CARTA DEL DIRECTOR DE LA RAC
Metáforas para pensar la medicina
Thinking Medicine Metaphorically
La medicina actual ha alcanzado un extraordinario desarrollo científico-técnico y se encuentra en el umbral de una potencial revolución a través de la confluencia de la genética-manipulación celular, la nanotecnología, los biosensores y la informática. No ha sido similar el desarrollo de la relación médico-paciente, y una de las mayores críticas a la práctica actual es un pobre "humanismo". Las dificultades para reelaborar el encuentro médico-paciente son muy grandes. La estructura de la atención sanitaria, aun en sistemas igualitarios y con médicos de cabecera, genera consultas breves y una práctica atomizada en miríadas de minisubespecialidades. En otros sistemas, los problemas son aún mayores. Sobre esas limitaciones, un aspecto que contribuye negativamente es la escasa atención brindada a la formación fuera de lo técnico-científico, lo que restringe el aporte de ideas creativas o propuestas tentativas de solución. Para la necesaria reelaboración de nuestro pensamiento y práctica, debemos aprovechar los ricos recursos de la psicología, la lingüística, la comunicación y las ciencias humanas en general. Esta carta está orientada a viajar por algunos territorios del universo de las metáforas, para explorar si los impensables avances en el tema en las últimas décadas pueden ayudarnos en el camino de nuestra autoformación.
LA METÁFORA COMO HERRAMIENTA BÁSICA DEL PENSAMIENTO
Las metáforas eran tradicionalmente consideradas un recurso retórico-poético que no hacía a la esencia de los conceptos o el pensamiento, un elemento ornamental y decorativo del lenguaje. En la década de los ochenta surge un replanteo revolucionario de la concepción de las metáforas. Lakoff y Johnson (1) y Reidd, (2) trabajando en forma independiente en lingüística cognitiva, proponen que las metáforas son elementos esenciales del lenguaje y del pensamiento. Las explicaciones que siguen han sido extractadas de estos autores.
¿Qué es una metáfora?
Comencemos por una descripción funcional.
Las metáforas permiten la comprensión de una idea o
dominio conceptual en términos de un dominio diferente.
Al hablar de nuestra experiencia de vida, por
ejemplo, son frecuentes las frases como "el rumbo que
tomamos... los senderos recorridos... marchamos hoy
hacia...". La vida es explicada a través de una metáfora
estructural: la vida es un viaje. En este caso comprendemos un dominio existencial
abstracto como la vida a través de un dominio más
concreto de espacio y desplazamiento, el viaje.
Las primeras frases que enunciamos utilizan diferentes
referencias metafóricas que remiten a una
metáfora estructural, la vida es un viaje, que resume
una serie de correspondencias entre ambos conceptos.
Si comprendemos esa metáfora estructural, podemos
interpretar metáforas que refieren a ese dominio aunque
nunca las hayamos escuchado con anterioridad:
llegó a una encrucijada... se perdió en ese atajo... la
tormenta lo llevó a mal puerto...
Estas referencias no son decorativas o poéticas,
sino que resultan esenciales para comprender aspectos
de la vida. No tenemos forma de pensar los elementos
complejos de nuestra realidad sin metáforas, y
cuanto más abstracto es el problema, se necesitarán
mayor número y "capas" de metáforas.
Así, cuando
nos referimos al tiempo, la vida, el amor, la pareja,
las emociones, los síntomas, los objetivos, el sentido,
los valores, lo bueno y lo malo, la salud, la medicina,
la cardiología y las enfermedades, lo hacemos constantemente
con metáforas.
Algunas características de las metáforas
Irreversibilidad
Cuando enunciamos que el tiempo es oro, el oro nos
permite comprender algún aspecto del tiempo (preciado
- valioso). Lo inverso nunca es factible: el oro no es
tiempo, así como un viaje no es una vida.
Sentido de las metáforas
El proceso metafórico típicamente va del concepto más
concreto al más abstracto, y no en el otro sentido. Concreto se refiere a una mayor cercanía al desarrollo
del cuerpo, su experiencia físico-neural y su interacción
con el medio. En los dos ejemplos comentados, no cabe
duda de que tenemos experiencias de viajes y del oro,
con mayor relación con nuestros sentidos y nuestro
cuerpo que los conceptos más abstractos vida o tiempo.
Metáforas estructurales
Un aspecto relevante de estas investigaciones es la
búsqueda de metáforas estructurales.
Técnicamente,
los lingüistas agrupan expresiones referidas a un tema
particular (p. ej., el tiempo) y denominan metáfora
estructural a la raíz conceptual común que permite
su comprensión. Como ejemplo, cuando hablamos del
tiempo es frecuente afirmar que: el tiempo es oro...
desperdició su tiempo... invirtió muchas horas... capitalizó
esa mañana... derrochó sus mejores años... ni
un centavo de mi tiempo...
Podemos comprender cualquiera de estas afirmaciones
porque remiten a una metáfora estructural que
nos resulta familiar: el tiempo es una mercancía. Existen listas extensas de metáforas estructurales
exploradas colaborativamente por lingüistas. (3) Como
ejemplos de metáforas estructurales:
El cerebro es una máquina: le crujían los engranajes,
se le saltó un tornillo...
