Meningitis por Streptococcus suis en un paciente inmunocompetente
A. Nagel1, V. Manias1, N. Busquets1, S. Sniadowsky1, J. Anzardi2, E. De Los A. Méndez1*
1Sección Microbiología, Laboratorio Central y
2Servicio de Neurotoxicología, Hospital "José M. Cullen"
Av. Freyre 2150 (3000) Santa Fe, Pcia. de Santa Fe, Argentina.
*Correspondencia. E-mail: microbiolhcullen@argentina.com
RESUMEN Se describe un caso de meningitis por Streptococcus suis en un paciente inmunocompetente. Presentaba astenia, debilidad generalizada, fiebre (39 °C), vómitos, deterioro del sensorio y desorientación témporo-espacial. Los cultivos de sangre (2/2) y de líquido cefalorraquídeo fueron positivos. La identificación preliminar se realizó utilizando las pruebas bioquímicas convencionales y fue completada en el Servicio Bacteriología Especial del INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán". Se comenzó el tratamiento con ampicilina y ceftriaxona. El microorganismo aislado demostró sensibilidad a ampicilina, cefotaxima y vancomicina. El paciente evolucionó favorablemente, pero se comprobó leve hipoacusia. Reingresó a los 4 meses con marcha atáxica, anacusia en oído izquierdo e hipoacusia en oído derecho. Continúa con seguimiento neurológico y audiométrico. Retrospectivamente se constató el contacto del paciente con cerdos. Se destaca la importancia de la anamnesis para alertar la sospecha de este agente etiológico en meningitis y bacteriemias.
Palabras clave: Meningitis; Streptococcus suis
ABSTRACT
Streptococcus suis meningitis in an immunocompetent patient. A case of Streptococcus suis meningitis is described in an immunocompetent patient presenting asthenia, general weakness, fever, vomiting, sensory deterioration and temporospatial disorder. The cerebrospinal fluid and two blood cultures (2/2 bottles) were positive. The isolate was preliminary identified by conventional biochemical tests, and the identification was completed at the Special Bacteriology Service of INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán". Ampicillin and ceftriaxone treatment was initiated. The isolate was susceptible to ampicillin, cefotaxime and vancomycin. The patient experienced a good outcome but suffered hearing loss. However, after four months he returned with walking ataxia, deafness in his left ear, and hearing loss in the right ear. The patient's retrospective exposure to pigs had been verified. It is important to evaluate predisposing and epidemiologic factors in order to alert about the possible presence of this etiological agent in cases of meningitis or bacteremia.
Key words: Meningitis; Streptococcus suis
Streptococcus suis es un coco gram-positivo que coloniza
los tractos respiratorio, digestivo y genital del ganado
porcino (2). Por razones desconocidas aún, los
animales adultos colonizados no suelen mostrar signos
clínicos de la afección. Las crías se infectan por contacto
directo con hembras portadoras o por contaminación a
partir del medio ambiente (16).
La infección por S. suis en humanos es accidental y
poco frecuente; produce fundamentalmente meningitis relacionada
con hipoacusia y ataxia y, con menor frecuencia,
bacteriemia, endocarditis, artritis y neumonía (1, 3,
5, 6, 13, 15).
Esta zoonosis generalmente suele presentarse en
personas inmunocompetentes en contacto con cerdos infectados
o con sus productos, aunque existen en la literatura
internacional descripciones de casos donde afecta
a individuos inmunosuprimidos, especialmente esplenectomizados
(6-8).
Desde el primer caso descrito en 1968 en Dinamarca,
el número de infectados se ha incrementado en diferentes
países de Asia y Europa (4, 9, 11, 14). En América
Latina el primer caso se publicó en el año 2005, en Argentina (10).
Se presenta aquí el segundo caso documentado de
una infección humana por S. suis en Argentina.
El paciente es un hombre de 49 años, ex tabaquista,
sin otros antecedentes personales ni familiares de relevancia.
Residía en la localidad de Carlos Pellegrini en la
provincia de Santa Fe, y fue derivado desde un centro
asistencial en enero de 2006 al Servicio de Guardia del
Hospital "José M. Cullen". Presentaba un cuadro de 10
días de evolución caracterizado por astenia y debilidad
generalizada; 24 h antes del ingreso había presentado
un episodio febril (39 °C) asociado a vómitos y desorientación
témporo-espacial.
Evaluado por los Servicios de Clínica Médica y
Neurotoxicología, se constató la presencia de un cuadro
de deterioro del sensorio que alternaba con excitación
psicomotriz y signos meníngeos positivos. Se lo internó
y se solicitaron los análisis clínicos de rutina y hemocultivos;
se realizó punción lumbar y tomografía axial computada
(TAC) de cráneo.
Los análisis realizados al ingreso mostraron los siguientes
valores: leucocitos 17.900/mm3, hemoglobina
15 g/dl, hematocrito 42%, eritrosedimentación 30 mm/h
y glucemia 1,77 g/l. El hepatograma y el ionograma estaban
levemente alterados; la uremia y la creatininemia
dentro de los valores normales. Las pruebas de VDRL,
Huddleson y ELISA para virus de la inmunodeficiencia
humana y virus de las hepatitis B y C fueron negativas.
TAC sin particularidades.
