ARTÍCULOS ORIGINALES
Efectos de la eliminación de la tensión mediante puntos epineurales: Estudio comparativo empleando diferentes técnicas de sutura en un modelo animal
Jorge Bustamante1, Mariano Socolovsky2, Juan Emmerich3, María Gabriela Pennini3, Natalia Lausada1, Luis Domitrovic2, Eduardo Fernández4, Roberto Martins5
1 Laboratorio de Transplantes, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de La Plata, La Plata, Argentina.
2 Servicio
de Neurocirugía, Instituto de Neurociencias, Hospital de Clínicas, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina.
3 Hospital de Pediatría Sor María Ludovica, La Plata, Argentina.
4 Departamento de Neurocirugía, Universittá Católica di
Roma, Roma, Italia.
5 Departamento de Neurocirugía, Hospital das Clínicas, Universidad de Sao Paulo, San Pablo, Brasil.
Correspondencia: marianosocolovsky@gmail.com
Recibido: mayo de 2009;
aceptado: junio de 2009
RESUMEN
Objetivo. Documentar la utilidad de una técnica de sutura epineural bajo tensión, en comparación con la sutura mediante injerto
interpuesto y la neurorrafia termino-terminal, en un estudio realizado en un modelo experimental animal (rata Wistar).
Material y método: Un lote de 20 animales, considerados como 40 unidades fisiológicas independientes a nivel del miembro inferior,
fueron separados en 4 grupos de 10: en el primero se realizó una sutura bajo tensión con puntos epineurales a nivel del nervio ciático
luego de resecar 4 mm de nervio. En el segundo se realizó una sutura término-terminal sin tensión, en el tercero se colocó un puente
de injerto autólogo de 4 mm de extensión y el cuarto fue utilizado como control. A los 90 días de efectuados los procedimientos, se
reexpusieron las zonas operadas y se documentaron las respuestas fisiológicas a los diferentes tipos de sutura mediante potenciales
de acción de músculo (PAM) y nervio (PAN).
Resultados. El promedio de la velocidad de conducción para la sutura simple fue el mejor de los tres grupos operados (14,60 mm/
ms), aunque peor que el control (19,31 mm/ms). La sutura a tensión mediante puntos epineurales (12,02 mm/ms) demostró resultados
neurofisiológicos superiores que cuando se utilizó injerto autólogo (11,09 mm/ms).
Conclusión. El presente estudio demuestra que si se logra coaptar un nervio ciático de rata mediante sutura epineural con puntos
distales a la línea de neurorrafia, sus resultados son mejores que al emplear injerto. Sin embargo, estos resultados, obtenidos en un
modelo de animal pequeño, deben ser cuidadosamente extrapolados a la práctica quirúrgica habitual.
Palabras clave: Injerto autólogo; Neurorrafia; Tensión; Sutura nerviosa.
ABSTRACT
Objective. To measure the utility of this technique, in comparison
with interposed grafts and termino-terminal neuroraphy, all
applied in an experimental model (Wistar rat).
Materials and method. 20 rats were used in both sides (40
legs, each one considered as independent physiological units,
were grouped in four groups: in the first one, a section of the
sciatic nerve was performed, a segment 4mm long was discarded
and an epineural suture with distal anchoring stitches was
done under slight tension. In the second group a tensionless
termino-terminal neuroraphy was performed after sciatic nerve
section. In the third group a 4 mm long graft was employed and
the fourth was used as control. 90 days after this procedure, the animals were reoperated and muscle and nerve action potentials
were recorded in both sides.
Results. The mean conduction velocity for the simple suture
was higher than the other two groups, but lower than the control
(19,31 mm/ms). Neuroraphy with epineural stitches (12,02
mm/ms) was better than when an autologous nerve graft was
employed (11,09 mm/ms).
Conclusion. This study demonstrates that a good result can be
obtained if a nerve is sutured under slight tension, employing
epineural anchoring stitches. Nevertheless, more studies should
be performed before applying these results to human nerve suture.
