Infecciones adquiridas en la comunidad por Staphylococcus aureus resistente a meticilina en un hospital de agudos
S. Palombarani*1, N. Gardella3, A. Tuduri1, S. Figueroa1, G. Sly1, R. Corazza2, G. Gutkind3, M. Almuzara1, M. Mollerach3
1 Laboratorio de Bacteriología;
2 Servicio de Infectología, Hospital Interzonal General de Agudos "Eva Perón". Balcarce 900,
San Martín, Pcia. de Buenos Aires;
3 Laboratorio de Resistencia Bacteriana, Cátedra de Microbiología, Facultad de Farmacia
y Bioquímica, Universidad de Buenos Aires. Junín 956, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: susanapalombarani@hotmail.com
RESUMEN
Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR) es uno de los principales agentes asociados a infecciones intrahospitalarias; sin embargo, en los últimos años ha surgido como un patógeno emergente de la comunidad, causando infecciones graves, principalmente en jóvenes. Se describen 33 casos de infecciones por SAMR de origen comunitario, diagnosticadas entre mayo de 2005 y junio de 2006 en el HIGA "Eva Perón". Se estudiaron retrospectivamente los aislamientos; se confirmó la resistencia a meticilina mediante la detección del gen mecA, se investigó la presencia de genes que codifican dos factores de virulencia (leucocidina de Panton-Valentine -LPV- y g-hemolisina) y el tipo de casete mec mediante PCR. Todos los pacientes se encontraban sanos previamente. Cuatro pacientes menores de 12 años presentaron bacteriemia, uno con neumonía grave y los 3 restantes con infección osteoarticular; todos los pacientes mayores de 12 años presentaron infecciones de piel y partes blandas sin compromiso sistémico. Se constató la presencia de casete mec tipo IV en todos los aislamientos; la resistencia a meticilina no se acompañó de resistencia a otros antimicrobianos; los aislamientos fueron portadores de genes que codifican para LPV y para g-hemolisina. Es importante considerar la presencia de estas cepas de origen comunitario a fin de elaborar estrategias para su correcto tratamiento.
Palabras clave: SAMR comunitario; LPV; Casete mec tipo IV
ABSTRACT
Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in a hospital for acute diseases. Methicillin- resistant Staphylococcus aureus (MRSA) is one of the most prevalent pathogens associated with nosocomial infections. However, most recently, MRSA has arisen as an emerging community pathogen, causing serious infections, mainly among young patients. We herein describe 33 cases of infections caused by community-acquired MRSA (CMRSA), diagnosed between May 2005 and June 2006, at "Eva Perón" Hospital. The isolations were retrospectively studied. Methicillin resistance was confirmed by means of the detection of the mecA gene, and the genes for two virulence factors (Panton-Valentine Leucocidin -PVL- and g-haemolysin) as well as the cassette mec type were screened by PCR. All the patients were previously healthy. Four patients under 12, presented bacteremia, one had serious pneumonia, and the three remaining patients had osteoarticular infections; all the patients over 12, had skin and soft tissue infections without systemic damage. The C-MRSA strains harboured cassette mec type IV, and the PVL and g-haemolysin genes. They were methicillin-resistant, with no other associated resistances. It is important to consider the presence of these community- acquired strains in order to develop strategies for their correct treatment.
Key words: Community-acquired MRSA; PVL; Cassette mec type IV
INTRODUCCIÓN
Desde su aparición en Inglaterra en 1961, la incidencia
de Staphylococcus aureus meticilina resistente
(SAMR) ha ido en constante aumento; es así como se ha
constituido en uno de los patógenos prevalentes en infecciones
nosocomiales. Estas cepas, de origen hospitalario,
también se detectaron en la comunidad en pacientes
que habían estado hospitalizados previamente o que
estaban en contacto con el sistema sanitario. Sin embargo,
la epidemiología de SAMR ha ido cambiando desde
hace algunos años, ya que se observa un incremento de
infecciones adquiridas en la comunidad en pacientes sin
factores de riesgo conocidos. Esta situación se ha informado
en varios países (3, 7, 8, 15), donde las infecciones
por Staphylococcus aureus meticilina resistente adquiridas
en la comunidad (SAMR-C) se presentaron principalmente
en jóvenes sin patologías previas (9, 18). Las
infecciones que más frecuentemente se han asociado a
SAMR-C son las relacionadas con piel y tejidos blandos (2 - 4, 15), y también casos de infecciones graves, como
neumonía necrotizante (5) y osteomielitis (12, 20).
