Aneurismas de la arteria cerebral anterior distal. Revisión de 17 casos operados
Marcelo Platas1, Martín Sáez2, Jorge Lambre3
1 Servicio de Neurocirugía , HIGA Presidente Perón, Avellaneda.
2 Servicio de Neurocirugía HIGA Luisa C de
Gandulfo, Lomas de Zamora.
3 Hospital Español de La Plata, Argentina
Correspondencia: E-mail: mhplatas@ciudad.com.ar
Recibido: julio 2007;
aceptado: agosto 2007
RESUMEN
Objetivo. Comunicar nuestra experiencia con 17 casos operados de aneurismas de la arteria cerebral anterior distal (ACAD) entre
1994 y 2006, en nuestros centros de trabajo en la provincia de Buenos Aires.
Material y método. Sobre 425 aneurismas intracraneanos operados entre 1994 y 2006 , correspondieron a la ACAD 17 casos, un
4% de los aneurismas tratados en dicho lapso. De ellos, hallamos 15 en la bifurcación pericallosa-callosomarginal (PC-CM), en la
rodilla del cuerpo calloso, y 2 correspondían a la topografía pericallosa-frontopolar (PC-FP) o subcallosos. En tres pacientes se
asociaron malformaciones vasculares incidentales (un aneurisma silviano, un comunicante anterior y una MAV frontal).
Resultados. Los enfermos fueron operados entre los días 3 y 30 postHSA. Todos los aneurismas fueron clipados, mediante abordaje
paramediano frontal unilateral, utilizándose en dos (variante frontopolar-subcallosa) un abordaje frontobasal bilateral. Diez
pacientes fueron dados de alta sin secuelas, cuatro presentaron secuelas motrices y psíquicas leves a moderadas y tres fallecieron
en el postoperatorio mediato o inmediato, tratándose en dos casos de pacientes operados en grado III de Hunt y Hess, con hematomas
asociados. La mortalidad fue del 17,7%
Conclusiones. Resaltamos la infrecuencia de estas malformaciones, asociándose su dificultad técnica a la estrechez del campo
operatorio y al hallazgo del fondo de saco en el camino del operador. Nuestra mortalidad fue comparable con la de la mayoría de las
series publicadas en la literatura.
Palabras clave: Abordaje paramedial; Aneurismas de la cerebral anterior distal; Microcirugía
ABSTRACT
Objective. To share our experience with 17 cases of distal anterior cerebral artery (DACA) aneurysms operated between
January 1994 and December 2006 ,in three different surgical
centers in Buenos Aires.
Materials and method. Over a total number of 425 intracranial
aneurysms operated upon by the autors during twelve
years,4% of cases corresponded to DACA aneurysms. Fifteen of
them were located at the pericallosal-callosomarginal (PC-CM)
junction (genu corpus callosum),and two were considered as
subcallosal ones, located at the frontopolar-pericallosal(FP-PC)
junction. We have not recorded cases beyond PC-CM bifurcation.
In three patients,other malformations coexisted (MCA
aneurism in one, ACoA in other, and frontal AVM in other).In no
case the asociated malformation was responsible for the patient's
bleeding.
Results. Surgery was performed between 3 and 30 days after
SAH. All aneurysms were clipped,using a frontal paramedian
approach except in two cases (frontopolar aneurysms),in which
a frontobasal para median approach was performed. Full
recovery was achieved in 10 cases. Moderate and mild motor
and psichological sequelae were observed in four patients.
Three patients died in the inmediate or late postoperative
period,with two cases coresponding to grade III of Hunt and
Hess scale,and harboring intracerebral hematomas.
Conclusions. DACA aneurysms are uncommon (4% in our
series of 425 cases). Surgical difficulties were asociated to a
typically narrow surgical field, and the surgeon's finding of the
aneurysm dome before completing microsurgical dissection.
Mortality in our cases(17.7%) was comparable to most surgical
series previously published.
Key words: DACA anurysms; Microsurgery; Paramedian approach.
INTRODUCCIÓN
La arteria cerebral anterior es el sitio de mayor
incidencia de aneurismas intracraneanos1.
