Paracoccidioidomicosis asociada a otras patologías respiratorias en un hospital de Corrientes, Argentina
A. M. Pato1, G. Giusiano2*, M. Mangiaterra2
1 Hospital "Ángela I. de Llano", Corrientes;
2 Departamento de Micología, Instituto de Medicina Regional,
Universidad Nacional del Nordeste. Avda. Las Heras 727
(3500) Resistencia, Chaco, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: gusgiusi@bib.unne.edu.ar.
RESUMEN
Se realizó la búsqueda sistemática de paracoccidioidomicosis (PCM) en un conjunto de pacientes que fueron atendidos en un hospital de la ciudad de Corrientes dentro de un período de dos años. El criterio de inclusión fue: pacientes con tuberculosis (TBC), pacientes con diagnóstico presuntivo o confirmado de cáncer de pulmón (CA), pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y pacientes con imagen radiológica compatible con micosis pulmonar (IRXC). Se estudiaron 84 pacientes: 57 con TBC, 1 con CA, 5 con EPOC, 3 con TBC+CA, 4 con TBC+EPOC, 4 con EPOC+CA y 10 con IRXC. A todos se les realizó serología por inmunodifusión en gel de agar (IDGA) y, en los casos en que se pudo obtener una muestra clínica, también se efectuaron estudios microbiológicos. Por IDGA se diagnosticaron 10 casos de PCM: 4 asociados a TBC, 1 a TBC+CA, 3 a EPOC y 2 a IRXC; 9 de ellos se corroboraron por el hallazgo del hongo. La búsqueda sistemática de PCM en habitantes del área endémica que presentan patología pulmonar favorecería el diagnóstico precoz y, por lo tanto, las posibilidades de un tratamiento eficaz.
Palabras clave: Paracoccidioidomicosis; Tuberculosis; EPOC; Cáncer; Epidemiología
ABSTRACT
Association of paracoccidioidomycosis with different pulmonary pathologies in a hospital in Corrientes province, Argentina. For 2 years, a systematic research of paracoccidioidomycosis (PCM) had been conducted in a hospital in the city of Corrientes. The inclusion criterium used was: tuberculosis patients (TBC), presumptive or confirmed diagnosis of pulmonary cancer (CA), chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and/or X-ray images compatible with pulmonary mycosis (XRC). Eighty four patients were studied: 57 (TBC), 1 (CA), 5 (COPD), 3 (TBC+CA), 4 (TBC+COPD), 4 (COPD+CA) and 10 (XRC). Serology tests by agar gel immunodiffusion (IDGA) were performed on all patients, whereas microbiological studies were performed on those cases in which clinical samples could be obtained. Ten PCM were diagnosed by IDGA; 4 associated to TBC, 1 to TBC+CA, 3 to COPD and only 2 to XRC. PCM was mycologically proven in 9 of these cases. Systematic research of PCM would lead to an early diagnosis and therefore, to better chances for a successful treatment.
Key words: Paracoccidioidomycosis; Tuberculosis; COPD; Cancer; Epidemiology
INTRODUCCIÓN
La paracoccidioidomicosis (PCM) es una enfermedad
granulomatosa crónica causada por el hongo de dimorfismo
termorregulado Paracoccidioides brasiliensis (P.
brasiliensis) (19, 23). Esta micosis es endémica en América
Latina y su incidencia es más alta en América del
Sur, donde se estiman anualmente 6,4 casos en Venezuela,
3,9 en Brasil, 2,6 en Colombia y 1 en Argentina
por cada 100.000 habitantes del área endémica (1, 2, 19,
21, 23). Esta afección es adquirida por inhalación de los
propágulos presentes en la naturaleza, los que en los
pulmones se transforman en levadura y desde allí se diseminan
por vía hematógena y/o linfática (17, 21, 22).
