REVISIONES BIBLIOGRÁFICAS
ARTÍCULOS SELECCIONADOS DE LA ESPECIALIDAD
El distress respiratorio agudo y la definición de Berlín
Comentado por: Carlos H. Bevilacqua
Tradicionalmente, cuando los diferentes autores
mencionan al síndrome del distress, casi todos hacen referencia a un artículo "primigenio" publicado
en 1967, bajo el título "Acute Respiratory Distress
in Adults" por Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty
TL, Levine BL, en The Lancet 290; 7511: 319-323. Estos autores de Denver, Colorado, emplean
por vez primera el término distress en pacientes
adultos, al describir una pequeña serie de doce
pacientes. Esto ya era bastante usual en el lenguaje
de los pediatras al referirse a patologías que afectaban ambos pulmones y con grave insuficiencia
respiratoria.
En mi opinión, una publicación de algunos años
posteriores, realizada en tres números sucesivos
del New Engl J Med (el 5, 12 y 19 de octubre de
1972) por Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E1,
y que emplea el título de "Acute Respiratory Failure in the Adult", establece criterios fundacionales
sobre esta enfermedad que tienen plena vigencia
aun hoy, más de 40 años después de su emisión.
Henning Pontoppidan fue un médico danés,
nacido en Copenhague en 1925, y a quien durante
la epidemia de poliomielitis que asoló el norte de
Europa durante el año 1952, le tocó asistir a pacientes enfermos, ventilándolos con los "fuelles" de entonces. Estos fueron los comienzos mismos
de la Medicina Intensiva, y particularmente de la
ventilación mecánica en el mundo. Luego migró con su mujer y su primera hija a Nueva Inglaterra,
y cumplió su formación como Residente de Anestesiología en el Massachusetts General Hospital.
Más tarde se haría cargo de la primera Unidad de
Cuidados Respiratorios que funcionó en los Estados Unidos, precisamente en ese mismo hospital
universitario. Hoy día, a los 87 años, obviamente
jubilado, vive en el estado de Maine, no lejos de
su MGH.
En Junio de 2012, en un número del JAMA2 (Journal of the American Medical Association) se
publican las conclusiones de una reunión llevada
a cabo en Berlín, por encargo de la ATS (American
Thoracic Society), la SCCM (Society of Critical
Care Medicine), ambas de los Estados Unidos
de Norteamérica, en conjunto con ESICM (European Society of Critical Care Medicine). El
propósito era alcanzar acuerdo a propósito de
una nueva definición del distress que homogeneizara criterios, y que permitiera un más fácil
reconocimiento de la entidad, así como una mejor
y más racional inclusión prospectiva de pacientes
en ensayos clínicos.
Es así que tres reconocidos especialistas, Gordon
Rubenfeld, Taylor Thompson y Marco Ranieri invitan a otros panelistas que en reuniones presenciales
o por teleconferencia acuerdan una nueva definición, su objetivo era cumplir con las consignas de
que la nueva definición fuera factible, confiable y
validable en distintas cohortes de pacientes.
Los rasgos más destacados de esta iniciativa son:
• Se elimina el concepto de Injuria Pulmonar
Aguda (A.L.I. "Acute Lung Injury"), que hasta
entonces incluía los pacientes que presentaban
una relación entre la PaO2 y la FIO2 (P/F) de
200 a 300. Simultáneamente se establecen tres
categorías de distress: leve, moderado y severo,
según los valores de P/F fueran de 200-300,
entre 100 y 200 y < a 100 respectivamente.
• Se considera el valor basal de P/F, obtenido al
ingreso del paciente, sometido a una PEEP = a
5cm de agua, independientemente del porcentaje de oxígeno de la mezcla inspirada.
• Se acepta que la mayoría de los pacientes con
distress son reconocidos durante las primeras
72hs, pero se define como comienzo del distress
o empeoramiento o la aparición de nuevos síntomas respiratorios, un lapso de hasta 7 días, a
partir del "insulto" inicial reconocido. Se supone
que al aceptar este límite, se incorporan todos
los pacientes con distress.
• En el tema del edema de pulmón, que de hecho
presentan todos los pacientes con distress grave,
la nueva definición ya no requiere descartar
el aumento de la presión "wedge" o enclavada
a través de un catéter de Swan-Ganz, para
descartar fallo cardíaco izquierdo. Dice que
es necesario comprobar que el edema no es
producido exclusivamente por falla izquierda o
sobrecarga de volumen. Alcanza para ello con
el criterio clínico, y aconseja en oportunidades"ayudarse" con la realización de un ecocardiograma, actualmente casi siempre disponible
para nuestros pacientes críticos.
• También pretenden esclarecer aspectos referidos a las imágenes radiológicas del distress: se
refieren a radiografías de tórax con opacidades
bilaterales, no completamente explicadas por
efusiones pleurales, colapso lobar o pulmonar
(atelectasias), o nódulos o masas nuevas. Con
el afán de compatibilizar más estrictamente la
interpretación de las imágenes, y evitar discrepancias entre distintos observadores, publican"online" doce casos clínicos, para "entrenar" la
identificación de las imágenes características.
