Trabajos de presentación oral
Patología vascular
Oclusión total angiográfica de malformaciones arteriovenosas encefálicas mediante embolización
F. REQUEJO, D. MASARAGIÁN, G. LARRARTE
Objetivos. Revisar retrospectivamente pacientes con malformaciones
arteriovenosas encefálicas (MAV) tratados por vía
endovascular para determinar factores que favorezcan la
obliteración total de las mismas.
Material y método. 25 pacientes con MAV fueron tratados en
forma endovascular durante un período de dos años, 17
fueron varones y 8 mujeres, edad entre 13 y 63 años. 21
pacientes tuvieron hemorragia intracraneal, 4 presentaron
convulsiones. Tres malformaciones se alojaron en el cerebelo
y veintidós en el cerebro. No se trataron pacientes con malformaciones
situadas en ganglios basales y tronco encefálico. Se
utilizó n-butylcianoacrylato y Onyx como material embolizante.
El control angiográfico se realizó entre los 6 meses y el
año del procedimiento. El cálculo del volumen de la MAV se
realizó asumiéndola como una esfera.
Resultados. Se obtuvo la curación en 6 pacientes en una
única sesión, en todos ellos el nido malformativo medía menos
de 20 mm Tenían arteria aferente única o dominante. No hubo
complicaciones perioperatorias. En todos se utilizó n-butylcianoacrylato
al 25% o menos. Dos pacientes con nido menor
a 20 mm no fueron curados, fueron tratados con mayor
concentración de cianoacrilato lo que motivó reflujo precoz y
falta de penetración en nido plexiforme. Todos los pacientes
con oclusión del nido inmediatamente postembolización se
mantuvieron así en la angiografía control.
Conclusión. En nuestra experiencia la embolización con
cianoacrilato diluido al 25% o menos puede ser segura y
efectiva en pacientes con nido menor a 2 cm y pocos aferentes.
La curación en lesiones mas grandes se logra con cirugía.
•
Unidades de ataque cerebral en La Plata: manejo endovascular
E. TEJADO, R. MÉNDEZ, E. ECHEVERRÍA
Objetivo. Presentar el manejo endovascular de la patología
isquémica y hemorrágica encefálica dentro de una Unidad de
Ataque Cerebral (UAC).
Material y método. Se admitieron durante el periodo eneroagosto
de 2008, en la Unidad de ataque cerebral, 250 pacientes
con patología vascular encefálica aguda, empleando estrictos
protocolos de admisión (atención inmediata, evaluación clínica
y neurológica, tomografía computada encefálica, análisis de
laboratorio, estadificación con escala NIH -National Institute
of Health-, índice de Barthel, evaluación cardiológica, ecodoppler
transcraneano y ecocardiograma).
Resultados. Sobre 250 pacientes admitidos, se registró un
origen isquémico en el 82% de los casos y hemorrágico en el
18% restante. La presente serie comprende un subgrupo de
40 casos tratados con manejo endovascular, incluyeron
dentro de la patología isquémica: 20 casos de oclusión
carotídea cervical severa tratados con angioplastía transluminal
percutánea (ATP); 2 casos de estenosis intracerebral (1
caso carótidocavernoso y 1 caso basilar) tratados con stenting;
2 casos de oclusión arteria cerebral media proximal y 1
caso de oclusión a nivel de la bifurcación carotídea tratados
mediante fibrinolisis intraarterial. El grupo restante, comprende
patología hemorrágica con 15 casos de hemorragia
subaracnoidea aneurismática correspondiendo a 16 procedimientos de embolización con coils.
Conclusiones. La utilización de Unidades de Ataque Cerebral
permite mejorar los resultados totales mediante la optimización
del diagnóstico inmediato, uso de tratamientos específicos
(stenting, fibrinolisis, embolización, angioplastias, etc) con
disminución de la morbimortalidad de las vasculopatías encefálicas,
reducción del cociente estadía-cama y mejores resultados
funcionales en estos pacientes.
•
Tratamiento de un paciente con un aneurisma carotídeo no roto coexistente con un tumor temporal homolateral
F. LATORRE, M. MARCHETTI, N. MONCAUT, R. FERRARI, S. MIRÓN, A. ERAUSKIN
Objetivos. Dar a conocer un caso sobre el tratamiento de un
paciente con un aneurisma carotídeo no roto coexistente con
un tumor temporal homolateral.
Descripción. Se trata de una paciente de 53 años que fue
atendida en consultorios externos del servicio derivada de
Neurología por crisis convulsivas y una TAC de cerebro que
evidenciaba un tumor temporal. Se completaron los estudios
y se encontró un aneurisma carotídeo supraclinoideo homolateral.
Intervecnión.Se decide la intervención quirúrgica de las dos
patologías. Primero se realizó la exéresis del tumor que como
se creía antes de la cirugía resultó ser un tumor dermoide. El
aneurisma nacía de una megadólico carótida supraclinoidea
izquierda y presentaba un cuello ancho. Luego de la exposición
del mismo se procedió a cliparlo . La paciente toleró satisfactoriamente
el procedimiento.
Conclusión. La coexistencia de tumores y aneurismas cerebrales
es poco frecuente pero menos infrecuente cuando nos
centralizamos en los pacientes con aneurismas no rotos. El
tratamiento de estos en forma aislada es discutido. Se describen
las siguientes posibilidades terapéuticas: expectación ,
embolización o clipado. Ante la necesidad de tener que realizar
un abordaje cerebral adyacente por otra patología se opta por
realizar el clipado.
•
Tratamiento endovascular de aneurismas intracerebrales grandes y gigantes mediante reconstrucción con dispositivo endovascular pipeline (PED).
Seguimiento a mediano plazo
P. LYLYK, E. SCRIVANO, J.C. MIRANDA, A. FERRARIO, R. CERATTO, J. LUNDQUIST
Objetivo. Presentar nuestra experiencia inicial con un nuevo
stent desviador de flujo (PED), para el tratamiento de aneurismas
grandes y gigantes, evaluar su seguridad y tasa de
oclusión en el seguimiento a mediado plazo.