La enfermedad puede ser regresiva cuando ocurren
síntomas leves y autolimitados, o progresiva con dos posibles
formas, la de tipo juvenil y la de tipo crónico o del
adulto. Dentro de esta última se reconocen a su vez diferentes
presentaciones: la forma pulmonar aguda, la
pulmonar crónica, la diseminada aguda, la diseminada
crónica y la fibrosa residual (21). La enfermedad crónica
del adulto, que es la más frecuente en nuestro país, se
observa en hombres mayores de 40 años y puede ser
desde benigna y localizada (unifocal) hasta grave y diseminada
(multifocal) (15).
La PCM puede confundirse con un gran número de
afecciones. Las formas respiratorias agudas son similares
a las infecciones producidas por bacterias o virus. La
forma diseminada aguda tipo juvenil se confunde con la
sepsis, la tuberculosis miliar, las leucemias o los linfomas.
Las formas crónicas tipo adulto deben ser diferenciadas
de los cánceres epiteliales de las mucosas, de la leishmaniasis
cutáneo-mucosa, la tuberculosis, la sífilis secundaria
o terciaria y la sarcoidosis (14).
Los procedimientos serológicos permiten un diagnóstico
temprano de la PCM y posibilitan un manejo apropiado
de la misma. La inmunodifusión en gel de agar
(IDGA) es la prueba de elección para el diagnóstico serológico
inicial ante la sospecha de PCM. Según el
antígeno que se use, su sensibilidad puede variar entre
84,3% y 88,4% y su especificidad oscila entre 98,9 y 100%
(4, 17).
La provincia de Corrientes se encuentra dentro del
área endémica argentina de PCM, a pesar de ello la información
que existe es muy escasa (6,13). El propósito
de este trabajo fue la búsqueda sistemática de PCM en
pacientes con tuberculosis y/o patologías pulmonares de
otro origen, como un aporte al conocimiento de esta enfermedad
en la provincia.
MATERIALES Y MÉTODOS
Área de estudio
La provincia de Corrientes está ubicada entre los 27 °15' y
los 30 °43' de latitud sur y los 55 °37' y 59º41' de longitud oeste,
en el ángulo nordeste de la República Argentina, formando parte
de la Mesopotamia. Su perímetro está demarcado por ríos y
arroyos que funcionan como límites naturales. Posee clima
subtropical, caracterizado por precipitaciones abundantes, 1100
a 1600 mm anuales, con distribución casi regular a lo largo del
año. La temperatura media anual varía entre los 20 y los 21 °C,
con temperaturas extremas de 43 °C y 3 °C. La humedad relativa
promedio es de 72% (3, 20).
Su territorio se caracteriza por un relieve plano en el cual se
distinguen pequeños desniveles que inciden en el escurrimiento
de las aguas y que forman dentro del extenso bosque una vasta
área central ocupada por esteros y bañados. Los esteros del
Iberá, ubicados en el centro, son los más grandes y resultan
casi impenetrables (3, 20).
En la zona norte de la provincia se construyó la represa de
Yaciretá, una importante obra hidroeléctrica que produjo la inundación
de grandes áreas del territorio, la relocalización de habitantes
e importantes impactos sobre la flora, el suelo y la calidad
de las aguas (8).
Este estudio prospectivo se efectuó en el Hospital "Ángela I.
de Llano" de la ciudad de Corrientes durante el período comprendido
entre setiembre de 2004 y setiembre de 2006.
Criterios de inclusión de pacientes
Pacientes con tuberculosis (TBC), diagnóstico presuntivo o
confirmado de cáncer de pulmón (CA), enfermedad pulmonar
obstructiva crónica (EPOC) e imagen radiológica compatible con
micosis pulmonar (IRXC). Se incluyeron los pacientes con EPOC
que presentaron bronquitis crónica, definida como la presencia
de tos y expectoración durante al menos tres meses en dos
años consecutivos como mínimo, que no evolucionaron favorablemente
con la administración de corticosteroides durante más
de tres días (7).