El líquido cefalorraquídeo (LCR), de aspecto hemorrágico,
mostró: glucorraquia 0,38 g/l, proteinorraquia 142
mg/l, abundantes hematíes y 20 leucocitos/mm3. Se sembró
en agar tripteína de soja con 5% de sangre de carnero
(bioMérieux, Marcy l'Étoile, Francia), agar chocolate
(PVX - bioMérieux) y caldo tioglicolato (Laboratorios Britania,
CABA, Argentina). Estos medios se incubaron a
35 °C en atmósfera enriquecida con 5 -10 % de CO2.
Los hemocultivos (2/2) (Bact-Alert 120, bioMérieux)
fueron positivos y se subcultivaron en agar tripteína de
soja con sangre y agar chocolate. Se incubaron a 35 °C
con 5-10% de CO2.
A las 24 h se observó desarrollo en todos los medios
de la siembra directa del LCR y de los subcultivos.
Los resultados de las coloraciones de Gram y pruebas
bioquímicas preliminares fueron los siguientes: cocos
gram-positivos dispuestos en pares y cadenas, catalasa-
negativa, a-hemolíticos, resistentes a optoquina
(Laboratorios Britania); pirrolidonil-aminopeptidasa (Laboratorios
Britania) negativa, y leucinaminopeptidasa (Laboratorios
Britania) positiva; identificación preliminar compatible
con Streptococcus sp.
El cuadro se asumió como una meningoencefalitis de
origen bacteriano y se comenzó el tratamiento empírico
con ampicilina (2 g/4 h) y ceftriaxona (2 g/12 h).
Se realizaron las siguientes pruebas bioquímicas adicionales
disponibles: producción de arginina deshidrolasa,
positiva; acetil metil carbinol (Voges-Proskauer),
hidrólisis del hipurato, movilidad, fermentación de manitol
y de rafinosa, negativas.
El aislamiento se derivó al Servicio Bacteriología Especial
del INEI-ANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán" donde se
completó la identificación de la cepa con el agregado de
las siguientes pruebas: bilis esculina, crecimiento en caldo
hipersalado y fermentación de sorbitol; todas ellas
fueron negativas. La fermentación de trehalosa y la hidrólisis
de almidón y de esculina fueron positivas. El aislamiento
fue identificado como S. suis.
Las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) de
ampicilina, cefotaxima y vancomicina determinadas por
el método epsilométrico (E test, AB Biodisk, Solna, Suecia)
en agar Mueller Hinton (Laboratorios Britania) con
sangre ovina al 5% fueron 0,023 µg/ml, 0,047 µg/ml y
0,023 µg/ml, respectivamente.
A los quince días el paciente fue dado de alta con
buena evolución clínica y leve hipoacusia. Reingresó al
hospital a los cuatro meses con marcha atáxica, anacusia
en oído izquierdo e hipoacusia en oído derecho. Actualmente
continúa con seguimiento ambulatorio, tanto
neurológico como audiométrico.
Retrospectivamente se constató que trabajaba en un
frigorífico donde se encargaba del procesamiento (despiezo)
de ganado porcino.
La mortalidad de la meningitis por S. suis, en torno
al 7%, es menor que la de otras meningitis bacterianas
del adulto; sin embargo en Vietnam, Mai et al. comunicaron
que dicho agente fue la causa más frecuente de
meningitis en adultos (12), y en el 40-60% de los pacientes
se constató hipoacusia grave, ataxia y lesión
vestibular (15).
Se debe destacar que en 2005 se comunicó en
Sichuan, China, un brote donde se documentaron 204
casos con 38 muertes. Todos los pacientes habían tenido
contacto con cerdos y casi todos los casos fatales
presentaron síntomas típicos del síndrome de shock tóxico
(13).
Si bien se considera que las infecciones por S. suis
son de carácter ocupacional, en muchos casos no puede
comprobarse el contacto con cerdos y, en consecuencia,
se dificulta el diagnóstico etiológico (10).
El paciente era inmunocompetente y sin antecedentes
de relevancia, a diferencia de otros casos descritos
en la literatura que hacen referencia, por ej., a pacientes
esplenectomizados (6, 10). Tampoco presentaba heridas
detectables en el momento de la internación, como en
los casos comunicados por Asensi (4) y Luengo Álvarez
(11), pero sí se constató, retrospectivamente, exposición
laboral a cerdos, al igual que en todos los casos registrados
en la literatura.
Por este motivo se rescata la importancia de la anamnesis
para alertar al equipo de salud a sospechar la existencia
de este agente, principalmente en meningitis y
bacteriemias; puesto que si bien puede no tener implicación
terapéutica, conlleva gran importancia epidemiológica
debido al incremento en distintos países de casos
documentados asociados a la cría o manipulación de
ganado porcino.
El caso clínico descrito fue presentado en el Congreso
SADEBAC "25° Aniversario" 2006, realizado en la Ciudad
Autónoma de Buenos Aires el 31 de octubre y 1° de
noviembre de 2006.
Agradecimientos: agradecemos a la Bioq. Raquel Callejo y a los integrantes del Servicio Bacteriología Especial del INEIANLIS "Dr. Carlos G. Malbrán" por la desinteresada colaboración brindada en la identificación de este aislamiento de S. suis.
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Recibido: 14/05/07
Aceptado: 19/05/08