Key words: Neuroraphy; Tension; Autologous graft; Nerve suture
INTRODUCCIÓN
Un concepto universalmente aceptado referido a la
sutura de un nervio es que al acercar ambos extremos
cuando media entre los mismos un intervalo de algunos
centímetros, se genera una tensión en el sitio de unión
que resulta sumamente deletérea y compromete el
resultado final de la sutura1.
En la mayoría de las secciones nerviosas periféricas
de origen traumático se pierde sustancia nerviosa y por
ende se crea un intervalo o "gap" que impide la unión de
los cabos sin tensión a nivel de la sutura. Este gap es
aumentado por la elasticidad natural de los muñones
nerviosos que tienden a retraerse y separarse entre sí.
Innumerables mecanismos han sido probados y
desarrollados en los últimos 100 años para evitar
dicha tensión, incluyendo las flexiones de articulaciones2,
pasando por las transposiciones, los injertos
nerviosos3-5, hasta los modernos neurotubos6-8. La
flexión articular ha caído en desuso debido a que la
extensión de la articulación, aunque sea tardía, genera
un nuevo trauma y afecta la progresión de la recuperación.
Por otro lado, una complicación habitual de esta técnica es la rigidez articular5. Las transposiciones
son un recurso utilizado habitualmente, pero
limitado a determinados nervios en sitios también
determinados de su recorrido (típicamente el nervio
cubital en el codo). Los neurotubos han demostrado
ser exitosos pero sólo cuando el intervalo es pequeño
(3 cm)6,7. Sin embargo, su elevado costo también
limita su utilización. El Gold Standard para unir dos
extremos de un nervio cuando hay pérdida de sustancia
entre ellos es la neurorrafia con injertos autólogos
interpuestos. Actualmente este método ha demostrado
ser el más apropiado4. Sin embargo, el empleo de
injertos no está exento de complicaciones, como la
pérdida de sensibilidad en el territorio inervado por el
nervio dador (generalmente el sural o safeno externo),
incremento del tiempo operatorio, dolor por neuroma,
infección, etc. Pero tal vez el punto más importante a
tener en cuenta al valorar la sutura mediante injerto
es que sus resultados siempre son inferiores en cuanto
a reinervación a los de la sutura directa sin tensión
(neurorrafia término-terminal).
Teóricamente, uno podría aliviar la tensión en el
punto más crítico, es decir en la zona de interfase entre
ambos extremos nerviosos, colocando puntos epineurales
a una distancia de al menos 5 mm, de manera que
traccionen ambos cabos hacia sí. Con ello se eliminaría
la fibrosis y se permitiría el pasaje axonal a través de la neurorrafia (Fig. 1).
Fig. 1. Esquema de la colocación de puntos epineurales. AIntervalo
o gap. B. Pasaje del hilo de sutura inextensible (p. ej
Nylon 6.0) a través del epineuro en sitio distante (al menos 5
mm) de la sutura. Una vez acercado ambos cabos mediante los
puntos de anclaje, se realiza la microsutura con puntos 10.0 con
técnica habitual.
Mediante esta técnica, se aprovecha
la elasticidad natural que posee un nervio que al ser
traccionado, puede ser desplazado una cierta distancia
sin generar lesiones en su interior.
El objetivo del presente trabajo es comparar los
resultados neurofisiológicos de la sutura nerviosa con
puntos a distancia epineurales en un modelo animal
(rata Wistar), con los resultados obtenidos mediante la
sutura con injerto, sutura en agudo sin tensión, y
control con un nervio sin suturar.