Material y métodos. Se seleccionaron pacientes portadores
de aneurismas intracerebrales grandes y gigantes proximales
a la bifurcación del ACI y a la unión v-basilar sin tratamiento
anterior o con fracaso previo. En todos se utilizó el PED (malla
trenzada de microfilamentos de cromocobalto). Todos los
pacientes realizaron tratamiento antiplaquetario doble al menos
72 hs antes y mínimo de 6 meses posteriores al implante.
El seguimiento se realizó mediante control clínico y ASD a los
1, 3, 6 y 12 meses.
Resultados. Se enrolaron 34 pacientes portadores de 38
aneurismas. El 91% mujeres. La edad media fue de 55.2 años.
Veintidós aneurismas grandes y 12 aneurismas gigantes. El
rango de seguimiento angiográfico fue de 5.9 meses (rango 1 a
22). A los 3 meses la tasa de oclusión era del 56%, a los 6 meses
del 93% y a 12 meses del 95%. No se han observado recanalizaciones
en el seguimiento angiográfico.
Conclusión. La reconstrucción con el Dispositivo Endovascular
Pipeline resultó un tratamiento seguro, durable y curativo
para aneurismas cerebrales grandes y gigantes en esta experiencia
inicial.
•
Enfermedad de moya moya: evolución favorable de un caso tratado con edas y trepanación múltiple bilateral
G. CAMPOLONGO, E. SOSA MEDINA, G. ESTEFAN, M. DAFFRA, C. PILIPZUCK
Objetivo. Valoración terapéutica de la encefaloduroarteriosinangiosis
(EDAS) y trepanación múltiple bilateral en la enfermedad
de moya moya.
Descripción. Se realizaron estos procedimientos en un paciente
de 2 años, dentro de la semana del debut de la patología
como ictus isquémico parietal derecho con evolución neurológica
favorable postquirúrgica.
Complemento terapéutico multidisciplinario y control de imágenes
con IRM, angioRM y angiografía digital.
Intervención. Incisión bicoronal, EDAS y trepanación múltiple
bilateral con técnica micro quirúrgica; abordaje izquierdo
profiláctico.
Conclusión. En nuestra experiencia las opciones terapéuticas
descriptas son efectivas y de baja morbilidad para tratar la
enfermedad de moya moya.
•
Resultados del tratamiento microquirúrgico o tratamiento microquirúrgico precedido de tratamiento endovascular, en una serie de malformaciones arteriovenosas cerebrales
J. GOLAND, J. FERNÁNDEZ, P. JALÓN
Objetivo. Presentar los resultados clínicos y angiográficos del
tratamiento con microcirugía o embolización seguida de microcirugía,
de una serie de malformaciones arteriovenosas
cerebrales, según las características morfológicas y la Escala
Spetzler-Martin.
Material y método. Descripción retrospectiva de una serie de
12 casos consecutivos de malformaciones arteriovenosas cerebrales
tratadas en un período de 5 años, con estudios angiográficos
preoperatorios y controles postoperatorios. Se evaluaron
los resultados de los tratamientos realizados en relación a la
escala de Spetzler-Martin y la morfología de la malformación. Se
realizó una revisión bibliográfica de los criterios de indicación de
tratamiento y se compararon los mismos con la presente serie.
Resultados. Se trataron microquirúrgicamente 12 pacientes
portadores de malformaciones arteriovenosas con shunt (seis
plexiformes, dos fistulosas y cuatro mixtas). Un caso tenía
escala de Spetzler-Martin grado 1, cuatro casos grado 2 y siete
casos grado 3. Se realizó tratamiento endovascular previo a la
microcirugía en tres malformaciones mixtas con una escala de
Spetzler-Martin grado 3. Se logró una exéresis completa en
todos los casos, excepto en una malformación mixta que fue
abordada solamente por microcirugía. Las malformaciones
grado 3 plexiformes sin componente fistuloso fueron tratadas
en forma completa solamente con microcirugía.
Conclusión. La escala de Spetzler-Martin es una herramienta
útil como predictor de morbimortalidad en pacientes portadores
de malformaciones arteriovenosas cerebrales. Sin embargo, la
elección del tratamiento inicial debe guiarse también por otros
factores clínicos como la morfología de la lesión. La presencia de
componente mixto en una malformación vascular grado 3
podría contraindicar la microcirugía como único tratamiento,
mientras que las malformaciones fistulosas o plexiformes puras
grado 3 podrían ser tratadas solamente con microcirugía.
Patología tumoral
Biopsias cerebrales estereotácticas Experiencia inicial: aprendizaje, buenos resultados y dificultades
A. HERNÁNDEZ, J. A. LOVATO, S. ROGOVSKY, E. ECHEVERRÍA
Objetivo. Es la presentación de la experiencia inicial en
procedimientos estereotácticos de biopsias cerebrales, siendo
de interés el análisis de las dificultades técnicas corregidas
durante la curva de aprendizaje, dentro de un servicio con
residentes de neurocirugía.
Material y método. Se presenta una serie de 25 casos de
pacientes adultos, con diagnóstico imagenológico de tumor
encefálico, que fueron biopsiados con equipamiento estereotáctico
Micromar modelo MRA™ -Brasil-, empleando en la adquisición
de datos un equipo de tomografía computada Toshiba.
Resultados. Se obtuvieron resultados histopatológicos que
confirmaron la naturaleza neoplásica en todos los casos.
En relación a las complicaciones, únicamente se registró un caso
de hematoma extradural, resuelto satisfactoriamente. Las dificultades
técnicas del método incluyeron dos casos con alfojamiento
del marco estereotáctico dentro del tomógrafo, se optimizaron
los tiempos de colocación del marco en la sala de neurocirugía
a diferencia dentro del tomógrafo, malposición craneal del
marco en 1 caso, superpoblación del quirófano, relacionados a la
anatomía patológica en el 50% de los casos se procesaron
muestras por congelación y el total por estudio diferido.
Conclusión. Las biopsias estereotácticas constituyen una
herramienta valiosa para el diagnóstico inicial de lesiones
intracraneales, facilitando la orientación terapéutica en forma
precisa. La curva de aprendizaje es eficazmente asimilada
cuando se analizan las contingencias y dificultades técnicas
inherentes al medio hospitalario público, que permitan corregirlas
y obtener mejores resultados cualicuantitativos. Es
imprescindible transmitir la experiencia hacia aquellos interesados
en el uso de esta tecnología.