Aproximadamente un 30% de estas malformaciones
se hallan en algún punto de su trayecto anatómico,
predominando netamente a nivel del segmento comunicante
anterior2.
Diferentes estudios anatómicos3-5 establecen sectores
bien diferenciados en la cerebral anterior, denominándose
arteria cerebral anterior distal (ACAD), al
sector que se halla mas allá de la comunicante anterior.
Desde el punto de vista neuroquirúrgico, es útil
considerar en la ACAD tres segmentos:
a) infracalloso, rostral o subcalloso;
b) geniano (a nivel de la rodilla del cuerpo calloso);
c) supracalloso. (Fig. 1).
Fig. 1. Segmentos quirúrgicos de la ACAD A. Subcalloso B. geniano C. distal
En cualquiera de estos tres sectores podemos encontrar aneurismas de la ACAD, predominando los mismos en el sector de la rodilla del cuerpo calloso, a nivel de la bifurcación pericallosa-callosomarginal (PCCM), (Fig. 2) y en frecuencia netamente decreciente, podemos hallarlos también en los sectores subcalloso o rostral y supracalloso, porción más distal de la arteria.
Fig. 2 Aneurisma pericalloso-callosomarginal (sector geniano) angiografía de perfil
Diversos autores6-14 han publicado su experiencia
quirúrgica con este tipo de malformaciones, reconociéndose en líneas generales su infrecuencia, lo cual
hace que la experiencia operatoria se limite a un numero
restringido de pacientes, salvo excepciones5,11,15,16.
Este hecho, sumado a la topografía particular de
estas lesiones, ha generado cierta aprehensión para el
tratamiento quirúrgico de las mismas.
Hemos revisado una serie de 17 pacientes portadores
de esta clase de aneurismas que operamos en los
últimos doce años, los cuales representaron un 4% del
total de aneurismas cerebrales tratados en nuestros
tres centros de trabajo en dicho lapso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Sobre un total de 425 aneurismas intracraneanos operados entre enero de 1994 y diciembre de 2006, 17 pacientes presentaron aneurismas de la ACAD responsables de la HSA motivo de la hospitalización (Tabla 1). En cuanto a la edad y sexo, fueron 12 mujeres y cinco varones, con promedio de 43,5 años (edades extremas 33 y 64 años).
Tabla 1. Pacientes con aneurismas de la ACAD
De ellos, encontramos quince casos a nivel de la
rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PC-CM).
En dos casos, el aneurisma se hallaba a nivel
subcalloso (emergencia de la arteria frontopolar).
En tres pacientes encontramos malformaciones vasculares
asociadas: un aneurisma silviano (Caso 5), un
aneurisma comunicante anterior (Caso 3) y una MAV
frontal (Caso 9)
La TAC cerebral fue la herramienta básica del diagnostico
en 16 de los 17 casos, mostrando una colección
hiperdensa interhemisférica anterior o un hematoma
supracalloso o frontobasal, dependiendo de la topografía
precisa de la malformación (Fig. 3).
Fig. 3. TAC sin contraste. Hemorragia supracallosa.
En uno de los pacientes el diagnóstico se basó en
una PL hemorrágica al ingreso.
La angiografía digital mostró la dilatación aneurismática
claramente en todos los casos.
Correspondieron a aneurismas de entre 5 y 10 mm
tres casos.
En doce de ellos, el saco medía entre 10 y 12 mm en
su diámetro máximo. Dos pacientes eran portadores de
aneurismas de 13 y 15 mm, respectivamente, no habiéndose
registrado casos de aneurismas gigantes en
esta topografía particular.
El saco aneurismático invariablemente ofreció su domo
apuntando hacia arriba o en dirección posterosuperior.
Observamos en un caso, la presencia de un aneurisma
sobre una ACAD en disposición ácigos (Fig. 4).
Fig. 4. Angiografia de frente. Aneurisma de la ACAD (arteria en variante acigos)
Los pacientes fueron operados entre los días 3 y 30
postHSA, la mayoría de ellos en grados I y II de la escala
de Hunt y Hess. Tres pacientes fueron intervenidos
precozmente en estadios III de esta clasificación, falleciendo
dos de ellos en los que se asoció un hematoma
intracerebral que definió el timing operatorio.