Una organización social es una planta: nuestra
sociedad tiene fuertes raíces... se nutre de... el fruto
de nuestra actividad... la savia de la sociedad
Una organización social es un cuerpo: la columna
vertebral del movimiento... el brazo armado de
la militancia... un parásito del partido...
Las metáforas son materia de pensamiento y no
meramente de lenguaje
Esta afirmación es clave para esta primera etapa de
exploración de las metáforas: las metáforas permiten
pensar un tema, no son recursos lingüísticos, sino herramientas
conceptuales. Cuando vinculamos la vida
con un viaje, generamos un mapeo de correspondencias
que nos llevan a pensar por analogía nuestra vida con
una serie de condiciones que caracterizan a un viaje. Si
la vida es un viaje tiene un sentido, destino, velocidad,
obstáculos, encrucijadas, desvíos, riesgos, categorías,
comienzo y final. Cuando pensamos un tema desde
una metáfora estructural, este enfoque resalta necesariamente
algunos rasgos y oculta otros, que se hacen
pensables desde otras miradas metafóricas. "Conocer
una metáfora estructural es conocer el conjunto de
mapas que se aplica a un apareamiento entre destino
(lo que queremos describir) y la fuente (lo que nos
permite describirlo)."
Metáforas contrapuestas para pensar temas complejos
Si nos preguntamos qué es el amor (la relación de
pareja), podemos recurrir a múltiples metáforas estructurales:
El amor es un viaje, es magia, es una guerra,
una sociedad de pares, un refugio, una posesión, entre
otras. Dado que la forma predominante de explicar un
dominio define la realidad que habitamos, es posible
que si dos personas que forman una pareja tengan marcos
conceptuales contrapuestos encuentren dificultades
para consolidar su vínculo.
Quien enuncia la pregunta gana el debate.
Metáforas en la política
Las conclusiones sobre un problema dependerán de las
metáforas que nos permiten pensarlo, de tal manera
que quien pone el título del debate tiene toda la ventaja
para ganarlo. En un tema conflictivo como el aborto,
plantear un debate con el título "los derechos del niño
por nacer" resulta contrapuesto a "los derechos de la
mujer sobre su cuerpo", y adelanta la ideología del que
la enuncia y las conclusiones posibles.
Lakoff publicó un pequeño libro apasionante, No
pienses en un elefante, (4) para explorar las metáforas
que subyacen al pensamiento republicano en los
Estados Unidos y recientemente un nuevo libro con la
intención de elaborar las metáforas para comunicar las
ideas centrales del pensamiento demócrata. (5)
El autor plantea una pregunta para explorar las
metáforas del pensamiento republicano: ¿Cómo puede
sentirse una persona de bien alguien que sostiene que
no es correcto facilitar el ingreso a la universidad a
los pobres o minorías, que afirma que cada persona
debe hacerse cargo de conseguir el dinero para pagar
su salud y si no la tiene es su problema, o que Estados
Unidos tiene derecho a invadir países para mejorar su
democracia?
La respuesta es bastante clara. El pensamiento
republicano se asienta en por lo menos dos capas
metafóricas: 1) la sociedad (el mundo - el país) es
una gran familia, y 2) el modelo de familia: el Estado
debe comportarse como un padre severo y exigente.
Si un hijo no trabaja es bueno castigarlo o que sufra
hambre para que aprenda de la experiencia, ayudarlo
excesivamente lo debilita, debe abrirse camino por su
propia cuenta. Las personas capaces son responsables
de educar y establecer las reglas para aquellos que
no encuentran su camino, con medidas severas y aun
dolorosas. En este modelo conceptual, la metáfora del
partido demócrata es la del padre afectuoso y tolerante.
Las metáforas no explican por qué Estados Unidos
ha invadido Irak, pero permite comprender por qué muchos
de sus habitantes admiten una intervención aun
a costa de la pérdida de centenares de miles de vidas,
pensando que le hacen un bien a un pueblo atrasado
que aún no ha aprendido las virtudes de la democracia.
Una frase reciente de Obama resume la repercusión
que este pensamiento ha tenido en la política:
"Cuando pienso en lo que hemos hecho bien y lo que
no, el error de mis primeros años fue pensar que mi
tarea era solamente la de tomar las políticas correctas.
Y esto es importante. Pero la naturaleza de esta administración
es también relatar una historia al pueblo
americano que le aporte un sentimiento de unidad, de
propósito y optimismo, especialmente durante tiempos
difíciles." (6)
Como vemos, la intención de imponer un relato no
es excluyente de una corriente de pensamiento o una
particularidad de nuestro país, sino quizá una regla
universal de la política.
LAS METÁFORAS CONCEPTUALES QUE NOS PERMITEN PENSAR LA MEDICINA
¿Qué es una enfermedad?
En otra carta he discutido la implicación sobre la mirada
médica de la definición de salud-enfermedad que
se adopta. (7) Resumiendo, existen por lo menos dos
visiones contrapuestas:
La que podríamos llamar naturalista, que afirma
que una enfermedad es un tipo de estado interno con
impedimento de una capacidad funcional normal, es
decir, la reducción de las capacidades por debajo de su
funcionalidad típica. Enunciada así, se propone como
objetiva y estadística.
