ARTÍCULO ORIGINAL
Tuberculosis en una población pediátrica atendida en un hospital público. Adherencia al tratamiento. Estudio descriptivo
Autores: Elsa Bisero*a, Graciela Luque*a, María Elena Borda*b, Karina Melillo*a, Alejandra Zapata*c, Silvana Varela*d
*Hospital Nac. Prof. Dr. Alejandro Posadas. El Palomar. Pcia. de Buenos Aires.
aServicio de Pediatría. Sección Neumonología Infantil.
bÁrea Programática. Sección Epidemiología
cServicio de Laboratorio. Sección Bacteriología
dMedicina Basada en la Evidencia
Correspondencia: Dra. Elsa Bisero Domicilio postal: Soler 1077, Ituzaingó. CP 1714. Prov. de Buenos Aires. Tel: (011) 4623-0377 / Móvil: 11-4412-9991 E- mail: elsibisero@yahoo.com.ar
Participacion en el trabajo:
Dra. María Elena Borda. Análisis epidemiológico.
Dra. Elsa Bisero. Diseño del estudio
Dras. Karina Melillo y Graciela Luque. Recolección de datos clínicos
Dras. Elsa Bisero, Graciela Luque, María Elena Borda, Silvana Varela. Revisión crítica del contenido intelectual e interpretación de los resultados.
Dra. Alejandra Zapata. Análisis y recolección de datos del Laboratorio Bacteriológico.
Dras. Elsa Bisero., María Elena Borda, Graciela Luque, Karina Melillo., Alejandra Zapata,
Silvana Varela. Aprobación de la versión final del manuscrito.
Recibido: 23.05.2013
Aceptado: 25.10.2013
Resumen
A partir de la estrategia de la OMS "Alto a la Tuberculosis", se evaluó la situación en un hospital público.
Objetivo primario: Contribuir con la estrategia de reducción de la tuberculosis.
Objetivo secundario: a) evaluar la adherencia al tratamiento b) describir las características clínico-epidemiológicas de una población pediátrica atendida en un hospital público.
Material y método: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal.
Se definió: no adherencia al tratamiento, cuando un paciente no recibe los medicamentos durante un mes o más, en cualquier fase del tratamiento.
Resultados: Durante los años 2008-2009, se diagnosticó tuberculosis en 30 niños. Mediana de: 56 meses (rango 1m-14 años). Índice de masculinidad: 0.87. Al ingreso 80% eran sintomáticos, 86% eran eutróficos. El foco de contagio se detectó en el 72%. La prueba tuberculínica fue positiva en el 63%. Predominó la forma pulmonar. La forma pulmonar grave se registró en 12/23 y la común o moderada 11/23. La pleural fue más frecuente entre las extrapulmonares. La radiografía de tórax mostró predominio de infiltrado unilateral sin cavidad 11/23. El rendimiento bacteriológico fue del 36,7%. En 2008 la tasa de abandono fue del 50% y en 2009 44,44%. No hubo fallecidos.
Conclusiones: Existe una baja detección de casos por antecedente de contacto. No hubo diferencias entre las formas graves y las pulmonares comunes. La tuberculosis pleural predominó como forma extrapulmonar. El abandono de tratamiento fue muy alto por lo cual propusimos realizar intervenciones.
Palabras clave: Tuberculosis; Abandono de tratamiento; No-adherencia.
Abstract
Tuberculosis in a Pediatric Population Treated at a Public Hospital. Adherence to Treatment. Descriptive Study
Based on the World Health Organization "Stop TB Strategy", the current situation of the Hospital Prof. Dr. A. Posadas was evaluated.
Primary Objective: to contribute to the strategy for tuberculosis reduction.
Secondary Objectives: a) to evaluate the adherence to treatment b) to describe clinical and epidemiological features of tuberculosis in a pediatric population at a public hospital.
Materials& Method: Observational, longitudinal and retrospective study.
Treatment default was defined as the period of one or more months during which a patient does not receive medications, in any phase of treatment.