Por protocolo, en el Hospital "Ángela I. de Llano", a todo
paciente que ingresa se le toma una radiografía de tórax. La
IRXC compatible con micosis pulmonar se definió como la presencia
de infiltrados nodulares confluentes o en parches bilaterales
y simétricos, de localización basal y/o central y/o presencia
de cavidades (21).
De cada paciente se recabaron los siguientes datos:
- Nombre
- Edad
- Sexo
- Peso actual y pasado próximo
- Domicilio actual y anterior
- Ocupación actual y anterior
- Hábitos: tabaquismo, alcoholismo, otros
- Diagnóstico presuntivo
- Presencia de lesiones cutáneo-mucosas.
- Muestras obtenidas
Estudio serológico
Se investigó la presencia de anticuerpos circulantes por IDGA,
según lo recomendado por OPS/OMS (16). El antígeno de P.
brasiliensis y los sueros controles fueron cedidos por el Departamento
de Micología del INEI-ANLIS "Dr. Carlos A. Malbrán".
Examen micológico
El examen microscópico directo en fresco se realizó con el
agregado de azul de lactofenol y los frotis fueron coloreados con
Giemsa. Todas las muestras clínicas fueron sembradas en medios
bacteriológicos y en Lowenstein-Jensen. Las de los pacientes
con serología positiva para PCM se cultivaron también en
medio de Sabouraud con el agregado de cloranfenicol (250 mg/l).
Los tubos se incubaron a 25-28 °C y a 35 °C, y se los observó
periódicamente durante 45 días. La identificación de las colonias
se realizó sobre la base de sus características macro y
micromorfológicas.
RESULTADOS
Tomando en cuenta los criterios de inclusión ya citados, se seleccionaron 84 pacientes (64 hombres y 20 mujeres). Su distribución de acuerdo con la patología asociada se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1. Distribución del total de pacientes según el criterio
de inclusión e incidencia total y relativa de paracoccidioidomicosis
La edad de la población estudiada fluctuó entre los 17
y los 86 años. Residían en la ciudad capital 40/84 pacientes
y el resto, en distintos pueblos del interior de la
provincia. La mayoría (67,8%) no realizaba tareas rurales.
Las muestras clínicas estudiadas fueron: 84 sueros,
69 esputos, 3 raspados de lesiones cutáneo-mucosas y
3 materiales de punción de ganglio.
Se diagnosticaron 10 PCM, lo que representa una incidencia
del 11,9% en relaci ón con el total de pacientes
estudiados. Los 10 tuvieron serología positiva e imagen
radiológica compatible.
De los 10 pacientes con serología positiva para PCM
se realizó examen micológico en 15 materiales: 9 esputos,
3 punciones de ganglio y 3 raspados de lesiones cutáneo-mucosas. Se obtuvo desarrollo en 5 de ellos: 3
esputos y 2 materiales de ganglio, y se observó la presencia
de levaduras de P. brasiliensis en las muestras
de 9 enfermos (Tabla 2). Por lo tanto, el examen
micológico confirmó el diagnóstico en 9 de los 10 casos
diagnosticados serológicamente. Los 10 casos correspondieron
a pacientes del sexo masculino, 8 de ellos trabajadores
rurales. En la Tabla 3 se presenta la distribución
de los pacientes con PCM según la edad.
Tabla 2. Pacientes con paracoccidioidomicosis. Muestras analizadas y resultados.
Tabla 3. Pacientes con paracoccidioidomicosis. Frecuencia de
casos según el grupo etario.
Todos los pacientes con PCM, en alg ún momento de
su vida residieron en zona rural. En el momento del estudio
3 vivían en la capital y el resto en localidades del
interior de la provincia. En relación con los hábitos, 9/10
refirieron ser fumadores y 8/10 consumir bebidas alcohólicas
asiduamente.
En la Tabla 1 se presenta la distribución, según la patología
asociada, de los casos de PCM hallados.