La otra visión, que podríamos llamar funcionalista o valorativa, define a la enfermedad como la incapacidad-ineptitud de lograr los objetivos que son
necesarios y en conjunto suficientes para una mínima
felicidad. Cada mirada implica una forma diferente de
interrogar a los pacientes, y condiciona los estudios
que solicitamos y las recomendaciones terapéuticas en
muchas circunstancias clínicas.
Aun cuando la ciencia se ha separado de la literatura
creando un lenguaje con pretensiones de rigurosidad y
objetividad, (8) gran parte de la creatividad científica
depende de la capacidad de proponer modelos metafóricos
a fenómenos de comprensión compleja. (9)
En el caso de las enfermedades, es cierto que no
existe la enfermedad como fenómeno objetivo, sino
sólo personas que padecen sufrimientos similares que
podemos agrupar por sus características. Utilizamos
con frecuencia metáforas ontológicas, es decir, le damos
a ese comportamiento las características de una entidad
con vida propia e incluso con características humanizadas.
Así, las enfermedades adquieren intencionalidad,
agresividad, temperamento y otras correspondencias
múltiples con los caracteres humanos. (10)
¿Qué es la medicina?
En la Tabla 1 se enuncian algunas de las analogías
metafóricas para explicar la medicina. (11, 12)
Tabla 1. Qué es la medicina
Juguemos un poco con las consecuencias de adoptar alguna de estas metáforas estructurales.
La medicina como guerra
Esta metáfora es esencial al modelo biomédico, y requiere
dos condiciones: otorgar una entidad independiente
a los fenómenos patológicos llamándolos enfermedad
y considerar a los recursos terapéuticos como
armas. Combatimos el cáncer, derrotamos al SIDA,
etc. Las correspondencias con la guerra tienen efectos
virtuosos en algunos planos: los médicos compartimos
un mismo ejército y enfrentamos enemigos poderosos,
lo que genera motivación, optimismo, camaradería y objetivos
trascendentes. Otras correspondencias resultan
más cuestionables: desde esta mirada, los pacientes no
son el real foco de la medicina, sólo el campo de batalla
entre los médicos y la enfermedad. Los pacientes tienen
un papel pasivo, con el agravante de que como en toda
guerra se asumen pérdidas razonables. Otros rasgos
negativos que se han señalado son el sesgo de género, dada la asociación habitual de los soldados-militares
como varones, y las limitaciones para concebir la atención
de pacientes terminales.
La medicina como arte
No cabe duda de que la práctica de la medicina tiene
algunas correspondencias con el arte: requiere un largo
entrenamiento técnico, se beneficia con la intuición y
la creatividad, debe aplicarse a cada paciente con el
compromiso del artista en cada una de sus obras, y en
todo caso es una actividad elevada por encima de la
artesanía del mecánico. No es posible ocultar las correspondencias
negativas: el arte médico no produce obras
perdurables, sino necesariamente efímeras. Implica un
ejecutor activo sobre un sustrato pasivo: los pacientes
pasan así a las categorías de arcilla-lienzo-mármol en
las manos o instrumentos del artista. Como lógica consecuencia,
favorece el narcisismo médico y la patología
de la broncemia.
Médico-paciente como mecánico-automóvil
(reparaciones técnico-artesanales)
Es quizá la menos humanística de las miradas propuestas,
donde el cuerpo es considerado como una
máquina que requiere servicios y reparaciones. Es
frecuente en los diálogos médico-paciente, en los que
necesariamente muchos de los problemas de salud son
simplificados. Como ejemplo habitual: usted tiene una
arteria coronaria obstruida, esto es como una cañería
que intentaremos destapar con un sistema que remueve
la obstrucción. O al explicar el corazón es difícil utilizar
otra metáfora que no sea la bomba, con sus válvulas,
sistemas de alimentación, motor muscular, sistema
eléctrico. Por supuesto que esta no es una mirada abarcadora
de la totalidad de la medicina, pero sí una de
las metáforas médicas que habitamos cotidianamente.
Sus limitaciones y no correspondencias son obvias:
es deshumanizadora, es imposible conocer todas las
piezas del paciente para el que seguramente no encontraremos
repuesto, no podemos desarmarlo y armarlo de
nuevo, ni mucho menos declarar destrucción completa
y reemplazarlo por un paciente nuevo nunca taxi. Se ha
señalado que esta mirada necesariamente favorece los
procedimientos quirúrgicos o intervenciones en general.
La medicina como sacerdocio
Esta metáfora para la práctica médica es también
frecuente y las analogías son notables: los pacientes
se confían de cuerpo y alma, se desnudan a la vez que
comparten sus angustias, secretos y "pecados". Los médicos
deben comprender el sufrimiento y las pérdidas
de pacientes como familiares, e intentar consolarlos.
Abraham Verghese (13) ha desarrollado una serie
de conceptos sobre esta mirada de la medicina. Afirma
que una enfermedad siempre puede verse desde dos
dimensiones: un déficit físico y una violación espiritual.
