REVISIÓN
Patología cardiovascular en la acromegalia
Cardiovascular Disease in Acromegaly
Fiszlejder L *, Fiszlejder PM **
*Excoordinador del sector Neuroendocrinología del Servicio de Endocrinología. Hospital Carlos G. Durand.
**Cardiólogo del Servicio de Cardiología y del Dpto. de Urgencias. Hospital D.F. Santojanni. CABA, Argentina
Correspondencia: Leòn Fiszlejder. Camacuá 144 11° 4, 1406 CABA - Argentina
Recibido:01/02/2012 Aceptado: 07/06/2012
Resumen
A pesar de los modernos tratamientos de la acromegalia, esta enfermedad somete al paciente, a un riesgo
cardiovascular dos a tres veces mayor que el de la población adulta normal. Ello es el resultado de una
prolongada exposición de los cardiomiocitos al exceso de GH. Esto produce cambios histológicos y en la configuración
geométrica de las miofibrillas, fibrosis del intersticio e hipertrofia biventricular.
La historia natural de esta cardiopatía de la acromegalia presenta varios períodos evolutivos. En la primera
etapa, se puede observar un lento desarrollo de la hipertrofia del miocardio, que luego se asocia a alteraciones
del ritmo cardíaco. Estas arritmias, que representan un importante factor de riesgo de accidente cardiovascular,
son secundarias a los mencionados cambios estructurales observados en el miocardio y configuran el
llamado "síndrome hiperquinético de la acromegalia".
Diversos estudios epidemiológicos informan que una proporción variable (25 hasta un 50 %) de los acromegálicos
cursa con hipertensión arterial. Ésta es secundaria a la rentención de sodio y la consiguiente expansión
del volumen plasmático. Su presencia implica una sobrecarga del trabajo cardíaco y constituye un factor
agravante de la patología cardiovascular.
En la segunda etapa evolutiva se observan signos ecocardiográficos de reducción del llenado ventricular diastólico. El
tercer estadio se caracteriza por la afectación de una o más válvulas cardíacas y alteraciones de la función sistólica y
diastólica en reposo y signos de cardiopatía dilatada, que conducen finalmente hacia la insuficiencia cardíaca congestiva.
Esta última etapa es irreversible aún con una terapia eficaz.
Surge entonces, que el diagnóstico precoz de la enfermedad y un seguimiento estricto de los niveles séricos de
GH-IGF-I durante un tratamiento adecuado, es mandatario.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Palabras clave: Cardiomiopatía; Arritmias; Valvulopatías; Hipertensión; Ateroesclerosis
Abstract
Despite modern treatments for acromegaly, this disease is associated with a two to three-fold increase in
cardiovascular risk in relation to the normal adult population. This results from a long term exposure of
cardiomyocytes to GH excess, which causes histological changes in the geometric configuration of myofibrils,
interstitial fibrosis and biventricular hypertrophy.
The natural history of acromegalic heart disease includes several stages. In the early phase, there is a slow
development of myocardial hipertrophy, subsequently associated with heart rhythm abnormalities.
These arrhythmias, which represent a major risk factor for cardiovascular events, are secondary to the above mentioned
structural changes in the myocardium, and make up the so-called "hyperkinetic syndrome of acromegaly".
According to various epidemiological studies, a variable rate of patients with acromegaly (25 % to 50 %)
has hypertension. This complication is secondary to sodium retention and the consequent plasma volume
expansion, which implies cardiac overload and constitutes a worsening factor for cardiovascular disease.
In the second stage, there are echocardiographic signs of reduced ventricular diastolic filling.
The third stage is characterized by alteration of one or more heart valves and impaired systolic and diastolic
function at rest, as well as signs of dilated cardiomyopathy, leading to congestive heart failure. This last
stage is irreversible even with adequate therapy. Thus, early diagnosis of disease and a close monitoring of
serum CH-IGF-I levels are mandatory.
No financial conflicts of interest exist.
Key words: Cardiomyopathy; Arrythmias; Valve diseases hypertension; Atherosclerosis.