•
Hemangioblastoma: serie retrospectiva en 15 años
M. FERREIRA, A. CERVIO, S. CONDOMÍ ALCORTA, R. MORMANDI, M. ROJAS, J. SALVAT
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el tratamiento de
hemangioblastomas en el SNC.
Material y método. Revisión retrospectiva de historias clínicas
de pacientes operados de hemangioblastoma durante el
periodo 1994-2008.
Resultados. Durante el período evaluado se operaron 25
pacientes. Edad promedio 44.8; sexo: 13 masculino, 12
femenino; asociado a enfermedad de Von Hippel Lindau 2;
días promedios de internación 10.9; se presentaron en forma
sòlido-quìstica 16, y sólida en 9 casos; localización 1 temporomesial
derecho, 1 bulbar, 4 en el 4º ventrículo, 1 APC
izquierdo y el resto en hemisferio cerebeloso. El abordaje
mayormente utilizado fue la craneotomía suboccipital con
sus distintas variantes según la localización. Se pudo separar
3 síntomas principales de presentación dg. Cefalea, nistagmus
e inestabilidad en la marcha.
Discusión. El hemangioblastoma tiene dos formas de presentación
clínica, esporádica y la familiar o enfermedad de
Von Hippel Lindau. La esporádica se presenta en la cuarta
década de la vida, representa el 2% de los tumores intracraneales
y el 12% de los tumores primarios de fosa posterior.
Son tumores benignos, el 80% se presenta en forma esporádica
y el 20% asociado a enfermedad de Von Hippel Lindau.
El tratamiento de elección es la cirugía mediante la exéresis
total. La radiocirugía no detiene el crecimiento pero podría
contribuir en la disminución de la irrigación para posteriormente
realizar la exéresis en áreas elocuentes.
•
Hamartoma hipotalámico. Presentación de un caso
M. RINALDI, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, H. PARES, F. PAPALINI
Objetivo. Reportar un caso de hamartoma hipotalámico cuyo
modo de presentación fueron crisis gelásticas y trastorno del
crecimiento.
Descripción. Paciente de sexo femenino de 30 años de edad,
que consulta por trastorno de crecimiento desde la infancia y
alteraciones de conducta ( depresión y excitación psicomotriz
)-crisis de llanto de 4-5 años de inicio, en el examen físico no
se constataron alteraciones a excepción de trastorno endocrino
representado por hipotiroidismo tratado con hormona
tiroidea 100 uc/día. Imagenológicamente: presenta imagen
sólida en región hipotalámica anterior isointensa en T1, con
realce al gadolinio en dicha secuencia e hiperintensa en t2.
Intervención. Se realizó exéresis tumoral por vía transcraneal
frontopterional transilviana. Diagnosticándose hamartoma
hipotalámico.
Conclusión. Los hamartomas hipotalámicos representan
lesiones intracraneales benignas asociadas a pubertad precoz
y trastornos del crecimiento como así también anomalías
endocrinológicas. La resección quirúrgica ha sido indicada
como la mejor opción terapéutica.
•
Síntomas de ansiedad-depresión en tumores intracraneanos
M.D. EBEL ORTIZ, L.A. DOMITROVIC, M.F. CLAR, S. GARCÍA, B. GANDARILLAS BALDELOMAR, R. ZANNOVICH
Objetivo. Describir y analizar la incidencia y evolución de
síntomas de ansiedad-depresión en pacientes con tumores
intracraneanos.
Material y método. Se revisaron en forma retrospectiva historia
clínicas de pacientes con diagnóstico de tumores intracraneanos
asociados a síntomas de ansiedad-depresión en un período
comprendido desde junio 2006 a junio de 2008, en la División de
Neurocirugía del Hospital de Clínicas José de San Martín.
Resultados. Durante este período se diagnosticaron 43 pacientes
con lesión expansiva intracraneana asociada a síntomas
de ansiedad-depresión. El 55,81% (n=24) fueron de sexo
femenino. La edad promedio fue de 54 (±15) años. El 16,28%
(n=7) de los pacientes presentaban antecedentes psiquiátricos
bajo tratamiento médico previo al diagnóstico de lesión
expansiva intracraneana. El 55,81% (n=24) fueron lesiones
de localización hemisférica cerebral, el 39,53% (n=17) presentó
lesiones expansivas en región selar y el 4,65& a nivel
cerebeloso (n=2). Los diagnósticos anatomopatológicos más
frecuentes fueron: adenoma hipofisario (25,58%) (n=11) y
metástasis cerebral (23,25%) n=10). Posterior a la resección
quirúrgica, 37,20% (n=16) presentó mejoría total, 53,48%
(n=23) presentó mejoría parcial total, y 9,30% (n=24) no
presentó mejoría de los síntomas ansiedad-depresión.
Conclusión. La población estudiada presentó un ligero predominio
del sexo femenino, con edad media de 54 años.
Posterior a la resección quirúrgica los pacientes presentaron
mejoría parcial o total en el 90,69% de los casos. De los 7
pacientes que presentaban antecedentes psiquiátricos previos
al diagnóstico de lesión expansiva intracranena (16,28%),
2 (28,57%) pacientes no presentaron mejoría tras la resección
quirúrgica, 4 (57,14%) mejoró parcialmente y 1 (14,28%)
presentó mejoría total.
Patología de columna
Abordaje anterolateral retroperitoneal a la columna lumbar
G. CASTILLO, T. ERAUSQUIN
Objetivo. Presentar un caso de Burst Fracture tipo A (A3.3 de
Magerl) de L4 resuelta mediante abordaje anterolateral retroperitoneal.
Descripción. Se presenta una paciente de 16 años, con
politraumatismos, fractura de ambos tobillos y Burst Fracture
A de L4. El mecanismo fue caída de altura (6-7 metros) con
impacto ambos pies.
Intervención. Fue estudiada con Rx, TAC e IRM de columna
lumbosacra. Clínicamente presentaba síndrome de cola
de caballo, con déficit incompleto. Se realizó abordaje
anterolateral retroperitoneal a la columna lumbar, exposición
con corporectomía parcial L4, descompresión del
canal, colocación de jaula L3-L5 con injerto de cresta ilíaca
en un solo bloque y fijación con placa en Z, con tornillos en
L3 y L5. La evolución a la fecha, sin complicaciones es muy
favorable.