No basta con curar el déficit físico. Para explicar este
concepto propone un ejemplo didáctico: unos ladrones
irrumpen en un domicilio a punta de pistola y roban una serie de objetos. A las pocas horas la policía detiene
a los ladrones y recupera los objetos robados. El robo
está curado, pero los que lo han padecido no están sanados: la sensación de violación espiritual, el miedo
y otras emociones negativas, durarán muchos días o
incluso pueden dejar marcas permanentes. Ayudar en
la elaboración de esa violación espiritual es adoptar
una actitud de Sanador, coincidente con la metáfora del
sacerdocio. "No debemos ser sólo doctores, sino ministros
para su sanación... dispuestos a cruzar el umbral
tradicional del complejo médico industrial y comenzar
a comprometerse con el paciente, su vida, su familia
y sus propias historias. (14) Me parece claro que esta
actitud en lo cotidiano es casi imposible y posiblemente
inconducente en la mayor parte de la actividad, pero
tiene un encanto particular y acompaña los momentos
más trascendentes en la vida de todo médico.
La medicina es un espacio para el encuentro entre
un ser sufriente y otro que pretende ayudarlo
Esta propuesta refiere a una reunión de pares, que deberán
crear entre sí un vínculo y una serie de pactos que
serán propios y únicos a esa relación específica. (15) Es
una mirada mucho más relajada, dado que no presume
dotes artísticas ni vocaciones sacerdotales. El encuentro
entre pares no implica, no obstante, una paridad real: el
médico tiene obviamente un conocimiento más profundo
de las problemáticas de la salud, y en ocasiones toma la
totalidad del control del caso (resucitación - cirugía bajo
anestesia). Es, sin embargo, una concepción poco utilizada
y merece ser explorada, más aún en una nueva era de
abundante disponibilidad de información y frecuentes
litigios médicos. El encuentro significa una asociación
creada para resolver problemas en conjunto, con responsabilidades
compartidas y una escucha abierta.
¿Cuál es la mejor metáfora de la medicina?
La complejidad de la práctica médica genera la necesidad
de múltiples metáforas estructurales que se
corresponden necesariamente con aspectos parciales.
Ninguna puede abarcar la dimensión de la medicina, lo
que haría innecesarias a las restantes. Lo que resulta
clave es que frente a cada circunstancia clínica y cada
nuevo paciente comprendamos cuál de estas metáforas
"habitamos" predominantemente, lo que condiciona
nuestro diagnóstico y conductas presumiblemente
racionales. Para decirlo con un poco de humor, si nos
despertamos en un día sacerdotal haremos diagnósticos
y recomendaremos conductas diferentes que en un día
artístico, mecánico o bélico. Autodiagnosticar nuestra
actitud frente a los pacientes y la enfermedad es útil
para comprender y mejorar nuestra práctica.
METÁFORAS DE ENFERMEDAD
Susan Sontag generó un apasionado debate sobre el uso cultural de metáforas vinculadas a las enfermedades. En su libro La enfermedad y sus metáforas, (16) exploró la mirada sociocultural de la tuberculosis hasta el descubrimiento de su agente etiológico y su curación con antibióticos, así como el cáncer. Su preocupación central era la estigmatización de quien padecía la enfermedad. Frases como "si tiene un cáncer, es por algún conflicto psicológico" y "si padece tuberculosis, es por su claro carácter tísico". Los pacientes así devienen culpables de las enfermedades que padecen, casi delincuentes como en la desopilante utopía Erehwon. (17) Esta crítica es sustancial y sólida, pero adolece de una limitación. Como veremos luego, las metáforas que habitamos condicionan o se asocian con determinados estados emocionales de funcionamiento biológico, que tienen relación con las enfermedades. Es posible compartir el espíritu de Sontag para evitar estigmatizar y culpabilizar al padeciente, pero mantener una mirada abierta a la comprensión de la relación entre emociones-cultura y enfermedades. (18)
Metáforas de enfermedad coronaria y cáncer
Desde una lectura sociocultural, podemos explorar
algunas de las metáforas de la enfermedad coronaria.
Un buen ejemplo es la famosa descripción de William
Osler en 1910: "¿Quién desarrolla angina? No
es la persona delicada, neurótica, la que tiende a desarrollar
angina, sino la robusta, la vigorosa en mente y
cuerpo, el hombre entusiasta y ambicioso, la indicación
de que su motor está siempre a toda máquina." Se trata
de una enfermedad de varones, de personas importantes
que se esfuerzan mucho y contribuyen a la riqueza
social, miembros valiosos de la sociedad. Aunque los
estudios epidemiológicos han demostrado que la coronariopatía
se asocia con niveles menores de ingreso e
instrucción, y afecta a las mujeres en gran proporción
aunque 7 a 8 años más tarde que a los hombres, estos
conceptos oslerianos persisten en nuestro imaginario.