Introducción
El incremento de GH e IGF-I en los acromegálicos
induce una serie de efectos sistémicos. Entre
ellos, se destacan la resistencia a la insulina,
alteraciones del metabolismo intermedio glucídico,
proteico y lipídico, afectación de los sistemas
cardiovascular y respiratorio y un aumento de
la incidencia de cánceres de colon y mama(1-3).
Aproximadamente un 20 % de los pacientes
presentan síntomas referentes al sistema circulatorio
al momento del diagnóstico, que habitualmente
se realiza cuando el tiempo probable
de evolución es generalmente de 2 a 5 años(4). La
patología cardiovascular es la causa más frecuente
de muerte en la acromegalia(2,5-7). A pesar de los
modernos tratamientos, la acromegalia, existe
en un aumento de dos a tres veces del índice de
mortalidad. Ello es principalmente atribuido a
la patología cardiovascular(2,3,6-10).
Las concentraciones de IGF-I y los niveles de
GH alcanzados durante el test de inhibición con
una sobrecarga oral de glucosa, son aceptados
como índices predictivos de supervivencia de los
acromegálicos(11).
Asimismo, la asociación con hipertensión arterial,
resistencia a la insulina, dislipemia y una
evolución prolongada, son factores que también
pueden ejercer cierta influencia en el aumento
del riesgo cardiovascular. Una adecuada atención
de estos factores puede reducir la morbimortalidad
de estos pacientes(12-14).
Los análogos de la somatostatina utilizados
antes de la cirugía hipofisaria para reducir la
masa tumoral y su administración en los acromegálicos
no curados, pueden lograr una disminución
significativa de la tasa de mortalidad(15).
Una serie de investigaciones señalan alteraciones
estructurales y funcionales arteriales.
Particularmente destacan el compromiso de la
circulación coronaria y una mayor incidencia de
accidentes cerebrovasculares en los acromegálicos,
Estas complicaciones son más factibles de
observar en aquellos que recibieron radioterapia
convencional como tratamiento primario o
secundario a la cirugía(16,17). No obstante, otros
autores(11,18) estiman que, de acuerdo a los últimos
análisis estadísticos, la mortalidad no aparenta
ser mayor con los modernos tratamientos
irradiantes. En consecuencia, la eficacia de esta
terapia es discutible(15).
GH e IGF-I y sus efectos tróficos e
inotrópicos sobre el miocardio
El corazón es uno de los "órgano blanco" del
eje somatotrófico. Se ha demostrado que los
receptores de GH están ampliamente expresados
en el miocardio(19). Esta hormona estimula
en este nivel la biosíntesis de IGF-I; ésta, a su
vez, puede actuar en forma auto/paracrina para
efectuar un "binding" a receptores de membrana
específicos de alta afinidad. Se ha observado
que la expresión del RNA m y el contenido de
IGF-I en el miocardio, se correlacionan con las
concentraciones séricas de CH(5,20,21).
Investigaciones en animales y en humanos
aportan consistentes evidencias sobre el rol de
la GH e IGF-I sobre la estructura y el funcionamiento
del miocardio. Se ha demostrado que
estas hormonas están involucradas en el crecimiento
de los cardiomiocitos(21). La IGF-1 induce
la neoformación de miofibrillas y aumenta la
contractilidad de los cardiomiocitos en cultivo
y produce un efecto inotrópico positivo durante
la perfusión del corazón aislado de ratas(22,23).
Además de estos efectos tróficos ejercidos sobre
el músculo liso ventricular, la IGF-I aumenta
las concentraciones intracelulares de calcio y la
sensibilidad a este ión y al potasio de los miofilamentos
de los cardiomiocíticos(24,25). Ello se asocia
a cambios en la conformación geométrica de las
miofibrillas y la consiguiente susceptibilidad a
las arritmias cardíacas(24,26).
Cambios estructurales inducidos por el
hipersomatotrofismo
La hipertrofia concéntrica del miocardio es la
principal alteración estructural que caracteriza
la cardiopatía de los acromegálicos.