Conclusión. Se trata de un abordaje técnicamente sencillo,
que permite un excelente campo quirúrgico y presenta tasas
de seguridad similares al abordaje posterior.
•
Luxación traumática C6-C7, doble abordaje en un tiempo quirúrgico
M. GREGORI, O. MELIS, J. FIOL. S. GIUSTA, M. RECCHIA, L. CARBALLO
Objetivos. Discutir estrategia quirúrgica en luxación cervical
compleja.
Descripción. Paciente de 43 años, masculino, caída de 3
metros de altura. Examen neurológico: GCS 15/15, paraparesia
severa y diparesia distal moderada, Hipoestesia con
nivel C7 y trastornos esfinterianos (Frankel C). Rx columna
cervical: dislocación anterior C6-C7 con encastramiento facetario
bilateral. TAC columna cervical: Ídem Rx. IRM: reducción
del 50 % del diámetro anteroposterior del canal raquídeo,
extrusión discal traumática y ausencia de contusión
medular.
Intervención. Tracción cefálica durante 3 días, reducción
del 10 % sin desencastramiento.
La reducción manual bajo anestesia general y visión radioscópica,
no resuelve el encastramiento. Desencastramiento facetario
con resección de facetas y lazada sublaminar. Disectomía
C6-C7, osteosíntesis con injerto óseo y placa tornillos C5-C6-
C7-T1. Reducción completa de la luxación y estabilización de
la columna, evolución neurológica favorable.
Conclusión. El tratamiento combinado en un tiempo permitió
la resolución integral de la inestabilidad y compresión
medular.
•
Leiomiosarcomas de columna dorsal y lumbar. Reporte de 2 casos
J. LIZUNDIA, M. TELLECHEA, R. RECALDE, E. BAVA, M. ACOSTA HAAB
Objetivo. Presentación de dos casos de leiomiosarcomas
espinales. Son tumores infrecuentes, de manejo complejo. Se
originan en células musculares lisas, constituyen el 7% de
sarcomas de partes blandas. De presentación excepcional en
columna, como lesión primaria o secundaria.
Descripción. Caso 1. Paciente de sexo femenino 53 años con
antecedentes de CA de mama y útero, consulta por dorsalgia
y paraparesia, se realiza IRM de columna dorsal que evidencia
LOE secundaria paraespinal extradural con compromiso de
canal a nivel T 4,5 y 6. Caso 2. Paciente de sexo femenino de
38 años con antecedente de lumbalgia e impotencia funcional,
IRM se observa disminución del cuerpo vertebral L2 con señal
hipointensa, que realza con gadolinio, con compromiso del
canal medular, se interpreta como hemangioma.
Intervención. Caso 1. Se realiza laminectomía, resección en
bloque y fijación anterolateral. Caso 2. Se realiza punción
dirigida por TAC negativa. Se realizó en otro centro laminectomía
descompresiva L2 y L3 con fijación posterior. Ingresa
a este Hospital por recidiva de la sintomatología, se realizó,
corporectomía L2 y colocación de cage autoexpandible. Diagnóstico
leiomiosarcoma.
Conclusión. Son tumores excepcionales. La resección quirúrgica
en bloque seguida de artrodesis segmentaria es
recomendada, debido a su alto índice de recidiva local y
relativa radiorresistencia.
•
Fractura del ahorcado tipo II. Presentación de caso y revisión de la literatura
M.S. TELLECHEA, F.J. LIZUNDIA, R. RECALDE, M. ACOSTA HAAB
Objetivo. Presentar un caso de fractura del ahoracado y
revisar la literatura.
Descripción. Paciente de sexo masculino de 52 años de edad
que presenta fractura bipedicular del axis; se realizó tratamiento
con inmovilización cervical presentando incremento de
la listesis.
Intervención. Se realiza artrodesis por vía posterior. El paciente
evoluciona sin déficit neurológico con signos de consolidación
en el seguimiento radiológico.
Conclusión. Entre los distintos tipos de artrodesis descriptos
para este tipo de fractura consideramos que la fijación C2-C3
es la construcción mas estable y que por lo tanto es el
tratamiento de elección en los pacientes que anatómicamente
es factible dicha cirugía.
•
Fijación. Artrodesis lumbar pasiva
S. OLIVERI, E. SEOANE, R. VÁZQUEZ
Objetivo. Presentar 12 casos de fijación lumbar pasiva.
Material y método. En 12 pacientes la carga anterior está
apoyada sobre TLIF dobles o PLIF únicos con injerto heterólogo
y/o autólogo incorporado, o bien se aplicó injerto micro
granulado intersomático libre; mientras que la tensión posterior
está dada por un separador interespinoso rígido de peek
tipo Pixis. En todos los casos se recalibró el canal mediante
flavectomía total, ampliada sobre los procesos productivos y
sobre los extremos laterales, con resección ósea limitada (7
mm) de la faceta inferior unilateral seguida de disectomía
parcial o subtotal.
Resultados. En los doce casos, con seguimiento superior a 24
meses, se logró artrodesis intersomática promedio a los 12
meses de postoperatorio. Los pacientes evolucionaron satisfactoriamente,
con recuperación sintomática total respecto del
preoperatorio, altas precoces y no registrándose complicaciones
ni fallos.
Conclusión. Esta fijación constituye una alternativa menos
invasiva, carente de complicaciones o fallos y de reducida
duración para pacientes con patología degenerativa lumbar no
inestable que normalmente requieren de fijación-artrodesis
como sustento del tratamiento.
•
Os odontoideum. Reporte de un caso
P. BIGAR, S. ROMERO, F. CARRIL, G. FOENQUINOS, F. HERRERA VEGA, J. RIMOLDI
Objetivo. Presentar un caso de os odontoideum ortotópico de
diagnóstico tardío con sintomatología neurológica, realizar
una revisión bibliográfica sobre diagnósticos diferenciales y
tratamiento.
