Trabajos de presentación oral
Patología tumoral
Enfermedad Erdhein Chester simulando aneurisma cerebral. Reporte de un caso
M. FERREIRA, A. CERVIO, S. CONDOMI ALCORTA, R. MORMANDI, J. SALVAT, C. SERENO
Objetivo. Presentar nuestra experiencia con la enfermedad de
Erdhein-Chester la cual es una forma rara de histiocitosis de
células no Langerhans que constituye una xantogranulomatosis
diseminada. La manifestación intracraneal es poco frecuente.
Descripción. Mujer de 60 años con antecedentes de DBT,
arritmia no especificada, HTA, litiasis renal, tiroidectomía y
disminución de la agudeza visual desde la primera infancia
que progreso a la amaurosis del ojo izquierdo en los últimos
años. Se realizó IRM de cerebro que evidenció una lesión de 1,8
x 3 cm en la clinoides izquierda y parte posterior del conducto
óptico ipsilateral.
Intervención. La AngioRM preoperatoria descartó patología
vascular. Intraoperatoriamente se evidenció una lesión gris
rosada extracerebral a nivel supraclinoideo izquierdo, de
consistencia blanda elástica. Se decide realizar angiografía
digital intraoperatoria que descartó la posibilidad de patología
aneurismática, resecándose el tumor con cavitador ultrasónico
en su totalidad. La histología mostró láminas monomorfas
de elementos tipo histiocíticos xantomizados, espumosos con
fondo gliótico denso, células multinucleadas, fondo inflamatorio
con linfocitos maduros y menor cantidad de eosinofilo y
neutrofilos. Buena evolución postoperatoria, con Dg. anatomopatológico,
sin déficit agregado.
Conclusión. El Erdheim-Chester es un tumor infrecuente y
más aún en el SNC. Diagnóstico-cirugía seguida de corticoterapia
es el esquema terapéutico más utilizado.
•
Astrocitoma desmoplásico infantil Reporte de un caso y revisión de la literatura
M. BEGUERÍ, E. D'ANNUNCIO, G. TRÓCCOLI, G. SALMAN, E. ZEMMA, L. GREGORI
Objetivo. Describir el primer caso de astrocitoma desmoplásico
infantil tratado en nuestro hospital y revisión de la
literatura.
Descripción. Paciente de 10 meses de edad que ingresó por
crisis convulsiva de hemicuerpo izquierdo.
Intervención. El electroencefalograma, los análisis de sangre
de rutina, la valoración cardiovascular y el examen físico
posterior al episodio fueron normales. La resonancia magnética
de cerebro evidenció un tumor quístico en el lóbulo temporal
derecho con realce periférico luego de la administración del
medio de contraste. Se realizó exéresis total de la lesión.
Resultados. La anatomía patológica demostró un astrocitoma
desmoplásico. Actualmente, luego de 6 meses, la paciente se
encuentra asintomática y continúa con medicación anticonvulsiva.
Conclusión. El astrocitoma desmoplásico infantil, reportado
por primera vez en 1984 como astrocitoma cerebro-meníngeo
pegado a la duramadre, es una neoplasia muy infrecuente que
se manifiesta generalmente dentro del primer año de vida. El
conocimiento de la presentación radiológica específica sumado
a la alta sospecha clínica en niños, nos deben hacer
sospechar este tumor. La resección total permite la supervivencia
a largo plazo de los pacientes.
•
Síndrome depresivo como presentación de tumores cerebrales: ¿enigma diagnóstico?
C. MAGALLANES, D. DESOLE, L. GALVEZ, M. ORELLANA, A. MERCADO, V. PASSANTE
Objetivo. Demostrar la relevancia que toma el síndrome
depresivo en la sospecha de lesiones ocupantes de espacio de
origen tumoral, quedando en muchas oportunidades relevado,
manejado clínicamente en varias oportunidades sin obtener
beneficios, retardando al diagnóstico (con aumento de la
morbilidad), como el tratamiento etiológico.
Material y método. Se realizó un estudio retrospectivo de dos
años (2004-2006), donde se evaluaron todas las lesiones tumorales
cerebrales obteniéndose la clínica de inicio, Karnofsky,
tratamiento realizado como la evolución postquirúrgica.
Resultados. Se evaluaron trece tumores presentándose en
dos casos de síndrome depresivo como clínica de inicio (diagnosticada
según la escala de Beck (beck depression Inventory)),
estatificado según el DSM IV, evaluando el seguimiento
según la escala de Hamilton.
Conclusión. Ante un paciente que padece depresión, el médico
asistencialista debe evaluar descartar la etiología orgánica
de dicho síndrome. La misma se puede solicitar al comienzo del
tratamiento medicamentoso o luego de un tiempo prudencial
en el cual no se ha obtenido una mejoría significativa.
•
Tumores cerebrales en la decada 1996-2006 del H.I.G.A. "Dr. José Penna" y revisión de la literatura.
E. ZEMMA, M. BEGUERÍ, G. SALMAN, G. TRÓCCOLI, E. D'ANNUNCIO, L. GREGORI.
Objetivo. Describir la incidencia de tumores cerebrales intervenidos
quirúrgicamente en el período 1996 - 2006 por el
servicio de neurocirugía del HIGA Dr. José Penna de Bahía
Blanca.
Material y método. Estudio descriptivo, retrospectivo y de
corte transversal. Se revisó el registro de cirugías programadas
del Quirófano y el registro Anatomopatológico del Servicio de
Patología del HIGA Dr. José Penna desde junio de1996 hasta
junio de 2006. Se dividió a los pacientes en cinco grupos etarios
A: RN-10; B: 11-20; C: 21-40; D: 41-60 y E: >60-85, años
respectivamente. Para el análisis de los datos se utilizó el
sistema Excel.
Resultados. De los 320 pacientes intervenidos quirúrgicamente
por tumores del SNC, 240 presentaban los datos
completos, de estos 127 eran de sexo masculino (52,91%), el
rango de edad: RN hasta los 85 años. Los resultados anatomopatológicos
de tumores primarios correspondieron a: 63 Astrocitomas,
45 Meningiomas, 16 tumores varios (rabdoides,
cordomas, ganglioneuroblastomas, neurocitomas, lipomas,
linfomas y sarcoma de Ewing) ,14 adenomas de hipófisis, 13
schwanomas; 11 hemangiomas cavernosos, 8 oligodendrogliomas, 6 craneofaringiomas, 5 hemangioblastomas; 4 meduloblastomas
en IV ventrículo, 3 ependimomas, 2 quistes
dermoides y 1 papiloma de plexo coroideo en III ventrículo.
Respecto a los secundarios se obtuvieron 49 casos: 18 origen
pulmonar, 11 de origen desconocido, 9 carcinomas renales, 8
de mama, y 3 por melanoma maligno.
Conclusión. La incidencia de tumores cerebrales intervenidos
quirúrgicamente por el servicio de neurocirugía del HIGA Dr.
José Penna de Bahía Blanca se correspondió con lo descripto
en la literatura. Es de vital importancia la recolección de estos
datos para establecer una estadística significativa y relevante
que nos permita comparar con la ya existente en la bibliografía
y en los registros nacionales.
•
Neurocitoma intraventricular. Reporte de un caso clínico y revisión bibliográfica
J. ELVIRA, A. MAYER, A. GOLDFAND, J.F. GRUARIN, H. PLOT
Objetivo. Presentación de un caso clínico basado en un
paciente con una lesión ocupante a nivel intraventricular,
cuya anatomía patológica es poco frecuente.
Descripción. Paciente de 23 años de edad, sin antecedentes
patológicos relevantes,que consulta por presentar cefalea holocraneana
de un año de evolución sumado a alteraciones
campimétricas en el mes previo a la consulta.
Intervención. Se decide solicitarle tomografía de cerebro que
evidenció lesión intraventricular espontáneamente hiperdensa,
heterogenea, a nivel del III ventrículo con extensión a
ventrículos laterales a predominio del asta frontal izquierdo,
lo cual generó dilatación del sistema ventricular supratentorial.
Se completan los estudios con IRM, angiorresonancia,
angiografía digital y perfil hormonal. Se realizó incisión
bicoronal con plaqueta frontoparietal izquierda accediéndose
al tumor por vía interhemisférica, se logra la exéresis completa
del mismo, resultando el informe de la muestra enviada a
anatomía patológica compatible con neurocitoma intraventricular.
Conclusión. Si bien el neurocitoma es una neoplasia infrecuente,
representando menos del 0,5% de todos los tumores
primarios del SNC, es importante su diagnóstico debido a que
su pronóstico es muy favorable y a que la cirugía, como
modalidad terapéutica, logra la curación en un alto porcentaje
de los casos.
•
Gliosarcoma multicéntrico.