Algunos parámetros fueron abandonados en
la definición final, como la compliance estática o
el volumen minuto corregido, porque los autores
consideraron que no son factibles de realización
confiable en todas la Unidades de Cuidados Críticos. Por otra parte, agregaron que la decisión de
no incorporar estos datos a la nueva definición se
debía a que se observó que su inclusión aumentaría
la complejidad de las mediciones, sin incrementar
su validez predictiva.
Cuando los autores examinaron la predictividad
de la nueva definición, lo hicieron empleando un
metanálisis que incluyó 4188 pacientes provenientes
de cuatro estudios multicéntricos de grandes hospitales universitarios, y 269 de centros individuales, pero que aportaba más información fisiológica.
Analizaron las curvas ROC (Receiver Operating
Curves), una construcción estadística que permite
conocer la confiabilidad de determinados datos, y
que es estrictamente la relación o cociente entre los
verdaderos positivos y los falsos positivos. Asumieron
que existe un incremento estadísticamente significativo entre las curvas que se lograban empleando
la vieja definición (AEEC 1994 American-European
Consensus Conference) y las que obtienen con la
clasificación actual. Sin embargo, aceptaron que los
valores obtenidos eran suficientemente bajos como
para considerar que la nueva definición no alcanzaba
a ser una herramienta de predictividad aceptable.
A partir de entonces, surgen comentarios, críticas y sugerencias, todas ellas destinadas a dotar
de mayor validez la definición alcanzada.
Es así que Jesús Villar & col.3 del SIESTA Group
(Spanish Initiative for Epidemiology, Stratification
and Therapy for ARDS) en un análisis crítico de
la definición afirma:
• Se pretende "validar" la definición con un examen retrospectivo, de una cohorte sin ninguna"estandardización" de la VM empleada.
• Estos pacientes no fueron incluidos prospectivamente para "probar" una "estratificación" de
riesgo, de modo que los resultados no pueden
resultar confiables.
• Los cuatro estudios multicéntricos más
numerosos incluían pacientes reclutados entre
1996 y 2000, cuando aún se empleaban técnicas
de ventilación, que pueden calificarse de "injuriosas", esto es, usando volúmenes corrientes
mayores de 6-8 ml/kg de peso teórico.
• 24% de los pacientes tenían P/F > 200, que no es
distress según la clasificación de AEEP (1994).
• Se debieron eliminar 518 pacientes, porque no
constaba la PEEP aplicada o era < de 5 cm.
• No se menciona en el estudio en qué momento
se obtuvieron las P/F, ni con que PEEP o FIO2.
• De los 269 pacientes de ensayos pequeños sólo
incluyeron 75 no consecutivos.
Villar agrega otros cuestionamientos: con estas
condiciones, cuando varía la PEEP empleada, varía
la P/F obtenida, y así variaría la gravedad.
Además sostiene que una alta proporción de
pacientes (≈50%) alcanzarían P/F > 300, si se
los hubiera medido a las 24hs y con un "seteo
standard" del ventilador (usual para pacientes
con distress).
Cuando se hace referencia a las curvas ROC de
los pacientes considerados bajo la definición de
Berlín, el valor alcanza a 0,577, apenas superior al
que se obtiene con la definición de la AEEP (0,536).
Puede afirmarse que las áreas mencionadas no
discriminan, ya que sus valores apenas superan
0,5. Por debajo de 0,7, los valores son irrelevantes.
La definición tampoco fue demasiado precisa
en lo que se refiere a los criterios radiológicos:
allí habla de opacidades bilaterales consistentes
con edema pulmonar, que no son completamente"adjudicables" a efusiones pleurales, colapso lobar
o pulmonar, o nódulos/masas. Esta descripción
bastante ambigua debe influir para que se publiquen doce series de radiografías de sendos casos
clínicos, para facilitar un entrenamiento en la
interpretación de las imágenes.
Aparece entonces un artículo en el Intensive
Care Med4 que intenta explicar algunas de las"fallas" de esta nueva definición, así como proporcionar material suplementario y justificaciones a
los elementos diagnósticos que se abandonaron o
no se consideraron. En una publicación muy elegante, que Eduardo Costa y Marcelo Amato5
titulan "La nueva definición de injuria pulmonar aguda y
síndrome de distress: ¿hay lugar para mejoras?",
expresan que los autores de la definición de Berlín
no consideran otras variables que puedan mejorar
la predictividad: como edad y severidad de los fallos orgánicos no pulmonares (APACHE II p.ej.),
porque no son específicos de distress. Agrega que
en investigación clínica es esencial considerarlos
porque producen efecto de "confusores", y es posible que las diferencias de mortalidad de las distintas categorías según P/F, en realidad dependan
del peso de los fallos orgánicos asociados, que no
fueron considerados.