Los SAMR-C presentan diversos factores de virulencia,
principalmente la leucocidina de Panton-Valentine
(LPV). También es característica la presencia del elemento
conocido como staphylococcal cassette chromosome
mec o SCCmec de tipo IV o V (1, 19). En estos
aislamientos, la resistencia a oxacilina no está acompañada
por la resistencia a otros antibióticos, excepto en
algunos casos donde se observa resistencia aislada a
eritromicina o a algún otro antimicrobiano (19, 26).
En publicaciones recientes, se comunican aislamientos
de SAMR-C en EE.UU. (4), Australia (7), algunos
países de Europa (2, 8, 21), en regiones de Asia y en
Sudamérica (Uruguay, Brasil y Argentina) (10, 27, 31),
donde se lo indica como probable patógeno emergente.
El objetivo de este trabajo fue describir las características
clínicas y epidemiológicas de 33 casos de infecciones
por SAMR-C registradas en un hospital de agudos de la
provincia de Buenos Aires, y efectuar la caracterización
molecular de los aislamientos responsables mediante la
tipificación del elemento SCCmec y la determinación de
los genes que codifican para LPV y g-hemolisina.
MATERIALES Y MÉTODOS
Pacientes
Se analizaron retrospectivamente las características clínicas
y epidemiológicas de los pacientes con diagnóstico de infección
por SAMR-C atendidos en el Hospital Interzonal General de
Agudos "Eva Perón" del partido de San Martín, Buenos Aires,
durante el período comprendido entre marzo de 2005 y junio de
2006. Se consideró la adquisición de la infección como comunitaria
si el aislamiento de SAMR era obtenido de un paciente
hospitalizado pero dentro de las primeras 48 horas de internación,
de un paciente proveniente del servicio de guardia o de
uno atendido en consultorios externos, sin factores de riesgo de
adquisición nosocomial (9, 13).
Microbiología
La identificación microbiológica de los aislamientos se realizó
por métodos convencionales (16), y el estudio de la sensibilidad
a los antimicrobianos por el método de difusión en agar
con discos, según las normas del Clinical and Laboratory
Standards Institute (CLSI) (6). Los antibióticos ensayados fueron:
oxacilina (1 µg), cefoxitina (30 µg), gentamicina (10 µg),
ciprofloxacina (5 µg), eritromicina (15 µg), clindamicina (2 µg),
trimetoprima-sulfametoxazol (1,25/23,75 µg), minociclina (30 µg),
cloranfenicol (30 µg), rifampicina (5 µg), vancomicina (30 µg) y
teicoplanina (30 µg) (Laboratorio Britania, Argentina). La caracterización
fenotípica de la resistencia a macrólidos se hizo mediante
la prueba de doble disco, eritromicina (15 µg) y
clindamicina (2 µg) (6).
Estudios moleculares
El ADN utilizado como templado en las reacciones de PCR fue
obtenido siguiendo el protocolo descrito por Gardella et al. (11).
Para la detección del gen mecA por PCR se siguieron protocolos
previamente descritos (22). S. aureus ATCC 25923 y S.
aureus ATCC 43300 se utilizaron como controles negativo y
positivo del gen mecA, respectivamente. Para el análisis de la
estructura del complejo mec se utilizó una Multiplex PCR, descrita
por Oliveira y de Lencastre (24).
Para la amplificación de los genes de LPV y de g-hemolisina
se utilizaron los primers descritos por Lina et al. (17). La mezcla
de reacción contenía: buffer Taq 1x; 2,5 mM de MgCl2; 0,5 mM
de dNTP; 0,8 µM de cada primer; 1 U de Taq polimerasa y 1 µl
de templado. Los parámetros de amplificación fueron: 95 °C, 5
minutos; seguidos de 30 ciclos de 1 minuto a 95 °C, 1 minuto a
55 °C y 1 minuto a 72 °C, y un período de extensión final de 10
minutos a 72 °C.
RESULTADOS
Durante el período estudiado se obtuvieron 39 aislamientos de SAMR-C, correspondientes a 33 pacientes con edades comprendidas entre 1 mes y 50 años (Tabla 1). Todos los pacientes se encontraban sanos previamente, salvo tres: uno diabético y dos con serología positiva para VIH (pacientes N° 15, 19 y 20), que presentaron inmunocompromiso como factor predisponente para la infección.
Tabla 1. Edad, tratamiento y evolución de los pacientes con aislamiento de SAMR-C.
De los 33 pacientes, 4 ingresaron con shock séptico.