Presentación de un caso y revisión de la literatura
J. FIGONI, M. GALÍNDEZ, L. FIGUEROA, F. ALBERIONE, G. DEL GIUDICE, J. CASCARINO
Objetivo. Comunicar un caso de esta infrecuente patología,
describir su etiología y realizar una revisión bibliográfica.
Descripción. Paciente femenina de sesenta años, que consultó
por presentar hemiparesia braquiocrural derecha y afasia
de expresión de 30 días de evolución. En la TAC se evidenció
lesión hipodensa parietooccipital izquierda e imagen hiperdensa
parietal anterior derecha; en IRM se confirmó, además,
lesión hiperintensa nodular parietal posterior derecha. El
screening oncológico fue negativo.
Intervención. Se realizó craniotomía y exéresis subtotal máxima
de la lesión parieto-occipital izquierda. La anatomía patológica
informó gliosarcoma. Completó tratamiento con radioterapia
holocraneana y quimioterapia con temozolamida. La paciente
falleció a los diez meses del diagnóstico. Su familia no autorizó
autopsia para confirmar etiología del resto de las lesiones,
interpretándose el caso como gliosarcoma multicéntrico. Conclusión. El gliosarcoma multicéntrico es muy infrecuente,
existe sólo un caso reportado en la literatura. Aún así, debe
sospecharse ante lesiones cerebrales múltiples.
•
Ganglio-glioneurocitoma extraventricular
F. LATORRE, J. VILLEGAS, F. ORLANDINI, M. MESA, V. ESTEFAN, J. SHILTON
Objetivo. Presentar un caso de tumor cerebral neuroglial mixto.
Descripción. Paciente de 37 años de sexo femenino que
proveniene de un pueblo que se encuentra a 30 km de
Chernobyl. Consulta en la guardia por cefalea, vómitos y
síndrome confusional leve.
Intervención. Se realiza TC de urgencia que evidencia LOE
temporal derecha grande con un quiste en su interior, contorno
irregular, edema, importante efecto de masa y que realza
con el contraste en forma heterogénea. Se inicia tratamiento
con medicación para el edema. Tras una mejoría de 2 días la
paciente comienza a deteriorarse y se realiza la cirugía sin IRM
de cerebro. La paciente evoluciona favorablemente, sin déficit
neurológico. La anatomía patológica fue entregada en dos
etapas, en la primera se describió un tumor glial de bajo grado
y en la inmunomarcación se hizo el diagnóstico de Ganglioglío-
neurocitoma extraventricular. Los controles con IRM no
evidencian recidiva.
Conclusión. Los ganglio-glíoneurocitomas extraventriculares
son tumores cerebrales muy infrecuentes. Con el advenimiento
de la inmunomarcación se ha incrementado su diagnóstico.
La exposición a radioactividad podría estar relacionada con
este tipo de tumor.
•
Tumor selar operado bajo asistencia de imágenes de
resonancia magnética intraoperatoria.
Primer caso en Latinoamerica
R. HERRERA, J. LEDESMA, H. ROJAS, J. LAMBRE, A. UEZ PATA, E. SALAS
Objetivo. Presentar el primer caso de un tumor selar (macroadenoma
de hipófisis) operado bajo asistencia de imágenes
de resonancia magnética intraoperatoria.
Descripción. Paciente de 63 años consultó por un cuadro
clínico neurológico de trastornos visuales y disfunción sexual.
Intervención. Se solicitó resonancia magnética (IRM) de encéfalo
que mostraba una neoplasia selar con importante expansión
supraselar en contacto con el quiasma óptico. El laboratorio
endocrinológico preoperatorio sólo revelaba una hiperprolactinemia
leve. Fue operado el día 01/06/07 por vía transeptoesfenoidal.
La resección fue guiada con imágenes de resonancia
magnética intraoperatorias. Se utilizó un equipo de IRM abierto
de 0,23 Tesla, Philips. Durante la cirugía se realizaron 5
estudios de IRM, uno previo al inicio del procedimiento, tres
durante el mismo, y un último de control final. Se logró una
resección completa del tumor con preservación de las estructuras
nobles adyacentes. El paciente evolucionó satisfactoriamente.
La anatomía patológica informó adenoma hipofisario. Conclusión. La IRM intraoperatoria es una herramienta muy
importante que a nuestro criterio otorga mayor precisión y
seguridad en el abordaje de tumores que exceden el área selar o
en macroadenomas en los cuales se realizaron extirpaciones
parciales con remanentes tras la cirugía convencional. Mejora las
posibilidades de que el neurocirujano extirpe todo el tumor minimizando
los riesgos de daño a las estructuras vitales de la región.
•
Metástasis extraneurales de tumores del sistema nervioso central
F. RODRÍGUEZ, F. SOSA, J.G. RAMOS, G. ZUCCARO, F. LUBINIEKI, D. ALDERETE
Objetivo. Describir y analizar una serie de cuatro pacientes
pediátricos operados de tumores del sistema nervioso central
(SNC), que desarrollaron metástasis extraneurales en el estadio
terminal de la enfermedad. Cabe destacar la escasa o nula
bibliografía publicada al respecto.
Material y método. Realizamos la revisión retrospectiva de las
historias clínicas y estudios de imágenes de los pacientes
operados de tumor primario del SNC con metástasis extraneurales
confirmadas histológicamente.
Resultados. Entre los años 1988 y 2006 fueron operados
1.740 tumores del SNC, de los cuales 4 (0,2 %) desarrollaron
metástasis extraneurales durante la evolución de la enfermedad.
En los 4 pacientes se obtuvo confirmación histológica de
la metástasis. El promedio de edad fue de 8,7 años (r = 5 a 13
años). Dos pacientes fueron de sexo masculino y 2 femeninos.
Los 4 pacientes fueron operados de tumor del SNC. En un
paciente se diagnosticó tumor glioneuronal maligno con desarrollo
tardío de metástasis en cresta ilíaca. Otro de los pacientes
era portador de ependimoma anaplásico supratentorial
con desarrollo posterior de metástasis en cabeza del húmero.
A los 2 pacientes restantes se les diagnosticó meduloblastoma
de fosa posterior y metástasis tardías en tejido celular subcutáneo
suboccipital y paraumbilical derecho en uno, y metástasis
hepáticas en el otro. En todos los casos las metástasis se
produjeron en el estadio terminal de la enfermedad y fueron
seguidas de óbito en el corto plazo en los cuatro pacientes.
Conclusión. Las metástasis extraneurales de los tumores del
SNC son de muy baja frecuencia y se manifiestan el estadio
terminal de la enfermedad.
•
Embolización preoperatoria en meningiomas
J. SCHULZ, D. MARTÍNEZ, P. ITURRIETA, G. DEL GIUDICE, G. MASENGA, J. CASCARINO
Objetivos. Evaluar los beneficios de la embolización preoperatoria
de meningiomas en pacientes seleccionados.
Material y método. Estudio retrospectivo, septiembre 2005-
2007. Se evaluaron 21 pacientes; grupo A (n=10) tratado con
embolización preoperatoria y grupo B (n=11) sin ella. Se evaluó
preoperatoriamente: localización, tamaño y características angiografícas
e intraoperatoriamente: pérdida hemática, transfusiones
sanguíneas, tiempo quirúrgico y opinión del cirujano.
Resultados. En el grupo A la ubicación más frecuente fue el ala
esfenoidal y en el B la convexidad. La pérdida hemática media
fue de 668 ml en el grupo A y de 921,8 ml en el B. Con respecto
a las transfusiones no se presentó diferencia entre los dos
grupos. El tiempo quirúrgico medio de los meningiomas de
tamaño grande fue de 240 minutos en el A y 300 en el B. El 75%
de los cirujanos opinó que resultó beneficioso el procedimiento.
Conclusiones. Recomendamos la embolización preoperatoria
tumoral, ya que se evidenció disminución del tiempo operatorio
y de las pérdidas sanguíneas. No se encontraron diferencias
con respecto a las transfusiones.
•
Patología vascular
Aneurismas cambiantes. Presentación de 3 casos
F. REQUEJO, P. CIAVARELLI, D. MASARAGIAN, A. COLLIA, M. SCHUMACHER
Objetivo. Hacer hincapié en los cambios que puede sufrir un
aneurisma en sucesivos estudios angiográficos y relacionarlos
con la evolución que éstos podrían presentar a lo largo del
tiempo (ruptura, trombosis parcial, curación). Resaltar la
importancia del estudio exhaustivo de los pacientes con hemorragia
subaracnoidea y angiografía normal o dudosa.
Material y método. Se presentan tres pacientes con hemorragia
subaracnoidea cuyos aneurismas sufrieron evidentes modificaciones
en sucesivos estudios angiográficos.
Resultados. El primer caso fue un paciente con un aneurisma
del complejo comunicante anterior que medía menos de 2 mm
con una forma irregular en la angiografía diagnóstica, transformándose
en redondeado de 8 mm unos días después. El
segundo paciente tenía un aneurisma silviano el cual desapareció
a los pocos días, antes de ser embolizado y reapareció en
una tercera angiografía. El tercer caso fue una enferma con un
dudoso aneurisma en la cara superior de la carótida que se fue
convirtiendo en un aneurisma sacular, redondeado y grande.
