Ependimoma intracraneano en la infancia
Graciela Zuccaro
Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional de Pediatría "Prof. Juan P. Garrahan" - Buenos Aires - Argentina
Correspondencia: gnzuccaro@fibertel.com.ar
Recibido: agosto de 2008;
aceptado: septiembre de 2008
RESUMEN
El ependimoma es un tumor de lento crecimiento que se origina de células de la pared de los ventrículos cerebrales o del canal
ependimario, que afecta preferentemente a los niños y adultos jóvenes. Corresponde histológicamente a grado II de la clasificación
de la OMS (Organización Mundial de la Salud). La variante anaplásica corresponde al grado III.
Representa el 6.12 % de los tumores intracraneanos en la infancia. La edad más frecuente es alrededor de los 6 años y no hay
prevalencia de sexos.
El ependimoma puede nacer en cualquier punto del sistema ventricular o del canal espinal o, alejados de ellos, de remanentes aislados
en el parénquima cerebral.
En los niños ocupa el tercer lugar de frecuencia en la fosa posterior, después del meduloblastoma y astrocitoma. La conducta biológica
del ependimoma varía totalmente según esté localizado en el compartimiento supratentorial o en la fosa posterior: el ependimoma
supratentorial no tiene un patrón radiológico característico y suele ser anaplásico; no obstante, como la resección es posible en la mayoría
de los casos se puede hablar de curación. En cambio el ependimoma de fosa posterior que tiene un patrón radiológico característico,
generalmente nace del piso del cuarto ventrículo lo que impide la resección total y por ende la curación, aunque sea de bajo grado.
El tratamiento de elección del ependimoma es la resección total, y cuando ello no es posible se completa el tratamiento con radioterapia
local conformada (acelerador lineal) sea un ependimoma de alto o bajo grado. La quimioterapia no es efectiva en el ependimoma.
Palabras clave: Ependimoma; Diagnóstico; Pronóstico; Tratamiento.
ABSTRACT
Ependymoma is a slowly growing tumor, that takes origin from
cells of the ventricular wall or the epndymal canal. It affects
preferentially children and jung adults. Histologically it belongs
to the OMS type II classification. The anaplastic variant belongs
to the OMS grade III.
It represents the 6.12% of the intracranial tumors in infancy and
the most frequent age of appearance is around 6 years without
sex preference.
In children is the third most frequent tumor of the posterior fossa,
after medulloblastoma and astrocytoma.
The biological behaviour of ependymoma varies after its location
in the posterior fossa or the supratentorial room. The supratentorial
ependymomoma has not a characteristic radiological
pattern and is frequently anaplastic; however, because the total
resection is possible, it can be cured in most cases. On the other
hand, the posterior fossa ependymoma having a typical radiologic
pattern, grows habitually from the floor of the fourth
ventricle making impossible the total resection and therefore
curation, even in low grade tumors.
The elective treatment of ependymoma is total resection and, if
not possible, it can be complemented with conformed local
radiotherapy with linear acclerator, both for low or high grade
tumors. Chemotherapy is ineffective in ependymomas.
Key words: Ependymoma; Diagnosis; Prognosis; Treatment
DEFINICIÓN
El ependimoma es un tumor de lento crecimiento que se origina de células ependimarias de la pared de los ventrículos cerebrales o del canal ependimario, que afecta preferentemente a los niños y adultos jóvenes. Corresponde histológicamente a grado II de la clasificación de la OMS (Organización Mundial de la Salud).
GENERALIDADES
El ependimoma representa el 3,9% de todos los tumores neuroepiteliales y el 6,12% de los tumores intracraneanos en la infancia. Es más frecuente en niños pequeños, representando el 30% de todos los tumores intracraneanos en los niños menores de 3 años. Se presenta por igual en ambos sexos. La edad más frecuente es alrededor de los 6 años y luego hay un segundo pico de frecuencia entre 30 y 40 años.
LOCALIZACIÓN
El ependimoma puede nacer en cualquier punto del
sistema ventricular o del canal espinal, pero también
puede nacer alejado del epéndima ventricular, de nidos
de células ependimarias que quedaron como remanentes
aislados en el parénquima cerebral durante la
embriogénesis. En los niños, la localización más frecuente
de este tumor es en la fosa posterior, mientras
que en los adultos es en la médula espinal. En los niños,
ocupa el tercer lugar de frecuencia en la fosa posterior,
después del meduloblastoma y astrocitoma.
Es un tumor de comportamiento paradojal, pues es
más probable una prolongada sobrevida e incluso una
curación en un niño con ependimoma anaplásico supratentorial
con resección total que en un paciente con
ependimoma de bajo grado en la fosa posterior, donde
raramente se logra una resección total.
