ARTÍCULO ORIGINAL
Factores de riesgo para el fracaso de destete en una población de pacientes con EPOC en ventilación mecánica prolongada
Autores: Laura Rapela1, Gustavo Plotnikow1, 3, Viviana Feld1, Dario Villalba1, 2, Corina Quiroga1, 3, Valeria Leiva1, Facundo Puchulu1, Mariana Scrigna1, Eduardo Distéfano1, 3, Paulina Ezcurra1, 4 , Romina Pratto1, 3, Leandro Moretti1, Augusto Aprea Rudella1 , José Luis Scapellato3, Dante Intile3, Fernando Planells1, Diego Noval1, Pablo Buñirigo1, Ricardo Jofré1, Ernesto Díaz Nielsen1
1Clínica Basilea, C.A.B.A, Argentina.
2Hospital de Chivilcoy, Buenos Aires, Argentina.
3Sanatorio Anchorena, C.A.B.A., Argentina.
4Hospital Italiano, C.A.B.A., Argentina
Correspondencia: Laura Rapela Domicilio postal: Corrientes 17 (Chacabuco) E-mail: laurarap@hotmail.com
Recibido: 30.01.2014
Aceptado: 13.06.2014
Resumen
Introducción: Los pacientes con EPOC experimentan episodios de falla respiratoria que requieren de asistencia ventilatoria mecánica (AVM). Debido al compromiso pulmonar, muscular y nutricional, experimentan dificultad en el destete. Hay escasa información de los factores que puedan predecir el fracaso del destete en pacientes con EPOC en VM prolongada (VMP). El objetivo de este trabajo es encontrar factores de riesgo para el fracaso del destete en pacientes con EPOC y evaluar mortalidad según éxito o fracaso en el destete.
Materiales y Métodos: El estudio se realizó en un centro de weaning (CW) y se incluyeron pacientes internados en una unidad de terapia intensiva (UTI) por reagudización de su EPOC derivados a nuestro CW traqueostomizados con requerimiento de AVM.
Resultados: Se recolectaron los datos de 40 pacientes, de los cuales 21 finalizaron AVM de manera exitosa y 19 fracasaron. El análisis univariado arrojó 4 variables asociadas al fracaso del destete: Pimax (p = 0.035), días de AVM en el CW (p = 0.005), pH (p = 0.039) y la PaCO2 (p = 0.002). Sin embargo, solo la PaCO2 a las 12hs de la prueba de respiración espontánea (PRE) fue predictor de fracaso de destete (p = 0.007). No se encontraron predictores de mortalidad.
Conclusión: Encontrar factores de riesgo que permitan identificar el fracaso en la desvinculación de la VM puede contribuir en la decisión de insistir con el destete, o bien, plantear un programa de internación domiciliaria con la finalidad de mejorar la calidad de vida. La única variable asociada al fracaso de destete fue la PaCO2 a las 12hs de comenzada la PRE.
Palabras claves: EPOC; VMP; Traqueostomía; Predictores de destete; Mortalidad.
Abstract
Risk Factors for Weaning Failure in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Prolonged Mechanical Ventilation
Introduction: Patients suffering from chronic obstructive pulmonary disease (COPD) have an airflow limitation and require mechanical ventilation (MV). Because of deteriorated lung function, respiratory muscles weakness and malnutrition, patients also present difficulties in the weaning process. Information on the factors that can predict weaning failure in patients with COPD after prolonged MV is scarce.
To identify risk factors for weaning failure in patients with COPD and evaluate the mortality depending on weaning success or failure.
Materials and Methods: This study was carried out at a weaning center in Buenos Aires, Argentina. We evaluated patients admitted to an intensive care unit (ICU) and referred to the weaning center as a result of COPD exacerbation, after tracheostomy and in need of mechanical ventilation.
Results: Data from 40 patients were collected; 21 were successfully weaned from MV and 19 failed the weaning process. Univariate analysis showed 4 variables associated with weaning failure: maximum inspiratory pressure (MIP) (p = 0.035), length of MV at weaning center (p = 0.005), pH (p = 0.039) and PaCO2 (p = 0.002). However, only PaCO2 twelve hours after the spontaneous breathing trial (SBT) was a predictor of weaning failure (p=0.007). Mortality predictors were not found.
Conclusion: The only predictive variable associated with weaning failure was PaCO2 twelve hours after SBT. Finding risk factors for failure in discontinuing MV may provide information to decide whether to insist in the weaning process or choose home MV to improve life quality.
Key words: COPD; Mechanical ventilation; Tracheostomy; Weaning; Mortality.
Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una enfermedad prevenible y tratable, con afectación sistémica extrapulmonar que puede contribuir a la gravedad en algunos pacientes. El componente pulmonar se caracteriza por una limitación al flujo de aire que no es completamente reversible, por lo general, es progresiva y se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar anómala a partículas o gases nocivos1.
El curso natural de los pacientes con EPOC está caracterizado por episodios de falla respiratoria y exacerbaciones recurrentes. En promedio, experimentan de una a cuatro exacerbaciones al año. A pesar de los avances con la ventilación no invasiva (VNI), entre el 15 y un 26% de los pacientes requieren de ventilación mecánica invasiva (VMI)2 y debido a que son pacientes con compromiso en la función pulmonar, debilidad muscular, hipercapnia, hipoxemia, malnutrición y con un alto número de exacerbaciones, dichos pacientes experimentan dificultad en el destete de la ventilación mecánica (VM) quedando en algunos casos con dependencia de la misma3.
Numerosos trabajos muestran que el proceso de destete en pacientes con EPOC es más dificultoso que en otras poblaciones3, 4. A nivel mundial, existen centros especializados en ventilación mecánica prolongada (VMP), pero la diversidad de los mismos en los diferentes países sumados a los diferentes criterios de admisión y de éxito en la desvinculación genera dificultades a la hora de comparar resultados5, 6. En la bibliografía hay escasa información acerca de los factores que puedan predecir el éxito o fracaso del destete en pacientes con EPOC en VMP. Algunos estudios muestran que el weaning prolongado está relacionado con un aumento en la mortalidad y morbilidad7.
El objetivo principal de este estudio es encontrar factores de riesgo para el fracaso de destete en pacientes con EPOC en VMP. De manera secundaria, se estudiara la mortalidad de dichos pacientes en relación a si finalizan o no la VM.
Materiales y Métodos
El presente estudio se realizó en la Clínica Basilea (Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina), en un centro de desvinculación de la ventilación mecánica y rehabilitación (CDVMR) que cuenta con 60 camas.
El equipo profesional está constituido por kinesiólogos especialistas en cuidados respiratorios, kinesiólogos especialistas en rehabilitación neuromuscular, terapistas ocupacionales, psicólogos, fonoaudiólogos y nutricionistas, además de médicos neumonólogos, intensivistas, cardiólogos, neurólogos, traumatólogos y fisiatras.
Cuidados generales
Durante la primer semana de internación del paciente se evalúa la función pulmonar (mediciones de presiones estáticas máximas y prueba espirométrica), se realiza una rutina de laboratorio y estado ácido-base arterial (EAB) y se establece un
programa de rehabilitación en gimnasio o en sala, de acuerdo a las condiciones clínicas del paciente.
Destete de ARM
A partir de las primeras 24 horas se valora si el paciente cumple con los criterios para iniciar el proceso de destete (relación PaO2/FiO2 > 200, PEEP < 5 cm H2O, adecuada tos evaluada durante la succión de secreciones bronquiales, índice de respiración rápida y superficial < a 105 respiraciones por litros por minuto, sin sedación y bajas dosis de inotrópicos)8. Si los cumple, se inicia una prueba de respiración espontánea (PRE). Nuestro método de destete se basa en PRE diarias en tubo en "T" de duración progresiva. Si el paciente no tolera la PRE, se realiza el proceso de destete en modo Presión de Soporte con descenso progresivo de la presión hasta llegar a valores que permitan la PRE. En el caso de pacientes con EPOC, la FIO2 utilizada será la necesaria para mantener una saturación entre 88-92%. Si el paciente tolera 12 hs de PRE durante 3 días consecutivos, se valora si está en condiciones de dormir sin AVM mediante la evaluación de la condición clínica (frecuencia respiratoria < a 30 respiraciones por minuto, adecuada saturación de oxígeno, no uso de músculos accesorios) y de un EAB de 12 horas en PRE.
El desarrollo del proceso de destete de la AVM no interrumpió las actividades diarias de los pacientes en el CW (baño, sedestación en silla en dos turnos diarios, concurrir a las actividades de rehabilitación como terapia ocupacional, fonoaudiología, rehabilitación motriz, etc).
Selección de pacientes
Para nuestro análisis se incluyeron todos aquellos pacientes que fueron internados en una unidad de terapia intensiva (UTI) por reagudización de su EPOC y que fueron derivados a nuestro centro de weaning (CW) durante el período comprendido entre Mayo 2004 - Enero 2011. Se incluyeron los datos de pacientes que ingresaron traqueostomizados con requerimiento de AVM que tuvieran el EAB de 12 hs de PRE.
El diagnóstico de EPOC reagudizado fue tomado de la historia clínica de UTI del paciente. Asimismo, el diagnóstico de EPOC fue tomado de los antecedentes del paciente.