La información sobre la compliance pulmonar
del paciente con distress podría mejorar la "clasificación de severidad". Es tan importante como
la P/F y no debiera ser dejada de lado. Costa y
Amato consideran que el límite de discriminación
es 0,4 ml/cm de agua/kg de peso teórico. Probaron
esto último en una numerosa cohorte, que en algunos estudios coincide con las empleadas por el
panel de Berlín.
Los datos fisiológicos obtenidos a las 24 hs (en
promedio o no) son más "informativos" que los
datos "basales". Del mismo modo que el score de APACHE se informa con los peores datos de las primeras 24 hs, con el mismo criterio debiera
procederse en estas circunstancias.
Los autores de Berlín aceptan que si bien esto
es cierto, su factibilidad no está garantizada en
todos los centros, y es por ello que la "bajan" de
la definición.
En mi opinión, un centro que carezca de la posibilidad de medir compliance estática, no debiera
ser considerado apto para reclutar pacientes con
distress para un ensayo clínico.
También me llamó la atención que Marcelo
Amato, quien por primera vez describiera la
ventilación protectiva (N Engl J Med 1998; 338:
347-54), que ha mostrado tanto impacto positivo
en el pronóstico de pacientes con distress, no haya
participado del "panel" de Berlín.
Jesús Villar y el SIESTA Network6, en una
intervención reciente aún más incisiva, y hasta
provocativa "A universal definition of ARDS: the
P/F ratio under a standard ventilatory setting-a
prospective multicenter study", validan resultados
en un grupo de 282 pacientes sometidos a condiciones más usuales en la ventilación mecánica
del distress, ofrecen una FIO2 = 0,5 y una PEEP = 10 cm, y categorizan a los pacientes las 24 hs.
Así los investigadores alcanzan a discriminar a
los pacientes en tres grupos, leves, moderados y
severos, que exhiben mortalidades bien distintas,
con una llamativa capacidad de discriminación
(p = 0,00001).
Las curvas de Kaplan-Meier, de probabilidad
de sobrevida a los 28 días, también muestran diferencias muy significativas entre los tres grupos:
p = 0,0001. La presión plateau y la del cociente P/F
también muestran diferencias significativas, con
p = 0,003 y 0,00001 respectivamente.
Los "Chairs" de la definición de Berlín (Ranieri, Rubenfeld y Thompson)7 contestan esteúltimo artículo, aunque, según mi impresión, con
cierto malestar. Ellos insisten en que es siempre
preferible identificar y categorizar a los pacientes
con distress lo antes posible. Van más allá: dicen
que cambiar el "seteo" del respirador para incluir
a un paciente en un ensayo clínico requerirá del
consentimiento informado del paciente o su familia, cuando no se emplee un modo de ventilación
usual, lo que tornará los estudios casi imposibles
de implementar, o distorsionados.
En mi opinión, el modo de ventilación que
propone Villar es, en todo caso, más parecido a los cuidados usuales que implementamos para
los pacientes con distress desde la publicación del
ARDSnet en el 2000.
Este seteo "estándar" del respirador, y el tiempo de espera requerido, hacen impracticable esta
definición "universal", agregan los "Chairs" de la
definición de Berlín.
Luego concluyen con comentarios que son mezcla de sorna e ironía: "en ensayos en los que una
demora de 24hs en la randomización y la obtención
del consentimiento se justifiquen, por conocer la
respuesta a la PEEP y el seteo estándar del respirador, los cambios a la Definición de Berlín que proponen Villar y col. serían "en extremo valiosos"...
En la próxima reunión de ATS (American
Thoracic Society) a realizarse durante mayo en
Philadelphia, USA, solo prometen presentarse
cuatro posters sobre el tema de la nueva definición
del distress. Ninguno de ellos parece obtener una
buena validación de resultados cuando emplean la
nueva definición de Berlín.
Todavía los resultados son muy preliminares,
pero tengo la impresión de que esta definición
requerirá de "refinamientos" parecidos a los propuestos, para alcanzar a ser una herramientaútil en la categorización de nuestros pacientes con
distress.
1. Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E. Acute Respiratory Failure in the Adult. N Engl J Med 1972; 287: 690-698.
2. Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012; 307(23): 2526-2533.
3. Villar J, Kacmareck RM. The American-European Consensus Conference definition of the acute respiratory distress syndrome is dead, long live positive end-expiratory pressure! Med Intensiva 2012.
4. Ferguson ND et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012, 38:1573-1582.
5. Costa E, Amato M . The new definition for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: is there room for improvement?. Curr Opin Crit Care 2013, 19: 16-23.
6. Villar J and the ARDS (SIESTA) Group. A universal definition of ARDS: the PaO2/FiO2 ratio under a standard ventilatory setting-a prospective, multicenter validation study. Intensive Care Med 2013; 39: 583-592.
7. Ranieri M et al. Defining ARDS: do we need a mandatory waiting period?. Intensive Care Med 2013; 39: 775-778.