Los estudios ecocardiográficos muestran un
engrosamiento de las paredes ventriculares, En
relación a ello, se ha observado un incremento
del espesor de los cardiomiocitos inducido por un
acentuado acoplamiento de unidades de proteínas
contráctiles(27).
Asimismo, estudios efectuados en autopsias y
biopsias de miocardio muestran una importante fibrosis
intersticial, desorganización miofibrillar que
alteran la arquitectura del órgano(28-30).
Además, se
ha hallado depósitos extracelulares de colágeno,
áreas de necrosis e infiltración linfomononuclear. Estos aspectos se asemejan a las imágenes histológicas
descriptas en la cardiomiocitis(6,28,29).
Exámenes de tejidos provenientes de biopsias
revelan un aumento de la apoptosis de los cardiomiocitos,
fibroblastos en el intersticio, necrosis
focales y degeneración de las miofibrillas, Estas
alteraciones se correlacionan con el nivel de exposición
al hipersomatotrofismo, tiempo de evolución
de la enfermedad y el grado de deterioro de la
función cardíaca(30,32).
La cardiopatía dilatada es un hallazgo infrecuente,
tardío y de mal pronóstico, por estar asociada
a la insuficiencia cardíaca(5).
Las valvulopatías mitral y aórtica son importantes
inductores de la disfunción ventricular
en la acromegalia. Algunos investigadores(28) han
observado la afectación de la válvula mitral en el
19 % de las autopsias de 27 acromegálicos.
Asimismo, otros autores(33) han hallado alteraciones
morfológicas en ambas válvulas y afectaciones
valvulares biventricular(44). Se ha descripto un
caso de acromegalia asociada a prolapso mitral y
tricuspídeo(34).
La fibroesclerosis, el engrosamiento y calcificaciones
en las paredes valvulares han sido señaladas
en el 86 % de los pacientes con acromegalia activa,
así como en el 73 % de los pacientes que lograron
un buen control de los niveles de IGF-I mediante
la cirugía hipofisaria.
Estos cambios estructurales se acompañan de
alteraciones del funcionamiento valvular. Estudios
ecocardiográficos realizados en 42 acromegálicos
activos, revelan regurgitación (soplos) mitral en
el 26 % y también en el 27 % de los 22 pacientes
curados. Asimismo, se han registrado una moderada
regurgitación en la válvula aórtica en el
31 % de los acromegálicos activos y en el 18 %
de los curados(33).
Otros investigadores(35) que evaluaron 32 pacientes,
comunican resultados similares y además,
detectan una significativa regurgitación en la válvula
tricúspide en el 37 % de los casos.
Si bien es infrecuente, se han descripto pacientes
que cursan con una fragilidad del anillo aórtico
acompañado de regurgitación y estenosis funcional
de esta válvula. Esta complicación requiere un tratamiento
quirúrgico. Se ha sugerido que la cirugía
de reemplazo valvular brinda mejores resultados
que la valvuloplastia(33,36).
No se han observado modificaciones estructurales
significativas de estas valvulopatías en los
pacientes tratados con análogos de somatostatina
de acción prolongada a pesar de la reducción de la
hipertrofia ventricular y la normalización de los
niveles hormonales(38,39). Ello exige efectuar un
estricto y periódico monitoreo de estas alteraciones
morfológicos y de la performance funcional,
mediante estudios con Doppler ecocardiografía
bidimensional. Estas precauciones deben ser
consideradas particularmente en los acromegálicos
que cursan con valvulopatías e hipertensión
arterial, en virtud de que estas pueden acentuar
la hipertrofia ventricular izquierda y agravar la
disfunción cardíaca(33,37).
Hipertensión arterial
La hipertensión arterial está presente en el 25 %
al 35 %, de las veces según la revisión de Molich
M.E(40) o en más del 50 % de los 130 acromegálicos
investigados en otro estudio epidemiológico(37).
Esta incidencia es tres a cuatro veces mayor que
la observada en la población general(40). La cirugía
hipofisaria o el tratamiento médico con análogos
de la somatostatina pueden mejorar en algunos
pacientes la hipertensión arterial. Se ha observado
una presión diastólica mayor de 10 mm hg en el
45 % y menor de 90 mm hg en solo el 16 % de los
32 acromegálicos que cursaron con hipertensión
antes de la cirugía hipofisaria(40).