El aspecto del tumor varía según su localización. En
los ventrículos laterales adopta la forma del ventrículo
y cuando es extraventricular, en el parénquima cerebral
mimetiza un astrocitoma, pues a veces es también
quístico.
En la fosa posterior se origina en el piso o en el techo
del IV ventrículo, al que ocupa totalmente en su crecimiento.
El tumor suele extenderse hacia el ángulo
pontocerebeloso, aflorar en la cisterna magna y apoyarse
sobre la superficie del tronco cerebral.
Es un tumor blando, que se aspira fácilmente, de
color grisáceo, que se delimita bien del tejido normal.
Generalmente tiene un punto de implante en el tronco
cerebral que es en realidad donde el tumor se origina y
es allí donde no se debe intentar resecarlo todo, pues se
puede producir daño irreparable en el tronco cerebral.
HISTOPATOLOGÍA
Desde el punto de vista anatomopatológico1 el ependimoma
se identifica con dos elementos característicos:
las rosetas ependimarias y las seudorrosetas perivasculares.
Las rosetas ependimarias, o rosetas verdaderas, son
acúmulos de células en forma radiada alrededor de una
luz central. Este elemento histológico es patognomónico
del ependimoma pero sólo está presente en la minoría
de los casos.
En cambio, las seudorrosetas también están formadas
por acúmulos de células ordenadas radialmente
alrededor de vasos sanguíneos. Estos elementos están
presentes en la mayoría de los casos pero no son
patognomónicos.
El ependimoma puede presentar cambios regresivos
que incluyen áreas de degeneración mixoide, hemorragia
intratumoral y focos de cartílago. Las calcificaciones
son muy frecuentes y ayudan al diagnóstico en la
tomografía computada (TAC).
El ependimoma anaplásico es la variante maligna
del ependimoma. Es de rápido crecimiento, alto índice
mitótico, frecuentemente acompañado de proliferación
microvascular y necrosis. Corresponde al grado III de la
clasificación de la OMS. Es más frecuente en niños
pequeños y en el compartimiento supratentorial.
En el ependimoma en general, la diferenciación
histológica no se correlaciona con la evolución, pues un
ependimoma de bajo grado, benigno en apariencia,
puede comportarse localmente muy agresivo.
Este tumor, al igual que el meduloblastoma, puede
diseminarse por LCR y producir metástasis, tanto en el
parénquima cerebral como en la médula espinal (Fig.
1). El 15% de los pacientes tienen evidencia de diseminación
al diagnóstico2.
Fig. 1. Distintos pacientes con diseminación de ependimoma
SÍNTOMAS Y SIGNOS
El signo inicial más frecuente en los pacientes con
ependimoma de fosa posterior es el vómito. Este signo es
tan frecuente que, en la jerga neuroquirúrgica decimos
que todo tumor de fosa posterior en un niño que comienza
con vómitos es un ependimoma hasta que se demuestre
lo contrario. Se cree que es por estimulación del
centro del vómito en el piso del IV ventrículo, pero
también puede ser por hipertensión endocraneana (SHE).
A medida que el tumor crece y ocupa el IV ventrículo,
muchas veces en su totalidad, se produce hidrocefalia
triventricular con los signos propios de SHE: cefaleas
matinales que calman con el vómito, vómitos a veces "en
chorro", edema de papila. Este último signo puede
llevar a la ceguera por atrofia de papila, aunque se haya
removido el tumor, si el SHE fue de larga evolución.
Es común en el ependimoma el compromiso de
pares craneanos, sobre todo VII y VIII, dado que el
tumor generalmente nace del piso del IV ventrículo e
infiltra los núcleos de dichos pares craneanos, lo que
raramente ocurre con el meduloblastoma. La parálisis
del VI par, generalmente, está producida por la hidrocefalia.
Muchas veces los padres refieren cambios de carácter
en el niño, mal comportamiento escolar, progresiva
dificultad en el aprendizaje, etc.
Cuando el ependimoma está localizado en el compartimiento
supratentorial, crece en el interior del
sistema ventricular formando a veces un verdadero
molde de los ventrículos laterales y/o del III ventrículo.
Al crecer dentro de cavidades, el paciente permanece
asintomático por mucho tiempo, adquiriendo el tumor
grandes dimensiones antes de dar sintomatología. Cuando
el crecimiento tumoral produce obstrucción a la
circulación del LCR, aparecen los síntomas de SHE por
hidrocefalia3.