Muchos autores han explorado la mirada social
hacia el cáncer y la enfermedad coronaria en forma
comparativa. En la Tabla 2 se resumen algunos conceptos
de una revisión. (19)
Tabla 2. Comparación cualitativa entre la mirada sociocultural al
cáncer y la enfermedad coronaria (19)
El autor resalta que los cardiólogos afirman comprender y dominar la enfermedad coronaria y aterosclerótica en general, aunque es dolorosamente fácil constatar que sólo demoran su evolución y que el 30% de la población fallece por esta causa a pesar de los grandes avances que proclaman. La enfermedad cardiovascular es vista desde esta mirada como paradigmática de nuestro sistema socioeconómico, mientras que el cáncer aparece como lo disruptivo, quizá por un mecanismo doble: por un lado simboliza un cuestionamiento del orden social a través de la inhabilidad o la falta de voluntad de las células para actuar en forma disciplinada contribuyendo al orden y la productividad. Una especie de individualismo no regulado, posmoderno, caprichoso y anárquico. A través de esta lectura sociocultural se resalta la vinculación femenina con el cáncer y masculina con la enfermedad coronaria, prejuicio que quizá condiciona algunos de los sesgos de género observados en su atención y prevención.
Las metáforas del futuro y la retórica médica
En un artículo reciente he resumido la correlación
entre expectativas positivas y el optimismo con el pronóstico
cardiovascular. (20) En diferentes contextos se
ha observado que las personas con mayores puntajes
desarrollan con los años menos enfermedad cardiovascular,
y cuando esta está presente alcanzan una mayor
sobrevida, (21) concepto que goza de acuerdo popular.
No es sencillo explicar el mecanismo de esta asociación,
desde aspectos conductuales (mayor autocuidado, adherencia
a la medicación) a biológicos. En este segundo
plano se ha documentado la menor reactividad frente
a situaciones tensionantes: las personas con mayor
puntaje de bienestar y optimismo tienen menor activación
adrenérgica, menor incremento de fibrinógeno
y proteína C reactiva, disminución de los niveles de
interleucinas, y de cortisol plasmático y en saliva, estos
últimos marcadores del nivel de estrés. (22)
El carácter optimista tiene múltiples determinantes
que escapan al accionar médico, pero sí está en nuestras
manos el escenario metafórico del futuro de la enfermedad.
Así podemos describir la hipertensión como una
grave amenaza para la salud, que implica la necesidad
de una dieta rigurosa, controles y alerta permanente, y
medicación de por vida. Una de las publicidades sobre
el tema en inglés efectivamente afirmaba: Do not let
this "Silent Killer" take you away from your family
and friends. No permita que este asesino silencioso lo
arranque de sus familiares y amigos. Inducimos de esa manera a habitar la metáfora ontológica de la hipertensión
como un asesino al acecho esperando el menor
descuido. También puede describirse en forma opuesta
como una condición de la fisiología cardiovascular que
puede predisponer a problemas si no se trata, pero que
hoy está en manos médicas y resulta de fácil control con
fármacos. Esta condición permite una vida normal y
una dieta casi normal sin exceso de sal. Los escenarios
metafóricos planteados son en efecto muy diferentes:
hipertensión como entidad agresiva amenazante o
como condición funcional controlable con medicación.
El objetivo a lograr es el mismo, disminuir los riesgos
eventuales de vivir con la presión elevada, y las metáforas
utilizadas serán más o menos efectivas para
lograrlo de acuerdo con el carácter de los pacientes y su
contexto. Sin ninguna duda el segundo enfoque genera
un ambiente más optimista, que es posible que se asocie
con una vida más tranquila y un estado de aprehensión
menor. Son escasos los estudios que hayan evaluado
el estilo de descripción de los problemas médicos y la
influencia sobre su evolución. En otros términos, las
metáforas del futuro y su repercusión clínica. En algunos
casos se ha informado que bajar el nivel de temor
y ansiedad puede contribuir a menos consultas y a un
retorno más rápido a la vida activa. (23)
LAS METÁFORAS Y EL CUERPO
En la primera parte hemos comentado que las metáforas
explican un dominio más abstracto a través
de correspondencias con un dominio más concreto,
aceptando como concreto lo cercano a las experiencias
corporales. Estas experiencias han permitido comprender
la sorprendente similitud de metáforas básicas
que en las investigaciones lingüísticas aparecen como
universales y transculturales. En general, en casi todas
las lenguas, lo bueno es cálido, es para arriba, es
luminoso, es liso. Lo difícil es frío, para abajo, oscuro y
rugoso. Se explica una dimensión valorativa compleja
(bueno-malo) a través de dominios de temperatura,
posición en el espacio, luminosidad o características de
una superficie. La teoría neural del lenguaje propone
que la universalidad de estas metáforas surge de similares
experiencias de nuestro cuerpo en el mundo. (24) Desde una experiencia corporal infantil cada una de
estas metáforas se asocia con emociones gratificantes,
positivas o alternativamente amenazantes o negativas,
lo que construye el mapa de correspondencias.
Kovecses (25) ha investigado en profundidad las
metáforas sobre las emociones en diferentes lenguas.
Un ejemplo muy bien explorado es una metáfora conceptual
sobre la ira: la persona enojada es como un
contenedor por estallar. En el marco de esta metáfora
estructural podemos comprender frases como: le salía
humo, lo pinchás y revienta, casi exploto, levantó
presión y si no lo aferran..., estalló en insultos, leche
hervida). Esta metáfora conceptual se registra en
lenguas anglosajonas, latinas, chino, japonés, zulú,
lenguas eslavas (polaco) y húngaro.