Los mecanismos responsables de la hipertensión
arterial en la acromegalia no están aún completamente
dilucidados.
La infusión salina IV induce, en relación a los
controles normales, un menor grado de supresión
de la actividad de la renina y de las concentraciones
de aldosterona plasmática en la mayoría de los
pacientes hipertensos y en algunos acromegálicos
normotensos(40-42).
En estos acromegálicos, la presión
arterial generalmente no desciende significativamente
con la administración de antagonistas
de la angiotensina II(42).
La GH induce la retención y el aumento del sodio
corporal. Si bien, ello está relacionado con los
niveles séricos de GH, este efecto no se correlaciona
con los niveles suprimidos de renina, ni con los
valores de la presión arterial(40,41). En función de
ello, se han postulado otros mecanismos fisiopatológicos
independientes de la actividad del sistema
renina-angiotensina.
Algunos estudios sugieren que la GH ejerce
una acción directa sobre el transporte de sodio a
nivel celular(43). La hipertensión de estos pacientes podría ser atribuida a la retención de este ión. Ello
a su vez, sería el resultado de los efectos directos
de la GH sobre la bomba renal de sodio(40).
Estudios del clearance renal sugieren que los
efectos antidiuréticos de la GH no involucran el
túbulo proximal, sino que actúan en el segmento
distal del nefrón(40, 81-83). En relación a ello, se ha
hallado una alta expresión de los receptores de GH
en este nivel renal(84).
El Atrial Natruretic Factor (ANF) es un péptido
sintetizado principalmente en atrio del ventrículo
izquierdo en respuesta al "strech"(distensión) secundaria
al aumento de la presión sobre el atrio
que ocurre típicamente en la insuficiencia cardíaca
congestiva(87).
Asimismo, las concentraciones del ANF están
también elevadas en pacientes con disfunción
sistólica ventricular(88,89).
La administración prolongada de dosis altas
GH en los normales, induce la expansión del volumen
extracelular y una significativa supresión
del ANF(92).
Los acromegálicos cursan con hipervolemia
plasmática secundaria a la retención de sodio. No
obstante, presentan una respuesta insuficiente del
ANF durante una sobrecarga intravenosa de sodio.
Ésta es otra de las anormalidades responsables de
la retención del sodio corporal en la acromegalia(90).
Se ha observado que en estos pacientes, ni la
administración aguda de sodio, ni su retención
prolongada, provocan la respuesta natrurética
compensatoria que normalmente es inducida por
una mayor secreción de ANF(90).
Por otro lado, la actividad del sistema reninaangiotensina-
aldosterona es inadecuada(40,42,90).
Además, los acromegálicos presentan una respuesta
adrenal y vascular anormal a la angiotensina
II y los antagonistas de la angiotensina. Se ha
observado que la presión arterial no desciende
durante la infusión de antagonistas de la angiotensina
II(41,42,91).
Es aceptado entonces, que las alteraciones de la
actividad de este sistema y el de la respuesta del
ANF, son dos importantes factores que participan
independientemente en la fisiopatología de la hipertensión
arterial de loa acromegálicos.
Es bien conocido el destacado rol de la hipertensión
arterial en la fisiopatología de la cardiopatía
de la acromegalia. Su presencia implica una
sobrecarga del trabajo cardíaco. En consecuencia,
la hipertrofia de la masa ventricular es más pronunciada
en los enfermos hipertensos que en
los normotensos(5,37,44). Si bien el desarrollo de la
hipertrofia del miocardio es independiente de la
hipertensión, ésta constituye un factor agravante
de la patología cardiovascular(44-46).
Evolución clínica evolutiva de la cardiopatía
del acromegálico
La historia natural del desarrollo de la miocardiopatía
en la acromegalia atraviesa básicamente tres
etapas(47). Según esta hipótesis, en la primera fase
evolutiva, los pacientes exhiben un "síndrome hiperquinético"
que se caracteriza por presentar aumentos
de la frecuencia cardíaca, fracción de eyección
sistólica y de la resistencia vascular periférica(47,48).