Otras veces el tumor crece, como dijimos, alejado del
sistema ventricular: ependimoma extraventricular, y se
comporta como cualquier proceso expansivo intraparenquimatoso
cuya sintomatología estará dada por la
ubicación del tumor: convulsiones, paresias, trastornos
de conducta, etc.
NEUROIMÁGENES
Ependimoma de fosa posterior
En la tomografía computada (TAC) son tumores generalmente isodensos y captan poco el contraste a diferencia del meduloblastoma y astrocitoma que se intensifican marcadamente en forma homogénea. Más del 50% de los ependimomas de fosa posterior presentan calcificaciones, bien visibles en la TAC pero poco visibles en resonancia magnética (IRM), excepto que existan áreas extensas y densas de calcificaciones para producir la señal hipointensa característica. La calcificación de un tumor indica crecimiento lento y la TAC es muy sensible para mostrarla, aun las más pequeñas y puntiformes. Es frecuente la hidrocefalia evolutiva (Fig. 2).
Fig. 2. TAC corte axial: imagen típica de ependimoma de fosa posterior: tumor en IV ventrículo, isodenso, con calcificaciones. Hidrocefalia evolutiva.
Menos frecuentemente, el ependimoma de fosa posterior es anaplásico (grado III de la OMS) y en estos casos capta el contraste en forma homogénea. (Fig. 3)
Fig. 3. Ependimoma anaplásico de fosa posterior que capta el contraste
En IRM la topografía tumoral se muestra con mayor precisión y se ve cómo este tumor frecuentemente se extiende a través de los agujeros de Luschka a los ángulos pontocerebelosos (Fig. 4) y a través del agujero de Magendie a la región dorsal del bulbo y porción superior de la médula espinal (Fig. 5)
Fig. 4. Ependimoma que se extiende al ángulo pontocerebeloso derecho.
Fig. 5. Ependimoma del piso del IV ventrículo: A. Corte coronal; B. Corte axial que muestra la adherencia al piso del IV ventrículo; C. Corte sagital que muestra el tumor a través del orificio de Magendie; D. Control postoperatorio que muestra resección subtotal.
La IRM es útil para demostrar el origen del tumor en el piso del IV ventrículo en oposición con el meduloblastoma que nace en el techo4.
Ependimoma supratentorial
El ependimoma supratentorial no tiene un patrón radiológico característico, como en el caso de la fosa posterior, y adopta diferentes formas mimetizando gliomas, papilomas en el interior de los ventrículos, oligodendroglioma, ganglioglioma, etc. (Fig. 6). También puede ser quístico (Fig. 7).
Fig. 6. Distintos casos y localización de ependimoma supratentorial.
Fig. 7. Variantes quísticas de ependimoma supratentorial.
En los niños pequeños suelen ubicarse en el parénquima y adquirir grandes dimensiones. Generalmente son anaplásicos (Fig. 8). También pueden adquirir grandes dimensiones cuando están en el interior del ventrículo (Fig. 9).
Fig. 8. Ependimoma supratentorial anaplásico en un lactante: A. Sin contraste; B. Son contraste; C y D. Control postquirúrgico con resección total.
Fig. 9: Epedimoma intraventricular en un lactante: Pre y postoperatorio con resección total.
TRATAMIENTO
El tratamiento de elección del ependimoma es la
resección total, pero lamentablemente ello es posible
solamente en menos de la mitad de los casos, dependiendo
básicamente de la localización del tumor y no de
su estirpe histológica. Como dice Tomita "Los pacientes
con reseccion no total, invariablemente desarrollarán
recurrencia"5.
En los ependimomas de fosa posterior, ya sean de
bajo grado o anaplásico, solo es posible la resección
total en los casos que nacen del techo del IV ventrículo,
pero la mayoría nace del piso del IV ventrículo, por lo
que la resección subtotal es la regla para no producir un
daño neurológico permanente en el niño. En estos casos
se debe dejar una pequeña capa de tumor adherida al
piso del IV ventrículo debidamente coagulada. En estos
casos de resección subtotal, se completa el tratamiento
con radioterapia local conformada (acelerador lineal)
sea un ependimoma de alto grado o no.
Actualmente se está realizando radioterapia conformada
también en niños menores a partir del año de
edad. Investigadores del St. Jude Hospital han reportado
que el tratamiento de pacientes en este grupo de
edad con radioterapia conformada no presenta significativo
déficit en su posterior función neurocognitiva6.
Por otro lado ningún esquema de quimioterapia ha
demostrado ser efectivo en estos tumores por lo que por
el momento su uso ha sido restringido.
