CARTAS DE LECTORES
Implante directo de prótesis aórtica autoexpandible
Al Director
Felicito a los autores del trabajo "Beneficios y complicaciones
del implante directo de prótesis aórtica autoexpandible
para el tratamiento de la estenosis valvular
aórtica grave" (1) publicado en la RAC porque intentan
presentar una solución al problema de embolias o su
prevención con la técnica de implante valvular aórtico
percutáneo (IVAP) directo. Este tema está de gran auge
en el mundo IVAP, puesto si bien esta técnica ha demostrado
por los trabajos multicéntricos PARTNER A y B
un descenso en mortalidad y no inferioridad en relación
con la cirugía convencional en la población de riesgo alto
o contraindicados, quedan cuestiones por solucionar a 10
años del primer IVAP realizado por el Prof. Cribier. (2)
La incidencia de accidentes cerebrovasculares, de
acuerdo con las definiciones VARC (Valve Academic
Research Consortium) en la bibliografía, estaría en
el 6,7% (Partner cohorte B, inoperables) o en el 5,5%
(Partner cohorte A, riesgo alto), principalmente dentro
de los primeros 30 días pos-IVAP; (3) sin embargo, las
causas son multifactoriales. Una de ellas está relacionada
con la navegación de la prótesis en aortas muy
calcificadas, en aortas de porcelana, en el momento de
la predilatación, mediante la valvuloplastia aórtica con
balón, en el momento de la liberación de las prótesis y
durante la posdilatación (tanto para CoreValve como
para Edwards SAPIEN). A su vez, el acceso elegido no
impactaría en la prevención de dichas embolias, cosa
que se creía con el acceso transapical. (4)
Kahlert y colaboradores observaron el mayor monto
de señales transitorias de alta intensidad (HITS, por
sus siglas en inglés) intracraneanas en el momento del
posicionamiento y la liberación (tanto para CoreValve
como para Edwards SAPIEN). (5) La ventaja del IVAP
directo sin predilatación como estrategia de prevención
de embolias estaría dentro de lo especulativo, puesto
que Grube y colaboradores informaron una incidencia
de stroke con esta técnica del 5% y de necesidad de posdilatación
del 16,7% (cifras similares a las observadas
en estudios aleatorizados sin esta estrategia). (6)
Como expresaron los autores, si bien la muestra es
pequeña, menos del 30% (6/20 pacientes) requirieron
posdilatación con balón, y esto llevaría a un segundo
problema al realizar un IVAP directo, que es la mala
aposición y la presencia de fuga o leak paravalvular >
2, sabiendo que esto impacta en la sobrevida de esta
población según Rodes-Cabau. La mala aposición de la
prótesis del sistema CoreValve es algo frecuente, más
aún en válvulas con excesivo calcio, que en cualquiera
de sus partes, aórtica, valvular o ventricular, se observa
en un 30% de los casos según Schultz. (7)
Una de las soluciones posibles al stroke sería la
implementación de sistemas de protección cerebral,
que recientemente describieran Naber y colaboradores
con dispositivo Claret CE Pro System (Claret Medical,
Santa Rosa, CA, USA) con captura de detritos en el
50% de los casos de IVAP realizados. (8) Sin duda hay mucho por trabajar en el IVAP y la
durabilidad no deja de ser un objetivo importante,
pero la población actual es muy añosa para que esto
se pueda ver más allá de 5 años de seguimiento. Debe
analizarse una población de riesgo moderado y para ello
los temas strokes, leaks paravalvulares y recaptura de
dispositivos deben estar más solucionados.
