ARTÍCULO ORIGINAL
Monitoreo de presión intracraneana: infección y otras complicaciones con el uso de K-30® subdural y fibra optica intraparenquimatosa
Javier L. Gardella, Martín Guevara, Cynthia Purves, Carolina Moughty Cueto
División de Neurocirugía, Hospital General de Agudos "Juan A. Fernández", Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: javiergardella@arnet.com.ar
Recibido: julio 2006;
aceptado: octubre 2006
RESUMEN
Objetivo. Evaluar las complicaciones en la utilización de trasductores de presión intracraneana (PIC) K-30® subdurales (KS) y fibrasópticas intraparenquimatosas (FO).
Método. En un estudio estadístico descriptivo y retrospectivo se revisaron las historias clínicas de los pacientes que ingresaron a
Terapia Intensiva del Hospital "Juan A Fernández" (junio 1993 - febrero 2003) y requirieron monitoreo de PIC. Los datos fueron
procesados con el programa STATA 6.0.
Resultados. Se efectuaron 252 monitoreos en 191 pacientes; 71 monitores fueron FO y 181 fueron SK; 188 fueron catéteres únicos
y 64 recambios. Los motivos de recambio fueron: arrancamiento, error de lectura, deterioro neurológico y colocación > 5 días. El
arrancamiento ocurrió en 13 casos (12 KS y 1 FO); error de lectura o falla técnica en 33 casos (20 KS y 13 FO); fístula de LCR en 9
casos (7 KS y 2 FO). Sólo en un caso de los que presentaron fístula se constató cultivo de LCR positivo. (En 6 casos el recambio se
debió a deterioro neurológico. Recambio por monitoreo > 5 días ocurrió en 12). Período de monitorización: 1-15 días. La permanencia
del monitor en pacientes con catéteres sin infección fue de 3,62 días y en pacientes con infección: 4,67 días. En 29 casos se comprobó infección (10 FO y 19 KS). No fue significativa la diferencia entre edad, sexo, Glasgow al ingreso y cirugía a cielo abierto cuando se
lo relacionó con infección y tipo de monitor. Fue significativa la incidencia de infección en los pacientes reoperados.
Conclusión. Técnicamente el monitoreo PIC con KS subdural demostró ser un método confiable. La incidencia de complicaciones,
en particular la infecciosa, con sistema KS fue similar a las observadas con FO.
Palabras clave: Catéter subdural; Complicaciones; Infección; Presión intracraneana.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the complications between to types of
intracranial pressure monitoring devices: subdural K-30® (SK)
and intraparenchymal fiber optic (FO).
Method: In this descriptive retrospective study we reviewed the
clinical records of those patients who were admitted to the
Intensive Care Unit of the Hospital "Juan A. Fernández" (June
1993-February 2003) and required intracranial pressure monitoring.
We processed the data with the STATA 6.0 programme.
Results: We inserted 252 monitors in 191 patients: 71 FO and
181 SK; 188 were primary and 64 were secondary procedures.
The causes of removal were: dislocation of the device, technical
failure, neurological deterioration and permanence longer than
5 days. Dislocation occurred in 13 cases (12 SK, 1 FO), technical
failure was observed in 33 cases (20 SK, 13 FO). We observed
cerebrospinal fluid fistula (CSF) in 9 cases (7 SK , 2 FO). Only 1
case that presented with fistula had a positive CSF culture with a non typified germen. In 6 cases the change of the catheter was
due to neurological deterioration. Changing due to permanence
longer than 5 days occurred in 12 cases. The period of monitorization
was 1-15 days (median: 3 days). The permanence of the
catheter in non infected patients was 3.62±3.22 days and on
infected patients was 4.67±2.30 days. On 29 cases we observed
infection, 10 FO and 19 SK (NS p). It was not significant the
difference between age, sex, Glasgow and surgery when related
to infection and type of device. It was significant the rate of
infection in patients that had to be reoperated.