Conclusión, Algunos aneurismas pueden sufrir cambios evidentes
en su forma y tamaño angiográfico debido a fenómenos
trombóticos más exuberantes que lo usual. La evolución del
trombo determinaría la evolución natural del aneurisma.
rerruptura cuando se lisa el trombo (comúnmente), curación
cuando éste se organiza (raramente) y desarrollo de un aneurisma
grande o gigante parcialmente trombosado cuando se
forman neocapilares exuberantes en la pared. Reconocer que
un aneurisma puede no verse o revelarse más pequeño en un
estudio angiográfico. La angiotomografía y angiorresonancia
pueden ser útiles en estos casos.
•
Hemorragia intraventricular masiva con molde ventricular: tratamiento mediante derivación ventriculosubcutánea supraclavicular
E. VERGARA, C. MONTENEGRO, A. STEPHAN, R. RUIZ DE HUIDOBRO, A. SALADINO
Objetivo. Poner a consideración un método para el tratamiento
de la hemorragia ventricular masiva con molde, el cual
demuestra ser efectivo en nuestra experiencia.
Material y método. Se presentan 25 pacientes de ambos
sexos, cuyas edades oscilan entre 16 y 84 años. Intervenidos
quirúrgicamente en el Servicio de Neurocirugía del Hospital
San Bernardo entre agosto de 2001 y julio de 2007. Todos
presentaron hemorragia espontánea intraventricular de grado
III y IV; 3 fallecieron y 2 tuvieron hemorragia subaracnoidea
con Fisher IV. Todos fueron estudiados mediante: TAC pre y
postoperatoria, valorados según la escala de Glasgow. La HEC
se trató según protocolos habituales. Ningún paciente fue
monitoreado con PIC. Se realizó derivación ventrículo subcutánea-
supraclavicular, entre el ingreso a guardia hasta un
máximo de 48 hs.
Resultados. La derivación ventrículo supraclavicular fue satisfactoria
en todos los casos ya que el cuadro agudo fue
controlado. Los pacientes que sobrevivieron presentaron una
buena evolución vital y del estado de conciencia. En el control
radiológico postquirúrgico por TAC se constató disminución
del diámetro ventricular. En esta serie no se registraron
complicaciones infecciosas relacionadas con la derivación.
Dos necesitaron derivación definitiva, VP.
Conclusión. Creemos que la derivación ventrículo subcutánea-
supraclavicular constituye una opción terapéutica válida
en la hemorragia intraventricular en pacientes adultos por
ser un procedimiento rápido, sencillo, económico, con bajo
riesgo de infección y que permite normalizar las presiones del
sistema ventricular, así como las características fisicoquímicas
del LCR.
•
Reconstrucción endovascular de los aneurismas disecantes intracraneanos mediante stent y coils, con seguimiento a un año
A. CECILIANO, R. CÁRDENAS, F. VILLASANTE, F. DURAN, J. BACCARO, J. OVIEDO
Objetivo. Reportar nuestra experiencia en el tratamiento de
aneurismas disecantes intracraneanos (ADI), la factibilidad y
eficacia del tratamiento mediante el uso de stent autoexpandible
y coils.
Material y método, De marzo 2003 a octubre 2006 hemos
tratado mediante técnica combinada 32 ADI. 55% mujeres y el
45% hombres. 70% de los aneurismas estaban localizados en
el circuito posterior. Los síntomas de presentación fueron: 26
pacientes tuvieron hemorragia subaracnoidea y los restantes
presentaron ACV isquémico.
Resultados. Mediante angiografía digital 2D y en determinados
casos angiografía digital con recontrucción 3D fue posible
caracterizar el aneurisma, evaluar la longitud de la disección
y diámetro arterial a fin de determinar el largo y diámetro del
Stent a implantar. Se utilizaron un total de 34 stents intracraneanos
autoexpandibles (NeuroForm 2 y 3 y LEO). En 3 casos
el defecto de la pared arterial fue resuelto sólo mediante la
colocación del stent. Dos pacientes requirieron la colocación
de 2 stents en tandem debido a la extensión de la lesión. Todos
los stent fueron implantados a fin de cubrir la totalidad de la
lesión y posteriormente se implantaron coils en la falsa luz
aneurismática; en 3 aneurismas sólo fue necesario implantar
el stent a fin de reparar el defecto arterial.
Conclusión. La reconstrucción arterial de los aneurismas
disecantes Intracraneanos con stent autoexpandible y/o coils,
abre un nuevo campo en el tratamiento endovascular de estas
lesiones estructurales de la "pared" arterial. Deberemos demostrar
su efectividad a largo plazo.
•
Terapéutica endovascular de aneurismas de arterias cerebelosas: experiencia de diez años
P. MAGGIORA, H. GIACOBBE
Objetivo. Los aneurismas de arterias cerebelosas son lesiones
raras. Por su ubicación, por delante del tronco cerebral y
en íntimo contacto con los pares craneanos, requieren abordajes
quirúrgicos complejos de base de cráneo, que conllevan
importante morbilidad. Se presentan los casos de 9 pacientes
portadores de aneurismas de arterias cerebelosas tratados por
vía endovascular.
Material y método. Entre 1997 y 2007 se trataron 260
aneurismas, de los cuales 36 fueron de circulación posterior y
9 correspondieron a aneurismas de arterias cerebelosas (3,4%).
La localización de los aneurismas fue SCA en 3 casos, AICA en
2 casos y PICA en 4 casos. Siete pacientes se presentaron con
HSA (77%), un paciente con déficit de un par craneal (11%) y
en un paciente se trató de un hallazgo (11%). En todos los casos
se trató al aneurisma mediante embolización selectiva con
coils de platino.
Resultados. Se logró la exclusión del aneurisma de la circulación
en todos los casos, persistiendo un remanente de cuello
en un paciente. La evolución, medida por la escala de GOS, fue
excelente (GOS 5) en 7 pacientes (77%), buena (GOS 4) en un
paciente y mala (GOS 1) en un caso, con fallecimiento del
paciente debido a ruptura intraprocedimiento del aneurisma
gigante (25 mm) de PICA izquierda y desarrollo de un hematoma
de tronco cerebral. Los controles a 6 meses y un año
mostraron oclusión completa persistente.
Conclusión. El abordaje endovascular para el tratamiento de
aneurismas de arterias cerebelosas, con embolización selectiva,
constituye un método seguro y efectivo, agregando escasa
a nula morbilidad en comparación con los métodos quirúrgicos
convencionales.
•
Deterioro cognitivo en la hemorragia subaracnoidea. Importancia de la evaluación neurocognitiva
M. CABALLERO, M.B. RAGGI, R.E. CÁRDENAS SÁNCHEZ
Objetivo. Evaluar el deterioro cognitivo en pacientes que han
sufrido hemorragia subaracnoidea por ruptura aneurismática
y que posteriormente fueron operados a cielo abierto o por vía
endovascular.
Material y métodos. Se analizaron 10 de pacientes con
diagnóstico de HSA secundario a ruptura aneurismática independiente
del tipo de tratamiento durante el período 2005-
2007, evaluando las funciones neurocognitivas entre uno y
dos años de ser tratados. Previo consentimiento informado,
examen neurológico, tomografia y/o IRM cerebral de control.
Se evaluó el estado premórbido de los pacientes por medio de
interrogatorio familiar, el tipo de aneurisma, su tratamiento ya
sea por vía endovascular o quirúrgico convencional (coiling o
clipado), la presencia o no de vaso espasmo, hidrocefalia y
complicaciones postoperatorias. Incluyendo sólo aquellos pacientes
cuyo compromiso final sólo fue el neurológico, evaluados
a más de un año de la cirugía y en los cuales se estabilizaron
las secuelas.
Resultados. Los resultados determinaron trastornos cognitivos
relacionados en su mayoría con alteraciones de la atención,
de la memoria, de las funciones ejecutivas, alteraciones
de la coordinación visoespacial, trastornos del lenguaje. Desgraciadamente
los pacientes no pudieron recibir tratamiento
neurocognitivo, para evaluar el rendimiento y la mejoría, pero
sí pudimos determinar que la ayuda familiar fue importante
para la recuperación parcial de las funciones estudiadas.
Conclusiones. Podríamos inferir que en la mayoría de los
pacientes estudiados, la hemorragia subaracnoidea secundaria
a la ruptura aneurismática produjo en sí misma alteraciones
cerebrales manifiestas en trastornos neurocognitivos,
independiente de si el clipado o la embolización cerebral fue
exitosa, o si ha dejado secuela isquémica o no.