Uno de ellos, con diagnóstico de sepsis secundaria a
neumonía necrotizante y meningitis, falleció a las 30 horas
de su ingreso a la unidad de cuidados intensivos
pediátricos. Los otros tres ingresaron con shock séptico
a partir de infección de piel y partes blandas. Estos pacientes
evolucionaron con bacteriemia persistente y desarrollaron
posteriormente foco osteoarticular con afectación
coxofemoral o femoral diafisaria, dos presentaron
trombosis venosa profunda como foco endovascular secundario.
Los tres pacientes evolucionaron a osteomielitis
crónica; dos de ellos se encuentran en plan de reemplazo
de cadera.
El resto de los pacientes present ó infecciones de piel
y partes blandas sin compromiso sistémico. El tratamiento
y la evolución de los pacientes también se muestran en
la Tabla 1.
Todos los aislamientos de SAMR-C fueron resistentes
a oxacilina y cefoxitina, y conservaron sensibilidad a
gentamicina, ciprofloxacina, trimetoprima-sulfametoxazol,
vancomicina, teicoplanina, rifampicina y minociclina. Sólo
un aislamiento fue resistente a cloranfenicol, y dos a
eritromicina y clindamicina, con mecanismo MLSb inducible.
En todos los casos se pudo comprobar la presencia
del gen mecA, siendo el casete cromosómico SCCmec
de tipo IV. Todos los aislamientos fueron, además, portadores
de los genes que codifican para LPV y para
g-hemolisina.
DISCUSIÓN
Este estudio presenta una serie de casos de infecciones
producidas por SAMR de origen extrahospitalario,
en individuos previamente sanos. Los aislamientos obtenidos
demostraron poseer el casete cromosómico
SCCmec tipo IV y ser portadores del gen que codifica
para LPV. Asimismo, presentaron resistencia sólo a
oxacilina, a diferencia de los patrones típicamente multirresistentes
de SAMR de origen hospitalario (11, 23).
SAMR-C se define como una infección que se origina
en la comunidad en un individuo que carece de los factores
de riesgo para la adquisición de SAMR, tales como
internaciones recientes, cirugías, residencia en instituciones
geriátricas, diálisis o presencia de catéteres (9).
Algunos trabajos consideran que SAMR-C ha emergido
como un nuevo patógeno (25, 29), y que el incremento
de infecciones debida a éste se observa principalmente
en la población pediátrica y en comunidades cerradas
(4, 5). Los factores que facilitan el contagio en
estos ambientes incluyen el contacto de la piel entre los
individuos, el hacinamiento o compartir objetos personales que pueden estar contaminados con secreciones de
las heridas. En otros estudios de América del Norte, Europa
(14, 21), Australia (7) y América del Sur (10, 27) se
presentan situaciones similares. Sin embargo, también
se comunican casos en pacientes no relacionados con
brotes (8). En el presente estudio, no se realizó el análisis
de clonalidad sobre los aislamientos de SAMR-C.
En diversos trabajos se detectó la presencia de genes
que codifican la LPV en pacientes con infecciones de la
piel y partes blandas, abscesos cutáneos, forúnculos y
también con neumonía necrotizante (1, 2, 5, 21, 28, 30).
Sin embargo, se necesita una evaluación más profunda
para demostrar la responsabilidad exclusiva de LPV o su
intervención conjunta con otras exotoxinas (23). La detección
de LPV en este trabajo sólo fue realizada como
marcador de aislamiento de origen comunitario; la detección
de su expresión y/o funcionalidad en la patogenia
de las infecciones descritas no se encuentra dentro de
los fines del presente estudio.
Según numerosos autores, SAMR-C posee un tipo de
complejo genético conocido como casete cromosómico mec (SSCmec) de tipo IV o V, el cual contiene el gen
mecA (1, 19), tal como se halló en los aislamientos incluidos
en este estudio. SSCmec de tipo IV es el más
pequeño de los cinco SSCmec hasta ahora reconocidos
y no contiene otros determinantes de resistencia (19).
Esto es consistente con la notable característica de
SAMR-C: su sensibilidad a varios antimicrobianos (18)
-a diferencia del patrón típicamente multirresistente de
los aislamientos de SAMR de origen hospitalario-, guarda
relación con los resultados de los ensayos de difusión
en agar con discos obtenidos en el presente estudio.
