Inusual presentación de un Linfoma B cutáneo en un paciente joven
Unusual presentation of a cutaneous B Lymphoma in a young male
M V Calzinari*, M Tellez**, A Guglielmone***, C M Velázquez*** y V N Dilsizian***
* Médica Residente de 4º año de Clínica Médica.
Concurrente del Servicio de Dermatología 2º año
Curso Superior Especialista en Dermatología.
** Jefa del Servicio de Dermatología.
*** Médicos de Planta del Servicio de Dermatología.
Hospital Militar Central "Cirujano Mayor Dr. Cosme
Argerich".
Av. Luis María Campos 726. Ciudad Autónoma de
Buenos Aires (C1426BOR). Argentina.
e-mail: veronicacalzinari@hotmail.com
RESUMEN: Se reporta el caso de un paciente masculino de 23 años de edad, que se presenta con una úlcera de región latero cervical, única, sin compromiso del estado general. Se solicita estudio histopatológico de la lesión e inmunomarcación, con diagnóstico de Linfoma no Hodgkin B de células grandes cutáneos primarios. Se realiza una revisión sobre los Linfomas no Hodgkin B de células grandes cutáneos primarios, siendo anecdótica la presentación en pacientes jóvenes.
PALABRAS CLAVES: Linfoma B cutáneo de células grandes; Úlcera cutánea.
SUMMARY: We report a case of a 23 year old male with a lateral cervical ulcer, without general involvement. Histophatological study and immunomarcation were positive to non Hodgkin Difuse Primary Cutaneous Large B-Cell Lymphoma. A revision was made about Primary Cutaneous B-Cell Lymphomas, being unusual this presentation in young people.
KEY WORDS: Cutaneous large B cell; Lymphoma; Cutaneous ulcer.
CASO CLÍNICO
Paciente de sexo masculino de 23 años de edad (Fig 1), residente de la Ciudad de Buenos Aires, oriundo de Yapeyú, provincia de Corrientes. De profesión soldado voluntario, que desempeña tareas en las caballerizas del regimiento. Sin antecedentes familiares o personales de importancia. Consulta por tumefacción eritematosa en región latero cervical derecha, que se produce luego de cargar una bolsa con alimento para caballos. La lesión evoluciona en el transcurso de dos meses a nódulo y ulceración, sin adenopatías regionales y con conservación del estado general.
Fig 1: úlcera de bordes definidos, indurados y fondo limpio, indolora.
Dicha lesión consistía en una úlcera indolora
de 6 × 4 cm de diámetro, de bordes sobreelevados,
bien delimitados, indurados y
eritematosos, de fondo limpio y secreción
serosa.
Tanto el examen clínico como el laboratorial
no revelaron alteraciones patológicas.
Se solicitó PPD y serología para HIV, HVB,
HVC, EBV, CMV, VDRL, toxoplasmosis e
histoplasmosis, que fueron negativas.
Se realizaron estudios por imágenes: Rx
de tórax, TAC y RMN de cuello, tórax y abdomen.
No se evidenciaron adenomegalias
ni hepatoesplenomegalia.
Pensando en etiología infecciosa se realizaron
cultivos de la lesión para bacterias típicas,
BAAR y micológico. Se remitieron las
muestras al Hospital Muñiz, resultando las
mismas negativas.
Se envió además biopsia de la lesión informando
en un primer momento proceso
inflamatorio, granulomatoso compatible con
histoplasmosis.
Comienza tratamiento con Itraconazol 200
mg/día por seis meses (Fig 2), con escasa respuesta
a la medicación.
Fig 2: respuesta parcial durante el tratamiento con itraconazol.
La úlcera comienza a aumentar de tamaño complicándose con miasis sobreagregada. Realiza tratamiento específico para dicha patología (Fig 3).
Fig 3: aumento del tamaño de la lesión luego de cuatro meses
de suspender la medicación (itraconazol).
Se decide realizar una nueva toma de
biopsia por losange. Protocolo Nº: B126689
(Dra. Anahí Vijnovich Barón).