•
Experiencia ENERI en el stenting carotídeo en 1.013 pacientes
P. LYLYK, A. MUSSACCHIO, C. MIRANDA, R. CERATTO, A. FERRARIO, R. LANGHI, E. SCRIVANO
Objetivo. Presentar nuestra experiencia y el seguimiento a largo plazo de pacientes con estenosis carotídea tratados por
medio de técnica de reconstrucción endovascular.
Material y métodos. Desde junio 1993 a julio 2007, fueron
tratados 1.013 pacientes (edad media, 71 ± 9 años, rango 43-92;
hombres, 58,9%) con 1.079 estenosis carotídeas. La evaluación
previa de los vasos cervicales incluyó: TAC y/o IRM, ultrasonografía
Doppler, angiografía por sustracción digital (ASD) de
vasos extra e intracraneales y parenquimografía con la técnica
de Theron. Como dispositivos de protección cerebral, al inicio de
la serie se utilizó el originalmente diseñado por Theron, con la
incorporación de balones de oclusión distal y diversos filtros
según estuvieron disponibles en el resto de la serie. El seguimiento
clínico-neurológico fue realizado por un neurólogo independiente
mediante el empleo de la HIH Score Scale (NIHSS) y
la escala de Rankin modificada (MRS). En todos los pacientes se
efectuó ultrasonido Doppler de vasos de cuello y en casos
determinados por la condición clínica, ASD 3D.
Resultados. El 77,8% de los pacientes fueron sintomáticos y
el promedio de la estenosis carotídea, del 80%. El tratamiento
endovascular resultó exitoso en el 98,4%, la estenosis residual
fue menor al 30% en todos los casos y MRS resultó menor a 2,
en el 94,9%. La mortalidad perioperatoria (30 días) fue de 0,3%
y las complicaciones neurológicas (2,8%) fueron: 2,7% accidentes
isquémicos transitorios o stroke menores, y stroke
mayores en el 0,1% de los pacientes. El seguimiento a largo
plazo se obtuvo en el 93,9% de la serie e incluyó ultrasonido
Doppler a los 30, 90 y 180 días. Al año, la incidencia combinada
de stroke, infarto de miocardio y muerte fue del 5,9%.
Conclusión. En nuestra experiencia, el tratamiento endovascular
de la estenosis carotídea significativa mediante stent y
protección cerebral es seguro y efectivo en centros seleccionados
con entrenamiento adecuado. Sus resultados son por lo
menos comparables con los de la endarterectomía.
•
Reconstrucción endovascular por medio de stent en la estenosis intracraneal sintomática
P. LYLYK, C. MIRANDA, R. CERATTO, A. FERRARIO, E. SCRIVANO
Objetivo. Describir nuestra experiencia en el tratamiento con
stent del paciente con estenosis aterosclerótica intracraneana
sintomática a pesar del mejor tratamiento médico.
Material y método. Desde mayo de 1996 a diciembre de 2006,
144 pacientes con síntomas y signos recurrentes de isquemia
cerebral a pesar del tratamiento médico óptimo fueron tratados
con angioplastía asistida con stent. Las características de
la estenosis intracranea, el tratamiento médico, el tipo de stent
implantado, el régimen antiplaquetario indicado y las complicaciones
y eventos adversos fueron controlados por neurólogo
independiente.
Resultados. Ciento cuarenta y cuatro pacientes (64,5% hombres;
edad promedo 54 a 73 años, edad media 59 años) fueron
evaluados retrospectivamente. En la circulación posterior se
detectaron el 62,5% de los casos y el grado de estenosis
pretratamiento fue de 75,4%. La estenosis residual postratamiento
fue menor de 30% en todos los casos. El resultado
clínico mostró un Rankin de 1-2 en el 68,2%, 3-4 en el 14,4%,
5 en el 3% y 6 en el 14,4% de la serie. El seguimiento
angiográfico fue posible en 79 pacientes, comprobándose un
índice anual de reestenosis del 14,5%. Un stent fue implantado
en el 73% de los casos. La morbilidad y mortalidad relacionada
con el procedimiento fue de 2,7% y 2,8%, respectivamente,
mientras que la mortalidad al año fue de 9,5%.
Conclusión. La reconstrucción endovascular de la estenosis
arterial intracraneal sintomática por medio de stent es técnicamente
factible, efectiva y segura. Las limitaciones de navegabilidad
fueron mejoradas con el desarrollo de tecnología
específica neurovascular. La eficacia a largo plazo del stenting
intracraneal debe ser aún determinada
•
By-pass extra-intracraneano de alto flujo (EC-IC/AF). Ligadura de la ACI en el mismo tiempo quirúrgico decidida tras corroborar mediante Doppler transcraneano, flujo sanguíneo cerebral normal en la ACM aportado por el by-pass
R. HERRERA, J. LEDESMA, H. ROJAS, J. LAMBRE, A. UEZ PATA, E. SALAS
Objetivo. Presentar el primer caso de cirugía de by-pass ECIC/
AF en la que se utilizó el Doppler transcraneano (DTC) de
la arteria cerebral media (ACM) para decidir si se ligaba en ese
mismo tiempo la arteria carótida interna (ACI).
Descripción. Paciente de 72 años que consultó por cefaleas y
diplopía. En IRM y angiografía digital se observó un aneurisma
gigante de la ACI intracraneana derecha con cuello intracavernoso
ancho y extenso y displasia del vaso aferente.
Intervención. Se realizó un by-pass (EC-IC/AF) desde la
A.C.E. hasta el segmento M3 de la ACM. Finalizada la anastomosis
se procedió al monitoreo de la ACM con DTC. Cuando se
comprobó que el flujo sanguíneo aportado por el puente era
suficiente para mantener los valores de velocidad media de la
ACM dentro de parámetros normales, se ligó definitivamente la
ACI cervical en el mismo tiempo quirúrgico. Se logró trombosis
completa del aneurisma y repleción normal de todos los vasos
intracraneanos sin secuelas neurológicas.
Conclusión. Como la mayoría de los autores, procedíamos a
ligar en forma progresiva, en dos o tres días a la ACI cervical
a medida que comprobábamos clínicamente el buen funcionamiento
del puente. El DTC intraoperatorio, es una herramienta
importante para decidir con seguridad, la ligadura en forma
definitiva en el mismo acto quirúrgico de la ACI luego de un bypass
EC-IC/AF.
Columna
Microdiscectomía cervical y artrodesis intersomática
con asistencia videoendoscópica
O. ESTEBAN VALDEZ, S.J. CRISCI, J. ESTEBAN MEOLI, C.A. BOZZETTI
Objetivos. Evaluar la eficacia y seguridad de la microdiscectomía
cervical más artrodesis intersomática por vía anterior
con asistencia videoendoscópica para el tratamiento de la
discopatía cervical.
Material y método. Durante un período de seis meses,
veintidós pacientes consecutivos con diagnóstico de discopatía
cervical fueron intervenidos quirúrgicamente mediante
abordaje anterior miniinvasivo y técnica combinada microquirúrgica
y asistencia videoendoscópica. La cirugía se efectuó
bajo condiciones de anestesia general, realizándose microdiscectomía
y artrodesis con injerto intersomático de polieteretercetona
(PEEK) y sustituto óseo incluído (hidroxiapatita y
fosfato tricálcico). Se evaluaron tanto la presencia de complicaciones,
como los resultados clínicos mediante la escala
visual analógica de dolor cervical y de dolor en miembro
superior, como así también utilizando los criterios de Odom,
con un período promedio de seguimiento de diez meses.
Resultados. En esta serie, se presentaron complicaciones en
tres pacientes, uno con disfonía transitoria y dos con subsidencia.
La evaluación con la escala visual analógica, presentó
un promedio de 8,27 para dolor cervical y 5,54 para miembro
superior en el período preoperatorio, comparados con 1,31
puntos y 0,90, respectivamente, en el postoperatorio. Basados
en los criterios de Odom, se obtuvo un resultado excelente en
trece pacientes, bueno en siete y aceptable en dos pacientes.
Conclusión. La microdiscectomía y artrodesis cervical por vía
anterior con asistencia videoendoscópica constituye un método
seguro y eficaz para el tratamiento de la discopatía cervical.
•
Sección medular por herida de arma blanca
G. SALMAN, M. BEGUERÍ, G. TRÓCCOLI, E. D'ANNUNCIO, E. ZEMMA, L. GREGORI.
Objetivo. Describir un caso de sección medular producido
por herida de arma blanca sin lesión ósea y revisión de la
literatura.
Descripción. Paciente de 47 años que ingresó a la guardia 3
horas luego de sufrir 3 heridas punzantes en la región dorsal
medial baja, hallándose éste en posición genupectoral al
momento del ataque. Al examen físico el paciente se encontraba
hemodinámicamente compensado, sin evidencias de
lesión de algún órgano interno vital como lo comprobaron
exámenes complementarios posteriores. Neurológicamente
se presentó lúcido, Glasgow 15/15, con paraplejia y nivel
sensitivo D10-11, anestesia total bajo el nivel mencionado,
trastornos esfinterianos y priapismo. A su vez el paciente
manifestó hipertensión maligna asociada a disfunción autonómica.