No se conoce con certeza el origen de SAMR-C; algunos
datos sugieren que ha emergido como consecuencia
de la inserción de un gen mecA en las cepas
de S. aureus sensibles a meticilina (25). Esta teoría se
vería reforzada por el hecho de que SSCmec tipo IV es
probablemente más móvil que otros alelos SSCmec (1,
21). Por otro lado, se demostró que no existe un único
clon de SAMR-C que se haya diseminado en las diferentes
regiones geográficas, sino que se sugiere la posibilidad
de su evolución en diversos países (25). El análisis
de los perfiles de restricción de ADN de SAMR-C
indica, asimismo, que no surgieron de cepas hospitalarias
(30).
Recientemente, Tenover et al. (29) plantearon la posibilidad
de que el término SAMR-C tenga una utilidad
limitada en un futuro cercano, debido a que se notificaron
aislamientos hospitalarios producidos por SAMR-C,
introducidos en el hospital por un paciente ambulatorio.
A medida que estas cepas se incorporen en un medio
con alta presión de drogas antimicrobianas, podrían expandir
su perfil de resistencia. La diferencia sería, entonces,
la virulencia debida a LPV y, quizás, a otros factores de
patogenicidad. Sin embargo, el uso del término SAMR-C
parece tener el mérito de alertar al personal médico sobre
este problema emergente, a fin de implementar medidas
de control y tratamiento adecuadas (13).
BIBLOGRAFÍA
1. Baba T, Takeuchi F, Kuroda M, Yuzawa H, Auki K, Oguchi
A, et al. Genome and virulence determinants of high
virulence community-acquired MRSA. Lancet 2002; 359:
1819-27.
2. Boubaker K, Diebold P, Blanc D, Vandenesch F, Praz G,
Dupuis G, et al. Panton-Valentine leukocidin and staphyloccoccal
skin infections in schoolchildren. Emerg Infect Dis
2004; 10: 121-4.
3. Broseta A, Chaves F, Rojo P, Otero J. Emergencia de un
clon de Staphylococcus aureus resistente a meticilina de
origen comunitario en la población pediátrica del sur de
Madrid. Enferm Infecc Microbiol Clin 2006; 24: 31-5.
4. Campbell K, Vaughn A, Russell K, Smith B, Jimenez D,
Barrozo C, et al. Risk factors for community-associated
methicillin-resistant Staphylococccus aureus infections in
an outbreak of disease among military trainees in San Diego,
California, in 2002. J Clin Microbiol 2004; 42: 4050-3.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Four pediatric
deaths from community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus- Minnesota and North Dakota, 1997-
1999. MMWR 1999; 48: 707-10.
6. Clinical and Laboratory Standards Institute. Disk diffusion.
Performance standards for antimicrobial susceptibility
testing; 16th informational supplement, 2006; M100-S16.
Wayne, Pa, USA.
7. Coombs G, Nimmo G, Bell J, Huygens F, O´Brien F,
Malkowski M, et al. Genetic diversity among community
methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains causing
outpatient infections in Australia. J Clin Microbiol 2004; 42:
4735-43.
8. Durand G, Bes M, Meugnier H, Enright M, Forey F, Liassine
N, et al. Detection of new methicillin-resistant Staphylo-coccus
aureus clones containing the Toxic Shock Syndrome Toxin
1 gen responsible for hospital- and community- acquired
infections in France. J Clin Microbiol 2006; 44: 847-53.
9. Fridkin S, Hageman J, Morrison M, Thomson Sanza L,
Como-Sabetti K, Jernigan J, et al. Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus disease in three communities. N
Engl J Med 2005; 352: 1436-44.
10. Galiana Villar A. Infección por Staphylococcus aureus
meticilino resistente adquirido en la comunidad. Arch
Pedriatr Urug 2003; 74: 26-9.
11. Gardella N, Picasso R, Predari SC, Lasala M, Foccoli M,
Benchetrit G, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus
aureus strains in Buenos Aires Teaching Hospitals: replacement
of the multidrug resistant South American clone by
another susceptible to rifampin, minocycline and trimethoprim-
sulfamethoxazole. Rev Argent Microbiol 2005; 37:
156-60.
12. Gonzalez BE, Teruya J, Mahoney DH Jr, Hulten KG,
Edwards R, Lamberth LB, et al. Venous thrombosis associated
with staphylococcal osteomyelitis in children. Pediatrics
2006; 117: 1673-9.
13. Gorwitz RJ, Jernigan DB, Powers JH, Jernigan JA, and
Participants in the CDC-Convened Experts´ Meeting on
Management of MRSA in the Community. Strategies for
clinical management of MRSA in the community: summary
of an experts´ meeting convened by the Centers for Disease
Control and Prevention 2006. Disponible en: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_mrsa_ca.html.