La enunciación de una teoría neural del lenguaje
El descubrimiento de que las metáforas son parte
esencial del pensamiento y su llamativa similitud
transcultural en lo referido a emociones y aspectos
básicos de la vida ha dado lugar a un planteo unificador
denominado teoría neural del lenguaje.
Esta teoría propone que las metáforas se van construyendo
por mapeos correspondientes con experiencias
corporales básicas, que en su mayoría son universales. Por supuesto que las capas más elevadas de las
metáforas, como "el tiempo es una mercancía", remiten
a un determinado modo de producción y circulación de
mercancías que es propio de algunas culturas, y que en
culturas campesinas no tendría sentido alguno.
Para esta teoría, la mente y el lenguaje son "neurally
embodied" (encarnado neuralmente), es decir,
funcionan sobre la base de las experiencias corporales
mediadas por circuitos neurales. En 1997, S. Narayanan
(26) publicó una tesis de doctorado que tuvo una
gran repercusión conceptual, proponiendo un modelo
computacional para la teoría neural del lenguaje. La
propuesta es que toda la cognición humana, aun en
lo más elevado de los razonamientos más abstractos,
depende y utiliza recursos tan concretos y de "bajonivel"
como el sistema sensoriomotor y las emociones.
Experimentos sobre emociones, metáforas y
circuitos neurales
Relataré algunos experimentos publicados en revistas
científicas de primer orden, que parecen confirmar
la teoría neural y nos ayudarán a comprenderla con
mayor profundidad.
Aunque no pertenecen estrictamente al tema,
comenzaremos por dos estudios que exploraron en un
caso la especificidad de los estados emocionales y en
el otro las características de la percepción empática
emocional.
Especificidad emocional y empatía
En 12 voluntarios sanos se efectuó un estudio cruzado
en el cual se exhibían dos películas que generaban disgusto,
en dos dimensiones diferentes: una proyectaba
personas comiendo materiales repugnantes y la otra,
escenas quirúrgicas con incisiones, sangre, exposición
de órganos. (27) Evaluaron la actividad cerebral por resonancia
magnética nuclear (RMN) dinámica y también
la respuesta neurovegetativa cardíaca y gástrica. La
exposición a las comidas en mal estado generó un mayor
efecto gástrico, náuseas y activación de la región de la
ínsula derecha anterior y a las escenas quirúrgicas, un
mayor efecto parasimpático cardíaco y activación predominante
de la ínsula izquierda anterior. Queda claro
que cada circuito emocional, en este caso el disgusto,
tiene un registro específico en el cerebro y un patrón
neurovegetativo diferente.
El segundo estudio consistió en la exhibición a un
grupo de voluntarios de escenas en las que actores
son expuestos a tres tipos de olores: desagradables
(que producen una reacción de disgusto), neutros y
placenteros. Al observar la escena del actor que huele
algo desagradable, se documenta por RMN que los
voluntarios activan la zona que procesa el disgusto, la
ínsula. El estudio fue efectuado por el grupo de Rizollati,
descubridor de las células espejo y seguro candidato
al Premio Nobel, y lleva un título muy didáctico: ambos
estamos disgustados en mi ínsula. Demuestran así que
la base neural de oler algo desagradable o percibir que
otro lo huele es la misma. (28) Para comprender las
expresiones de otras personas reproducimos en nuestro
cuerpo los circuitos neurales necesarios que nos
activan la vivencia de esta situación y nos permiten
así reconocerla. Pensamos sobre la base de nuestras
experiencias corporales, para comprender una cara la
copiamos con microexpresiones y recorremos el circuito
neural de esa emoción. (29)
Experimentos y teoría neural del lenguaje: Caliente,
cálido y confiable
En un estudio de neurociencia, la consigna fue evaluar
cualitativamente las actitudes de personas filmadas. En
forma inadvertida al ingresar a la sala el profesor simuló
tener dificultades para abrir su portafolio, y pidió
a los voluntarios que sostuvieran el vaso que llevaba
en la mano. En algunos casos contenía un líquido frío
y en otros caliente. Por RMN observaron que aquellos
expuestos al contacto con el frío desarrollaron una mayor
activación de la ínsula (disgusto). En la evaluación,
los voluntarios que habían tenido contacto con el vaso
caliente evaluaron como más cálidas a las personas
filmadas. (30) Es decir, simplificando, que el concepto
de caliente que deja activado una determinada zona
perceptiva se transforma en cálido al intentar evaluar
una actitud o un carácter. Otro experimento similar,
utilizando un juego de negociación y en el que se evaluó
el nivel de confianza, mostró que el vaso caliente generó
una actitud de mayor confianza que el vaso frío. (31) Especialistas en el nuevo campo de neuromarketing sugieren atender a los clientes con un cálido café que
llevará a mejorar la confianza y las ventas. (32)
Los autores interpretan los hallazgos como confirmatorios
de la característica "encarnada" del funcionamiento
de la mente, es decir que conceptos primarios
concernientes a la experiencia física (frío) subyacen a
los conceptos metafóricos más abstractos de la vinculación
social. Expresado en otros términos, para entender
el concepto "frío" atribuible al carácter de una persona,
recorremos el circuito neural de la experiencia del frío
físico que disgusta en la ínsula. Lo que resulta aún
más intrigante es que "los conceptos de calidez física
y social son hasta algún punto intercambiables en la
vida diaria, y que esta sustitución refleja un mecanismo
autorregulatorio inconsciente". (33)
Sensaciones táctiles y juicio social
Con una serie de experimentos, se evaluó la influencia
de las sensaciones táctiles incidentales y su influencia
sobre el juicio social y las decisiones.