Carla Agatiello
Servicio de Hemodinamia y Cardiología Intervencionista
Hospital Italiano de Buenos Aires
carla.agatiello@hospitalitaliano.org.ar
1. Méndiz OA, Fraguas H, Lev G, Valdivieso L, Fava C, Villagra L. Beneficios y complicaciones del implante directo de prótesis aórtica autoexpandible para el tratamiento de la estenosis valvular aórtica grave. Rev Argent Cardiol 2012;80:360-5. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v80.i5.1576
2. Cribier A, Eltchaninoff H, Tron C, Bauer F, Agatiello C, Sebagh L, et al. Early experience with percutaneous transcatheter implantation of heart valve prosthesis for the treatment of end-stage inoperable patients with calcific aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2004;43:698- 703. http://doi.org/d2ffbw
3. Leon MB, Smith CR, Mack M, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, et al; PARTNER Trial Investigators. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597-607. http://doi.org/dvzg9k
4. Rodés-Cabau J, Dumont E, Boone RH, Larose E, Bagur R, Gurvitch R, et al. Cerebral embolism following transcatheter aortic valve implantation: comparison of transfemoral and transapical approaches. J Am Coll Cardiol 2011;57:18-28. http://doi.org/dtqrgf
5. Kahlert P, Al-Rashid F, Döttger P, Mori K, Plicht B, Wendt D, et al. Cerebral embolization during transcatheter aortic valve implantation: a transcranial Doppler study. Circulation 2012;126:1245-55. http://doi.org/h8w
6. Grube E, Naber C, Abizaid A, Sousa E, Mendiz O, Lemos P, et al. Feasibility of transcatheter aortic valve implantation without balloon pre-dilation: a pilot study. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:751-7. http://doi.org/cp9kx9
7. Schultz CJ, Weustink A, Piazza N, Otten A, Mollet N, Krestin G, et al. Geometry and degree of apposition of the CoreValve ReValving system with multislice computed tomography after implantation in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 2009;54:911-8. http://doi.org/bzhkw7
8. Naber CK, Ghanem A, Abizaid AA, Wolf A, Sinning JM, Werner N, et al. First-in-man use of a novel embolic protection device for patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2012;8:43-50. http://doi.org/jqs
Tratamiento antiagregante guiado por pruebas de función plaquetaria en pacientes sometidos a angioplastia coronaria exitosa
Al Director
En el recientemente publicado trabajo "Tratamiento
antiagregante guiado por pruebas de función plaquetaria en pacientes sometidos a angioplastia coronaria
exitosa", (1) los autores han sido muy cuidadosos en
su planteo y diagramación; prolijamente han delimitado
su utilidad, con buen criterio, lo que habla de su
seriedad.
En la actualidad contamos con numerosas y potentes
drogas antitrombóticas; el límite de su utilización
es la hemorragia.
Esta situación nos obliga a que ante la necesidad de
revascularización de nuestros pacientes seamos muy
prolijos en la elección del mejor método de acuerdo
con dos condicionantes: factores que favorezcan la
trombosis del stent (2) y factores que predispongan a la
hemorragia en el enfermo. Ello se logra con una historia
clínica completa y exhaustiva. Lo hemos aprendido en
el paciente oncológico, en quien las frecuentes cirugías,
estados protrombóticos, quimioterapia, etc., hacen que
seamos muy cuidadosos en la elección sobre todo del stent y la duración de la terapia antitrombótica dual. (3)
Teniendo en cuenta la situación dramática que
implican la trombosis temprana o tardía del stent y lo
variable de la resistencia al clopidogrel (5-20%), contar
con un método de laboratorio que nos permita medir
la función plaquetaria en términos de hiperreactividad
residual e inhibición es de suma utilidad, que nos da la
posibilidad de hacer un uso más racional del fármaco,
si bien es cierto que, como dicen los autores, todavía no
hay evidencias de que mejoren los resultados.
Del estudio TRITON-TIMI 38 (4) se dedujo que el
mayor beneficio del prasugrel se lograba en el grupo
de pacientes con IAM con supradesnivel del ST. Si
excluimos a los pacientes mayores de 75 años y con
factores predisponentes al sangrado, aumentaríamos
sus beneficios a los pacientes con SCA sin ST y a los
diabéticos.
Al poder conocer la actividad plaquetaria sumaríamos
a las indicaciones, como bien lo expresan los
autores, pacientes con resistencia o mala respuesta al
clopidogrel y pacientes con lesiones coronarias complejas
con implante de stent, lo que no deja de ser una
buena noticia.
En estos años de práctica médica, medir la coagulación
y la agregación plaquetaria nos otorgó cierto grado
de seguridad en el manejo de nuestros pacientes, tanto
en el seguimiento como en la aparición de complicaciones
y las conductas a seguir ante ellas. Lo que plantean
los autores me parece coherente con este pensamiento.
Veremos si con la aparición de medicamentos que
aparentemente no necesitan del control del laboratorio
se mantienen los resultados.
Las conclusiones finales son, a mi entender, de
mucha utilidad clínica.
Alfredo O. D'Ortencio
Director del Consejo de ATC y Trombosis
Director de la UDH, Instituto Roffo,
Facultad de Medicina, UBA
adortencio@gmail.com
1. Candiello A, Cura F, Trivi M, Padilla LT, Albertal M, Nau G y col. Tratamiento antiagregante guiado por pruebas de función plaquetaria en pacientes sometidos a angioplastia coronaria exitosa. Rev Argent Cardiol 2012;80:354-9. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v80.i5.870
2. Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S, Serruys PW, Dehmer GJ, Ellis SG, et al. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010;56:1357-65.