MATERIAL Y MÉTODO
El estudio se efectuó en el Laboratorio-Programa
de Trasplante de Órganos y Tejidos; Facultad de
Ciencias Médicas; Universidad Nacional de La Plata,
que cuenta con bioterio para pequeños animales,
microscopio quirúrgico e instrumental apropiado para
efectuar microsuturas. Fueron utilizadas 21 ratas
Wistar, 19 machos y 2 hembras, adultas y endocriadas;
microscopio quirúrgico binocular tipo Galileo,
aumentos 12X, oculares de 10X o 15X, objetivo de
250 mm; instrumental microquirúrgico y suturas de
nylon 10-0 y 8-0 con aguja redonda. Como protocolo
anestésico se utilizó: preanestesia con éter sulfúrico
inhalado, inducción con ketamina/diazepam/atropina
75, 10 y 0,04 mg/kg respectivamente, vía intraperitoneal;
mantenimiento con ketamina endovenoso o
intraperitoneal.
Una rata macho finalizó en óbito en las primeras 24
horas post quirúrgicas, por lo que no fue considerada en
los resultados ni en las estadísticas; eso generó un lote
final de 20 ratas.
De cada animal se consideró cada miembro inferior
como una unidad anatomofisiológica en sí misma,
dando como resultado 40 miembros inferiores que
fueron divididos en 4 grupos.
La posición quirúrgica empleada fue en decúbito
dorsal, fijando con cinta adhesiva los miembros superiores
(de manera de permitir los movimientos respiratorios)
y el miembro inferior contralateral. Luego se
transpuso el miembro libre, cruzándolo por la línea
media y fijándolo junto a su par. De esta manera
quedaba expuesta la totalidad de la región glútea.
Luego del rasurado y antisepsia de dicha región, se
procedió a realizar una incisión cutánea en semiluna
con leve concavidad hacia la zona distal del miembro. Se
divulsionó el tejido celular subcutáneo y se identificó el
músculo glúteo. A continuación se seccionó el mismo
en el sentido de las fibras musculares en la unión del
tercio superior con los dos tercios inferiores, atendiendo
con especial cuidado evitar la lesión de dicho nervio.
Se colocaron los elementos tractores para ampliar el
campo quirúrgico, dos superiores y dos inferiores en los
labios de la sección muscular.
En el primer grupo, se efectuó una sección del nervio
ciático de 4 mm de largo que se descartó, y se realizó entonces una neurorrafia directa bajo microscopio,
colocando previamente uno o dos puntos epineurales
a una distancia de 0,3 cm del extremo de ambos
muñones, realizando un nudo con el objeto de acercar
ambos cabos y realizar una neurorrrafia término-terminal
sin tensión en el sitio de la sutura (denominaremos
a este grupo como 1). Del lado izquierdo de las mismas
10 ratas se repitió el procedimiento, pero en lugar de
retirar 4 mm de longitud, se realizó una sutura términoterminal
directa con microscopio a poca o ninguna
tensión coaptando los extremos del nervio recién seccionados
(grupo 2 de sutura).
Un segundo lote de 10 ratas Wistar fue intervenido
del lado derecho de igual forma que las anteriores, esta
vez retirando un segmento de nervio de 4 mm de largo,
rotándolo en sentido inverso y posteriormente realizando
la sutura bajo microscopio utilizando el injerto en
forma interpuesta (grupo 3). El lado izquierdo de este
lote de ratas fue dejado intacto y sería utilizado posteriormente
como control (grupo 4) (Fig. 2).
Fig. 2. Técnica de sutura empleada en cada grupo (n parcial=10,
n total =40). A. Grupo 1: sutura a tensión con puntos epineurales
luego de resecar un segmento de nervio de 4 mm. B. Grupo 2:
sutura término-terminal sin tensión sin resecar nervio. C. Grupo
3: sutura con injerto autólogo: luego de la exposición del nervio
ciático, se extrae un segmento de 4 mm de largo, se lo rota 180º
y se sutura bajo técnica microquirúrgica habitual. D. Grupo 4:
grupo control, el nervio no se manipuló hasta realizar las
mediciones neurofisiológicas transcurridos 90 días del procedimiento
realizado en el miembro inferior contralateral.