Results: During the years 2008 and 2009, 30 children with tuberculosis were registered. Median age was 56 months (range 1m-14 years). Masculinity Index: 0.87. At the time of the first visit, 80% did not present any symptoms and 86% presented a normal nutritional status. Contacts study was positive in 72% of the cases. Tuberculin test (PPD 2 TU) was positive = 10mm in 63% of the patients. Pulmonary TB was the predominant form of presentation. Severe pulmonary TB was recorded in 12/23 patients and mild or moderate TB, in 11/23 patients. Among the extrapulmonary forms, pleural tuberculosis was predominant. Chest X-ray: unilateral pulmonary TB with no cavity was predominant, 11/23 patients. Bacteriological diagnosis was positive in 36.7% of the patients. Outcome: in 2008, default rate was 50% and in 2009, 44.44%. There were no deceased patients.
Conclusions: There is a low case detection by contact history. There were no differences in treatment outcome between severe and non severe pulmonary TB. Pleural tuberculosis was predominant as an extrapulmonary presentation. Treatment default was very high in this population; for this reason individual, particular and general interventions are suggested.
Key words: Tuberculosis; Treatment default; Non adherence.
Introducción
La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecto-contagiosa, granulomatosa crónica. Es prevenible, curable y su prevalencia tiende a disminuir naturalmente, sin embargo en las últimas décadas hubo un aumento, tanto en su incidencia como en su gravedad1, 2.
Alrededor de un tercio de la población mundial (dos mil millones de personas) está infectada por el Mycobacterium tuberculosis (MT) y en riesgo de tener la enfermedad. Más de ocho millones desarrollan TB activa cada año y dos millones mueren3, 4.
La Organización Panamericana de la Salud (OPS) en el año 2005 profundizó el control de la TB con el fortalecimiento del tratamiento directamente observado (DOTS) y adoptó, mediante la Resolución CD46 R12, la "Estrategia Regional para el Control de la TB para 2006-2015"5.
Pese a los avances, sigue siendo un problema global de salud pública en adultos y niños en todo el mundo, afectando sobre todo a la población de mayor nivel de marginación y carencias6.
Es una enfermedad social que obedece a múltiples causas, donde las políticas de control de la enfermedad no pueden estar limitadas solo al tratamiento médico7.
El estado actual de la TB infantil, desde el punto de vista epidemiológico, parece sobre todo atribuible al número de personas en convivencia estrecha con el caso índice, 2/3 de los niños que enferman lo hacen a través de esta situación8.
Los niños suelen ser el "evento centinela"de la TB, por fallas del sistema en el control de la enfermedad7. Cuando un niño presenta TB indica que la infección ha sido transmitida recientemente y que la persona que la transmitió puede ser todavía infectiva1, 9.
En algunos países con alta prevalencia de VIH se llegaron a duplicar o triplicar los casos de TB en la década de los 9010-14.
La multirresistencia a las drogas (MDR) aumentó debido, principalmente, a la mala administración del tratamiento12, 15, 16.
El Hospital Nacional Prof. A. Posadas, inmerso en la zona oeste del Conurbano Bonaerense, recibe niños de una basta región que comprende fundamentalmente el oeste, noroeste y sudoeste del primer y segundo cordón de dicha región.
A partir de la estrategia definida por la OMS como "Alto a la Tuberculosis", que establece objetivos de reducción de la TB para el año 2015, se evaluó la situación existente en el Hospital Nac.Prof. A. Posadas, con el propósito de mejorar la atención de los pacientes y contribuir con dicha estrategia17.
Objetivo primario
Contribuir con la estrategia de reducción de la tuberculosis.
Objetivo secundario
a) Evaluar la adherencia al tratamiento b) describir las características clínico-epidemiológicas de una población pediátrica atendida en un hospital público.
Material y método
Se realizó un estudio observacional, descriptivo, transversal.
Población: Pacientes <16 años con diagnóstico de TB entre los años 2008 y 2009, atendidos en forma ambulatoria o en internación. Se incluyeron los niños con VIH . No se excluyó ningún paciente. Se utilizaron datos primarios, volcados en una planilla "ad hoc"de notificación de casos. Los datos de los pacientes que no fueran notificados se obtuvieron del registro de estudios bacteriológicos del Laboratorio de Microbiología en formato EPI 6 para dicho fin.