Conclusion: From a technical point of view monitorization of the
intracranial pressure using SK proved to be reliable. In our
experience the rate of complications between the SK was similar
to those observed with FO.
Key words: Intracranial pressure; Complications; Infection; Subdural catheter.
INTRODUCCIÓN
La medición de la presión intracraneana (PIC) es uno
de los parámetros básicos en el tratamiento del traumatismo
severo de cráneo, enfermedades cerebrovasculares
y lesiones ocupantes de espacio de distinta etiología.
De la confiabilidad de los registros depende la toma de
decisiones terapéuticas en pacientes con estas patologías
críticas1-5.
Se han desarrollado diversos sistemas tecnológicos
para el monitoreo de PIC pero ninguno de ellos puede
ser considerado como el ideal. El dispositivo ideal de
monitorización debe ser exacto, fiable, costo efectivo y
de mínima morbilidad para el paciente1. Históricamente
se ha considerado al monitor de presión intraventricular
como el patrón de referencia con el que deben ser
comparados los distintos sistemas de monitorización.
Son considerados sistemas estables, confiables, que
pueden ser recalibrados in vivo y además permiten el
drenaje de LCR como medida terapéutica. Se debe tener
en consideración que ante la presencia de edema puede
existir la imposibilidad técnica de canalizar los ventrículos.
En este tipo de monitores la infección aumenta
con la duración del monitoreo1,2,4,6,7. Otras localizaciones de los sistemas de monitorización de PIC son el
espacio epidural, subdural, subaracnoideo e intraparenquimatoso1.
Otra cuestión que debe ser considerada
es qué sistema es el más adecuado para monitorizar la
PIC. Actualmente existen dispositivos hidrostáticos,
neumáticos, de fibra óptica, con trasductores alojados
en la superficie externa o en la punta del sensor. Todos
estos dispositivos tienen ventajas y desventajas1,5
El objetivo de esta presentación es evaluar las
complicaciones en la utilización de transductores de
PIC K-30® subdurales (KS) y fibras ópticas
intraparenquimatosas(FO).
MATERIAL Y MÉTODO
a) Población
Se analizaron retrospectivamente las historias clínicas
de aquellos pacientes que ingresaron a la Terapia
Intensiva del Hospital "Juan A Fernández" entre junio
de 1993 y febrero del 2003, a quienes se le efectuó un
monitoreo de PIC con una FO o un KS, según disponibilidad
y bajo condiciones asépticas.
Fueron estudiados un total de 191 pacientes (151
varones y 40 mujeres), con una mediana de 41 años
(entre 13-88 años). Se colocaron en total 252 monitores:
131 por traumatismos de cráneo y 60 por causas no
traumáticas (hematoma intraparenquimatoso 40, hemorragia
subaracnoidea 10, accidente cerebrovascular isquémico 5, hematoma subdural e intraparenquimatoso
espontáneo 1, hidrocefalia 3 e intoxicación por
monóxido de carbono 1).
En el preoperatorio se realizaron estudios de coagulación
y recuento de plaquetas. Si el laboratorio mostraba
una alteración en la coagulación, no se realizaba la
intervención. Todos los pacientes recibieron profilaxis
antibiótica con cefalotina (500 mg c/8 hs ) posteriores
a la colocación.
b) Definiciones operativas
Con el fin de comparar ambos sistemas de monitorización
se definieron las siguientes complicaciones:
infección, error de lectura, arrancamiento y fístula de
líquido cefalorraquídeo (LCR).
Un cultivo positivo de LCR fue definido cuando hubo
crecimiento de colonias bacterianas en el mismo LCR.
Cultivos positivos sin clínica asociada no fueron considerados
como infección a menos que se registraran dos
o más cultivos positivos. La muestra de líquido se
obtuvo por punción lumbar. Si el paciente presentaba
un cultivo de LCR positivo y una infección sistémica
concurrente con el mismo germen, ésta no fue considerada
infección asociada al monitor.