Material y método. Paciente de 44 años, con cefalea hemicraneana,
nucalgia, trastornos de la marcha e hiperreflexia. Refirió
traumatismo cervical a los 13 años, asumida como fractura
cervical. Realizamos Rx cervicales en flexo-extensión, IRM y
TAC 3D, observándose separación del osículo de 25 mm irreductible,
de aspecto ovalado con cortical indemne destacándose
este aspecto para el diagnóstico diferencial, hipertrofia del arco
anterior de C1 con disminución del diámetro anteroposterior del
canal espinal, y compresión del cordón medular. Se diagnostica
os odontoideum y se realiza estabilización quirúrgica.
Resultados. Se realizó ampliación del foramen magnum,
resección del arco posterior de C1 y fijación occipitocervical
mediante tornillos articulares y alambrado sublaminar C2 con
remisión de la sintomatología.
Conclusión. Consideramos suficiente la descompresión posterior
con fijación occipitocervical para el tratamiento, aun en
presencia de síntomas neurológicos. Reservamos la vía anterior
ante la eventual persistencia o aparición de la sintomatología.
No se utilizó halo chaqueta en el postoperatorio. Creemos
que la diferenciación en la etiología del OS en pacientes con
evolución crónica no modifica la conducta terapéutica.
•
Enfermedad de Von Hippel Lindau: presentación de un caso
M. PEIRANO, CH. RUSSO, V. KESSLER, D. SARMIENTO, A. BOCCARDO, L. ALISIO
Objetivo. Presentar un caso de hemangioblastoma espinal
cervical en contexto de enfermedad VHL, operado por nuestro
equipo en 2008.
Descripción. Paciente femenina 18 años con antecedentes familiares
de VHL. Presentó hemiparesia Braquiocrural izquierda. La
IRM cervical mostró hemangioblastoma C2-C4; las IRM de
encéfalo y resto de columna fueron negativas. Se indicó cirugía.
Intervención. Laminectomía C2-C4. Exéresis tumoral microquirúrgica.
Plástica dural. Monitoreo con Potenciales Evocados
Intraoperatorios.
Resultados. Buena evolución. Recuperación de foco motor.
Actualmente en tratamiento KFT, y seguimiento por Clínica
Médica para evaluación integral (abdominopelviana, genética,
oftalmológica).
Conclusión: Los hemangioblastomas sintomáticos del VHL,
como el de este caso, deben ser operados. Los pacientes deben
ser evaluados integralmente, al igual que sus familiares de 1er
grado, y seguidos evolutivamente para brindar resolución
terapéutica a la patología.
•
Cifosis aguda lumbar en mielomeningocele
O. LANDONI, A. ORELLANO, M. STRASSERA, A. HOUSSAY
Objetivo. Demostrar la necesidad de tratamiento quirúrgico
de esta malformación cuando la escara es permanente por el
ángulo agudo de la giba.
Descripción. Se describen 10 casos de mielomeningocele
grado I con cifosis aguda y escara permanente, en pacientes
menores de 6 años tratados con distintas técnicas ( fijaciones
cortas, fijación de dum, fijaciones pelvitorácicas) mostrando
las complicaciones frecuentes (infecciones y exteriorización de
los sistemas utilizados)
Intervención. En todos los pacientes se realizo abordaje
posterior con exposición circunferencial completa de la giba
(Técnica del puente de Avignon), conservación del saco dural
en el 90% de los casos, corporectomía de 2-3 cuerpos de la giba,
reducción con elevación de la pelvis, artrodesis intercorporal
y fijación con distintas técnicas.
Conclusión. Al existir distintas técnicas quirúrgicas para esta
malformación nos indica que ninguna de ellas es la solución
segura en esta patología, siendo la experiencia del grupo
tratante y las características particulares de cada caso la que
determina la elección del procedimiento quirúrgico.
•
Patología degenerativa cervical: nuestra experiencia en los últimos ocho años
L. FAILA, M. RINALDI, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, H. PARES, F. PAPALINI
Objetivo. Reportar nuestra experiencia en el tratamiento
quirúrgico por vía anterior de la patología degenerativa cervical
y compararla con la bibliografía existente.
Material y método. En el período comprendido entre enero de
2000 y septiembre de 2008, se realizo tratamiento quirúrgico
a 51 pacientes con signos y síntomas de mielopatía cervical,
dolor radicular o ambos, operándose 77 niveles por vía anterior.
Para su evolución prequirúrgica y posquirúrgica, se
utilizo la escala de NURICK.
Resultados. En el citado período, se operaron 30 varones y 21
mujeres con un promedio de edad de 56 años, intervino en un
solo nivel: 24 pacientes, dos niveles: 18 pacientes y en tres
niveles: 9 pacientes. Hemos tenido mejoramiento significativo
en todos los pacientes, salvo en los que tenían un NURICK
previo a la cirugía de 0. Un paciente tuvo cirugía previa, otro
necesito de cirugía 3 años después por otro disco un nivel mas
abajo. Como complicación tuvimos 2 infecciones, un 5% de
disfonía transitoria, 3% de disfagia transitoria.
Conclusión. Se comprobaron buenos resultados con tratamiento
quirúrgico de los casos, dependiendo de la cantidad de
niveles afectados, Nurick prequirúrgico y tiempo de evolución
de la patología. Nuestros resultados concuerdan con la mayoría
de las publicaciones consultadas, siendo la cirugía una
opción valida para este tipo de patología.
•
Cordoma cervical
M. RINALDI, E. MEZZANO, M. BERRA, R. OLOCCO, H. PARES, F. PAPALINI
Objetivo. Reportar dos casos de cordomas cervicales cuyos
síntomas consistieron en cuadriparesia progresiva. Ambos
casos fueron sometidos a cirugía y uno de ellos presentó
recidiva tumoral necesitando una segunda operación.
Descripción. Caso 1. Paciente de sexo masculino de 32 años
de edad, que consulta por presentar y cuadriparesia progresiva.
IRM: lesión expansiva nivel C5 isointensa en T1, hiperintensa
en T2 con destrucción del cuerpo C5, con compresión
medular y mayor extensión hacia partes blandas prevertebrales. Caso 2: paciente de sexo masculino de 18 años de edad,
que consulta por: cuadriparesia progresiva. Por IRM pudo
demostrarse lesión expansiva extradural a nivel de cuerpo de
C4 hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 sin realce al
gadolinio.