Los animales fueron mantenidos en el bioterio del laboratorio, en condiciones óptimas de alimentación, luz y sueño, y finalmente reoperados para su estudio una vez cumplidos 90 días de la cirugía. En dicha oportunidad, nuevamente bajo anestesia general, se reexploró la zona operada en los grupos 1, 2, y 3 y se expuso el nervio ciático por vez primera en el grupo 4. Se realizaron las mediciones electrofisiológicas descriptas en el apartado que sigue, y finalmente los animales fueron sacrificados con una sobredosis de Tiopental vía intraperitoneal.
Mediciones electrofisiológicas
La evaluación electrofisiológica incluyó Potenciales
de Acción Nerviosa y Muscular (NAP y MAP). Se determinó la latencia, amplitud y velocidad de conducción
tanto de los NAP como de los MAP.
Para dicha evaluación fueron diseñados dos electrodos
de tierra, un electrodo para estímulo y otro para
registro del PAN, y otros electrodos para estímulo y
registro del MAP
Uno de los electrodos utilizado para el aterramiento
fue confeccionado en alambre de acero inoxidable
316L* de 0,40 mm de diámetro con su extremo en
formato helicoidal que era posicionado de forma de
envolver al nervio, aumentando el área de contacto
(Fig, 3). El otro electrodo de tierra consistía en una
aguja monopolar con diámetro de 0,40 mm por 25 mm
de largo con gauge (G) 26* cuyo extremo recto era
posicionado, mediante punción, en el interior de la
musculatura adyacente al nervio.
Fig.3. A. Electrodos de tipo tierra modelo recto (R) y helicoidal
(H). B. Foto quirúrgica realizada luego de la exposición del nervio
ciático con la instalación de los electrodos de tierra, con un
extremo helicoidal (H) que envuelve al nervio y otro recto (R)
insertado en la musculatura adyacente.
Los electrodos de estímulo y de registro del PAN
fueron confeccionados en alambre de arco voltaico de
acero inoxidable 316L de 0,5 mm de diámetro, separados
por una distancia de 1 mm entre el ánodo y el
cátodo. Para el registro del PAM fue utilizada una aguja
coaxial con 0,30 mm de diámetro por 25 mm de largo
con 30 G* y área de registro de 0,019 mm cuadrados.
Los registros fueron realizados mediante un eletroneuromiógrafo
portátil de dos canales (Medtronic).
Luego de la exposición del nervio ciático fueron instalados los electrodos de tierra, el helicoidal a media
distancia de los electrodos de estímulo y registro. Estos últimos fueron colocados en el extremo distal y proximal
del nervio expuesto, separados por una distancia
de 20 mm.
Se aplicaron estímulos supramáximos de corta duración
(1 miliseg) para generar un potencial de acción
nerviosa. Para determinar esa corriente supramáxima
de estimulación, los valores de la misma fueron aumentados
gradualmente, en intervalos de 0,1 miliamperes
(mA), hasta que la amplitud de los dos últimos potenciales
se mantuviera inalterada. A partir del registro de
dicho potencial, denominado PAN, fueron estimadas
las latencias y amplitudes máximas del mismo, denominadas
LATN y AMPTN. La velocidad de conducción
fue determinada dividiendo la latencia por la distancia
de 20 mm entre los electrodos y fue denominada VCN.
Luego de la determinación del PAN, se procedió a la
determinación del PAM. El electrodo de registro distal
fue retirado manteniéndose la misma posición descripta
para los electrodos de tierra y de estímulo del
PAN. El electrodo de registro fue instalado en el músculo
gastrocnemio a través de punción percutánea con
aguja coaxial a partir del tercio distal de la pata
ipsilateral al procedimiento quirúrgico (Fig. 4). La
distancia entre el electrodo de estímulo y de registro
fue de 30 mm.
Fig. 4. A. Fotografía quirúrgica
realizada durante
la evaluación del potencial
de acción motor, que
evidencia el posicionamiento
del electrodo de estímulo
(E) y el de registro
(R). B. Vista magnificada
de la relación del electrodo
con el nervio suturado.