3. Krone RJ. Managing coronary artery disease in the cancer patient. Prog Cardiovasc Dis 2010;53:149-56.
4. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, Montalescot G, Ruzyllo W, Gottlieb S, et al; TRITON-TIMI 38 Investigators. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-15.
Endofuga: complicación del tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal
Al Director
He leído el artículo publicado por los Dres. Agostino,
Souto y Beigelman en vuestra Revista intitulado "Endofuga:
complicación del tratamiento endovascular
del aneurisma de la aorta abdominal". (1) El término
"endoleak" fue propuesto por primera vez en 1996
por G. White y J. May. (2) Desconozco si realmente su
traducción al castellano tiene reconocimiento científico
hoy en día entre las sociedades hispanohablantes. El
segundo punto a determinar es si el endoleak tipo II es
realmente una complicación. Este endoleak, secundario
a flujo inverso de ramos colaterales de la aorta tiene
una evolución relativamente benigna. En mi Tesis de
Doctorado recientemente presentada en la Universidad
de Buenos Aires, sólo los endoleaks tipo II persistentes,
aquellos que permanecieron presentes luego del año
de tratamiento, fueron significativamente peligrosos.
Peligrosos porque se acompañaron de crecimiento
aneurismático. Pero de una tasa de casi el 50% de endoleaks tipo II intraoperatorios, sólo el 6% requirió
algún tipo de tratamiento por crecimiento aneurismático,
específicamente por asociarse con crecimiento
aneurismático y luego de al menos 1 año de evolución.
Considerar, por tanto, al endoleak tipo II como una
"complicación" puede traer consecuencias académicas
y clínicas importantes. Sería más apropiado entonces
categorizar sí como complicación al endoleak tipo II
asociado con crecimiento aneurismático.
Pero como se recomienda en este artículo al eco-
Doppler como método de seguimiento, creo más importante
mostrar, en esta breve carta, los protocolos
de seguimiento actualmente en vigencia. Uno de los
pilares fundamentales del éxito en el tratamiento endovascular
de un aneurisma de la aorta (TEVA) es su
correcto seguimiento.
¿Qué recomienda la Sociedad Americana de Cirugía
Vascular (SVS) en cuanto a seguimiento? (3)
La vigilancia durante el primer año después del
TEVA debe consistir en una angio-TC con contraste al
mes y a los 12 meses. (Grado de recomendación: fuerte.
Calidad de la evidencia: alta.)
Si se detecta un endoleak tipo II u otra anomalía
importante en la imagen tomográfica del mes, se recomienda
una nueva tomografía al sexto mes. (Grado de
recomendación: fuerte. Calidad de la evidencia: alta.)
Si en la angio-TC del año no se detectan endoleaks,
el eco-Doppler color se sugiere como una alternativa
a la TC para la vigilancia posoperatoria anual. (Grado
de recomendación: débil. Calidad de la evidencia: baja.)
La presencia de un endoleak tipo II inicialmente
debe significar una continua vigilancia por TC para
monitorizar el tamaño del aneurisma. Si el aneurisma
se está reduciendo o queda estable en tamaño, el seguimiento
con eco-Doppler se sugiere como una alternativa
a la TC indicada en forma sistemática. (Grado de
recomendación: débil. Calidad de la evidencia: baja.)
Un "endoleak" nuevo que se detecta después de
estudios por imágenes anteriores que han sugerido
exclusión completa del saco del aneurisma debe conllevar
una evaluación para descartar la presencia de un endoleak tipo I o tipo III. (Grado de recomendación:
fuerte. Calidad de la evidencia: alta.)
El eco-Doppler y una TC sin contraste se recomiendan
como sustitutos de la angio-TC de vigilancia en los
pacientes con insuficiencia renal. (Grado de recomendación:
fuerte. Calidad de la evidencia: alta.)
Se recomienda una TC sin contraste de toda la aorta
con intervalos de cinco años después de TEVA o cirugía
abierta. (Grado de recomendación: fuerte. Calidad de
la evidencia: alta.)
Similares recomendaciones fueron publicadas en
2011 por la European Society for Vascular and Endovascular
Surgery. (4) No existe hoy recomendación que justifique reemplazar
la información brindada especialmente en el primer
año por la angio-TAC. La evidencia es insuficiente
para respaldar un cambio de los protocolos hasta ahora
vigentes. Existe sí, en un selecto grupo de pacientes, la
posibilidad de seguimiento mediante eco-Doppler, sin
duda relacionado con sus menores invasividad y costo.