Se efectuó un abordaje unilateral parasagital precoronal
de unos 4 por 4 cm en 15 pacientes (Fig. 5), en
aneurismas de ubicación PC-CM (genú del cuerpo
calloso).
Fig. 5. Abordaje paramediano frontal precoronal
Salvo circunstancias particulares (aneurisma o hematoma
asociado contralateral, arteria pericallosa ácigos
llenada por izquierda), este abordaje se efectuó
desde el lado derecho.
En los dos pacientes con aneurismas frontopolares,
se decidió un abordaje frontobasal derecho pasando la
línea media.
A partir del año 2000, los pacientes fueron intervenidos
previa colocación de un drenaje espinal perioperatorio.
RESULTADOS
Registramos un 4% de aneurismas de ACAD en
nuestra casuística (1994-2006).
En nuestra experiencia, a diferencia de otras publicaciones,
fue infrecuente la asociación con otros aneurismas
o malformaciones vasculares (3 casos sobre 17).
El segmento de la ACAD que más frecuentemente
dio origen a aneurismas de esta arteria fue el geniano,
a nivel de la rodilla del cuerpo calloso (bifurcación PCCM).
En este sector hallamos casi el 90% de los casos
que operamos (15 de 17). Por el contrario, no registramos
aneurismas ubicados en el sector más distal de la
ACAD (supracalloso).
Los resultados quirúrgicos se evaluaron con la escala
de resultados de Glasgow (GOS).
En diez pacientes se estimó una recuperación ad
integrum, al año de la cirugía.
En tres casos, se registró una incapacidad leve
desde el punto de vista motor o psíquico.
En un paciente observamos una secuela grave sin
modificaciones luego de doce meses de postoperatorio.
Por ultimo, registramos tres óbitos relacionados con el
acto quirúrgico (mortalidad del 17,7%)
Todos los aneurismas fueron clipados, sin la utilización
de clipado transitorio, requiriendo dos enfermos el
uso de clips en tándem (aneurismas de 15 y 17 mm de
diámetro respectivamente).
Hubo 5 casos con ruptura intraoperatoria de la
malformación, asociados 4 de ellos a evolución desfavorable
(dos pacientes con secuela, dos pacientes fallecidos).
DISCUSIÓN
En la literatura disponible, el manejo de los aneurismas
de la ACAD ha sido inesperadamente difícil y
cuando menos insatisfactorio18.
Su infrecuencia se corrobora en las diferentes series
publicadas, oscilando entre un 2 y un 9% de los
aneurismas intracraneanos6,19,20.
Este hecho, sumado a las características particulares
del espacio anatómico en el que se originan9, hacen
que la mayoría de los neurocirujanos, aun experimentados,
carezcan de un número de casos que permitan
acumular una experiencia similar a la de las otras
localizaciones de aneurismas intracerebrales.
La mayoría de estos sacos se desarrollan en el sector
geniano de la ACAD, a nivel de la rodilla del cuerpo
calloso (bifurcación PC-CM), por lo cual se recomienda
un abordaje parasagital precoronal, para acceder a la
cisterna pericallosa y a la malformación.
Cuando la ubicación es subcallosa (aneurismas
frontopolares), puede optarse por un abordaje frontobasal,
o por una craneotomía pterional21.
Estas fueron las vías de abordaje que seleccionamos
en nuestros pacientes, operando a la mitad de los
mismos (a partir del año 2000), con el auxilio de un
drenaje espinal continuo preoperatorio.
Las densas adherencias interhemisféricas, desde y
hacia el saco aneurismal, así como la orientación
superior del domo en general, son factores que contribuyen
a la dificultad en la disección de estos aneurismas,
y a una tasa de ruptura intraoperatoria más
elevada a este nivel que en otras localizaciones11,13,14
(Fig. 6).
Fig. 6. Abordaje interhemisférico derecho. A: Aneurisma CM: callosomarginal PC : pericallosa
En nuestros casos, padecimos esta ruptura precoz
en cinco oportunidades, lo cual se asoció con evolución
desfavorable en cuatro pacientes (dos con secuelas, dos
fallecidos).
En el caso de aneurismas más distales, el abordaje
paramediano debe extenderse por delante y por detrás
de la sutura coronal para acceder a la lesión.
