PRESENTACIÓN DE CASOS
Fractura de stent liberador de sirolimus
Sirolimus-Eluting stent Fracture
Leandro Lasave1, Aníbal Damonte1, Fernando Kozak1, Maximiliano Rossi1, Gerardo Zapata2, Eduardo Picabea1
Instituto Cardiovascular de Rosario
1 Servicio de Cardiología Intervencionista
2 Unidad Coronaria
Recibido: 24/11/2012
Aceptado: 31/01/2013
Dirección para separatas: Dr. Leandro Lasave, Bv. Oroño 450 (2000) Rosario, Argentina. e-mail: lasavel@icronline.com
RESUMEN
La fractura del stent es una complicación que se ha comunicado luego del implante de stents liberadores de sirolimus con una frecuencia que oscila entre el 1,9% y el 16% según las series y que se asocia con una tasa mayor de reestenosis y de eventos cardíacos a largo plazo. En esta presentación se describe el caso de un paciente en el que, casi 6 años después del implante de dos stents liberadores de sirolimus telescopados, a través de tomografia computarizada multidetector y angiografía invasiva se evidenció la fractura de los stents telescopados, asociada con oclusión del stent.
Rev Argent Cardiol 2013;81:177-179. http://dx.doi.org/10.7775/rac.es.v81.i2.616
Palabras clave: Angioplastia; stents; Angiografía; Tomografía computarizada multidetector.
Abreviaturas:
atm Atmósferas | IMC Índice de masa corporal |
AV Auriculoventricular | SLS stent liberador de sirolimus |
FS Fractura del stent | TCMC 64 Tomografía computarizada multicorte de 64 filas |
ABSTRACT
The reported incidence of stent fracture after sirolimuseluting stent implantation ranges from 1.9 to 16% according to different series. It has been associated with increased rate of restenosis and long-term cardiac events. We describe the case of a patient with a telescoped stent fracture associated with stent occlusion, after 6 years of telescoped sirolimus-eluting stent implantation. It was detected using multislice computed tomography and invasive angiography.
Key words: Angioplasty; stents; Angiography; Multidetector Computed Tomography.
INTRODUCCIÓN
Varios estudios han demostrado que la utilización de stents liberadores de sirolimus (SLS) reduce notablemente la tasa de reestenosis y de necesidad de nueva revascularización en comparación con los stents metálicos. (1, 2) La fractura del stent (FS) es una complicación que se ha comunicado luego del implante de SLS y que se asocia con un aumento de la tasa de reestenosis (del 15-60%) y de eventos cardíacos a largo plazo. (3-6)
CASO CLÍNICO
Paciente masculino, de 60 años, con múltiples factores
de riesgo coronario: dislipidemia medicada con rosuvastatina,
diabetes tipo 2 bajo tratamiento médico oral,
tabaquismo y sobrepeso (IMC 34).
Presenta como antecedente la realización, en enero
de 2006, de angioplastia coronaria con implante
de dos SLS (Cypher® 2,25 × 28 mm y 2,5 × 23 mm)
telescopados al ramus intermedio, sobre una lesión
difusa desde el ostium y en un recorrido curvo de la
arteria.
Ambos stents se liberaron a 14 atmósferas (atm) de
presión y se realizó posdilatación con balón no distensible
de 3,0 × 15 mm a 14 atm en el segmento del telescope. Se
realizó además angioplastia con implante de un stent de
la misma característica (Cypher® 3,5 × 18 mm a 16 atm)
a nivel del tercio medio de la arteria coronaria derecha.
El paciente evolucionó favorablemente, bajo tratamiento
médico óptimo durante 5 años y 6 meses. En
ese momento comienza con angina progresiva, clase
funcional II-III.
Fue evaluado mediante perfusión miocárdica
reposo-esfuerzo, que evidenció la presencia de isquemia
moderada inferior y lateral, y la ergometría fue positiva
por angina y ST a carga moderada.