En una segunda etapa, cuando la fibrosis intersticial
y la hipertrofia ventricular se han intensificado,
se pueden observar alteraciones del llenado
diastólico y una función sistólica insuficiente,
ello se manifiesta clínicamente como disnea de
esfuerzo(49,50).
La Doppler ultrasonografía demuestra que las
ondas de llenado diastólico y la velocidad de contracción
de las válvulas mitral y tricúspide están
generalmente disminuidas. Además, la limitada
elasticidad de las miofibrillas del miocardio puede
inducir una prolongación del tiempo de relajación
isovolumétrica(5,47).
Estas alteraciones de los parámetros hemodinámicas
han sido halladas en el 19 % al 28 % de
130 acromegálicos no tratados(30). Asimismo, otros
estudios con cámara gama y radionucleótidos han
confirmado que la capacidad de llenado diastólico
y la reducción de la fracción de eyección sistólica
post ejercicio se registraron en el 73 % de los pacientes.
Estos resultados no se correlacionaron con
los valores la presión arterial(37).
La tercera etapa se instaura en la acromegalia
de larga evolución. Estos pacientes presentan
frecuentemente valvulopatías y ostensibles alteraciones
de las funciones sistólica y diastólica en
reposo(49,50).
En relación a ello, se ha observado una reducción
del volumen de eyección sistólica y signos de
cardiopatía dilatada, que conducen hacia la insuficiencia
cardíaca congestiva.
La coexistencia de hipertensión arterial, enfermedad
valvular, arritmias cardíacas, la asociación
de la acromegalia a alteraciones del tracto respiratorio,
resistencia a la insulina, son factores que
en una forma independiente, pueden agravar esta
miocardiopatía(37). Sin embargo, la incidencia de insuficiencia cardíaca
es llamativamente baja. Se ha comunicado
que solo el 3 % de 330 acromegálicos desarrollan
esta complicación(49,50).
La hipertrofia y la dilatación ventricular son
irreversibles cuando se instala la insuficiencia
cardíaca. El tratamiento intensivo con análogos
de somatostatina, si bien puede normalizar los
niveles de GH e IGF-I, no logran, en esta etapa, una
sensible mejoría de las alteraciones estructurales
y funcionales del miocardio(54,60).
En cambio, el control de la IGF-I mediante un
tratamiento adecuado en las primeros estadios de
la enfermedad, induce una importante reducción
de la hipertrofia cardíaca, una mejoría de la función
diastólica y tolerancia al esfuerzo físico(39,51-55).
Arritmias cardíacas
La presencia de arritmias en los acromegálicos es
clínicamente relevante, ya que afectan la calidad
de vida y eventualmente puede causar una muerte
súbita(2,56). El exceso prolongado de IGF-I ejerce una
acción trófica sobre el retículo de miofibrillas del
miocardio(57, 58). La desorganización y asincronismo
de la conducción eléctrica provienen de estas
modificaciones estructurales(10,31,56,62).
En relación a ello, los exámenes histológicos
del miocardio exhiben áreas de cardiomiocitos
hipertrofiados separadas por fibrosis e infiltración
intersticial de monocitos. Ello configura una imagen
microscópica que se asemeja a la observada en
la cardiomiositis(3,5). Estos cambios estructurales
modifican la arquitectura del retículo miofibrilar,
induciendo así a la mencionada distorsión de la
conducción eléctrica y la consiguiente alteración
del ritmo contráctil del corazón(3,5,10). La mejoría
de la acromegalia no modifica significativamente
los desórdenes de conducción.
Una serie de estudios(30,45) muestran que las
arritmias son frecuentes tanto antes como después
del tratamiento. Ello implica que la evolución prolongada
de la enfermedad, la infiltración y fibrosis
intersticial producen un permanente e irreversible
daño tisular(10).
El 41 % de los pacientes padecen alteraciones
de la conducción(3,62).