El examen microscópico revela epidermis sin atipías citológicas (Figs 4 y 5). A nivel de
dermis superficial, profunda e hipodermis se
observa marcada infiltración en grandes áreas
difusas con focos hemorrágicos. La infiltración
se halla conformada por células grandes,
de núcleos grandes, vesiculosos, con nucléolo
prominente. Se observan numerosos linfocitos
pequeños.
Fig 4: imagen histológica con H y E. Infiltracion dérmica por células grandes
y numerosos linfocitos pequeños.
Fig 5: imagen histológica H y E a mayor aumento.
Las técnicas de inmunohistoquímica muestran (Figs 6 y 7): - CD20: se observa marcación de células grandes y algunas pequeñas; - CD3: se observa marcación de los linfocitos pequeños; - CD30: negativo; - MIB- 1: marcación nuclear de aproximadamente 40% de la celularidad.
Fig 6: inmunohistoquímica: expresión de CD 20 +.
Fig 7: inmunohistoquímica: expresión de CD 3+.
Se solicitó por estudio de biología molecular,
el reordenamiento de genes de cadenas
pesadas de inmunoglobulinas por PCR
con resultado positivo y negativo para el gen
del receptor de células T.
Se realiza el diagnóstico de: Linfoma no
Hodgkin B difuso de células grandes.
COMENTARIOS
El Linfoma B de células grandes difuso
constituye del 30 al 40% de los linfomas no
Hodgkin del adulto; en países en vías de desarrollo
la proporción es más grande. Constituye
del 1-3% de los linfomas en general, no
más del 20-30% de los casos de linfomas de
piel de todos los tipos. 2,11 La edad media de
presentación corresponde a la séptima década
de la vida, con un rango de 8 a 46 años.
Los casos encontrados antes de los 25 años
son anecdotarios. Más común en hombres que
en mujeres. Aumentó la incidencia en las últimas
décadas, independientemente de que
el HIV sea un factor de riesgo. Los sitios de
ubicación pueden ser nodal o extranodal. El
40% inicialmente tiene localización
extranodal, siendo el sitio más común el tracto
gastrointestinal (estómago, región ileocecal),
pero virtualmente alguna extranodal como la
piel, sistema nervioso central, huesos, testículos,
tejidos blandos, glándulas salivales,
genitales femeninos, pulmón, riñón, hígado
y bazo pueden ser primarios. Clínicamente
se presentan como placas o tumores solitarios
o múltiples, localizados, de color
eritematovioláceo. Cuando se localiza en piernas
se caracteriza por tener peor pronóstico;
según la EORTC el pronóstico es "intermedio".
La etiología es desconocida, puede surgir
de novo o como una trasformación secundaria
de un linfoma menos agresivo, de una
leucemia linfocítica crónica, de un linfoma de
células pequeñas, de un linfoma folicular, de
un linfoma de la zona marginal o de un linfoma
Hodgkin. Estarían implicados virus como
el EVB en el comienzo del linfoma. La asociación
propuesta con Borrelia burgdorferi 9 y
linfomas B tipo MALT no se ha comprobado;
la antibióticoterapia no es tan efectiva aunque
sí lo es en la erradicación del H. pylori en
linfomas gástricos tipo MALT. Anormalidades
cromosómicas esperables y sobreexpresión
oncogénica han sido encontrados en
subtipos de linfomas B cutáneos primarios
como t (14-18) 8. Además se vislumbró sobreexpresión
de BCL- 2 en linfoma B cutáneo
primario folicular, pero en frecuencias menores
que en aquellos que se encuentran en las
formas sistémicas de la misma enfermedad.10 Sólo tres tipos de linfoma no Hogdkin de células
B comúnmente se presentan como linfoma
B cutáneo primario: 1. linfoma folicular,
2. linfoma B difuso de células grandes y 3.
linfoma MALT. Aunque algunas neoplasias
de células B incluido el linfoma no Hogdkin
o plasmocitoma, pueden presentarse confinados
a la piel, esos casos son anecdóticos o
muy raros. 3 Histológicamente está compuesto
por grandes células linfoides transformadas.