Recolección de datos
Se realizó un análisis retrospectivo tomando en cuenta los siguientes datos de las historias clínicas: sexo, edad, antecedentes, días de internación y días de AVM en la UTI; espirometrías y hemoglobina de ingreso al CW, pH, PaCO2, PaO2 y HCO3 de las primeras 12 hs de PRE, éxito o fracaso de destete,situación al alta y sobrevida.
Outcomes
Se definió:
"Éxito de Destete": aquel paciente que se desvinculó de la AVM y no requirió de la misma con posterioridad durante su internación en el CW.
"Fracaso de Destete": aquel paciente que al momento del alta requiere AVM en forma continua o parcial.
Se analizaron como posibles factores de riesgo de fracaso de destete a la edad, el sexo, los antecedentes, los días de internación y los días de AVM en UTI, la albúmina, la CVF, el VEF1, la hemoglobina, la Pimax, la Pemax, el EAB a las 12 hs de PRE, los días de internación y de AVM en el CW y los días de AVM en UTI +CW.
Se evaluó la mortalidad durante la internación en el CW y la sobrevida mediante contacto telefónico de aquellos pacientes que obtuvieron el alta médica.
Análisis estadístico
Se utilizaron medidas descriptivas según su distribución. Se compararon medias con t test y test no paramétricos (U de Mann-Whitney) según corresponda. Se realizó modelo de regresión logística múltiple y log-rank test. Se construyó curva de Kaplan-Meier. Se consideró significativo a un valor de p = 0.05.
Resultados
De los 117 pacientes con diagnóstico de EPOC reagudizado que ingresaron a la clínica, 85 tenían traqueostomía, de los cuales 85 ingresaron con requerimiento de AVM. De éstos, 40 tenían EAB de 12 hs y fueron los pacientes incluidos para su estudio.
En la Tabla 1 se comparan los pacientes "incluidos" y los "no incluidos". Solo se halló diferencia significativa en el valor de albumina.
Tabla 1. Características demográficas globales, del grupo analizado y del grupo excluido. Las distribuciones de las variables numéricas fueron no normales (prueba K-S, S-W)
Para el análisis fueron divididos de acuerdo al éxito o fracaso en el destete. Las características demográficas y generales de ambos grupos están descritas en la Tabla 2.
Tabla 2. Características demográficas de ambos grupos.
De los 40 pacientes, 21 finalizaron AVM de manera exitosa (52,5% 21/40), de los cuales 18 fueron dados de alta médica (85,7%, 18/21), 2 fueron derivados por reagudización (9,52%, 2/21) y un paciente falleció en el CW (4,76%, 1/21). De los 19 pacientes que fracasaron en el destete, solo 4 fueron dados de alta médica (21,05%, 4/19), 4 fueron derivados por reagudización (21,05%, 4/19) y 11 pacientes fallecieron en el CW (57,89%, 11/19) (Figura 1). Los datos de días de internación y de días de AVM diferenciados de acuerdo al éxito o fracaso en la desvinculación están expresados en la Tabla 3.
Figura 1. Kaplan Meier de mortalidad durante la internación en el CW diferenciado de acuerdo a Éxito/Fracaso en el destete.
Tabla 3. Días de internación y de AVM según éxito o fracaso en el destete (expresado en Mediana y RQ)
De los que finalizan AVM, 8 fueron decanulados (38,09%, 8/21) mientras que solo un paciente del grupo que fracasa en el destete logró ser decanulado y quedar con VNI.
La mediana de sobrevida de los pacientes que finalizan y logran el alta médica fue de 703 dias (RQ 274-1131) (Figura 2).
Figura 2. Kaplan Meier de sobrevida al alta de los pacientes desvinculados con éxito de la VM.
El análisis univariado arrojó 4 variables asociadas al fracaso del destete. Las mismas fueron: Pimax (p=0,035), los días de AVM en el CW (p=0,005), el pH (p=0,039) y la PaCO2 (p=0,002). Sin embargo como se ve en la Tabla 4, en el análisis multivariado (donde se incluyeron las 4 variables con significancia estadística del análisis univariado), solo la PaCO2 a las 12hs de PRE (éxito, mediana 44,5 mm Hg; RQ 40,07-48,37 y fracaso mediana de 53 mm Hg; RQ 45,25-61,65) fue un predictor independiente de fracaso de destete (p=0,007). Podemos observar en la Figura 3 la distribución de la PaCO2 a las 12 hs de PRE de acuerdo al éxito o fracaso en la desvinculación de la AVM.
Tabla 4. Resultado del estudiode las variables en relación al destete
Figura 3. Diagrama de dispersión de CO2 de acuerdo a los grupos.