Intervención. En ambos casos se realizó cirugía con resección
macroscópica completa, el diagnóstico informado fue
cordoma cervical. Se obtuvieron muy buenos resultados
postoperatorios, en uno de los casos ocurrió recidiva con
reaparición de la sintomatología por lo que se realizó una
segunda cirugía.
Conclusión. Los cordomas cervicales representan una variedad
muy poco frecuente en la práctica neuroquirúrgica. El
estudio de elección para el diagnóstico continúa siendo la IRM
con gadolinio y el tratamiento de elección la cirugía con
coadyuvancia en los casos seleccionados.
Patología traumática
Hidrocefalia poscraniectomía descompresiva en trauma craneoencefálico
S. ROGOVSKY, A. ROMANO, J. I. WEINSTEIN
Objetivo. Conocer la incidencia de hidrocefalia en pacientes
craniectomizados post TEC. Establecer factores de riesgo para
esta complicación. Determinar la relación entre hidrocefalia y
resultado final (GOS a los seis meses)
Material y método. Se realizó un estudio de seguimiento
retrospectivo en 17 pacientes sometidos a craniectomía descompresiva
post TEC, en el periodo comprendido de 1/1/2007
a 31/3/2008. La información se obtuvo de historias clínicas y
encuestas realizadas a pacientes y/o familiares.
Resultados. 3 de los 17 (17,65 %) pacientes presentaron
hidrocefalia luego de la craniectomía descompresiva. En los 3
casos la craniectomía fue bilateral. Su edad promedio fue de
41,3 años. El GOS a los 6 meses fue malo (1, 2 o 3) en todos los
pacientes. En los pacientes que no tuvieron hidrocefalia, la
craniectomía fue unilateral en 7 (50 %) y bilateral en 7 (50 %).
Su edad promedio fue de 34,1 años. El GOS a los 6 meses fue
bueno (4 o 5) en 6 (42,86 %) y malo en 8 (57,14 %).
Conclusión. Ha sido vinculable la bilateralidad de la craniectomía
y el desarrollo de hidrocefalia. Por otra parte, no hubo
relación entre el tiempo transcurrido desde el traumatismo y
la cirugía efectuada. La evolución clínica de los pacientes que
desarrollan hidrocefalia fue peor.
•
Trauma penetrante de cráneo: nuestra experiencia
J. FIGONI, J. SCHULZ, A. EDWING GIMÉNEZ, F. ALBERIONE, G. DEL GIUDICE, J. CASCARINO
Objetivo. Los traumatismos de cráneo (TAC) constituyen uno
de los motivos de consulta más frecuentes por trauma en
nuestro Departamento de Urgencias, en base a esto, el objetivo
del siguiente trabajo es cuantificar la proporción y la distribución
según mecanismo traumático, tratamiento y evolución de
los traumatismos penetrantes de cráneo (TPC).
Material y método. Se diseño un trabajo descriptivo, retrospectivo
de todos los pacientes internados por traumatismo
penetrante de cráneo entre el 01/01/05 y 30/06/07. Se
describió la frecuencia a través de proporción y se toman
variables demográficas, de categorización y de mecanismo
traumático.
Resultados. Se internaron un total de 459 pacientes por
trauma, de ellos 197 presentaron traumatismo de cráneo
(42,91%); de los cuales 18 fueron penetrantes (13 pacientes
por HAF y 5 por arma blanca). La edad promedio fue 31,3,
todos fueron masculinos, la HAF fue el mecanismo más
frecuente (12/18). El trauma score revisado y el índice de
severidad lesional promedio fueron 9,7 y 18,7 respectivamente;
en la mayoría de los casos se realizo tratamiento quirúrgico
(12/18) prevaleciendo la craniectomía descompresiva. Las
lesiones asociadas más frecuentes fueron, la fractura de
cráneo, hematoma subdural, contusiones y la hemorragia
subaracnoidea. La mortalidad fue el 33,3% (6/18).
Conclusiones. En nuestro hospital el TPC representa el 9,1%
de todos los TC que se internan, siendo la HAF el mecanismo
traumático más frecuente, requiriendo el tratamiento quirúrgico
en el 66,6% de los casos, asociado a una alta mortalidad
que se condice con los scores elevados.
•
Patología infecciosa
Nocardiosis de presentación atípica
J. ALINEZ, M. OLIVETTI, O. SALINAS, J. FERNÁNDEZ, A. GIMÉNEZ, P.R. ALCARAZ
Objetivos. Presentar un caso de nocardiosis de SNC en un
individuo inmunocompetente con sintomatología inicial en
medula espinal y su diagnostico diferencial.
Descripción. Paciente de 51 años sin antecedentes patológicos
conocidos que consulta inicialmente por parestesias en la cara
anterior del muslo derecho de 1 mes de evolución. Al examen,
solo como datos de interés, se objetiva arreflexia aquileana,
progresando su sintomatología a un síndrome de cono medular
con paraparesia fláccida, anestesia perineal, trastornos esfinterianos
y de la esfera sexual, complicando su estado general con
fiebre, tos productiva, anemia y empiema pleural.
Intervención. Luego de la realización de múltiples exámenes
complementarios que incluyeron laboratorio general, estudios
serológicos, neurofisiológicos, de LCR, IRM de medula espinal,
cultivos específicos, TAC de tórax de alta resolución se llega al
aislamiento de Nocardia asteroides por lo que comienza triple
esquema de antibiótico, consignándose el diagnostico neurológico
como probable absceso intramedular.
Conclusión. La nocardiosis es una infección causada por un
actinomices que frecuentemente asienta en piel, pulmón y
cerebro provocando múltiples abscesos incluso asintomáticos.
El impacto inicial en medula espinal es extremadamente
raro máxime en individuos inmunocompetentes. La aparición
de un síndrome medular coexistente con una lesión tumor-like
en IRM en ausencia de afectación sistémica debe hacer sospechar
la presencia de nocardiosis y debe maximizar los esfuerzos
por arribar a un diagnostico no invasivo.
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Encefalitis por mycoplasma: lesión reversible en el esplenio del cuerpo calloso por IRM
I. TAMER, M. W. DE LA ZERDA, J. M. ROMERO CHUMACERO, D. CONSALVO, G. SCHUSTER, C. RUGILO
Objetivo. Reportar 4 casos de encefalitis por Mycoplasma que
presentaron una lesión focal reversible en el esplenio del
cuerpo calloso con restricción de la difusión en las imágenes
por resonancia magnética (IRM).