Denominamos error de lectura a la pérdida del
trazado de la onda de PIC, al registro de un valor
negativo, a la pérdida en el trazado de la onda dicrota o
la disociación entre el valor obtenido y la clínica del
paciente.
Se consideró arrancamiento a la extracción accidental
del sistema de monitorización durante la higiene o
transporte.
Se consideró fístula de LCR a la pérdida pericatéter
o por la región de la herida quirúrgica correspondiente
al sitio de colocación del mismo.
Se consideró deterioro neurológico cuando, habiéndosele
retirado el sistema por mejoría del status neurológico,
el paciente presentó un deterioro del Glasgow <8/15 sin lesión quirúrgica que se evidencie en la
tomografía.
Se consideró reoperación a la situación de aquellos
pacientes que presentaron luego de la colocación de un
sistema de monitoreo, un aumento de la PIC con lesión
de resolución quirúrgica.
En los pacientes que al quinto día requerían sedación,
analgesia o relajación por causa intra o extracraneana
se les realizó sistemáticamente el recambio del
catéter.
c) Tipos de sistema de monitorización
Catéter subdural K-30®. La ubicación recomendada fue la región frontal derecha, a 3 o 4 cm de la línea media, por delante de la sutura coronal. Previo al rasurado de la región elegida, antisepsia con iodopovidona, infiltración subcutánea con Xylocaína® al 1% con epinefrina, se realizó una incisión lineal de aproximadamente 3 cm. hasta el hueso. Después se colocó un separador autoestático y se aseguró la hemostasia de los márgenes cutáneos y se realizó un orificio de trépano de 1 cm de diámetro. Bajo visión directa se realizó con bisturí hoja Nº 11 una incisión en cruz sobre la duramadre, asegurando la hemostasia según necesidad. Colocando una sonda acanalada curva en posición subdural como guía, se insertó la sonda K-30® subdural, previamente purgada con solución fisiológica, progresando 3 a 4 cm. aproximadamente. Se exteriorizó por contrabertura y se conectó a un transductor externo de presión, Dtx plus DT 4812 Becton Dickinson® y éste a un monitor Eagle 3000 Marquette® en donde se registró el valor de la presión media y la morfología de la onda de presión.
Kit de fibra óptica intraparenquimatosa
• Dispositivo intraparenquimatoso con fibra óptica
Camino®.
• Monitor Camino© (420 o MPM-1).
• Set de colocación©.
Se realizó la colocación según lo sugerido por el
fabricante.
d) Análisis y procesamiento de datos
Se efectuó la recolección de los datos en una planilla de Excel 97 procesándolos con el programa de estadística STATA 6.0. Los datos se expresaron utilizando desviaciones estándar. Se realizó un análisis univariado para el caso de las complicaciones (media, mediana y porcentaje).
RESULTADOS
Se colocaron 252 monitores en 191 pacientes; 71 monitores fueron FO (28,2%) y 181 fueron KS (71,8%); 188 fueron catéteres únicos (74,6%) y 64 (25,4%) recambios. Los motivos de recambio fueron: arrancamiento, error de lectura, deterioro neurológico y colocación superior a 5 días (Gráfico 1).
El arrancamiento ocurrió en 13 casos (5,2%), -12
fueron KS (92,3%) y 1 FO (7,7%).
El error de lectura o falla técnica fue observado en 33
casos (13,1%), -20 fueron KS(60,6%) y 13 FO (39,4%).
Se observó fístula de LCR en 9 casos (3,6%): 7 KS
(77,8%) y 2 FO (22.2%). Sólo en un caso de los que
presentaron fístula (11,1%), se constató un cultivo de LCR positivo con germen no tipificado (Gráfico 2).
Grafico 2. Comparación de las complicaciones entre KS y FO
para cada variable y dentro de la misma
En 6 casos el recambio se debió a deterioro neurológico
(2,4%). El recambio por monitoreo mayor a 5 días
ocurrió en 12 casos (4,8%).