Se consideraron las variables: edad, sexo, lugar de procedencia, grado de nutrición (peso para talla), vacunación con bacilo de Calmet-Guerin (B.C.G.), signos, síntomas al ingreso, evolución. Para presentar variables cuantitativas se utilizaron medidas de tendencia central y dispersión (media con SD y/o mediana con rangos) y para las variables cualitativas medidas de frecuencia (porcentajes).
Se empleó como prueba tuberculínica el derivado proteico purificado del lote RT-23 (2U P.P.D. - RT23), obtenido por el Instituto Serológico de Copenhague, a partir de los cultivos filtrados por Mycobacterium tuberculosis de tipo humano. Se consideró positiva cuando fue = a 10 mm. En los niños con serología positiva para VIH el corte fue de = 5 mm.
La evaluación se completó con hemograma, eritosedimentación (V.S.G.), radiografía de tórax (RxTx), examen bacteriológico directo y cultivo para bacilo ácido alcohol resistente (BAAR). Biopsias.
Los estudios bacteriológicos se efectuaron por el método colorimétrico de cultivo rápido en medio líquido (MBbact). La identificación de Mycobacterium tuberculosis se realizó por NAP test18.
Se definieron las formas clínicas según consenso del Comité Nacional de Neumonología de la Sociedad Argentina de Pediatría1.
Se consideraron no vacunados con Bacilo de Calmette-Guérin (B.C.G) a los niños que no tuvieron cicatriz de BCG y no presentaban carnet.
Se definió abandono de tratamiento cuando un paciente no recibió tratamiento específico durante un mes o más, en cualquier fase del mismo. Se construyó el indicador de abandono de tratamiento considerando N° de pacientes con diagnóstico de TB durante el período que abandonan el tratamiento/total de pacientes con diagnóstico de TB durante el período × 100.
Resultados
Durante los años 2008 a 2009, se registraron 1813 consultas en el consultorio de Tuberculosis de Neumonología Infantil. Todos menores de 15 años.
Se registró enfermedad tuberculosa en 30 pacientes.
La distribución mensual puede verse en el Gráfico N° I
Gráfico I. Distribución mensual de los casos de tuberculosis Infantil. Años 2008 -2009
La mediana fue de 56 meses (rango 1m a 14 años).
El índice de masculinidad fue de 0,87.
Veintiseis (85,62%) de los niños fueron eutróficos.
Consultaron por presencia de sintomatología 24, por estudio de foco 5 y en 1 caso no constaba el dato .
Veintidos niños (71,92%) fueron derivados para estudio de contactos. Los convivientes en el grupo familiar variaron entre 3 y 36.
En las formas pulmonares, los signos y síntomas en la primera consulta fueron febrícula, astenia, pérdida de peso y tos en el 32% de los niños.
Presentaban cicatriz de BCG 28 (93%) pacientes.
La P.P.D. 2 UT fue = 10mm en 19 (62,89%) de los casos.
La forma pulmonar se halló en 23/30, de ellas la forma pulmonar grave correspondió a 12/23 y la forma común o moderada se observó en 11/23. Gráfico N° II
Gráfico II. Distribución de las formas pulmonares
En el patrón radiológico se observó en primer lugar el infiltrado unilateral sin cavidad (USC) 11/23, seguido por unilateral con cavidad (UCC) 5/23.
Forma extrapulmonar se registró en 7 (23%), pleural 5, meníngea 1 y diseminada 1. Gráfico N° III
Gráfico III. Distribución de las formas extrapulmonares
Al ingreso, 15 (51,40%) de los pacientes presentaron recuento leucocitario mayor de 10000/mm3 (4600-15800), con predominio linfocitario. La V.S.G osciló entre 4 y 53/mm3 (1ra. hora), con una mediana de 27.
El rendimiento bacteriológico para Mycobacterium tuberculosis fue del 36,7 %. Se registró 1 caso de Mycobacterium bovis.