a) Pesado e importante: se le presenta a un grupo de
evaluadores voluntarios dos currículum que son
totalmente equivalentes en méritos. Uno de ellos
tiene oculto un material que le aumenta el peso. En
forma estadísticamente significativa los evaluadores
otorgan mayor puntaje al currículum pesado. (34)
b) Rígido o blando: en un ejercicio de negociación de
precios en una escuela de economía, los negociadores
son sentados en sillas duras o blandas, al
azar. Las sillas duras se asocian con mayor rigidez en la negociación (no reducir el precio, no aceptar
condiciones).
c) Rugoso o liso: haber tomado contacto con superficies
rugosas en comparación con superficies lisas hace
interpretar como más difícil el contacto social.
La conclusión de estos experimentos, publicados en Science, es que las sensaciones táctiles modifican la percepción conceptual y el juicio social de aspectos complejos de las relaciones humanas en forma inconsciente. La relación con la teoría neural del lenguaje es clara: para evaluar un currículum, tener activada cerebralmente la percepción de pesado se traduce en un juicio de valor de importancia, es decir, para evaluar la importancia el circuito neural recorre todos los ámbitos perceptivos que muestran una mayor actividad o señal en ese momento y los integra en una interpretación común.
Objetos y personas ásperas
En un experimento con RMN se solicita a los voluntarios
tocar superficies lisas y rugosas. Se observa en el
cerebro que la percepción rugosa activa una zona de la
ínsula y el opérculo. Luego se conversa sobre personas
ásperas (rough en inglés) o días ásperos (rough days)
(Figura 1). La referencia a la palabra rough activa
la misma zona que el tacto de una superficie áspera. (35) El cerebro interpreta la metáfora días ásperos a
través del circuito neural corporal de la experiencia de
lo áspero en la percepción táctil. No deja de sorprender
que una metáfora tan familiar siga utilizando circuitos
somatosensoriales a su sola referencia como probable
requisito para su interpretación.
Fig. 1. Con resonancia magnética nuclear dinámica, se registra la
actividad de palpar superficies rugosas, graficadas en sombreados
rayados y y con puntos. Luego se analiza la actividad al conversar
sobre un día áspero (rough day) y la zona que se activa es la rojiza,
superpuesta a una de las áreas de percepción táctil de lo rugoso.
Modificada con autorización de cita 35.
Sucio y pecaminoso, limpio y moral
Se llevaron a cabo cuatro experimentos para evaluar
si procesamos en forma similar los conceptos de lo no
ético con lo sucio. (36) El cuarto experimento resulta
apasionante. Se invitó a un grupo de estudiantes voluntarios
pagos a concentrarse en recordar una experiencia
inmoral de su vida, algo muy malo que hubieran hecho.
Luego se efectuó una encuesta sólo para distracción,
invitando en forma aleatoria a la mitad a lavarse las
manos y a la mitad no. Cuando estaban por retirarse,
se les informó que un estudiante estaba haciendo un
proyecto de investigación pero carecía de fondos, solicitándoles
su colaboración gratuita. La voluntad de
colaborar estuvo condicionada por el lavado de manos:
el 73,9% de los que no se habían higienizado aceptó,
cifra que se redujo al 40,9% en los que se habían lavado
(Figura 2). Este experimento demuestra que la limpieza física alivia las consecuencias perturbadoras de conductas
no éticas, haciendo menos severa la amenaza de
crítica a la imagen moral de uno mismo. Poncio Pilatos,
Lady Macbeth, y quizá los bautismos y baños rituales,
parecen tener un sólido respaldo neurocientífico.
Fig. 2. Resumen del experimento
sobre la influencia del
lavado de manos y el autojuicio
moral (véase explicación en el
texto). (36)
Resumen de los estudios neurocientíficos y la
teoría neural del lenguaje
Los experimentos resumidos nos ayudan a penetrar en
la esencia de esta teoría, que afirma que somos capaces
de comprender las metáforas del lenguaje a través de
la utilización de circuitos neurales que nos permiten
reproducir en el cuerpo el nivel más concreto que le
ha dado origen en la experiencia corporal, y que se
corresponde con el nivel abstracto metafórico. Hemos
visto así ejemplos de disgusto moral - sucio y culpable,
duro y severo, calor y cálido, áspero y difícil.