L. Mariano Ferreira
1. Agostino SV, Souto R, Beigelman R. Endofuga: complicación del tratamiento endovascular del aneurisma de la aorta abdominal. Rev Argent Cardiol 2012;80:380.
2. White GH, Yu W, May J. Endoleak a proposed new terminology to describe incomplete aneurysm exclusion by an endoluminal graft. J Endovasc Surg 1996;3:124-5.
3. Chaikof EL, Brewster DC, Dalman RL, Makaroun MS, Illig KA, Sicard GA, et al. SVS practice guidelines for the care of patients with an abdominal aortic aneurysm: executive summary. J Vasc Surg 2009;50:880-96.
4. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, Verzini F, Haulon S, Waltham M, et al; European Society for Vascular Surgery. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;41(Suppl 1):S1-S58.
Respuesta de los autores
Hemos leído detenidamente el comentario enviado por
el Dr. L. M. Ferreira, a quien agradecemos su interés
y destacamos los aportes de su reciente tesis. A tal fin
consideramos necesario aclarar tres puntos:
a) El término endoleak es vastamente utilizado en la
literatura en inglés (1, 2) y por ello es que sólo lo
hemos mencionado en el título traducido a dicho
idioma. Como se podrá observar, en el texto en
español utilizamos el término "endofuga".
b) Las endofugas de cualquier tipo son consideradas
como "complicaciones" en la bibliografía, (3-7) pero
que no necesariamente deben ser intervenidas, tal
cual menciona el Dr. Ferreira, y pueden ser monitorizadas
en el tiempo. El médico tratante, antes de
tomar una decisión, debe estar familiarizado con el
tema o consultar con el cirujano vascular; por ello
entendemos que el título del artículo no induce
conductas, sino que menciona lo que se describe
en la bibliografía y que, por lo tanto, no conduce
a "consecuencias académicas o clínicas importantes".
De hecho, en el paciente que se presenta en
el artículo la conducta fue expectante. En nuestra
revisión no hemos encontrado artículo alguno que
mencione que la endofuga no es una complicación.
c) Acorde con los aportes del Dr. L. M. Ferreira reconsideramos
y coincidimos que la Sociedad Americana
de Cirugía Vascular recomienda el seguimiento de
las endofugas con angio-TC, pero, por otra parte,
textualmente, "reconoce que existe sí, en un selecto
grupo de pacientes, la posibilidad de seguimiento
mediante eco-Doppler, sin duda relacionado con sus
menores invasividad y costo". A su vez, el Consenso
Hispanolatinoamericano para el Tratamiento
Endovascular del Aneurisma de Aorta Abdominal
(Cartagena 2009) menciona textualmente que "en
los pacientes con contraindicaciones para efectuar
una tomografía computarizada y en los servicios
calificados para la realización de estudios con eco-
Doppler, este método puede ser empleado de rutina,
reservándose la tomografía computarizada para
los casos en los cuales el eco-Doppler determine la
presencia de una complicación". (8)
Silvia Agostino, Roberto Souto, Ricardo Beigelman
1. Hobo R, Kievit J, Leurs LJ, Buth J; EUROSTAR Collaborators. Influence of severe infrarenal aortic neck angulation on complications at the proximal neck following endovascular AAA repair: a EUROSTAR study. J Endovasc Ther 2007;14:1-11.
2. AbuRahma AF, Welch CA, Mullins BB, Dyer B. Computed tomography versus color duplex ultrasound for surveillance of abdominal aortic stent-grafts. J Endovasc Ther 2005;12:568-73.
3. Arko FR, Filis KA, Heikkinen MA, Johnson BL, Zarins CK. Duplex scanning after endovascular aneurysm repair: an alternative to computed tomography. Semin Vasc Surg 2004 ;17:161-5.
4. Cuenca-Manteca J, Linares-Palomino JP, Salmerón-Febrés LM, Ros-Díe E. Diagnóstico y tratamiento de las endofugas. Acuerdos y desacuerdos. Angiología 2008;60:25-9.
5. Cao P, De Rango P, Verzini F, Parlani G. Endoleak after endovascular aortic repair: classification, diagnosis and management following endovascular thoracic and abdominal aortic repair. J Cardiovasc Surg (Torino) 2010;51:53-69.
6. Stavropoulos SW, Charagundla SR. Imaging techniques for detection and management of endoleaks after endovascular aortic aneurysm repair. Radiology 2007;243:641-55.