Los cultivos positivos se detectaron en un tiempo promedio de 15 días.
La serología para VIH se realizó en 7/30 niños, 4 fueron positivas.
Todos los casos inciaron tratamientos originales.
En 2008, la tasa de abandono correspondió al 50% de los 12 pacientes y en el 2009 fue del 44,44% sobre 18 pacientes.
Todos los pacientes fueron tratados y seguidos en el servicio.
Todos los pacientes provenían del área de influencia geográfica del hospital. Los pacientes que abandonaron correspondieron a los partidos de La Matanza, Hurlinghan, San Miguel y Malvinas Argentinas
Ningún niño falleció.
Discusión
Se desconoce la prevalencia y la incidencia de la TB en la población infantil a nivel mundial19.
Nuestro país mantiene aún una incidencia relativamente elevada. En el año 2000 fue de 24.3/100 000 habitantes en niños de 0 a 4 años, siendo la tasa para todas las edades de 31.8/100.00020.
Entre los muchos factores que hacen difícil estimar la cantidad de tuberculosis en la población infantil se encuentran: la inespecificidad clínica y radiológica, la dificultad para establecer el diagnóstico bacteriológico definitivo, la escasa prioridad en materia de salud pública, la inexistencia de vínculos entre los pediatras del sector privado y los programas nacionales de tuberculosis, y la intermitencia de las políticas nacionales en torno a la enfermedad.
Si bien el número de pacientes con tuberculosis infantil es un pequeño número del total de consultas de Neumonología Pediátrica, estos casos insumen mayor atención y dedicación debido a que el estudio del paciente y sus contactos generan largas consultas que incluyen el abordaje multidisciplinario con Servicio Social, Epidemiología y los Municipios de procedencia del caso.
La bibliografía refiere como edad más frecuente de la tuberculosis infantil entre 1 a 4 años. Nosotros encontramos que el 50% tenía entre 10 y 13 años19.
La procedencia de nuestros niños en todos los casos fue del oeste del Conurbano Bonaerense (La Matanza, Merlo, Moreno, Morón, 3 de Febrero, Ituzaingó, Hurlingham y Moreno) lo que coincide con la zona de influencia del hospital.
La mayoría de los niños registró signos y síntomas inespecíficos al momento de la consulta. Las manifestaciones clínicas de la TB infantil no permiten diferenciarla incialmente con precisión de otras enfermedades broncopulmonares21.
En los años evaluados predominaron las formas pulmonares sobre las extrapulmonares en coincidencia con la bibliografía analizada22, 23.
La mayoría de los niños concurrieron por sintomatología. Esto indicaría una escasa detección temprana de casos a través de la investigación de los convivientes de adultos bacilíferos. Es imprescindible investigar activamente a los grupos de contacto de todo enfermo adulto debido a que los niños, en su mayoría, adquieren la enfermedad por transmisión de un adulto bacilífero conviviente. En nuestra población la búsqueda de foco fue positiva en el 72% de los casos, al igual que lo mencionado por numerosos autores, entre ellos Sánchez Albisua I, y col19, 23.
Las formas extrapulmonares de TB representan entre el 10 y 20% de los casos totales de TB sin incluir a los inmunodeprimidos. En los casos extrapulmonares la signo-sintomatología correspondió al sitio afectado. Todos los niños con formas extrapulmonares fueron sintomáticos. La forma pleural representó el 23%. Se registró en niños de 3 a 14 años. Coincidentemente con la bibliografía, no se registró ninguna forma extrapulmonar en menores de 1 año24, 25.
La radiografía de tórax, que suele ser esencial en el diagnóstico de la enfermedad en el adulto, muchas veces no es concluyente en pediatría sobre todo en las formas pulmonares comunes en las cuales el rendimiento de la radiografía suele ser escaso. Entre nuestros pacientes, la forma radiológica predominante fue el infiltrado USC26.