Posteriormente, por indicación de su médico, se
realizó una coronariografía no invasiva con tomógrafo
de 64 filas de detectores (TC64, Philips Brillance), que
evidenció permeabilidad del stent implantado en la
arteria coronaria derecha y la presencia de una lesión
de novo en el segmento proximal de la rama auriculoventricular
(AV). Se evidenció además la ausencia de
permeabilidad de los stents implantados en el ramus intermedio. En el segmento distal al telescope se observó una zona sin struts, asociada con una dislocación de la línea media del stent, lo que podría corresponderse
con la fractura de este (Figura 1). La arteria descendente
anterior presentaba una lesión no calcificada de
grado moderado.
Fig. 1. Tomografía computarizada multicorte de 64 filas. Imágenes
MIP (máxima intensidad de proyección). Se observan dos stents
telescopados y un segmento sin struts (gap).
Se realizó posteriormente una coronariografía
invasiva (Innova 2100, General Electric, MI, USA)
con planeamiento de angioplastia a la rama AV de la
coronaria derecha. El estudio confirmó los hallazgos
de la TCMC 64, por lo que se realizó una angioplastia
con implante de stent liberador de everolimus a la rama
AV, sin complicaciones.
En dicho estudio se confirmó la oclusión de los stents
telescopados en el ramus intermedio y se evidenció la
presencia de fractura completa del stent, tanto en el segmento
proximal como en el segmento distal al telescope.
En las imágenes dinámicas se pudo observar un movimiento
ascendente-descendente en bisagra del ramus
intermedio en el sitio de la fractura distal al telescope.
Se pudo visualizar una solución de continuidad (gap) a
nivel de ambas fracturas, lo que permite caracterizarla
como fractura completa sin migración (Figuras 2 y 3).
Fig. 2. Angiografía invasiva. A. Coronaria izquierda, proyección
oblicua anterior derecha. B. Coronaria izquierda, proyección craneal
derecha. La flecha indica los stents telescopados en el ramus intermedio. C. Coronaria derecha, proyección oblicua izquierda
craneal. La flecha muestra una lesión en la rama auriculoventricular. D. Coronaria derecha, proyección oblicua anterior izquierda, luego
del tratamiento con stent en la rama auriculoventricular.
Fig. 3. Angiografía invasiva. Imágenes con fluoroscopia en las que
se visualizan dos stents telescopados, el segmento de telescope y
la fractura del stent a ambos lados de este.
DISCUSIÓN
Se han referido varios factores como mecanismos responsables
de la fractura del stent. La sobredimensión
del balón utilizado para posdilatar y la alta presión de
dilatación (> 14 atm), la fuerza de cizallamiento debido
al movimiento y el mecanismo en bisagra (sístolediástole),
la mayor longitud y el menor diámetro del
stent, el telescope entre stents, la falta de protección del
crecimiento neointimal en los SLS, la tortuosidad de
la arteria y la angulación luego del implante del stent
son los mecanismos relacionados con la FS.
La incidencia estimada de FS luego del implante de
SLS es del 1,9% al 16% según los diferentes estudios y
se ha asociado con reestenosis intrastent focal, trombosis
y oclusión intrastent y eventos cardíacos. (3-8)
En un estudio reciente sobre más de 800 pacientes,
la incidencia de FS luego del implante de SLS fue
del 8% (70/874) y se asoció con mayor pérdida tardía
intrastent, con una tasa mayor de reestenosis y mayor
necesidad de nueva revascularización entre los 6 y los
9 meses de seguimiento angiográfico. (9)
En nuestro caso, la utilización de la TCMC 64
permitió determinar la oclusión del stent y sospechar
su fractura. El telescope de ambos stents genera un
artefacto de volumen parcial que dificulta la visualización
correcta de la fractura. La angiografía invasiva,
realizada con equipo de alta definición (Flat Panel), nos
permitió confirmar la fractura del stent y su oclusión.
En cuanto al mecanismo de la fractura, en este caso
se asociaron varios factores predisponentes, como la
longitud y el diámetro, el telescope, la tortuosidad y
la angulación poststent y las fuerzas de cizallamiento
debido al movimiento, que pudieron ser las causas
de la fractura.
Las manifestaciones clínicas nos permiten suponer
que se trató de una evolución progresiva y no de una
oclusión aguda debido a trombosis del stent.
Es importante destacar que el avance tecnológico
de los equipos de imágenes permite dilucidar y diagnosticar
este tipo de patología.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores declaran que no poseen conflicto de intereses.
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