Citando textual: "Somos sujetos neurales. Nuestros
cerebros toman señales del resto de nuestros cuerpos. Lo
que nuestros cuerpos son y cómo funcionan en el mundo
estructura los conceptos que podemos utilizar para
pensar. No podemos pensar simplemente lo que fuera,
sólo lo que nuestros cerebros encarnados permiten."*
METÁFORAS Y ENFERMEDADES PSICOSOMÁTICAS
Así como nuestro cuerpo participa activamente en forma instantánea a través de los circuitos y mapas sensoriomotores ayudando a comprender el lenguaje y la experiencia en el mundo, nuestra biología corporal tiene también una relación directa con las metáforas conceptuales que "habitamos". Hemos comentado la particular menor reactividad frente al estrés de los que habitan un estado de bienestar y optimismo, y existe una profusa literatura sobre estados emocionales negativos y modificación de diversos umbrales corporales hacia la inmunodepresión, alteraciones en la agregación plaquetaria, niveles de cortisol, y otras numerosas modificaciones. Los estados emocionales son esencialmente biológicos y altamente específicos. Esto está bien investigado para emociones básicas (enojo, miedo, disgusto), pero mucho menos para emociones sociales (culpa, vergüenza) y complejas (difíciles de definir con palabras). (37) Una clave para la comprensión de la construcción de las emociones complejas ha sido aportada por un estudio que ha investigado la sensación de exclusión grupal (social). Los autores examinaron las correlaciones neurales de una situación en la que a través de un juego grupal se inducía la exclusión de uno de los participantes. La hipótesis era que las bases cerebrales del dolor social (la exclusión) son similares a las del dolor físico, lo que se confirmó a través de las neuroimágenes. (38) En el editorial acompañante, un reconocido investigador en neurociencia afectiva escribió: "¿Descubriremos quizá que el sentimiento de 'corazón roto' (soledad-separación-aislamiento-discriminación) nace en los ricos circuitos autonómicos del sistema límbico cerebral que controla de neurodinámica cardíaca?" (39)
¿Podemos intentar relacionar las enfermedades del
corazón con las metáforas?
Las metáforas referidas al corazón son muy numerosas
en todas las culturas. (40) El corazón ocupa un lugar
central en las metáforas sobre emociones como el amor,
el enojo, la angustia, el dolor, y es muy probable que
exista una relación entre la enfermedad cardiovascular
y la "interpretación" metafórica de situaciones emocionales
complejas.
Los síndromes coronarios agudos tienen una marcada
relación con factores psicosociales crónicos y gatillos
agudos de emociones negativas. Autores argentinos
han descripto un patrón emocional en las historias de
vida recientes de pacientes con infarto de miocardio,
que asocia una situación vivida como degradación y
vergüenza pública, intolerable, que requeriría una
reparación inmediata que resulta imposible de lograr,
y con culpabilidad difícil de atribuir. (41) En una investigación
todavía inédita hemos observado que en
cerca de la mitad de los pacientes con infarto pueden
recogerse relatos recientes de este tipo de vivencia
emocional. (42) El camino de relacionar la situación
emocional, necesariamente expresada metafóricamente
dada su complejidad, con la fisiopatología del síndrome
coronario agudo (vasoconstricción, agregación plaquetaria,
protrombosis, inflamación) (43) es apasionante
y aún inexplorado.
RESUMEN FINAL Y CONCLUSIONES
Los avances en la comprensión del papel de las metáforas y la teoría neural del lenguaje aportan un material enriquecedor para el pensamiento y la práctica médica. Ensayaré cinco conclusiones en forma muy esquemática para delinear los ámbitos en que puede resultar relevante. Pensar las metáforas que utilizamos para definir la tarea médica, sus correspondencias y consecuencias. Comprender desde un punto de vista sociocultural cómo es considerada la enfermedad del paciente que atendemos y sus eventuales estigmas. Caracterizar la situación emocional que habita el paciente, tanto en su historia personal previa como en el nuevo escenario planteado a partir de la enfermedad. Enriquecer la investigación de mecanismos fisiopatológicos para la cardiopatía isquémica aguda, a través de la exploración de las metáforas y la biología de emociones negativas complejas. Aportar elementos para elaborar una retórica con metáforas médicas que generen escenarios en el pensamiento de los pacientes y familiares para contribuir a su sanación. La elaboración de nuevas metáforas sobre la enfermedad y el sufrimiento, basadas en la percepción de nuevas semejanzas, "pueden dar un sentido distinto a la experiencia, esto es, crear coherencia al destacar algunos rasgos y ocultar u oscurecer otros y así originar nuevas realidades". (9) En todo caso, el conocimiento de las investigaciones que han demostrado que las metáforas son herramientas básicas del pensamiento y que el lenguaje se construye sobre nuestra experiencia corporal en el mundo aporta conceptos que no pueden menos que enriquecer la mirada médica.
Dr. Carlos D. TajerMTSAC
Director de la Revista Argentina de Cardiología
* Feldman, en su libro From Molecule to Metaphor: A Neural Theory of Language, Bradford, 2006, postula que una de las grandes dificultades para lograr que las computadoras piensen como seres humanos es el carácter encarnado del pensamiento. La estructura "corporal" es obviamente diferente, pero no es imposible construir una computadora que pueda aprender o inventar conceptos y correspondencias derivados de la autopercepción de estados en su circuito (placenteros o displacenteros en algún sentido). Sin ninguna duda su creatividad metafórica resultará diferente de la de los humanos.
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