14. Holmes A, Ganner M, Mc Guane S, Pitt T, Cookson B,
Kearns A. Staphylococcus aureus isolates carrying Panton-
Valentine leucocidin genes in England and Wales: frequency, characterization, and association with clinical
disease. J Clin Microbiol 2005; 43: 2384-90.
15. Kaplan S, Hulten K, Gonzalez B, Hammerman W, Lamberth
L, Versalovic J, et al. Three year surveillance of communityacquired
Staphylococcus aureus infections in children. Clin
Infect Dis 2005; 40: 1785-91.
16. Kloos WE, Bannerman TL. Staphylococcus and Micrococcus.
En: Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Pfaller MA,
Tenover F, Yolken RH, editors. Manual of Clinical Microbiology.
Washington D.C., ASM Press, 1999, p. 264-82.
17. Lina G, Piémont Y, Godail-Gamot F, Bes M, Peter MO,
Gauduchon V, et al. Involvement of Panton-Valentine
leukocidin-producing Staphylococcus aureus in primary skin
infections and pneumonia. Clin Infect Dis 1999; 29: 1128-32.
18. Lu P, Chin L, Peng Ch, Chiang Y, Chen T, Ma L, et al. Risk
factors and molecular analysis of community methicillinresistant
Staphylococcus aureus carriage. J Clin Microbiol
2005; 43: 132-9.
19. Ma X, Ito T, Tiensasitorn C, Jamklang M, Chongtrakool P,
Boyle-Vavra S, et al. Novel type of staphylococcal cassette
chromosome mec identified in community-acquired methicillin-
resistant Staphylococcus aureus strains. Antimicrob
Agents Chemother 2002; 46:1147-52.
20. Martínez-Aguilar G, Avalos-Mishaan A, Hulten K, Hammerman
W, Mason EO Jr, Kaplan SL. Community-acquired,
methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus
aureus musculoskeletal infections in children. Pediatr
Infect Dis J 2004; 23: 701-6.
21. Melles D, Leeuwen W, Boelens H, Peeters J, Verbrugh H,
van Belkum A. Panton-Valentine leucocidin genes in Staphylococcus
aureus. Emerg Infect Dis 2006; 12: 1174-5.
22. Murakami K, Minamide W, Wada K, Nakamura E, Teraoka
H, Watanabe S. Identification of methicillin-resistant strains
of staphylococci by polymerase chain reaction. J Clin Microbiol
1991; 29: 2240-4.
23. Naimi T, Le Dell K, Como-Sabetti K, Borchardt S, Boxrud
D, Etienne J, et al. Comparison of community- and health
care- associated methicillin-resistant Staphylococcus aureus
infection. JAMA 2003; 290: 2976-84.
24. Oliveira DC, de Lencastre H. Multiplex PCR strategy for
rapid identification of structural types and variants of the
mec element in methicillin resistant Staphylococcus aureus.
Antimicrob Agent Chemother 2002; 46: 2155-61.
25. Oliveira DC, Tomasz A, de Lencastre H. Secrets of success
of a human pathogen: molecular evolution of pandemic
clones of meticillin-resistant Staphylococcus aureus. Lancet
Infect Dis 2002; 2: 180-9.
26. Palavecino E. Community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus infections. Clin Lab Med 2004; 24:
403-18.
27. Ribeiro A, Dias C, Silva-Carvalho M, Berquó L, Antunes
Ferreira F, Neves Soares Santos R, et al. First report of
infection with community-acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus in South America. J Clin Microbiol
2005; 43: 1985-8.
28. Shukla S. Community-associated methicillin-resistant Staphylococcus
aureus and its emerging virulence. Clin Med
Res 2005; 3: 57-60.
29. Tenover F. Community-associated methicillin-resistant
Staphylococcus aureus: it´s not just in communities anymore.
Clin Microbiol News 2006; 28: 33-6.
30. Vandenesch F, Naimi T, Enright M, Lina G, Nimmo G,
Heffernan H, et al. Community- acquired methicillin-resistant
Staphylococcus aureus carrying Panton-Valentine leukocidin
genes: worldwide emergence. Emerg Infect Dis 2003;
9: 978-83.
31. von Specht M, Gardella N, Tagliaferri P, Gutkind G, Mollerach
M. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in
community-acquired meningitis. Eur J Clin Microbiol Infect
Dis 2006; 25: 267-9.
Recibido: 4/12/06
Aceptado: 12/6/07