7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, White GH, Zarins CK, Bernhard VM, et al. Reporting standards for endovascular aneurysm repair. J Vasc Surg 2002;35:1048-60.
8. Consenso Hispanolatinoamericano para el Tratamiento Endovascular del Aneurisma de Aorta Abdominal - 2009. Consenso de Cartagena. Revista Argentina de Cirugía Cardiovascular 2009;2:79-92.
Costo-efectividad de los stents liberadores de fármacos versus stents convencionales
Al Director
He leído con atención el artículo publicado en el número
anterior de la Revistasobre la costo-efectividad de
los stents liberadores de fármacos (SLF) versus stents convencionales (SC) en el manejo de la enfermedad
coronaria sintomática. (1)
En primer lugar quisiera destacar la relevancia de
este tipo de análisis en la práctica de la medicina actual:
el médico enfrenta por un lado el deber de garantizar la
mejor calidad de atención de sus pacientes y, por otro,
la responsabilidad social de cuidar los recursos limitados.
Los fondos destinados a cualquier programa o
nueva tecnología, utilizados para el tratamiento de una
patología, se "pierden" al no poder destinarse a otras
estrategias que quizá tengan mayor impacto sanitario
(p. ej., la incorporación de nuevas tecnologías para el
tratamiento de una enfermedad deriva en menor cantidad
de recursos destinados a su prevención). Este costo
de oportunidad debe ser tenido en cuenta, ya que no
basta sólo con obtener terapéuticas costo-efectivas, sino
que además debe medirse su impacto presupuestario.
Algunos aspectos del trabajo merecen ser mencionados.
La mayoría de los pacientes provienen de dos
estudios de cohorte con un seguimiento prolongado en
los que no se estableció umbral de costo-efectividad ni
se realizó descuento (para el caso de Neyt y colaboradores)
y en los cuales el análisis de sensibilidad se realizó
considerando muy pocas variables (costo del stent, gravedad
de la lesión y presencia de diabetes), con lo que
resulta difícil saber si sus conclusiones son robustas o
no en cuanto a la eventual variación de cualquiera de
los aspectos evaluados.
En cuatro de los estudios incluidos (25%) no se
realizó análisis de sensibilidad y en aquellos en los que
fue realizado no se incluyeron variables como tasa de
descuento, volumen de procedimientos del centro e incidencia
de reestenosis, las cuales, tal vez, modificarían
la decisión final. Cuatro de los seis estudios en los que
no se realizó descuento poseen un seguimiento mayor
de un año, lo que justificaría su realización.
El hecho de que el umbral de costo-efectividad sea
establecido por los autores (en especial en aquellos
estudios piggy-back o a cuestas de estudios controlados
aleatorizados -ECA-) impide una fácil comparación
entre los resultados obtenidos. Resulta interesante en
ocasiones determinar la voluntad de pago en términos
del producto bruto interno de los países (cuántos PBI
se está dispuesto a pagar por una nueva tecnología o
tratamiento, o por QALY ganado), o utilizando dólares
internacionales.
Finalmente, resaltar la importancia de un criterio
clínico adecuado para poder determinar en qué casos
intervenir pacientes con enfermedad coronaria en los
que el beneficio potencial no se traduce en reducción
de eventos duros como muerte o reinfarto, sino en
términos de nueva revascularización del vaso objetivo
con una incidencia, además, muy variable (3,3-18%).
Diferentes estudios y guías de práctica clínica (2,
3) enfatizan la buena evolución de los pacientes de
riesgo bajo con enfermedad coronaria estable con un
tratamiento médico adecuado y aquellos casos seleccionados
que deberían reservarse para el tratamiento
endovascular con stents liberadores de fármacos.
Gabriel González Villa Monte
ggvm1@hotmail.com
1. Carrillo Gómez DC, Ortiz Sierra MC, Cepeda Gil MC, Guevara Cuellar CA. Costo-efectividad de los stents liberadores de fármacos versus stents convencionales en el manejo de la enfermedad coronaria. Revisión sistemática de la bibliografía. Rev Argent Cardiol 2012;80:366-76. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v80.i5.1024
2. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Folliguet T, et al. Guía de práctica clínica sobre revascularización miocárdica, Grupo de Trabajo de Revascularización Miocárdica de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS). Desarrollada con la colaboración especial de la Asociación Europea de Intervencionismo Cardiovascular Percutáneo (EAPCI). Rev Esp Cardiol 2010;63:1485.e1-e76.
3. Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK, Hartigan PM, Maron DJ, Kostuk WJ, et al; COURAGE Trial Research Group. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med 2007;356:1503-16.