Fueron aplicados estímulos supramáximos de corta
duración (1 ms) para generar un potencial de acción
motor. Al igual que para el PAN, para determinar la
corriente supramáxima de estimulación, los valores de
la misma fueron aumentados gradualmente, de 0,1 a
0,1 miliampere (mA), hasta que la amplitud de los dos últimos potenciales se mantuviera inalterada. A partir
del registro de dicho potencial, denominado PAM, fueron
estimadas las latencias y amplitudes máximas del
mismo, denominadas LATM y AMPTM. La velocidad de
conducción fue determinada dividiendo la latencia por
la distancia de 20 mm entre los electrodos y se la
denominó VCM.
Todos los registros electrofisiológicos fueron realizados
por la electrofisióloga del equipo de investigación.
Los resultados obtenidos fueron analizados por un
investigador independiente (RM).
RESULTADOS
Los 20 animales tuvieron una excelente evolución
postoperatoria, recuperando la movilidad de los miembros
intervenidos en un lapso menor a las 24 horas.
Con respecto a la herida quirúrgica, a pesar de que
se autoextraían los puntos de sutura cutánea, sólo una
hembra presentó dehiscencia de unos pocos milímetros
de extensión, por lo cual se optó por no reintervenirla.
No se reportaron casos de infección del sitio quirúrgico
ni de conductas automutilantes.
En el lapso que duró el experimento los animales
aumentaron entre un 7 y un 10% su peso corporal
promedio.
Las mediciones electromiográficas obtenidas fueron
tabuladas y analizadas para calcular la velocidad de
conducción del potencial de acción muscular.
Todos los nervios intervenidos presentaron conducción
nerviosa; exceptuando dos casos en el grupo
4 (alimentando la estadística de los promedios con
cero puntos).
Los resultados promedio arrojaron en orden decreciente:
una mejor conducción para la sutura simple
del grupo 2 (14,60 mm/ms), seguido por la sutura a
tensión del grupo 1 (12,02 mm/ms) y por detrás la
técnica de injerto nervioso (11,09 mm/ms). La velocidad
de conducción del grupo control fue de 19,31 mm/
ms (Gráfico 1).
Gráfico 1. Comparación de suturas
DISCUSIÓN
Consideraciones sobre la tensión y la sutura de un
nervio
En el presente estudio se descartó el uso de modelos
de análisis de marcha para determinar los resultados ya
que la tendencia automutilante de los animales en
estudio para con sus miembros denervados redundaría
en la pérdida de resultados de un porcentaje elevado de
los especímenes9 . Asimismo, dado que el estudio electrofisiológico
fue realizado en forma completa, incluyendo
potenciales de acción de nervio y músculo, en
condiciones técnicas óptimas y con el animal vivo y bajo
anestesia general, se consideró que los resultados
obtenidos son demostración suficiente del éxito o fracaso
de la sutura realizada en cada uno de los grupos,
hecho que ha sido extensamente demostrado en la
literatura10. Los valores obtenidos fueron evaluados por
un observador experimentado en neurofisiología intraoperatoria
para incrementar la objetividad de los
resultados generales.
El mecanismo mediante el cual la tensión interfiere
con el pasaje axoplasmático a través del sitio de la
sutura es la fibrosis que se genera en ambos cabos y que
impide el pasaje de los axones en crecimiento hacia el
extremo distal. La colocación de puntos de tracción
epineurales serían un mecanismo mediante el cual se
podría evitar dicha fibrosis y retracción. Por supuesto,
este método sólo puede ser empleado en nervios con
una limitada pérdida de sustancia (intervalos cortos),
ya que resulta imposible acercar dos cabos que estén
separados por un gran espacio sin generar una lesión
importante por tracción en ambos extremos, o un
desgarro del epineuro que impida definitivamente la
unión por este medio.