Pueden ser divididas en variantes
morfológicas como el centroblástico, inmunoblástico,
rico en células T e histiocitos y
anaplásico. 1 La célula predominante representa
tanto una célula grande no hendida, un
inmunoblasto o una mezcla de ambos tipos
celulares. Otros tipos de células que se pueden
encontrar en esta clase de linfomas son
las multilobuladas grandes hendidas y las
anaplásicas grandes. En algunos casos puede
haber un predominio de linfocitos T pequeños
o histiocitos, recordando a un linfoma
T o una enfermedad de Hodgkin de predominio
linfocítico. Todos los casos expresan
antígenos de línea B como CD19, CD20 y
CD22, con o sin inmunoglobulinas de superficie;
normalmente no expresan CD5 ni CD10.
BCL-2 y se encuentra reordenado en aproximadamente
el 30% de los casos y C-MYC en
una minoría 4.
El diagnóstico de linfomas cutáneos es,
según los expertos, una de las áreas más difíciles
de la dermatopatología. Existen varios sistemas de clasificación de linfomas y tumores
linfoides cutáneos como la Clasificación
Europea Americana Revisada de Neoplasias
Linfoides (R.E.A.L. classification) que combina
hallazgos clínicos, histológicos, biológicos,
inmunohistoquímicos y citogenéticas 5.
La clasificación de la Organización Europea
para la Investigación y Tratamiento del Cáncer
(E.O.R.T.C), incluye sólo linfomas primarios
cutáneos y da énfasis a las características clínicas 6. Según la R.E.A.L. el diagnóstico
de nuestro paciente es el de Linfoma Difuso
de células B grandes y de acuerdo a la
E.O.R.T.C presenta un Linfoma de células B
grandes que con frecuencia se localiza en las
piernas, tronco y en menor medida, en cabeza
y cuello.
Estos tumores tienen alta tasa de
recurrencias pero con buen pronóstico a largo
plazo. La diseminación extracutánea es
raramente observada, pero si ocurre el pronóstico
empeora. 7 Para planificar el tratamiento
es necesario dividir los casos de linfoma
B cutáneo primario en dos estadios: I y
IV, utilizando el sistema Ann Arbor para linfomas
Hogdkin. El estadio I se reserva para
lesiones de poca extensión que bien podrían
abarcarse con radioterapia; el estadio IV correspondería
a lesiones extendidas. El linfoma
difuso de células grandes puede progresar
en forma más agresiva que los otros dos
tipos de linfoma B cutáneo primario, por lo
que es necesario hacer un screening exhaustivo
que incluya TAC de abdomen, pelvis y
biopsia de médula ósea. El estadio I de linfoma
B difuso de células grandes, debe ser tratado
con pulsos breves de quimioterapia con
CHOP o un equivalente por tres ciclos, seguido
de irradiación local. Aunque algunos
autores sugieren que este tratamiento resulta
excesivo, en varias ocasiones se han observado
recidivas al omitir la quimioterapia o se
ha quitado la antraciclina. Otro agente utilizado
es el Rituximab (anticuerpo monoclonal
anti- CD 20). 12 Es útil en forma de monoterapia,
así como en combinación con interferón
alfa o poliquimioterapia. 13 La terapia combinada
optimiza el control local y sistémico
con menor toxicidad. 3
CONCLUSIONES
El objetivo del caso es destacar la escasa frecuencia de presentación, del Linfoma B cutáneo y su manifestación clínica atípica en un paciente inmunocompetente, en la segunda década de la vida, destacando la importancia del diagnóstico precoz y la dificultad para su clasificación por los diversos esquemas.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Isabel Santos, Jefa del Servicio
de Hematología del Hospital Militar Central.
Al Dr. Daniel Gigena, Médico de Planta
del Servicio de Infectología del Hospital Militar
Central.
A la Dra. María Cristina Corbella y a la
Dra. Anahí Vijnovich Barón por sus aportes
en el caso.
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