En ninguna de las lesiones punzantes se observó
fistula de LCR.
Intervención. El paciente, luego de ser ingresado y descartada
una lesión en algún órgano vital por la localización de las
heridas punzantes, fue estudiado con placas simples que
fueron normales y resonancia magnética dorsolumbar que
evidenció sección medular completa a nivel D11, provocada
por una de las lesiones punzantes asociado a edema de partes
blandas. Se realizó tratamiento con metilprednisolona en
dosis habitual a pesar de que algunos reportes lo contraindican
en casos de lesión medular penetrante, así como profilaxis
ATB y antitetánica. A su vez se realizó toilette quirúrgica de la
lesión, debridando tejido necrótico. Al momento de la exploración
no se constató fístula de LCR. El paciente se estabilizó de
su disautonomia simpática, externándose a los 8 días del
hospital, quedando como secuela una paraplejia con nivel
sensitivo D11. No se constato fístula ni infección en las
subsecuentes visitas médicas.
Conclusión. La médula espinal se encuentra protegida en
toda su extensión por planos óseos, musculares y ligamentarios.
Describimos un caso infrecuente donde un arma blanca
exquisitamente burla esa protección y secciona la médula con
precisión quirúrgica, no produciendo ningún tipo de lesión
ósea ni de ningún otro órgano vital como pulmones o vasos
magnos. Es prudente sospechar en el caso de una herida de
arma blanca en línea media o dirigida hacia ella, lesiones
medulares severas e irreversibles aun sin evidencia de lesión
ósea ó fístula de LCR.
•
Vertebroplastias percutáneas
M. OLIVERO, M. GAVIRA, G. BEVOLO
Objetivos. Evaluar y comunicar los resultados obtenidos en
las vertebroplastias percutáneas realizadas en nuestro centro.
Material y método. Es un estudio retrospectivo, de todas las
vertebroplastias percútaneas realizadas en CENPYR entre el
19/3/03 y el 31/9/07. Se estudiaron datos epidemiológicos,
etiología de la fractura, niveles afectados, estudios realizados,
vías de abordaje, resultados y complicaciones.
Resultados. Se realizaron 42 vertebroplastias en 34 pacientes,
en el período de 66 meses, fueron 21 mujeres y 13
varones, los períodos etarios varían entre 55 y 84 años, con
un promedio de 68,6 años. Todos los pacientes presentaron
como síntoma guión la raquialgia con disbasia y empeoramiento
del dolor ante la carga axial del raquis. Todos los
pacientes fueron estudiados con Rx, TAC e IRM. Los niveles
abordados son dorsales y lumbares, siendo la zona de la
charnela dorsolumbar la más afectada. El material inyectado
es metil-metacrilato, el abordaje utilizado fue transpedicular
puro en 26 casos, posterolateral puro en 4 casos y combinados
en 4 casos. La cantidad de cemento inyectado varió entre
4 y 7 cm3, con un promedio de inyección de 5,5 cm3. Todos los
procedimientos fueron realizados bajo TAC. La etiología osteoporótica
se presentó en 29 casos, 2 casos traumáticos, 2
mielomas y 1 caso fue por un angioma vertebral, no tuvimos
experiencias en metástasis. Un procedimiento no se pudo
completar por el gran débito venoso al sistema de la cava
inferior y se considero poco prudente la inyección del cemento.
Dos pacientes sufrieron complicaciones: una migración
asintomática contralateral a la inyección del cemento, otro
paciente sufrió una migración al canal del cemento sin
efecto de masa pero cuando éste polimerizó provocó un dolor
neuropático radicular con el nivel de trabajo, el cual fue
interpretado como una termolesión radicular, que se trató
con antineuríticos y se resolvió en su totalidad en 90 días.
Todos los pacientes mejoraron su raquialgia y sus síntomas
con ambulación precoz a las 24 hs sin dolor a excepción del
paciente que sufrió la termolesión epineural el cual mantuvo
su dolor neuropático por 3 meses. No tuvimos infecciones.
Conclusión. La vertebroplastia percutánea demostró ser un
procedimiento efectivo y de bajo riesgo para el tratamiento de
fracturas osteoporóticas, tanto en su dolor como en la progresión
de la deformación y colapso vertebral.
•
Microdiscectomía percutánea
A. RODRÍGUEZ LOFFREDO, P. LUCATTI, J. SALAZAR
Objetivos. Valorar la microdiscectomía percutánea como una
alternativa en el tratamiento de la patología discal en aquellos
pacientes con hernias contenidas con ausencia de espondiloartrosis.
Material y método. Se presentan los resultados obtenidos en
una serie de tres casos cuyas edades oscilan entre los 20 y 60
años con diagnóstico de hernia discal lumbar.
Resultados. Se observó resolución clínica del cuadro en un
100% de los casos con desaparición de los síntomas, egreso
hospitalario en las primeras 24 hs y abandono del tratamiento
analgésico y antiinflamatorio en 5 días.
Conclusión. En pacientes con hernia discal sin signos de
espondiloartrosis importante la microdiscectomía percutánea
se convierte en una alternativa válida para su tratamiento.
•
Espondilolistesis, evaluación, resolución y seguimiento de 26 casos en 3 años
M. LORENZO, P. JARA, C. FALCO, G. DOROSZRUK, E. LADAVAZ
Objetivo. Presentar 26 casos de pacientes operados por
espondilolistesis, su evolución y los resultados.
Material y método. Se presentan 26 casos de pacientes
operados por espondilolistesis en los últimos 3 años, se describen
la etiología, prevalencia, la clínica, los niveles comprometidos,
el tipo de cirugía y el seguimiento a 6 meses, 1 y 2 años.
Resultados. Sexo femenino 21, masculinos 5, síntoma predominante:
dolor lumbar, espacio L5-S1 el más comprometido
(20 casos), artrodesis de 2 espacios, 16 casos; de 3 espacios,
10 casos; resección articular, 11 casos y discectomía 8 casos;
4 pacientes con procedimientos previos. La mejora clínica se
observó en todos los operados. Las evaluaciones fueron a 6
meses, 1 y 2 años.
Conclusiones. En esta serie predominó el sexo femenino, el
nivel L5-S1 fue el más comprometido; el déficit neurológico por
compresión radicular se presentó en la mayoría de los casos,
la osteosíntesis con tornillos transpediculares fue el tratamiento
de elección. Todos los pacientes se beneficiaron con el
tratamiento quirúrgico.
•
Seguimiento prenatal y postnatal de pacientes con mielomeningocele
S. HASDEU, S. PORTILLO, C. CIRAOLO, O. KONSOL
Objetivo. Evaluación de una población de mielomeningocele
con diagnóstico prenatal seguidos por la Unidad de Diagnóstico
y Tratamiento Fetal y la Clínica de Mielomeningocele en el
Hospital Italiano de Buenos Aires.
Material y método. En un período de 5 años (2001-2006) se
realizaron 39 diagnósticos de defectos del cierre del tubo
neural, 28 de estos pacientes nacieron en el mismo hospital,
25 de ellos con mielomeningocele (1 lipoma, 1 mielocistocele,
1 meningocele cervical). Se realiza un análisis retrospectivo
observacional descriptivo.
Resultados. A la fecha 24 pacientes tienen seguimiento, 1
falleció por síntomas relacionados con malformación de Arnold
Chiari. Actualmente, 17 tienen motilidad adecuada en
miembros inferiores para una deambulación independiente,
22 requirieron la colocación de una derivación ventriculoperitoneal
para tratamiento de la hidrocefalia. 5 fueron operados
por malformación de Arnold Chiari.
Conclusión. El diagnóstico prenatal posibilita un tratamiento
preciso y precoz del mielomeningocele, disminuyendo el daño
neurológico secundario y favoreciendo de esta manera la
preservación de la mayor funcionalidad posible en estos
pacientes. Debe tenerse en cuenta que sólo alrededor del 50%
de los pacientes con mielomeningocele son capaces de deambular,
mientras en este subgrupo diagnosticado en forma
prenatal el porcentaje asciende a 68%.
Patología traumática
Hematoma intracraneal por proyectil de arma de aire
comprimido. Reporte de un caso y revisión de la literatura
G. SALMAN, M. BEGUERÍ, G. TRÓCCOLI, E. D'ANNUNCIO, E. ZEMMA, L. GREGORI.
Objetivo. Reportar un caso de gran hematoma cerebral intraparenquimatoso
causado por proyectil de escopeta aire comprimido
y revisión de la literatura. Concientizar acerca de la
peligrosidad de estas armas, cuyo poder es muchas veces
subestimado.