En cuanto al timing operatorio, si bien hay autores
que demuestran iguales resultados en los casos tratados
en agudo o en diferido22,23, existe tendencia a la
cirugía en diferido de estos pacientes, sea para favorecer
las condiciones de disección en el estrecho campo
operatorio, o por la demora aún observable en la
referencia de estos enfermos hacia centros especializados
de tratamiento.
Finalmente, cabe destacar una eventualidad poco
mencionada en la literatura revisada, con la cual hemos
tropezado en más de una ocasión: la dificultad para
ubicar al aneurisma durante la intervención, lo cual en
varias oportunidades nos ha sido más trabajoso que el
clipado en sí. Tal vez el neuronavegador sea un aliado
de importancia en estos casos, de no contarse con
angiografía disponible en la sala de operaciones.
CONCLUSIONES
Revisando nuestra casuística de 425 aneurismas
intracraneanos tratados quirúrgicamente a cielo abierto
en los últimos doce años, encontramos una incidencia
de 4% de aneurismas de la arteria cerebral anterior
distal (17 casos), cifra coincidente con la de la mayoría
de las series consultadas.
Diversos hechos merecen, a nuestro criterio, destacarse:
a) La gran mayoría de los pacientes presentaban
aneurismas en el sector geniano de la ACAD (90% de los
casos).
b) Esta topografía particular, impone en estos casos
un abordaje diferente a la vía pterional utilizada
para la mayor parte de los aneurismas intracraneanos.
Optamos, como otros tantos autores, por el acceso
parasagital precoronal unilateral (15 casos), o el frontobasal
para los aneurismas frontopolares (2 casos en
nuestra serie).
c) El campo operatorio estrecho y las densas adherencias
halladas desde y hacia el aneurisma, requieren
muchas veces un timing operatorio diferido y el uso del
drenaje espinal preoperatorio como facilitador de la
cirugía
d) La ruptura intraoperatoria temprana puede evitarse
teniendo in mente que el domo aneurismático se
encuentra apuntando hacia el operador en casi todos
los casos.
e) La ubicación intraoperatoria de la lesión puede
simplificarse, de disponer de adelantos tecnológicos
tales como la neuronavegación o la angiografía intraoperatoria.
COMENTARIO
Los autores publican una muy interesante casuística
de los aneurismas de la arteria cerebral anterior
distal. El número de casos es significativo, dado la poco
frecuente localización, haciendo de esta una serie muy
importante para nuestro país.
El trabajo destaca acertadamente aspectos técnicos
fundamentales a tener en cuenta a la hora del tratamiento
microneuroquirúrgico de estos aneurismas, a
saber: el uso preponderante del abordaje unilateral
parasagital precoronal derecho, drenaje de LCR, el
espacio de trabajo reducido a nivel interhemisférico, la
ruptura a veces precoz del aneurisma, el fundus que
generalmente "apunta" hacia el cirujano y en ocasiones,
la propia dificultad de encontrar el aneurisma.
Podría agregarse a todo lo anterior la conveniencia
de reforzar el estudio cuidadoso de la anatomía angiográfica
en la placa de perfil del aneurisma, con respecto
a la sutura coronal, el seno frontal y la rodilla del cuerpo
calloso, ya que estos detalles pueden ayudarnos a elegir
el mejor ángulo de ataque, dado que una incorrecta
oblicuidad hace difícil hallar el aneurisma.
En relación con esto, y como bien puntualizan los
autores, disponer de angiografía intraoperatoria seguramente
nos ayudará a disminuir las dificultades antes
descriptas.
Otro detalle a tener en cuenta es el dificultoso
control proximal de la arteria pericallosa, para lo cual
una pequeña corticotomía del girus cingulae cercano al
aneurisma puede facilitar la disección, control proximal
y a veces evitar que se produzcan rupturas precoces
que, como bien citan los autores, están correlacionadas
con una mayor morbimortalidad.
En resumen, este es un muy buen trabajo cientifico,
cuya consulta recomendamos a la hora de encarar el
tratamiento microneuroquirúrgico de los aneurismas
distales de la arteria cerebral anterior.
Francisco Papalini
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