DISCUSIÓN
La provincia de Corrientes comprende una región con
características biogeográficas aptas para el desarrollo
natural de P. brasiliensis. Además, en ella están ocurriendo
importantes cambios ambientales derivados de la
construcción de grandes obras hidroeléctricas. El río
Corriente divide el territorio provincial en dos zonas
climáticamente diferentes: al norte de éste el clima está
afectado por las condiciones propias de los sitios bajos,
con aguas estancadas que operan como fuente permanente
de humidificación, mientras que en el sur el clima
es más seco (3, 20).
Todos los casos de PCM diagnosticados correspondieron
a habitantes de la zona norte, de localidades cercanas
a los esteros del Iberá o lindantes a ríos, situación
que coincide con la epidemiología conocida. Ocho de ellos
pueden considerarse autóctonos, pues nunca habían
salido de la provincia. En los dos restantes, el contacto
con el hongo podría haber ocurrido en sus residencias
anteriores (Chaco y norte de Santa Fe).
El Hospital "Ángela I. de Llano" es en la actualidad un
hospital polivalente; en 1985, cuando se hizo un trabajo
similar al presente, funcionaba como hospital para enfermos
pulmonares exclusivamente. En el mencionado estudio
(6) la prevalencia hallada fue de 7,5%, lo que indicaría
una tendencia ascendente en relación al 11,9%
observado ahora. Este aumento sería coincidente con
los resultados de una evaluación realizada acerca del
impacto que tiene sobre la salud humana la represa hidroeléctrica
Yaciretá; en ese estudio se encontró un significativo
aumento de las infecciones respiratorias agudas,
incluida PCM (8, 13).
En razón de que la población estudiada fue seleccionada
y de riesgo, no es posible comparar nuestros datos
con los informados por otras provincias del área endémica
noreste (12, 18, 24). Asimismo, en la ciudad de Corrientes existen otros dos hospitales generales donde también
se diagnostican y tratan enfermedades micóticas,
por lo tanto se puede inferir que el número de casos sería
más alto.
La edad, el sexo y el tipo de ocupación de los pacientes
con PCM coinciden con los rasgos epidemiológicos
conocidos de esta enfermedad. De los 10 pacientes con
PCM, 9 eran tabaquistas y 8 tomaban bebidas alcohólicas
con regularidad y tenían, como la mayoría de los trabajadores
rurales de Latinoamérica, bajo nivel socioeconómico
y alto grado de malnutrición. Estos factores
de riesgo son desencadenantes de la enfermedad al
interactuar en la formación del granuloma y con los mecanismos
de defensa del hospedero (9, 17, 23).
En la literatura latinoamericana hay informes sobre la
asociación entre PCM y cáncer en áreas endémicas, la
que se considera relativamente frecuente (2, 5, 21). Se
diagnosticaron en este período 8 casos de CA, uno de
ellos asociado a PCM y TBC al mismo tiempo. En este
estudio el porcentaje de asociación PCM-CA es alto
(12,5%), en relación con la cantidad de CA diagnosticada
en el período considerado.
De los 5 pacientes que presentaban razones para ser
incluidos dentro de EPOC, 3 resultaron ser casos de PCM.
Dos de ellos no presentaban lesiones muco-cutáneas, lo
que dificultó aún más la sospecha clínica. La bibliografía
hace referencia a que los pacientes encuadrados en el
criterio de EPOC que pertenecen al área endémica podrían
ser proclives a adquirir o reactivar una micosis endémica
(7). En estos enfermos se debería realizar de rutina
el diagnóstico diferencial para PCM, sobre todo si la
sintomatología no se resuelve con el tratamiento con
corticosteroides.
La mayoría de los individuos incluidos en el estudio
(64/84) padecían TBC, en algunos casos asociada a otras
enfermedades. El porcentaje de asociación entre PCM y
TBC encontrado en este trabajo (7,8%) es similar al que
ha sido informado para nuestro país (10, 11, 21). Sin embargo,
es menor al observado en otros países del área
endémica, donde la asociación entre estas patologías
varía entre el 10 y el 20% (1, 2, 10).