Material y método. Se evaluaron las imágenes de 4 pacientes
(3 sexo masculino y 1 femenino) con edades promedios de 18
años. En todos los casos la presentación clínica fue con fiebre,
cefaleas, vómitos, deterioro del sensorio y síndromes deficitarios
neurológicos. En todos los casos se realizó una IRM con
contraste (gadolinio) en un equipo superconductor Philips 1.5
T Gyroscan ACS-NT con secuencias T1,T2W, FLAIR, Difusión
y ADC map. con cortes de 4,5 y 6 mm. de espesor. A todos los
pacientes se les realizó punción lumbar y se solicitó serología
para agentes bacterianos, virales y micóticos. En todos los
pacientes se realizo IRM de control.
Resultados. Todos los casos tenían una lesión focal en el
esplenio del cuerpo calloso, con señal isohipointensa en T1 e
hiperintensa en T2, FLAIR y difusión, e hipointensa en ADC
map (restricción de la difusión). La serología resultó ser
positiva para Mycoplasma pneumoniae. Las IRM de control se
observo la resolución de las lesiones. de las lesiones.
Conclusión. Las lesiones focales en el esplenio del cuerpo
calloso si bien son raras, han sido descriptas en varias
entidades clínicas como toxicidad por drogas antiepilépticas,
encefalitis por influenza, Epstein-Barr, enfermedad desmielinizante,
mielinolisis extrapontina, etc. Se han planteado varias
hipótesis sobre el mecanismo fisiopatológico de la lesión,
uno de ellos sería la presencia de edema intramielínico reversible,
por la separación de las capas de mielina, y elevación de
citoquinas inflamatorias. En la bibliografía aun no se reporto
al Mycoplasma pneumoniae como posible agente etiológico por
lo que creemos conveniente que el mismo sea incorporado
entre los diagnósticos diferenciales.
•
Observación sobre 11 casos de abscesos cerebrales bacterianos resueltos quirúrgicamente y revisión de la literatura
S. DRIOLLET LASPIUR, V. CASTILLO THEA, F. MARTIN, S. JAIMOVICH, M. MASTROENI, J. GARDELLA
Objetivo. Describir 11 casos de abscesos cerebrales bacterianos
operados en la División de neurocirugía del Hospital Juan A.
Fernández y revisión de la literatura sobre tratamientos actuales.
Material y método. Se accedió a las historias clínicas de
pacientes operados entre enero del 2004 y diciembre del 2007,
fichas de consultorios externos, archivo de imágenes, anatomía
patológica y laboratorio de cultivos. El seguimiento de los
pacientes se realizo durante el tiempo de internación. Los
casos fueron limitados a aquellos con probable etiología bacteriana.
Se realizo una revisión bibliográfica en Pubmed y
revistas neuroquirúrgicas de utilizando las palabras claves
"absceso cerebral", "evacuación estereotáctica", "cirugía".
Resultados. Fueron evacuados cinco abscesos en forma estereotáctica
(Z-D, F.L. Fischer, Freiburg, Germany), tres mediante
craneotomía y evacuación, uno mediante punción a
través de agujero de trépano, y dos mediante punción guiada
por ecografía (pacientes con craniectomía). La mortalidad total
fue de 2 pacientes.
Conclusión. La elección del tratamiento quirúrgico va a depender
de la correlación del estado clínico, métodos neurorradiologicos,
las características del absceso (localización, tamaño,
multi o uniloculado, y el número), de la experiencia del
neurocirujano y recurso tecnológico disponible.
•
Absceso talámico derecho, asociado a pioventriculitis
C. SERENO, M, FERREIRA, S, CONDOMÍ ALCORTA, A. CERVIO, R. MORMANDI, J. SALVAT
Objetivo. Presentar nuestra experiencia en el manejo de
absceso talámico asociado a pioventriculitis.
Descripción. Paciente femenina de 62 años, antecedente de
artritis reumatoidea tratada con rituximab y deflazacort,
comienza con cefalea sin fiebre. La IRM de cerebro muestra
lesión quística con realce periférico post gadolinio de 22 mm
de diámetro, talámico derecho, asociado a volcado ventricular.
Intervención. Evoluciona con deterioro del sensorio, hemiparesia
izquierda y convulsión., se realiza PL con LCR compatible
con pioventriculitis bacteriana. Comienza ATB, se
coloca ventriculostomía bifrontal, por la que se realizan
lavajes ventriculares diarios y vancomicina intratecal. Se
aísla Streptococcus viridans. Evoluciona favorablemente,
mejorando el sensorio y el foco motor. Como complicación
presenta hidrocefalia colocándose VDVP previa negativización
de los cultivos.
Conclusión. La tasa de mortalidad en esta patología ronda el 8-
25%, elevándose al 30-40% en caso de avenamiento ventricular.
En el caso reportado el lavaje ventricular diario a través de la
ventriculostomía bilateral, asociado a la vancomicina intratecal,
derivó en un éxito terapéutico no requiriendo del tratamiento gold
Standard que es el drenaje guiado por estereotaxia, en aquellos abscesos profundos, de áreas elocuentes o mayores a 2.5 cm.
•
Características imagenológicas por IRM de los diferentes abscesos cerebrales
I. TAMER, M.W.C. DE LA ZERDA, J.M. ROMERO CHUMACERO, D. CONSALVO, G. SCHUSTER, C. RUGILO
Objetivo. Analizar las formas de presentación de los abscesos
cerebrales micóticos, piógenos y tuberculosos por imágenes de
resonancia magnética (IRM) y su correlación con la revisión
bibliográfica.
Material y método. Se estudiaron 5 pacientes dentro de la
primera semana del comienzo de los síntomas. Se realizó RM de
encéfalo en un equipo superconductor Philips 1.5 T Gyroscan
ACS-NT con secuencias T1-T2 FLAIR y Difusión, con cortes de
4,5 y 6 mm. de espesor. Se inyectó contraste endovenoso.
(Gadolinio). A todos los pacientes se les realizó biopsia estereotáxica
que confirmó el diagnóstico de absceso cerebral.