La frecuencia y gravedad de las arritmias ventriculares
es mayor en los acromegálicos que en la
población general. Kahaly G. y col.(59) comunican
que el 48 % de los acromegálicos presentan arritmias
ventriculares complejas, comparativamente,
esta incidencia es mayor que el 12 % observado en
un grupo control.
Las extrasistolia supraventricular paroxística
no es más frecuente en los acromegálicos activos.
En cambio, la fibrilación atrial, la enfermedad del
nódulo sinusal, la taquicardia y extrasístoles ventriculares
y el bloqueo de rama, son las arritmias
más detectadas mediante la electrocardiografía
convencional, especialmente cuando ésta es realizada
durante una prueba ergométrica(3,59,62). Las
posibilidades de hallar extrasístoles aumentan
cuando el tiempo evolución de la enfermedad es
prolongado(59).
La severidad de las arritmias se correlaciona con
el grado de hipertrofia ventricular(3,59).
Con respecto
a ello, se debe mencionar que los acromegálicos
pueden presentar en el electrocardiograma, un aumento
del intervalo QT. Ésto es considerado como
un signo de riesgo de establecimiento de arritmias
cardíacas potencialmente fatales(85).
Asimismo, se han observado potenciales ventriculares
tardíos en el complejo QRS de los electrocardiogramas
en el 56 % de los acromegálicos
activos y en el 6 % de los pacientes con buen control
terapéutico de su hipersomatotrofismo(86).
Los potenciales tardíos son ondas de baja
amplitud y alta frecuencia, presentes en el
segmento QRS del electrocardiograma. Estos
signos son considerados como un índice de valor
pronóstico de eventuales arritmias severas en
pacientes con antecedentes de isquemia o infarto
de miocardio(86).
Tratamiento con análogos de somatostatina
El tratamiento prolongado con octreotide en los
acromegálicos que cursan con una cardiopatía
moderada, provoca una reducción de la masa
ventricular y la consecuente mejoría del llenado
diastólico(54,60). La función sistólica mejora solo
en los que han logrado un aceptable control del
hipersomatotropismo(60).
La supresión de los niveles de CH / IGF-I durante
el tratamiento con este fármaco, induce
indirectamente una significativa disminución de
la frecuencia cardíaca; este efecto también sería
atribuible a su acción directa sobre el sistema de
conducción(61,62). Ésta acciones han sido verificadas
en reposo y en los tests de esfuerzo durante exámenes
angiográficos con radionucleidos(63).
No obstante, estudios prospectivos señalan la
persistencia de una moderada disminución de la performance cardíaca durante los tests de esfuerzo
en algunos acromegálicos con evolución relativamente
prolongada y aún en los examinados cinco
años después de la normalización de la IGF-I con
la cirugía hipofisaria(63).
Alteraciones de la circulación general
y coronaria en la acromegalia
La disfunción de las células endoteliales es el
evento inicial en el desarrollo de la ateroesclerosis(64). Normalmente, el óxido nítrico sintetizado
en las células endoteliales, no solo modula el tono
funcional de las células musculares del endotelio,
sino que también ejerce acciones inhibitorias sobre
varios procesos proaterogénicos, tales como la adhesión
de monocitos y agregación de plaquetas a las
paredes vasculares, oxigenación de lipoproteínas,
síntesis de citokinas inflamatorias, proliferación
y migración del músculo liso vascular, exhibiendo
así, importantes efectos antiarterioescleróticos,
antitrombóticos, y fibrinolíticos(65,66).
La resistencia a la insulina, una constante en la
obesidad central, y en los acromegálicos, interfiere
la producción endógena de compuestos vasoactivos,
tales como el óxido nítrico y el tromboxane(67,68).
Estudios hemodinámicos demuestran una reducción
del flujo sanguíneo de la arteria braquial.
Ello constituye un signo de resistencia vascular. La
insuficiente dilatación arterial no se relaciona con
la hipervolemia de estos pacientes(69,70).