El período de monitorización fue de 1-15 días con
una mediana de 3 días. La permanencia del monitor en
los pacientes con catéteres no infectados fue de 3,62
días (p < 0,001 test no paramétrico DS 3,22) y en los
pacientes en los que se constató una infección fue de
4,67 días (p < 0,03 DS 2,30).
En 29 (11,5%) casos se comprobó infección: 10
(34,5%) monitores de FO y 19 (65,5%) KS subdurales
(p NS). Se aislaron en el grupo de monitores KS infecciones
por Pseudomona ssp, 9 infecciones por Acinetobacter,
2 por Enterococo, 2 por Enterobacter, 1 caso por
germen Gram(+) y 2 infecciones por Gram(-) y un caso
por germen no tipificado. Dentro del grupo de FO se
aislaron: 3 infecciones por Acinetobacter, 4 por Staphylococcus
Aureus meticilino resistente y 3 infecciones
por germen no tipificado.
No fue significativa la diferencia entre edad, sexo,
Glasgow al ingreso y cirugía a cielo abierto cuando se lo
relacionó con infección y tipo de monitor.
Si fue significativa (p < 0,000) la incidencia de
infección en el caso en que los pacientes requirieron
una nueva cirugía. (Tabla 1) .
Tabla 1. Infección. Análisis univariado
DISCUSIÓN
El monitoreo de la PIC es uno de los parámetros
estándar en el tratamiento de pacientes con traumatismo
de cráneo severo, enfermedades cerebrovasculares
y otras patologías neurocríticas1-6,8.
En la metodología del monitoreo de la PIC los elementos
a considerar son el compartimento que se va a
monitorizar y el tipo de trasductor que se va a utilizar.
Los trasductores para monitorizar la PIC pueden colocarse
en el compartimento epidural, subdural, subaracnoideo,
intraparenquimatoso e intraventricular. El
sistema de monitorización intraventricular es tomado
como referencia para comparar a los distintos sistemas
desarrollados.
Gray et al. compararon dos localizaciones anatómicas,
el espacio subdural y el espacio intraparenquimatoso
para el monitoreo de PIC. Demostraron que un trasductor
colocado en un espacio u otro producían resultados
seguros, confiables, precisos y reproducibles. La presión
media registrada en ambos espacios fue similar o idéntica
a la medida en el intraparenquimatoso3.
De acuerdo a las variables mencionadas previamente
comparamos en este estudio dos tipos de sistema de
monitorización: KS y FO.
El KS consiste en un sistema acoplado con líquido,
donde la señal de presión hidráulica es convertida en
señal eléctrica, para lo cual se precisa la integridad de
una columna líquida entre el transductor y el compartimento
que se va a monitorizar. El trasductor se
conecta a un monitor en el que se registra el valor de
la presión media medida en mmHg. y la onda de
presión. El trasductor externo debe mantenerse estable
en un punto fijo respecto a la cabeza del paciente
con el fin de evitar errores de medición1,4,5,9.
El sistema de monitorización de FO es uno de los
instrumentos estándar utilizado para la monitorización
de la PIC desde su descripción en 1987. Requiere ser
conectado a un monitor que muestra el valor numérico
y la morfología de la onda. Al ser un catéter sólido con
un trasductor de presión en la punta, no se obstruye y
su curva no se altera por el efecto del damping. Estos
sensores deben ser calibrados antes de su colocación y
no pueden ser recalibrados posteriormente. Como consecuencia
existe el riesgo de lecturas inexactas en
especial cuando la monitorización de la PIC se prolonga
mas allá de 5 días según las especificaciones del fabricante1,9,10.
Existen reportes que describen que el monitoreo
de la PIC con FO presenta un 10-25% de complicaciones
técnicas como quiebre de la fibra óptica o
desplazamiento del sensor9
Es difícil establecer la tasa de infección asociada a la
colocación de catéteres de monitorización debido a la falta de estudios prospectivos amplios clínicamente relevantes.
