CARTA AL EDITOR
¿Hasta cuándo poligrafía vs. polisomnografia?
Sergio Guardia, Matías Baldini, Alejandra Fernández
Laboratorio de Sueño y Función Pulmonar, Hospital Nacional Dr. Alejandro Posadas. El Palomar, Provincia de Buenos Aires
Correspondencia: Sergio Guardia Domicilio Postal: General Victorica 477, El Palomar, Provincia de Buenos Aires. CP: 1684 E-Mail: sergioguardia2001@yahoo.es
Al Editor:
En la RAMR Vol. 13 N° 1 año 2013 el grupo de
trabajo del Hospital Británico publica el articulo "Estrategia de utilización domiciliaria de la poligrafía respiratoria con instalación por el propio
paciente", consecuentemente el Dr. Carlos Nigro
realiza la editorial "Síndrome de apnea/hipopneas
obstructiva del sueño: ¿polisomnografía o poligrafía respiratoria?".
Estamos de acuerdo con los postulados mencionados por el Dr. Nigro, coincidentes con la amplia
literatura existente referida a la utilidad diagnóstica de poligrafía respiratoria (PR) en pacientes
adultos con moderado a alto pre test clínico para
síndrome de apnea/hipopneas obstructiva del
sueño (SAHOS) (exactitud diagnóstica >90%), así como en pacientes que requieren rápido diagnóstico o imposibilidad al acceso a una polisomnografía
(PSG).
Collop N, en el artículo referido expresa claramente que no solo la interpretación del registro
de PR debe ser realizada por expertos en medicina
del sueño sino también la evaluación de qué pacientes serán destinados a una u otra alternativa
diagnóstica (PR o PSG). Queda claro además que
en pacientes con sospecha de SAHOS y PR negativa debe solicitarse una PSG para confirmar o
descartar el diagnóstico1.
El artículo publicado por el grupo del Hospital
Británico debemos conceptualizarlo en dos aspectos:
1- uso domiciliario de un equipo de PR
2- utilidad diagnóstica e implicancia terapéutica.
1- El objetivo de los autores es evaluar la pérdida
o invalidación de estudios y los factores predictores
vinculados a esta. Mencionan un fracaso en 24 de
325 (7,4%) de los registros, menor al descripto en
la literatura previa (18% de pérdida de datos o
33% de inconclusos)2. Atribuyen esta baja tasa a
la sencillez del equipo y el entrenamiento previo
de los pacientes y probablemente al grupo social
seleccionado (89% con instrucción secundaria o mayor). Aquí debemos mencionar que tanto la PR
como la PSG son métodos diagnósticos no invasivos
e incruentos muy bien tolerados; en nuestra experiencia en registros PSG en adultos asistidos por
técnico, no hemos visto rechazo al procedimiento
ni imposibilidad en obtener el registro (sí en niños
con trastornos neurológicos severos). Además, cabe
mencionar que al describir los resultados de las poligrafías y su distribución por categoría diagnóstica
según el índice de apnea/hipopnea/hora (IAH), el n total es 325, sin excluir de la evaluación final los
registros perdidos.
Por otro lado, el método estadístico apropiado
para valorar predictores en este caso es la regresión
logística múltiple. Para la cantidad de variables
que se desean analizar el tamaño de la muestra
es insuficiente y no se puede concluir que existan
predictores positivos o negativos3.
De todos modos, si bien la pérdida de datos
fue baja debemos considerar el segundo aspecto
que es la utilidad diagnóstica e implicancia terapéutica.
2- El grupo de pacientes seleccionado para PR
probablemente no sea coincidente con lo expresado
en la literatura. El 88,9% calificó por cuestionario
de Berlín de alto riesgo para SAHOS. El IAH obtenido del grupo en general fue de 17,6 ±18.5 con
un índice de desaturación mayor que el IAH que
fue de 20,75 ± 18.1 (¿error de lectura?). De estos
solo el 37,2% (121) fueron diagnosticados como
SAHOS moderados a severos por la PR. Por lo
tanto, de acuerdo a lo expresado por la editorial y
la evidencia en la literatura, el 62,8% (204) de los
pacientes deberán ser remitidos para PSG por tener
una alta sospecha clínica y PR negativa con la clara
elevación de costos que ello implica1, 4.
Los autores mencionan la derivación temprana,
la proporción significativa de mujeres y la selección
de pacientes en base a la impresión clínica del
médico de cabecera como las posibles causas que
justifiquen algunos de estos datos.
Lo que los autores no mencionaron, y aunque
no era objetivo del trabajo sería útil conocerlo, es
cuál fue el direccionamiento de aquellos pacientes
con alta sospecha clínica y PR negativa.
Concluimos que:
1. PR y PSG no son métodos que se contraponen,
sino por el contrario deben ser complementarios.
2. El éxito de un estudio PR o PSG sin lugar a
dudas reside en la correcta evaluación y direccionamiento del paciente por parte de médicos
entrenados en medicina del sueño en base a qué queremos medir y en qué pacientes.
3. Un paciente con alta sospecha clínica y PR negativa debe ser remitido para la realización de
una PSG.
4. El futuro en el diagnóstico y tratamiento de
la amplia población que padece trastornos
respiratorios vinculados al sueño deberá estar
no solo en la aparición de equipos simplificados, sino también en el conocimiento de esta
patología por parte de la población médica general y mayor cantidad de especialistas y
centros que puedan satisfacer la demanda de
pacientes, en particular aquellos sin cobertura
médica.
Conflicto de intereses: Los autores no presentan conflicto de intereses ni apoyo financiero.
1. Collop NA, Anderson WM, Boehlecke B, et al. Clinical guidelines for the use of unattended portable monitors in the diagnosis of obstructive sleep apneas in adult patients. J Clin Sleep Medicine 2007; 3: 737-47.
2. Flemons WW et al. Home diagnosis of sleep apnea: sytematic review of literature: an evidence review cosponsored by the AASM, American College of Chest Physicians and the ATS. Chest 2003; 124: 1543-1579.
3. Beth, Dawson-Saunders. Bioestadística Médica. El Manual Moderno. Mexico DF, 1993, 12: 253-64
4. Canadian Thoracic Society 2011 Guideline update: Diagnosis and treatment of Sleep Disordered Breathing. Can Respir J Vol 18 N° 1 Jan/Feb 2011.