En el ependimoma supratentorial la posibilidad de
resección total es mucho más frecuente. Cuando se
logra resección total, confirmada por biopsia negativa
de las paredes de la loge operatoria, la impresión del
cirujano, y la IRM libre de tumor, no se aplica radioterapia
aunque se trate de un ependimoma anaplásico.
Si la resección no es total, en el ependimoma se
espera su crecimiento y se lo somete a un "second look"
(reoperación). En cambio, en el ependimoma anaplásico,
si la resección no pudo ser total, se completa con
radioterapia conformada local. Un ejemplo es el paciente
de la figura 10 que fue operado a la edad de 1 año en
1988 de un ependimoma de bajo grado muy calcificado.
Actualmente, después de 20 años sin recidiva se lo
considera curado.
Fig. 10. Ependimoma de bajo grado operado en el año 1988 con resección total y su control 20 años después sin recidiva.
En cambio, la paciente de la figura 11 también de 1 año de edad, operada en 1990 de un ependimoma anaplásico con resección subtotal, falleció un año después de la cirugía con diseminación generalizada en ambos hemisferios.
Fig. 11 Paciente de 1 año de edad operada en 1990 de un ependimoma anaplásico con resección subtotal: A. Preoperatorio; B. Postoperatorio inmediato; C. Diseminación en ambos hemisferios un año después de la cirugía.
RECIDIVA Y DISEMINACIÓN
En los casos de recidiva, ésta siempre es en el sitio
original. Si el ependimoma es benigno se plantea la
reoperación. Si el ependimoma es anaplásico, y la
recidiva resecable se efectúa un "second look" y se
completa con quimioterapia aunque ésta no ha resultado
efectiva en el ependimoma en general. Si pasó un
tiempo prudencial se puede intentar nuevamente la
radioterapia.
La diseminación, al igual que en el meduloblastoma,
se realiza por vía de la leptomeninge. Las metástasis
espinales son más frecuentes en el ependimoma infratentorial
anaplásico, pero también el de bajo grado
puede darlas, aunque menos frecuentemente.
La diseminación neoplásica se trata con radioterapia
local pero siempre es de pronóstico fatal en el
ependimoma.
CONCLUSIONES
El ependimoma representa el 10% de los tumores
primarios del SNC en la infancia. El 50% de los
pacientes con ependimoma son menores de 5 años. El
60% de estos tumores se localiza en fosa posterior y el
40% en el compartimiento supratentorial. El 70% son
benignos (Grado II de la OMS) y el 30% anaplásicos
(Grado III de la OMS). Los anaplásicos predominan en
el compartimiento supratentorial y los de bajo grado
en fosa posterior.
El tratamiento de elección es la resección total;
cuando ésta no es posible se completa con radioterapia
conformada local en los ependimomas de fosa posterior,
sean anaplásicos o no. En los ependimomas
supratentoriales, si la resección no es total se completa
con radioterapia conformada local solamente en los
anaplásicos.
El tratamiento de las metástasis es la radioterapia
local.
La quimioterapia no ha demostrado ser efectiva en
ninguno de los dos tipos de ependimoma.
La sobrevida es mejor y las posibilidades de curación
son mucho más elevadas en un ependimoma anaplásico
supratentorial con resección total, que en un ependimoma de fosa posterior, histológicamente benigno,
con resección subtotal.
La sobrevida está directamente relacionada al grado
de exéresis y no a la anaplasia. El peor pronóstico es en
los niños menores de 3 años con resección parcial.
1. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics. Tumours of the Nervous System. Paul Kliehues & Webter K.Cevenee. (eds) Lyon, 2000, pp 72-7.
2. Hui-Kuo G, Walter F, Amit M, Zelig A, et al. (2007) Childhood Intracranial Ependymoma. Cancer 2007; 110: 432-41.
3. Anthony J. Raimondi (1998) Pediatric Neurosurgery. Springer - Verlag. Berlin Heideberg New York. Second edition, pp. 223-6.
4. Richard E. Latchaw. Diagnóstico por imagen en resonancia magnética y tomografía computadorizada de cabeza, cuello y columna, Mosby Year Book, 1991, pp. 487-8.
5. Tomita T, Mc Lone D, Das L, Brand W. Bening ependymomas of the posterior fossa in childhood. Pediatr Neurosci 1988; 14: 277-85
6. Merchant TE, Mulhern RK, Krasin MJ, Kun LE, Williams T, Li C, Xiong X, Khan RB, Lustig RH, Boop FA, Sanford RA. (2004) Preliminary results from a phase II trial of conformal radiation therapy and evaluation of radiation-related CNS effects for pediatric patients with localized ependymoma. J Clin Oncol; 2004; 22 (15): 3156-62.