La PCM es una enfermedad que semeja a la TBC
pulmonar, con un cuadro clínico idéntico. En muchas
oportunidades pacientes con PCM han sido catalogados
erróneamente como enfermos de TBC (10, 11, 21). Tal
es el caso del joven de 28 años incluido en este estudio,
al que por presentar sintomatología e imagen radiológica
compatibles se le diagnosticó TBC y se lo trató en consecuencia.
Como el paciente evolucionó desfavorablemente
volvió a la consulta y esta vez se diagnosticó PCM por
serología. Debe tenerse en cuenta que algunos fármacos
antituberculosos, como la isoniazida, empeoran bruscamente
la PCM; Esto no sucede si se administra simultáneamente
un antifúngico eficaz (21). Este caso anecdótico
muestra claramente la necesidad del diagnóstico diferencial,
que se logra haciendo una IDGA, técnica simple,
rápida y de bajo costo.
El hecho de que los médicos residentes fueran motivados
para que, en el momento del ingreso, realizaran a
todos los pacientes con las patologías respiratorias incluidas
en el protocolo el diagnóstico diferencial por laboratorio,
ayudó al hallazgo de los casos presentados
en este trabajo. Creemos que es conveniente que los
médicos, en general, estén advertidos de los beneficios
del diagnóstico oportuno y del riesgo del tratamiento inadecuado.
Es pertinente destacar que el hospital donde se realizó
este estudio es sede del Programa Provincial de Tuberculosis
y centro de derivación de toda la provincia de
Corrientes. Por los resultados obtenidos en este trabajo
consideramos que la implementación de técnicas
serológicas de rutina para diagnóstico diferencial en el
laboratorio, es de gran utilidad y trascendencia, ya que
permitió el diagnóstico de asociaciones, las que, de otra
manera, hubieran quedado subdiagnosticadas. Por otro
lado, es importante resaltar que en este estudio el diagnóstico
de 9 de los 10 casos de PCM fue confirmado con
el examen micológico.
Se considera interesante la continuidad de este estudio
y su implementación en otras ciudades del área endémica
de nuestro país, para poder lograr un análisis de envergadura
estadística y realizar un monitoreo constante.
BIBLIOGRAFÍA
1. Andrade RV, da Silva SP, Torres FAG, Poças-Fonseca MJ,
Silva-Pereyra I, Maranhão A, et al. Overview and perspectives
on the transcriptome of Paracoccidioides
brasiliensis. Rev Iberoam Micol 2005; 22: 203-12.
2. Brummer E, Castaneda E, Restrepo A. Paracoccidioidomycosis:
an update. Clin Microbiol Rev 1993; 6: 89-117.
3. Bruniard ED. Bases fisiogeográficas para una división regional
de la provincia de Corrientes. Revista Nordeste 1966;
8: 9-26
4. Cano LE, Restrepo A. Predictive value of serologic test in
the diagnosis and follow-up of patients with paracoccidioidomycosis.
Rev Inst Med Trop S Paulo 1987; 29:
276-83.
5. Giménez MF. Encuesta sobre paracoccidioidomicosis. VI
Congreso Argentino de Micología y XVI Jornadas Argentina
de Micología, 1993, Resumen nº 1136, Buenos Aires,
Argentina.
6. González H, Mangiaterra M, Gorodner OZ. Nuestra experiencia
en 13 casos de paracoccidioidomicosis. Bol Inst Pat
1987; 9: 71-4.
7. González Montaner L, González Montaner P. Enfermedad
broncopulmonar obstructiva crónica. Buenos Aires, Ed.
Mayo, 2000, p. 169.