Se ha reportado que estas alteraciones en los
acromegálicos, están asociadas a un aumento de la
actividad del sistema simpático con la consiguiente
respuesta vasoconstrictora(71,72). En adición, existen
otros factores, tales como la resistencia a la insulina
y las alteraciones del perfil lipídico de estos
pacientes que pueden afectar la estructura y la
distensibilidad de las paredes arteriales(65).
Como consecuencia de ello, se ha comprobado un
engrosamiento de la íntima media de las carótidas
que puede ser observado con Doppler ultrasonografía
en acromegálicos activos, así como en los
curados(73). Este método ha permitido caracterizar
una prematura ateroesclerosis en las arterias carotídeas
de los pacientes(74).
Asimismo, es importante destacar que en los
acromegálicos curados, si bien los niveles de
insulina, lípidos y fibrinógeno descienden, éstos
permanecen aún más altos que el de los controles
normales(75).
Los niveles de insulina se correlacionan positivamente
con el grado de engrosamiento de íntima
media de las paredes arteriales. La persistencia
de la resistencia a la insulina constituye un factor
concomitante capaz de perpetuar su actividad
sobre la íntima media de endotelio vascular(3,76-7).
En consecuencia, este complejo síndrome de
resistencia a la insulina constituye un destacado
factor de riesgo coronario y de accidente cerebrovascular(77).
De acuerdo con diversos estudios, la incidencia
de coronariopatías es del 3 al 37 % en los acromegálicos
examinados(30). Investigaciones en autopsias
de 27 acromegálicos y las angiografías realizadas
mediante la cateterización arterial, informan
un compromiso de los pequeños vasos y además,
demuestran un engrosamiento de las arteriolas
intramurales del miocardio(77-79).
Las arterias coronarias pueden estar alargadas
y tortuosas o estenosadas en pacientes con una
evolución relativamente prolongada(30).
Si bien, las
manifestaciones clínicas de angina de pecho son
relativamente poco frecuentes, existe una isquemia
de miocardio crónica silente(30).
Los efectos de la somatostatina sobre estas
alteraciones vasculares no están aún bien definidos.
Colao A. y col.(54,78) comunican que la administración
de Lantreotride no induce cambios
significativos de la íntima media engrosada de las
paredes arteriales.
Probablemente, la presencia de factores concomitantes
tales como la resistencia a la insulina,
dislipemia e hipertensión arterial capaces de
inducir cambios estucturales y funcionales de las
paredes arteriales, pueden ejercer una influencia
negativa sobre la eficacia de los tratamientos farmacológicos(3,37).
Conclusiones
La morbimortalidad está aumentada en la acromegalia,
debido principalmente a un aumento del
riesgo cardiovascular. El grado de hipersomatotrofismo,
edad, tiempo de evolución, su asociación con
una resistencia a la insulina y la dislipemia, son
factores concomitantes que inciden en el desarrollo
de la cardiopatía del acromegálico.
El desarrollo evolutivo de esta complicación
culmina con la presencia de insuficiencia diastólica.
Las valvulopatías mitral o aórtica y los cambios
histológicos en la conformación geométrica de las miofibrillas del miocardio, pueden alterar la conducción
eléctrica miofibrillar y originar arritmias
severas que agravan la disfunción cardíaca.
La hipersecreción prolongada de GH- IGF-I induce
modificaciones en la estructura del miocardio
y válvulas cardíacas, que pueden resultar difíciles
de revertir con un control terapéutico adecuado de
la actividad del eje somatotrófico.
Es obvio que el diagnóstico precoz y un tratamiento
adecuado son mandatarios para prevenir
o bien, atenuar estas complicaciones.
Por otro lado, el déficit de GH es también un
factor de riesgo vascular.
En consecuencia, es necesario evitar la sobredosis
de somatostatina y prudencia cuando se
emplean bloqueadores de los receptores periféricos
GH que puedan inducir la insuficiencia de este eje
en el organismo de los acromegálicos, cuyo sistema
cardiovascular es vulnerable.
Agradecimientos: A la Dra. Beatriz Tepper y a la Sra. Nora Klass por la gentil colaboración en la redacción del texto.
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