Las pruebas tuberculinas determinan la infección tuberculosa actual o pasada. En nuestro trabajo registramos positividad en el 63% de los casos. Los 4 niños con serología positiva para VIH presentaron valores entre 5 y 8 mm. De acuerdo con un estudio realizado en nuestro hospital sobre 307 niños sanos, la positividad tuberculínica posterior a la vacunación B.C.G. fue muy baja (0,76%). La prueba tuberculínica positiva no debería ser imputable a la vacunación sino ser indicador de infección o enfermedad tuberculosa26.
En la TB infantil es necesario agotar toda la metodología disponible para arribar al diagnóstico. En nuestra población, además, se efectuaron estudios de líquido pleural, cefalorraquídeo y biopsias. El laboratorio del hospital integra la red de laboratorios de TB, realiza los controles de calidad supervisados por A.N.L.I.S. En los años 2008-2009, el rendimiento bacteriológico fue bajo comparado con lo referido por otros autores. Esto se debió en parte al escaso número de muestras enviadas27.
Los cultivos positivos correspondieron a Mycobacteruim tuberculosis, excepto un niño con SIDA quien presentó enfermedad diseminada por Mycobacterium bovis. La coinfección con el Virus de inmunodeficiencia humana (VIH) incrementa hasta un 50% el riesgo de desarrollar TB, siendo una de las comorbilidades más frecuentes en pediatría. El aislamiento del bacilo sigue siendo fundamental en el diagnóstico de la enfermedad, esto aumenta la necesidad de la investigación bacteriológica por todos los métodos conocidos, sin embargo, las lesiones iniciales como las que presentan la mayoría de los niños son paucibacilares, por lo tanto, el diagnóstico en pediatría se debe realizar basándose en elementos epidemiológicos, clínicos y radiológicos.
Estaban vacunados con B.C.G el 93% de los niños. Su aplicación se recomienda en países en desarrollo con altas tasas de infección TB donde la mayoría de niños se infectan precozmente (tasas de infección tuberculosa superiores al 1% al año de vida), en niños no infectados previamente y en zonas o grupos sociales con un riesgo anual de adquirir la infección superior al 1%. Está demostrado que reduce la incidencia de TB en lactantes en zonas de alta prevalencia y la mortalidad por complicaciones graves de la infección primaria, especialmente la meningitis y formas diseminadas 28.
La protección de la BCG en formas graves de tuberculosis en niños menores de 4 años es alrededor del 80%.Desde hace aproximadamente 10 años, hay nuevas vacunas contra la TB, en diferentes etapas de investigación16, 29, 30.
Nuestros pacientes fueron tratados según las normas del Consenso del Comité Nacional de Neumonología de la Sociedad Argentina de Pediatría16, 31.
Solo 3 casos recibieron tratamiento DOTS 32.
La mejor forma de prevenir la farmacorresistencia en tuberculosis es a través de la detección oportuna y curación de todos los casos nuevos, con esquemas primarios estrictamente supervisados14, 16, 17 .
El tratamiento de niños con tuberculosis debería ajustarse a la línea marcada por la OMS en la estrategia "alto a la tuberculosis", teniendo siempre en cuenta la epidemiología y manifestaciones clínicas particulares que presenta la tuberculosis infantil5, 10.
La no adherencia al tratamiento de la tuberculosis fue muy alta en esta población. Decidimos formar un equipo multidisciplinario para implementar intervenciones en las futuras poblaciones tuberculosas atendidas, con la finalidad de disminuir las tasas observadas. Creemos que cualquier esfuerzo dirigido a mejorar esta situación y sus consecuencias se traducirían en beneficio de la población y en el control de la enfermedad. Se requiere voluntad política, esfuerzos masivos, recursos suficientes y perdurables.
Conclusiones
Existe una baja detección de casos por antecedente de contacto con pacientes enfermos. El abandono de tratamiento fue muy alto en esta población por lo que se propuso realizar intervenciones en el abordaje de los nuevos casos. Son necesarios trabajos epidemiológicos de campo para tratar de identificar los problemas del abandono en cada área y sus eventuales soluciones.
Conflicto de intereses: los autores no presentan conflictos de intereses.
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