Descripción. Paciente de 50 años que ingresó luego de haber
sufrido herida por arma de aire comprimido en forma accidental
en la región temporal izquierda. Al examen físico se
constató: orificio de entrada en cuero cabelludo de fosa
temporal izquierda, Glasgow 7/15, midriasis izquierda y
hemiparesia derecha. Se realiza tomografía cerebral que
evidenció gran hematoma frontotemporal izquierdo, el artefacto
del proyectil, gran desviación de línea media y hernia
uncal homolateral.
Intervención. Se realizó de inmediato craniectomía descompresiva
frontotemporoparietal izquierda, evacuación de un
hematoma subdural que no se visualizaba en la tomografía y
por supuesto del gran hematoma intraparenquimatoso temporal
izquierdo, lográndose además extraer el proyectil. El
paciente evolucionó en terapia intensiva, permaneciendo 2
días en coma con presiones intracraneales de 8 mmHg. Al
tercer día recobró el estado de alerta, donde se constató
disfasia, hemiplejia derecha y persistencia de su midriasis
izquierda. Su evolución fue progresiva y lenta pero favorable.
Actualmente, luego de un mes del episodio, el paciente
deambula con asistencia, presenta mejoría de su disfasia y
foco derecho, persistiendo la midriasis homolateral a la lesión
cerebral.
Conclusión. Las lesiones intracraneales por herida de proyectil
impulsado por armas de aire comprimido son tan infrecuentes
como graves. Las armas de aire comprimido son peligrosas
y no deben ser consideradas como juguetes para niños. Con
este caso se ilustra a modo de ejemplo la seriedad de las
lesiones que pueden ocasionar.
•
Complicación grave y tardía de traumatismo de cráneo leve
O. FRANZE, R. GONZALEZ, F. SOSA, U. COUSIDO
Objetivo. Presentar la resolución neuroquirúrgica de un caso
de trauma penetrante de cráneo con evolución clínica no
habitual.
Descripción. Paciente de 26 años de edad que un año antes de su internación había sufrido un traumatismo orbitario izquierdo
con herida cortante en el párpado superior al ser
golpeado accidentalmente con un taco de pool. No sufrió
pérdida de conocimiento ni otra sintomatología neurológica.
Fue trasladado a una guardia médica donde le suturaron la
herida y dado de alta el mismo día. Al año de dicho accidente
fue internado en el Sanatorio Franchin de la Ciudad de Buenos
Aires por presentar una crisis convulsiva tonicoclónica generalizada.
El examen neurológico a su ingreso no reveló alteraciones
motoras, sensitivas ni oculomotoras.
Intervención. Se le practicó una TAC de cerebro simple y
craneofacial con cortes axiales y coronales que demostraron
una lesión frontobasal heterogénea con áreas de alta y baja
densidad, compatible con fragmentos óseos (fractura de techo
orbitario), neumoencéfalo y probable lesión granulomatosa. Se
indicó la exéresis quirúrgica. A través de una incisión hemicoronal
izquierda y una craneotomía frontal, se realizó un
abordaje extra e intradural. Se localizaron fragmentos óseos de
la fractura del techo orbitario y se extrajo un granuloma a
cuerpo extraño (taco de pool) con expresión cortical. Se realizó
cierre dural hermético y reconstrucción del techo orbitario con
injerto óseo.
Conclusión. Consideramos de suma importancia jerarquizar
antecedentes del trauma y su mecanismo de producción a fin
de evitar una complicación tardía y poco frecuente: granuloma
a cuerpo extraño.
•
Patología funcional
Estudio comparativo entre la termocoagulación y la
microcompresión con balón en la neuralgia trigeminal
F. STRUFFOLINO, E. BRICHETTI, G. BURRY, L. BRIVIDORO, H. CURCIO, N. EIRAS
Objetivo. Evaluar los resultados de las técnicas quirúrgicas
mínimamente invasivas (técnicas percutáneas de termocoagulación
y microcompresión con balón)que se realizaron para
aliviar el dolor facial en pacientes con neuralgia trigeminal
idiopática refractaria al tratamiento médico; y además, describir
algunos aspectos clínicos y epidemiológicos como distribución
por grupo etarios y sexo y ramas trigeminales más
afectadas, que permitan caracterizar esta enfermedad.
Material y método. Análisis retrospectivo mediante revisión
de 87 casos tratados en Hospital San Roque de Gonnet desde
agosto de 2001 hasta septiembre de 2007 utilizando técnicas
percutáneas (RF Y MCB). Todos los pacientes tenían diagnóstico
de NT idiopática refractaria al tratamiento médico (
resultados insatisfactorios con 1.200 mg/día cbz).
Resultados. Total 87 pacientes; 60 mujeres y 27 varones.
Edad promedio 50,3 años. Ramas afectadas: V2 y V3 como
ramas únicas y la combinación de V2-V3 agruparon todos los
casos. En 9 pacientes 2 procedimientos (6 repitieron balón y 3
radiofrecuencia). Zona gatillo: ala de la naríz.
Conclusión. La edad promedio fue de 50,3 años y predominó
el sexo femenino. Las ramas más afectadas fueron V2 y V3. Los
métodos mínimamente invasivos como la RF y la MCB tienen
buenos resultados con muy baja morbilidad. No se han
encontrado diferencias significativas entre las dos técnicas,
por lo que constituyen una buena alternativa de tratamiento
en los tiempos actuales.
•
Mapeo funcional subdural (MFS) en resección de zonas epileptógenas (ZE) cercana o en áreas elocuentes (AE) en epilepsia refractaria (ER)
M. KITROFER, P. FERRARA, S. HASDEU, F. LANDRIEL, S. HEM, C. CIRAOLO, W SILVA
Objetivo. Evaluar los resultados postquirúrgicos en 8 casos
de ER con ZE cercanas o localizadas en AE luego del MFE
Material y métodos. Seis pacientes pediátricos y dos adultos
fueron evaluados luego de ser operados tras realizar MFE. La
evaluación diagnóstica en todos los pacientes incluyó: evaluación
clínica, EEG interictal, MRI cerebral, evaluación neurofisiológica,
scalp video-EEG, implantación de grillas, tiras o
electrodos profundos solamente o combinados, video-EEG
crónico invasivo y mapeo funcional del lenguaje o de la corteza
sensitivo-motora usando estimulación eléctrica subdural extraquirurgica
(50 Hz, 0,5 a 15 mA, 5 seg.) controlado con EEG
invasivo y potenciales somatosensitivos subdurales para determinar
el surco central.
Resultados. El rango de edad fue de entre 1 y 30 años (media
15). El período medio de duración de la epilepsia fue de 5 años,
con una media de 6 drogas anticomiciales utilizadas antes de la
cirugía. El seguimiento postoperatorio fue de entre 6 y 36 meses
(media 18). La histopatología demostró tumores de bajo grado
en 5 de estos pacientes, 1 displasia cortical, una esclerosis
mesial y un paciente con resultado no específico. En el último
seguimiento se encontraron 5 pacientes libres de crisis. Un
paciente tuvo una reducción del 90% de las crisis. Dos pacientes
no tuvieron cambios en la frecuencia de las crisis. En todos los
casos fue posible definir las áreas elocuentes a través del MFE.
Sólo un paciente sufrió un déficit transitorio en el lenguaje
después de la resección de la región opercular izquierda. Conclusión. El MFE es una buena técnica (gold standard)
para identificar las áreas funcionales y puede ser realizada en
nuestra región. Los pacientes con ZE cercanas o localizadas en
AE no deberian ser excluidos sistemáticamente de la posibilidad
de tratamiento quirúrgico de la epilepsia.
Patología infecciosa
Absceso cerebral por paracoccidioidomicosis: reporte de un caso
P. BIGAR, J. LASCANO GÓNZALEZ, S. ROMERO, M. GROBA, G. FOENQUINOS, J. RIMOLDI
Objetivo. Reportar un caso de absceso cerebral por paracoccidioides
brasiliensis sin enfermedad pulmonar previa, en
paciente inmunocompetente, operado en nuestro Servicio y
realizar una revisión bibliográfica
Descripción. Paciente de sexo masculino, proveniente de la
provincia de Misiones, de 48 años que ingresa a nuestro
Servicio de Neurocirugía, presentando un foco motor faciobraquiocrural
izquierdo y que en TAC de cerebro simple de ingreso
mostró un importante edema vasogénico parietal derecho.
Realizada la IRM de cerebro con gadolinio se observa imagen
hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que refuerza con
gadolinio, sospechándose inicialmente una lesión tumoral.
Intervención. Se realiza exéresis quirúrgica de una formación
duroelástica de etiología incierta. La anatomía patológica
informó respuesta granulomatosa tuberculoide con presencia
de gemaciones múltiples (rueda de timón), correspondientes a
paracoccidioides brasiliensis.