Resultados. Las IRM mostraron en los diferentes tipos de
abscesos un patrón de señal hipointensa en T1, hiperintensa en
T2 y FLAIR. con refuerzo anular luego de la administración del
contraste EV. Los bordes del absceso piógeno tienen un margen
externo liso o lobulado; el absceso tuberculoso puede ser liso,
lobulado o irregular y en el absceso micótico de tipo lobulado o
irregular. En los abscesos micóticos se destacan la presencia de
proyecciones intracavitarias desde su pared interna. En la
secuencia de difusión el comportamiento de los abscesos micóticos
es la restricción en toda la pared y en particular a nivel de
las proyecciones intracavitarias. Los abscesos tuberculosos y
piógenos tienen una restricción de la difusión mas homogénea.
Conclusión. La presencia de proyecciones intracavitarias
caracteriza a los abscesos micóticos y las mismas representan
a la hifas en la etapa de cerebritis y capsular temprana. En
etapas tardías esta diferencia desaparecería y la mayoría de los
abscesos piógenos, tuberculosos y micóticos comparten imágenes
de resonancia magnética casi similares. La IRM en etapa
temprana en la evaluación de los pacientes con diagnóstico
presuntivo de absceso cerebral, tienen especial importancia en
particular cuando se utiliza la técnica de difusión para caracterizar
las lesiones cerebrales .
Patología funcional
Estimulación cingular bilateral. Reporte de un Caso
M. SALVATORE, S, ROMERO, P. BIGAR, G. FOENQUINOS, J. RIMOLDI
Objetivo. Demostrar la efectividad de la estimulación cingular
bilateral, en un paciente con esclerosis tuberosa, trastornos
esquizoide, agresividad, tricomanía, trastornos obsesivos compulsivos
(TOC), Síndrome Guilles de La Tourette.
Descripción. Paciente de 20 años de edad con esclerosis
tuberosa y múltiples patologías neuropsiquiátricas asociadas.
Intervención. Se realiza colocación de neuroestimuladores
bilaterales cingulares se utiliza marco estereotáctico de Talairach
teleradiografia neumoventriculografía, se fusionan imágenes
de RM con atlas para determinar blanco en cíngulo
anterior, utilizando como coordenadas una literalidad del
tercer ventrículo 8 mm a ambos lados de la línea media, 15 mm
superior a cuerpo calloso y 15 mm posterior al cuerno frontal
se utilizan test neurocognitivos. Mejoría de las escalas de tests
con abolición de agresividad corrección de la marcha y mejoría
del TOC y de crisis fonatorios.
Conclusión. Creemos que la estimulación cingular bilateral es
un blanco a tener en cuenta cuando aparecen diferentes tipos
de trastornos neuropsiquiatricos. La utilización de la neuroestimulación
nos permite un mejor manejo con corrección de
parámetros que no sucede así en las lesiones bilaterales que
son irreversibles. El voltaje utilizado no supera los 3v, amplitud
de 90-120 y frecuencia de 140-160.
Misceláneas
Mucocele: vigencia del abordaje bifrontal
M. ORELLANA, V. PASSANTE, L. GÁLVEZ, G. BONILLA, A. MIRON, M. AMAOLO
Objetivo. Presentar un estudio retrospectivo de pacientes
intervenidos mediante abordaje bifrontal.
Material y método. Estudio retrospectivo de 2 años en base a
la revisión de historias clínicas de 3 pacientes intervenidos
mediante abordaje bifrontal. Se incluyeron los casos que presentaron
invasión intracraneal, mas ruptura de pared posterior
del seno frontal, confirmados por anatomía patológica.
Resultados. La totalidad de los pacientes presento antecedentes
de rinosinusitis alérgica crónica y 2 de pólipos nasales
operados. La presentación clínica fue diplopia, exoftalmos,
asimetría facial y mucopiocele. Un caso fue previamente
intervenido por vía endoscópica presentando como complicación
neumoencéfalo hipertensivo y meningoencefalitis. Ningún
paciente presento recidiva tumoral en los controles postoperatorios
a la fecha.
Conclusión. Consideramos que la utilización del abordaje
bifrontal, para los mucoceles frontoetmoidales con extensión
intracraneal y/u orbitaria, así como en aquellos casos donde
la configuración anatómica dificultaría el abordaje endoscópico,
es un método valido y eficaz, permitiendo una exeresis
completa, con menor índice de recidiva y gran posibilidad de
curación.
•
Descompresiva del canal óptico en una paciente con osteopetrosis para el tratamiento de déficit progresivo visual. Reporte de un caso
L. PEÑA, M. KITROSER, F. LANDRIEL, S. HEM, P. AJLER, M. BACCANELLI
Objetivo. Reportar un caso de alteración concéntrica del
campo y agudeza visual en una paciente con osteopetrosis, su
adecuada elección terapéutica dependiendo de la fisiopatogenia
de cada caso.
Descripción. Se analizó la historia clínica e imágenes de una
paciente de 22 años de edad con déficit progresivo de la
agudeza visual, deterioro concéntrico del campo, alteración de
potenciales evocados y del reflejo fotomotor bilateral, a predominio
derecho.
Intervención. Se realizó una Tomografía Axial Computada
(TAC) con ventana ósea en la que se observo aumento del
grosor de calota y huesos de base de cráneo, especialmente
fosa posterior, malformación de Arnold Chiari tipo 1 y marcado
estrechamiento de conductos ópticos. Se realizo cirugía descompresiva
de canal óptico derecho, planificando para un
segundo tiempo la descompresión del nervio óptico izquierdo
y cirugía de la malformación de Arnold Chiari asociada. La
paciente presentó mejoría inmediata de la agudeza visual del
ojo derecho así como detención en el compromiso campimétrico
en controles ulteriores.
Conclusión. El éxito terapéutico en el tratamiento del compromiso
de la vía óptica en pacientes con osteopetrosis se basa en
la adecuada elección terapéutica y correcta interpretación de
la fisiopatogenia de cada paciente en particular. Se han
descripto tres posibles causas de perdida visual en osteopetrosis:
estrechamiento de forámenes ópticos, donde se indica la
descompresión del nervio óptico; hipertensión endocraneana
crónica donde la mejor opción es la fenestración de la vaina del
nervio óptico y por estasis venosa, donde el tratamiento es la
descompresión del drenaje comprometido.