Muchos autores mencionan que en vez de infección
debería hablarse de colonización.
Se reporta una tasa de infección para los monitores
de FO entre 0 y 1,9%. Se ha reportado en el caso de los
KS una frecuencia media de 5% de colonización
bacteriana (intervalo entre 1-13%) mientras que se
desconoce la tasa de infección. Según la literatura, la
irrigación de los sistemas de monitorización intracraneal
acoplados a una columna líquida aumenta la
colonización bacteriana1,7.
En nuestra experiencia se registró infección en el
14,08% de las FO y 10,5% en las KS colocadas. Realizando
un análisis univariado, esta diferencia no fue
estadísticamente significativa.
Aunque la mayoría de los estudios señalan un
aumento con el tiempo de la colonización bacteriana
con cualquiera de los dispositivos, las infecciones
intracraneales clínicamente significativas son excepcionales1,2.
La colonización de los dispositivos de PIC
aumenta de forma significativa pasados 5 días desde la
implantación1,11,12. En nuestra experiencia, a partir
del cuarto día, la tasa de infección aumenta de forma
estadísticamente significativa. A los pacientes que
requirieron una nueva cirugía se les colocó en quirófano
un KS. Del total de infecciones registradas representaron
un 27,52%, valor que fue considerado estadísticamente
significativo.
El mal funcionamiento o error de lectura fue del 10%
en los KS mientras que en los FO fue entre 6,3-
40%1,8,10. Con lecturas de PIC superior a 50 mmHg. se
aprecia una mayor incidencia de obstrucción y de
pérdida de la señal de PIC1,13-15.
En este trabajo se registró un error de lectura en 33
casos (13,1%), 20 fueron KS (60,6%) y 13 FO (39,4%).
El arrancamiento de los catéteres se produjo en
12,5% de los FO mientras que no se encontraron
valores de referencia para los catéteres subdurales en
la literatura2. Hemos constatado el arrancamiento de
KS en el 6,62% de los casos mientras que sólo en el
1,4% de los FO.
En nuestra casuística se registraron 3,86% de
fístulas en los KS y 2,8% en los FO.
CONCLUSIONES
En la práctica clínica, el monitoreo de la PIC a través
de una sonda KS en el espacio subdural demostró ser
un método confiable.
En nuestra experiencia, la incidencia de complicaciones
infecciosas entre el sistema de monitorización
con KS comparadas con el sistema de FO no mostró diferencias significativas. Si fue significativa la incidencia
de infecciones mediando una segunda intervención
craneana.
En la evolución temporal a partir del cuarto día de
monitoreo, se incrementó el riesgo de infecciones.
COMENTARIO
A través de un trabajo retrospectivo sobre 252
procedimientos en 191 pacientes los autores comunican
su experiencia sobre el uso de dispositivos para la
medición y monitoreo de la presión intracraneana. Se
han comparado ventajas y desventajas de los dos
sistemas más comúnmente utilizados: la colocación de
una sonda K30 subdural y el uso de un catéter intraparenquimatoso
con medición por fibra óptica. Con excepción
del mayor riesgo de arrancamiento accidental en el
caso de la sonda subdural, los autores no han encontrado
diferencias significativas en la tasa de complicaciones.
Contrariamente a la creencia general, el riesgo de
infección no es mayor con las sondas subdurales. Los
autores demuestran que en monitoreos de mayor duración
aumenta la probabilidad de infección. En estos
casos posiblemente dichos riesgos sean mayores con la
K30 subdural, si bien esto no está específicamente
estudiado en la presente comunicación.
En resumen los autores señalan que el uso del
catéter K30 subdural además de su bajo costo y amplia
disponibilidad es efectivo y confiable para el monitoreo
de la PIC en pacientes críticos.
Daniel H. D'Osvaldo
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