Conclusión. Creemos de interés la presentación de este
enfermo diagnosticado y operado en nuestro Servicio, ya que
tanto en la experiencia de quienes trabajamos en el mismo,
como en la revisión de la bibliografía consultada, son extremadamente
raros los casos de este tipo de micosis de presentación
cerebral, en pacientes inmunocompetentes, sin antecedentes
de enfermedad pulmonar previa, y la importancia en
considerar el diagnóstico diferencial de esta micosis con la
patología tumoral.
•
Manejo clínico-quirúrgico de los abscesos cerebrales. Presentación de una serie y revisión de la literatura
P. FERRARA, S. HASDEU, M. KITROSER, F. LANDRIEL, S. HEM, P. AJLER, A. CARRIZO
Objetivo. Mostrar una serie de cuatro pacientes con abscesos
cerebrales tratados en el año 2007 y discutir acerca del manejo
clínico-quirúrgico más adecuado en cada caso.
Material y método. Se analiza retrospectivamente las historias
clínicas, los estudios de laboratorio y las imágenes de los
pacientes. Se realizó una revisión del tema mediante búsqueda
electrónica en Pubmed para actualizar las opciones terapéuticas
disponibles a la fecha.
Resultados. En nuestra serie la edad promedio fue de 57
años y 9 meses, con igual distribución entre hombres y
mujeres. Dos pacientes fueron considerados inmunosuprimidos.
Los gérmenes aislados fueron Nocardia asteroides,
Streptococcus millieri y un Bacilo gram+. Dos casos presentaron abscesos cerebrales únicos y los otros dos lesiones
múltiples. El tratamiento fue aspiración estereotáctica en dos
casos y cirugía a cielo abierto en los otros dos, de los cuales
uno debió ser reintervenido para extirpar la cápsula del
absceso debido a progresión de las lesiones en imágenes de
control a pesar de un adecuado tratamiento antibiótico. Los
antibióticos utilizados fueron ceftriaxona + metronidazol/
ornidazol en tres pacientes, y trimpetroprima + sulfametoxazol
en el caso restante. La evolución en los cuatro casos fue
satisfactoria clínica e imagenológicamente A la fecha no hubo
mortalidad en nuestra serie, ni morbilidad asociada a las
cirugías realizadas
Conclusión. El tratamiento quirúrgico siempre debe ser considerado,
tanto para la obtención precoz del germen patógeno
como para reducir el efecto de masa de la o las lesiones.
Asimismo, es primordial iniciar un tratamiento antibiótico
específico y realizar controles de imágenes bisemanales.
•
Tuberculomas cerebelosos en un paciente inmunocompetente. Presentación de un caso
G. GONZÁLEZ, J. VILLEGAS, L. MORGANTI, L. GÓMEZ, C GIAMBIAGGI, J. SHILTON
Objetivo. Presentar la clínica, radiología y hallazgos patológicos
de un paciente inmunocompetente con tuberculomas
cerebelosos.
Descripción. Paciente de sexo masculino, raza negra, 25 años,
nacido en Nigeria, residente en nuestro país desde hace 3 años.
Sin antecedentes relevantes. Historia de cefalea de más de dos
años de evolución, de mayor intensidad en la última semana,
afebril, confuso.
Intervención. Examen físico: reactivo, desorientado, no responde
a órdenes simples. Refiere cefaleas intensas y presenta
vómitos. Sin meningismos. Paraparesia leve. Dismetría y
ataxia de cuatro miembros e inestabilidad en la marcha. TAC:
Hemisferio cerebeloso derecho con múltiples lesiones nodulares
agrupadas que refuerzan periféricamente con el contraste.
Edema parenquimatoso adyacente y efecto de masa
sobre el IV ventrículo, marcada dilatación ventricular supratentorial.
IRM: El hemisferio cerebeloso derecho y los pedúnculos
cerebelosos adyacentes presentan señal anormal hiperintensa
en FLAIR y T2 con algunas áreas subcorticales
espontáneamente brillantes en T1 indicando componente
hemorrágico. Hay efecto de masa con deformidad del tronco
particularmente del vermis y del IV ventrículo. En la lesión
cerebelosa con el contraste se observan áreas de refuerzo
heterogéneo. Laboratorio: glóbulos blancos: 2.800/mm3, HTO:
37,6%, Hb: 12,3, ERS: 27 mm/h. Serología para VIH: negativo;
Chagas: negativo; Toxoplasmosis 52 UI/ ml; VDRL:
negativa. Se realizó PPD: negativa; punción lumbar, LCR: cél.
1 (MN); glucosa: 0,94 g/l; proteínas: 0,14 g/l; ELISA para
cisticercosis e hidatidosis: ambas negativas. PCR en LCR
para TBC: negativo. Directos y cultivos para gérmenes comunes
y micobacterias de LCR y material de biopsia: negativos.
Se colocó sistema de derivación ventriculoperitoneal para el
tratamiento inmediato de su hidrocefalia obstructiva.
Intervención. Se realizó una craniectomía suboccipital. Ante
la apertura dural se evidenció una lesión intraparenquimatosa
cerebelosa que afloraba a corteza y se adhería a la
duramadre. La misma presentaba una consistencia duroelástica
en su periferia y de contenido viscoso blanco amarillento.
Anatomía patológica: Inflamación granulomatosa necrotizante
con presencia de células gigantes multinucleadas,
técnica de PAS: negativo, ZN: negativo. Tuberculomas cerebelosos.
Conclusión. La tuberculosis en SNC es una forma severa de
tuberculosis extrapulmonar, ocurriendo en un 10 a 15%, siendo
en el caso de los tuberculomas cerebelosos inferior al 10% de
ellos. Su morbimortalidad aún con tratamiento adecuado es
elevada. Casi todos los casos reportados se presentan en
individuos inmunocomprometidos siendo la meningitis lo más
frecuente. Un procedimiento quirúrgico temprano para el diagnóstico
de tuberculoma y su drenaje; junto con el tratamiento
antituberculoso puede derivar en resultados satisfactorios.
•
Cisticercosis en el SNC
L. HUAYHUA, R. MOYA, D. MASARAGIAN
Objetivo. Comunicar nuestra experiencia en el manejo clínico-
quirúrgico y la evolución de pacientes con neurocisticercosis.
Material y método. Se analizaron retrospectivamente siete
pacientes, de los cuales seis presentan localización cerebral y
un caso a nivel espinal; todos recibieron tratamiento médico y
tres fueron sometidos a intervención quirúrgica. Fueron estudiados
con TAC. IRM, estudios neurofisiológicos y pruebas
inmunológicas
Resultados. Las formas de presentación más común son la
cefalea, crisis convulsiva, transtornos cognoscitivos, signos de HE.
Conclusión. Las imágenes aportadas por los estudios radiológicos
no son características. En toda lesión de aspecto quístico
considerar el diagnóstico diferencial con esta afección. El
tratamiento médico de elección es el Albendazol, reservándose
la cirugía en caso de fracaso o progresión del mismo.
Nervios periféricos
Hamartoma fibrolipomatoso de nervio mediano
S. ROMERO, P. BIGAR, G. FOENQUINOS, J. RIMOLDI
Objetivo. Presentar el caso de un hamartoma fibrolipomatoso
del nervio mediano con síntomas de compresión en túnel
carpiano, asociado con macrodactilia, operado en nuestro
Servicio del Hospital Rivadavia de Buenos Aires y evaluar la
evolución de este infrecuente tumor.
Descripción. Se presenta el caso de una paciente de sexo
femenino de 37 años que consulta a nuestro Servicio por
parestesias, déficit motor, dolor y tumoración en territorio del
nervio mediano, sintomatología progresivamente creciente en
últimos meses y larga evolución desde su inicio. Al examen se
objetiva deformidad en tercio inferior de antebrazo y muñeca,
caracterizada por hipertrofia generalizada más macrodactilia.
Es estudiada con Rx, IRM de miembro superior con contraste
y EMG que objetiva compromiso del nervio mediano derecho
que involucra su colateral sensitivo.
Intervención. Se realiza exéresis tumoral, cuyo resultado de
anatomía patológica informó: áreas de tejido fibroso, tejido
adiposo, vasos sanguíneos y filetes nerviosos, cuadro histológicamente
compatible con hamartoma fibrolipomatoso
Conclusión. Creemos de interés la presentación de este caso
diagnosticado y operado en nuestro Servicio ya que los hamartomas
fibrolipomatosos son tumores benignos raros de los nervios
periféricos, y que si bien afectan preferentemente al nervio
mediano, cuando lo hacen asociados a macrodactilia, son más
raros aún y se los denomina macrodistrofia lipomatosa.
•
Descompresión simple vs. transposición en el síndrome cubital: análisis de la literatura
G. DI MASI, T. FUNES, F. CLAR, L. DOMITROVICH, J.M. OTERO, M. SOCOLOVSKY
Objetivo. Analizar los últimos reportes sobre este tema en la
literatura, en búsqueda de un consenso que nos permita
determinar cuál es la técnica con mejores resultados y menor
tasa de complicaciones.