8. Gorodner JO, Alonso JM, Galván M, Gorodner OZ,
Mangiaterra M. Consideraciones para un proyecto de evaluación
del impacto ambiental en la salud humana de la
Represa de Yacyretá (Argentina-Paraguay). Bol Inst Med
Reg 1996; 17: 7.
9. Kwon-Chung KJ, Bennett JE. Paracoccidioidomycosis. En:
Kwon-Chung KJ, Bennett JE, editors. Medical Mycology.
Philadelphia-London, Lea & Febinger, 1992, p. 594-619.
10. Latini O. Encuesta Nacional de Micosis Broncopulmonares:
Informe Final. Rev Argent Tuberc Enf Pulm y Salud Pública
1985; 4: 27-44.
11. Latini O, Garvarino A. Segunda Encuesta Nacional de Micosis
Broncopulmonares. Bol Inst Nac Epidemiol "Emilio
Coni" MSP y MA. EP 6/88, 1988; Santa Fe, Argentina.
12. López R, Fernández Lugo S, Iliovich E. Paracocci-dioidomicosis:
presentación de casos. Actas IX Congreso Argentino
de Micología y XIX Jornadas Argentinas de
Micología, 2002, Resumen SIS 60, p. 53, Resistencia, Argentina.
13. Mangiaterra ML, Giusiano GE, Alonso JM, Gorodner JO.
Infection par Paracoccidioides brasiliensis dans une région
subtropicale avec changements importants de l'environnement.
Bul Soc Path Exot 1999; 92: 173-6.
14. Negroni Briz R. Paracoccidioidomicosis. En: Torres
Rodriguez JM, editor. Introducción a la Micología Médica.
México, Ed. Panamericana, 1995, p. 263-73.
15. Negroni R. Relación entre las defensas inmunes y las formas
clínicas en la paracoccidioidomicosis. Rev Arg Micología
1987; 10 Supl 1: 5-11.
16. Pan American Health Organization. Manual of standardized
serodiagnostic procedures for systemic mycoses, Part I:
Immunodiffusion test; 1972, Washington, USA.
17. Pires de Camargo Z, Franco F. Current knowledge on
pathogenesis and immunodiagnosis of paracoccidioidomycosis.
Rev Iberoam Micol 2000; 17: 41-8.
18. Reca E, Romero A, Medvedeff M, Mereles E, Vedoya M,
Chade M, et al. Incidencia de paracoccidioidomicosis en la
provincia de Misiones. VI Encuentro Internacional sobre
paracoccidioidomicosis, II Simposio Iberoamericano sobre
relación hongo-hospedero, 1996, Resumen 105, p.123,
Montevideo, Uruguay.
19. Restrepo A, McEwen JG, Castaneda E. The habitat of
Paracoccidioides brasiliensis: how far of solving the riddle?
Med Mycol 2001; 39: 223-41.
20. Rey W. Provincia de Corrientes. En: Rey W, editor. Atlas
total de la República Argentina. Buenos Aires, Centro editor
de América Latina, 1992, p.76-9.
21. Rubinstein P, Negroni R. Paracoccidioidomicosis. En:
Rubinstein P, Negroni R, editores. Micosis broncopulmonares
del adulto y del niño. Buenos Aires, Editorial Beta, 1981,
p. 193-248.
22. San Blas G. Paracoccidioidomycosis and its etiologic agent
Paracoccidioides brasiliensis. J Med Vet Mycol 1993; 31:
99-113.
23. San Blas G, Niño-Vega G, Iturriaga T. Paracoccidioides
brasiliensis and paracoccidioidomycosis. Molecular
approaches to morphogenesis, diagnosis, epidemiology,
taxonomy and genetics. Med Mycol 2002; 40: 225-42.
24. Tichellio, AG. Paracoccidioidomicosis en la Provincia de
Formosa. IX Congreso Argentino de Micología y XIX Jornadas
Argentinas de Micología, 2002, Resumen SIS 58, p.
52, Resistencia, Argentina.
Recibido: 12/3/07
Aceptado: 7/6/07