Asimismo, está demostrado que ambos cabos de un
nervio seccionado se siguen retrayendo durante unas
semanas luego de su sección, hasta encontrar el punto
de elasticidad neutro11. Este podría ser otro mecanismo
de fracaso de la sutura bajo tensión. Luego de realizada
la misma, ambos extremos se siguen separando hasta
concluir tan distanciados que se impide la regeneración.
Análisis de los resultados
De acuerdo a los hallazgos, cualquier tipo de reparación
realizada sobre un nervio altera los valores de
conducción neurofisiológica si los comparamos con el
nervio sin manipular (grupo 4). Asimismo, queda una
vez más demostrado que si se debe efectuar una sutura
nerviosa, es mejor hacerlo sin tensión a nivel de la
misma, siendo ésta la forma ideal de reparar un nervio
lesionado (grupo 1).
En caso de verificarse una pérdida de sustancia del
nervio debida al trauma, de acuerdo a lo que ha sido
extensamente publicado en la literatura hasta la fecha,
la tensión que genera acercar ambos extremos y realizar
en esas condiciones la sutura sería deletérea para el éxito del procedimiento, verificándose una ausencia de
reinervación1. Una forma alternativa de subsanar el
defecto es colocar puntos epineurales a distancia de
manera de acercar ambos cabos y evitar que la tensión
se concentre en el sitio de la sutura misma, desplazándola
en partes iguales a porciones alejadas del nervio.
Esta técnica de sutura no es novedosa ya que ha sido
descripta previamente en diversos estudios12,13.
Los resultados obtenidos demuestran una clara
mejoría de la conducción nerviosa luego de realizar una
sutura en la forma descripta con puntos epineurales,
aún bajo cierta tensión (grupo 3), en comparación con
el uso de injertos interpuestos (grupo 2). No obstante,
el efecto negativo de la tensión queda demostrado al ser
peores los resultados en comparación con la sutura
simple en la cual no existió pérdida de sustancia
nerviosa y por ende se logró coaptar en forma adecuada
ambos cabos.
Este estudio se basa en un modelo experimental en
ratas, por lo cual resulta difícil extrapolar los valores
obtenidos a la práctica quirúrgica habitual en sutura
humana. El defecto creado artificialmente en el nervio
ciático de la rata, de 4 mm, es difícil de correlacionar con
un valor determinado en el hombre. Sin embargo, este
estudio posee el valor de demostrar que se puede
eliminar o minimizar el efecto deletéreo de la sutura a
tensión colocando puntos epineurales, a tal punto que
resulta mejor esta técnica que el empleo de injertos
homólogos interpuestos. Queda pendiente extrapolar
estos hallazgos a animales más grandes con nervios
más voluminosos.
Cabe aclarar que en la práctica quirúrgica habitual,
la sutura epineural a tensión con puntos separados de
tracción es empleada hace años en forma exitosa por
uno de los autores (MS). Desde el punto de vista
práctico, si se coloca un punto 6.0 o 7.0 y al acercar los
cabos nerviosos el epineuro se desgarra por excesiva
tracción, se interpreta que no es posible utilizar esta
técnica y se recurre al empleo de injertos interpuestos.
Sin embargo, si se logra la correcta coaptación con
puntos de tracción epineurales, sus resultados serán
mejores que los de la colocación de un injerto autólogo.
CONCLUSIÓN
Queda demostrado en este estudio experimental que el efecto negativo que posee la tensión en la sutura de un nervio seccionado puede ser minimizado colocando puntos epineurales de tracción y que esta forma de sutura resulta en un restablecimiento de la conducción eléctrica mejor que la obtenida al utilizar un injerto interpuesto. Estos resultados podrían ser extrapolados a la sutura de nervios en la práctica quirúrgica habitual mediante estudios ulteriores con animales de mayor peso.
Agradecimiento
Los autores desean agradecer muy especialmente al Dr. Hugo Galafassi por la donación desinteresada de las microsuturas 10,0 que hicieron posible la realización de este trabajo.
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