesofágica (de lo cual el autor es
un ejemplo); permite además la conexión de una sola
consola a múltiples sondas para la evaluación simultánea
de diferentes pacientes. El empleo de la sonda
miniaturizada (5,5 mm de diámetro) posibilita la observación
de todas las vistas monoplanares (transversa, 0
grados) incluyendo la vista de 4 cámaras y el eje corto
transgástrico. (5)
Evitar una reoperación innecesaria se asocia con
una serie de ventajas clínicas y económicas; entre las
primeras, la de restringir la morbilidad vinculada a la
reexploración, con incremento del riesgo de infecciones,
insuficiencia renal, asistencia respiratoria mecánica
prolongada y mayor estadía en área intensiva, entre
otras. Respecto de las segundas, Spier y colaboradores
mencionan a la reoperación por sangrado junto con la
asistencia respiratoria mecánica prolongada como las
dos complicaciones asociadas con mayor incremento
del costo ajustado por riesgo por paciente intervenido.
(6-8) En el mismo sentido, Hasting y Roth refieren
una serie de 46 pacientes posoperatorios en los cuales
el empleo de monitorización ecocardiográfica continua
con el mismo tipo de dispositivo evitó la reoperación en
5 casos y orientó a modificaciones en el uso de volumen
y drogas vasoactivas en otros 23 pacientes, probando
la utilidad de este tipo de monitorización. (9)
La aplicación de la ecocardiografía transesofágica
continua puede representar el comienzo de una nueva
era en monitorización posoperatoria en cirugía cardíaca
en un sentido semejante al que su uso en quirófano ha
modificado el manejo intraoperatorio, al permitir la
observación en forma directa del estado del volumen
intravascular (en vez de inferirlo indirectamente a
partir de presiones), de la función ventricular derecha
e izquierda (tanto sistólica como diastólica), de la presencia
de una compresión extrínseca, y en el caso de
pacientes valvulares, la evaluación además de la función
de la prótesis o plástica efectuada. La posibilidad
de mantener una conducta observacional activa sobre
una colección con compresión cardíaca en el posoperatorio
de cirugía cardíaca evitando eventualmente, como
en nuestro caso, una reoperación innecesaria aparece
como un beneficio agregado.
1. Sabetai R. Changing concepts of cardiac tamponade. J Am Coll Cardiol 1988;12:194-5. http://doi.org/fb376h
2. D'Cruz IA, Kensey K, Campbell C, Replogic R, Jain M. Twodimensional echocardiography in cardiac tamponade occurring after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 1985;5:1250-2. http://doi.org/cz242v
3. Kochar GS, Jacobs LE, Kotler MN. Right atrial compression in postoperative cardiac patients: detection by transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol 1990;16:511-6. http://doi.org/ddgq5x
4. Poelaert JI, Schupfer G. Hemodynamic monitoring utilizing transesophageal echocardiography. Chest 2005;127:379-90. http://doi.org/bwdrp5
5. Wagner C, Fredi J, Bick J, McPherson J. Monitoring myocardial recovery during induced hypothermia with a disposable monoplane TEE probe. Resuscitation 2011;82:355-7. http://doi.org/bxt3x2
6. Mehta RH, Sheng S, O'Brien SM, Grover FL, Gammie JS, Ferguson TB, et al. Reoperation for bleeding in patients undergoing coronary artery bypass surgery: incidence, risk factors, time trends, and outcomes. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2009;2:583-90. http://doi.org/fsn5wd
7. Ranucci M, Bozzetti G, Ditta A, Cotza M, Carboni G, Ballotta A. Surgical reexploration after cardiac operations: why a worse outcome? Ann Thorac Surg 2008;86:1557-62. http://doi.org/cgv48p
8. Speir AM, Kasirajan V, Barnett SD, Fonner E. Additive costs of postoperative complications for isolated coronary artery bypass grafting patients in Virginia. Ann Thorac Surg 2009;88:40-6. http://doi.org/b3xssg
9. Hasting HM, Roth SL. Clinical and economic impact of a TEE monitoring system in intensive care. Crit Care 2011;15(Suppl 1):27. http://doi.org/dzksxn