Método: Se realizó una búsqueda bibliográfica utilizando
como palabras claves descompresión, transposición y nervio
cubital, en el período entre enero 2002 y enero 2007. Se
seleccionaron para el análisis los estudios randomizados
prospectivos comparativos entre diferentes técnicas quirúrgicas,
descartándose todo el resto de la abundante literatura
existente en el tema.
Resultados. Encontramos 3 estudios verdaderamente randomizados
y propectivos. El primero fue publicado en enero
del 2005 por Gervasio et al, con 70 pacientes divididos en dos
grupos de 35 pacientes cada uno, realizando descompresión
simple en uno y transposición anterior submuscular en el
otro. El resultado clínico y electrofisiológico fue similar en
ambos grupos. Es para destacar que todos los pacientes
incluidos poseían un grado severo de déficit motor en territorio
cubital (grado 3 de la clasificación de Dellon). El segundo
estudio fue publicado en marzo del 2005 por Bartels et al,
donde compararon la descompresión simple y la transposición
subcutánea en una cohorte de 152 pacientes. Tampoco
encontraron diferencias estadísticamente significativas en
los resultados entre ambos procedimientos, sin embargo el
grupo a quien se realizó transposición presentó una mayor
tasa de complicaciones (hipoestesia en la zona quirúrgica e
infecciones). El tercer estudio, publicado por Biggs y Curtis,
en febrero del 2006, compara la descompresión simple y la
transposición submuscular en 44 pacientes, presentado
ambos grupos similares resultados, pero con una mayor
incidencia de complicaciones, principalmente infección, asociadas
a la transposición.
Conclusión. Del análisis de estos tres estudios randomizados,
prospectivos y comparativos, podemos concluir que la cirugía
posee una alta tasa de efectividad en el tratamiento del
síndrome del túnel cubital, siendo los resultados similares
tanto con la descompresión simple como con la transposición
cubital. Sin embargo, la transposición posee una mayor incidencia
de complicaciones postoperatorias. Por tanto, y de
acuerdo con los autores de los estudios citados, creemos que
la descompresión simple es el procedimiento de elección en
esta patología, dado el menor tiempo quirúrgico, su mayor
facilidad técnica y la menor incidencia de complicaciones.
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Tumores de nervios periféricos en neurofibromatosis tipo 1: nuestra experiencia
G. DI MASI, E. CARRASCO, B. GANDARILLAS, S. GONZÁLEZ ABBATI, J.M. OTERO, M. SOCOLOVSKY
Objetivo. La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es un desorden
neurocutáneo con transmisión autosómica dominante, que
presenta una incidencia aproximada de 1 en 3000 nacidos
vivos. Está caracterizada por la presencia de manchas color
"café con leche", nódulos de Lisch, displasias óseas, gliomas
ópticos y tumores de nervio periférico. Nuestro objetivo es
describir la experiencia obtenida por los autores en el tratamiento
de esta patología.
Material y método. Se analizaron las historias clínicas de los
pacientes tratados con esta enfermedad en el sector de cirugía
de Nervios Periféricos de nuestro Servicio, en el período comprendido
entre enero del 2000 y septiembre del 2007.
Resultados. Durante el período analizado fueron tratados un
total de 378 pacientes con lesiones de nervio periférico (traumatismos
agudos, compresiones crónicas y tumores), habiéndose
intervenido quirúrgicamente 15 pacientes con diagnóstico
de neurofibromatosis tipo 1, con un total de 36 tumores.
Veintitres lesiones fueron diagnosticadas luego de su exéresis
como neurofibromas, 5 como neurofibromas plexiformes y 8
tumores malignos de la vaina nerviosa. El síntoma más
frecuente fue el dolor, y en menor medida déficit neurológico.
Todos los tumores malignos se desarrollaron sobre un neurofibroma
previo.
Conclusión. Los individuos afectados con NF1 presentan un
riesgo aumentado de desarrollar tumores tanto benignos como
malignos, siendo de los primeros, el neurofibroma el más
frecuente. Sin embargo sólo aquellos que se presentaron con
dolor y/o déficit neurológico serán quirúrgicos. Es importante
destacar la potencialidad de malignización de las lesiones
tumorales en los pacientes con neurofibromatosis tipo 1,
debiendo sospecharse fuertemente esta eventualidad ante la
presencia de un tumor ya conocido que acelera su ritmo de
crecimiento o se vuelve sintomático.
Misceláneas
Tratamiento endoscópico transventricular de quiste de
fosa posterior
A. SINAGRA, M.A. PÉREZ, M. ACUÑA, G. LARRARTE, H. CONESA.
Objetivo. Los quistes de fosa posterior se tratan habitualmente
con microcirugía combinada con abordajes endoscópicos
posteriores.
Descripción. Mujer de 79 años, con quiste de fosa posterior,
luego de la exéresis completa de neurinoma del ángulo pontocerebeloso
8 años antes vía abordaje suboccipital clásico. En
el año 2004 comienza con inestabilidad.
Intervención. Se realizó IRM que muestra quiste de gran
tamaño que comprime el IV ventrículo con hidrocefalia supratentorial.
Luego de dos cirugías fallidas, y debido a la
persistencia del quiste y el continuo deterioro neurológico, se
realizó una fenestración endoscópica del quiste a través de un
abordaje precoronal, en una paciente en mutismo akinético.
Se abordó el quiste a través del cuarto ventrículo, comunicándolo
con el mismo. La paciente se hallaba alerta en el primer
día postoperatorio, sin signos neurológicos sobreagregados.
No se observó hidrocefalia en IRM de control. No se observó
recaída clínica ni radiológica posterior. Se discute su presentación
clínica, imágenes y modalidades de tratamiento y se
revisa la literatura.
Conclusión. Enfatizamos la posibilidad de abordar la patología
de fosa posterior exitosamente por endoscopia pura,
utilizando abordaje precoronal con endoscopio rígido, como
alternativa a los abordajes combinados posteriores tradicionales.
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Anatomia endoscópica del receso frontal: importancia en la cirugía del seno frontal
M.A. PÉREZ, A. SINAGRA, M. ACUÑA, H. CONESA.
Objetivo. Identificar y mostrar la anatomía endoscópica del
receso frontal, que guía al cirujano en la búsqueda del ostium
del seno frontal.
Material y método. Con la utilización de neuroendoscopios de
0 y 30° se estudiaron 8 cabezas de cadáveres adultos, bilateralmente.
Resultados. El receso frontal es el espacio entre el seno frontal
y el hiato semilunaris, hacia donde drena el seno. Limitado
hacia adelante por las células de agger nasi y hacia arriba por
el seno frontal, medialmente por el cornete medio y lateralmente
por la lámina papirácea (órbita). El límite posterior varía,
dependiendo de la relación de la bulla etmoidal con la base de
cráneo. Su porción inferior se continúa con la pared anterior
del seno etmoidal, variando su sitio anatómico de drenaje.
Conclusión. El conocimiento de la anatomía endoscópica del
receso frontal es fundamental para el tratamiento endoscópico
de variadas patologías que involucran al seno frontal.
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Abordaje endoscópico transnasal al nervio óptico: áreas anatómicas de alto riesgo
M. ACUÑA, M.A. PÉREZ, A. SINAGRA, H. CONESA
Objetivo. Mostrar las áreas anatómicas de alto riesgo y los
reparos anatómicos utilizados en el abordaje endoscópico
transnasal al nervio óptico.
Material y método. Se utilizó material cadavérico humano y
5 pacientes para delinear las estructuras anatómicas comprometidas
en el abordaje quirúrgico, utilizando neuroendoscopios
con ópticas de 0 y 30 °.
Resultados. Encontramos 6 áreas anatómicas de alto riesgo a
considerar en el abordaje transnasal endoscópico al nervio
óptico. A pesar de que la técnica impresiona sencilla en manos
experimentadas, las complicaciones pueden ser catastróficas
sin un conocimiento apropiado de la anatomía. Las áreas de alto
riesgo son: 1) la pared medial lateral de la órbita por el posible
daño al músculo recto interno; 2) la arteria septal posterior y la
arteria esfenopalatina halladas en la pared anterior del seno
esfenoidal, cuyo daño significa una hemorragia de difícil control
con el consecuente hematoma retroorbitario; 3) la arteria carótida
interna en su intersección con el nervio óptico, donde yace
posterior y medial al nervio; 4) ostium del seno maxilar, por el
daño al canal lacrimonasal en antrostomías extensas; 5) la
región posterior de la bulla etmoidal, donde el nervio óptico
puede dañarse por la elevación de la lámina papirácea; 6) el área
donde se abre la vaina del nervio óptico.
Conclusión. Existen 6 áreas anatómicas de alto riesgo a
considerar en el abordaje transnasal al nervio óptico, debido al
peligro de dañar estructuras anatómicas de importancia.
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