Ninguna de las variables estudiadas pudo predecir mortalidad en el CW.
Discusión
Los pacientes con EPOC que requieren internación en UTI y AVM son la población que más se asocia con el destete prolongado. Si bien es difícil comparar éxito del destete ya que no hay un consenso que establezca criterios específicos, nuestros resultados (52,5%) son similares a los encontrados por Nava y cols. que observaron un 54,7% de éxito en una población similar3.
Varios índices han intentado predecir el resultado del destete en pacientes en VMP. En nuestro estudio, a pesar que el análisis univariado arrojó 4 variables posibles, el único predictor independiente hallado en el análisis multivariado fue la PaCO2 a las 12 hs de PRE. Esto coincide con los trabajos publicados por Quinnell, Nava y Sellares, los cuales hallaron a la PaCO2 como predictor de destete prolongado2, 3, 7. En el trabajo de Nava también se encontró a la Pimax como predictor independiente, parámetro que en nuestro estudio solo tuvo significancia en el análisis univariado, esto podría deberse a los pocos datos con los que contábamos al ser este un estudio retrospectivo3. Tanto la PaCO2 elevada como la Pimax baja, representan signos de fallo de la musculatura respiratoria lo que podría representar una de las principales causas de fracaso de destete.
Quinnell y cols. hallaron que, a mayor cantidad de días de AVM, disminuyen las posibilidades de éxito en el destete. Nosotros solo encontramos esta asociación en el análisis univariado2.
A diferencia del trabajo publicado por Menzies y cols, que hallaron a la albúmina como predictor para el éxito en el destete, ésta variable no se asoció al éxito en la desvinculación en nuestro estudio9. Al igual que en el caso de Pimax, al tratarse de un análisis retrospectivo, no todas las variables se han logrado recuperar.
No son muchos los trabajos que han estudiado la sobrevida de la población de EPOC con VMP, lo que dificulta su comparación y análisis. Encontramos un 70% de sobrevida al año en concordancia con lo estudiado por Quinnell y cols. que fue del 71%, y por Nava y cols. que fue del 68%2, 3. Estos porcentajes son superiores a los de los estudios publicados con anterioridad a la década del 904, 9, 10. Este aumento de la sobrevida, independientemente de los avances en la medicina, podría responder a la aparición de CW especializados. Los mismos, cuentan con recursos que pueden contribuir a la recuperación del paciente con VMP, como programas de rehabilitación personalizada, facilitación de la autonomía del paciente y de la interacción con su familia.
De los pacientes que lograron desvincularse de la AVM, el 87,5% logró el alta médica del CW marcando una clara relación entre el éxito de destete y la sobrevida al alta, esto coincide con lo estudiado por Nava y Schönhofer que reportaron una mayor sobrevida en aquellos pacientes que habían logrado desvincularse de la AVM3, 11.
La limitación principal de nuestro estudio radica en que, al ser un análisis retrospectivo, hay datos incompletos que podrían haber tenido influencia en los resultados. Desconocemos lo que sucedió con los pacientes que fueron derivados por reagudización debido a que no realizamos seguimiento de los mismos.
La gran mayoría de los estudios internacionales buscan predictores de éxito o fracaso en pacientes con EPOC en su fase aguda y durante su estadía en la unidad de cuidados intensivos. Nosotros identificamos a la PaCO2 a las 12hs de comenzada la PRE como un factor que puede predecir el resultado del destete a largo plazo en una población de pacientes EPOC, traqueostomizados y con VMP internados en un centro especializado en weaning prolongado.
Los estudios publicados hacen referencia a una muestra de gases arteriales realizada dentro de las primeras 2hs de PRE. En nuestro CW, al ser pacientes con enfermedad crítica crónica en su fase estable en los que diariamente se evalúa su capacidad para respirar espontáneamente, la muestra solo se realiza cuando cumplen 12hs de PRE con el fin de descomplejizar el proceso de destete. Ningún artículo publicado hasta nuestro conocimiento toma en cuenta gases después de un período prolongado de ventilación espontánea.
Conclusión
Si bien el tiempo de AVM y el compromiso de los músculos respiratorios ayudan para categorizar a esta población particular de pacientes con EPOC y VMP, la única variable asociada al fracaso de destete fue la PaCO2 a las 12hs de comenzada la PRE. El hecho de encontrar factores de riesgo que permitan identificar el fracaso en la desvinculación de la VM podría contribuir en la decisión de continuar con los intentos de destete en la internación, o bien plantear un programa de internación domiciliaria con la finalidad de mejorar la calidad de vida.
Conflicto de interés: Los autores declaran no tener conflictos de interés.
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