PRESENTACIÓN DE CASOS
Pseudoaneurisma carotídeo secundario a cirugía transesfenoidal, tratado exitosamente mediante oclusión carotídea con balón de Fogarty*
Paulo H. Pires de Aguiar, Renata Simm, José M. Modenesi Freitas, Arnaldo Freitas
División Neurocirugía. Hospital San Camilo. San Pablo. Brasil.
* Traducción del Dr. Jaime Rimoldi
Correspondencia: phpanerocir@gmail.com
Recibido: noviembre de 2008;
aceptado: febrero de 2009.
RESUMEN
Objetivo. Presentar un caso de pseudoaneurisma de carótida después de una cirugía transesfenoidal.
Descripción. Paciente
portadora de enfermedad de Cushing, previamente operada en tres oportunidades sin resultados favorables. Cuatro semanas
después de la cuarta operación en que se logró finalmente resecar el adenoma, fue internada por presentar una hemorragia
cataclísmica.
Intervención. Se intentó sin éxito un procedimiento endovascular, por lo que como último recurso, se le insertó un balón Fogarty por
arteriotomía cervical ocluyendo el seudoaneurisma en la carótida intracavernosa. La paciente se recuperó sin déficit neurológico. Este
caso es el primero en la literatura tratado con balón Fogarty para este propósito.
Se discuten las principales complicaciones vasculares de la cirugía transesfenoidal como la hipótesis de la eventual cura de la
enfermedad de Cushing en este caso
Palabras clave: Pseudoaneurisma carotídeo; Adenoma pituitario; Neurocirugía transesfenoidal; Complicaciones de la vía transesfenoidal
ABSTRACT
The authors presented a case of carotid pseudoaneurysm artery after transsphenoidal surgery in a female patient harboring Cushing disease, previously operated 3 times without endocrinological success. After a severe bleeding she was submitted endovascular procedures without results, and dramatically a Fogarty balloon was inserted by arteriotomy in the neck occluding the segment of pseudoaneurysm in intra-cavernous carotid artery, The patient recovered without neurological deficit. This represents the first case in literature treated with Fogarty balloon for this purpose. The characteristics of the main vascular complications are discussed as well as the hypothesis for the eventual cure of the Cushing disease in this case with a long term follow up. The association between micro-adenomas mainly Cushing are related to be associated with pseudo-aneurysm of carotid artery after transsphenoidal surgery.
Key words : Pseudo-aneurysm of carotid artery; Pituitary adenoma; Transsphenoidal surgery
INTRODUCCIÓN
Las complicaciones vasculares asociadas a la vía
transesfenoidal son infrecuentes, pero cuando ocurren
tienen un alto índice de morbimortalidad1-4.
El abordaje microneuroquirúrgico transesfenoidal
de los tumores de hipófisis ha demostrado excelentes
resultados con mínima morbilidad y casi sin mortalidad
y representa la vía de elección para la mayoría de los
adenomas pituitarios5-10.
Los abordajes transesfenoidales endoscópicos intentan
reducir las complicaciones y acelerar la recuperación
post quirúrgica.
Las complicaciones vasculares descriptas en la literatura
incluyen: obstrucción carotídea, estenosis arterial,
pseudoaneurisma carotídeo, falso aneurisma esfenopalatino,
oclusión de la arteria cerebral media, oclusión
o ruptura de la arteria cerebral anterior, compresión
y ruptura de la arteria basilar y fístula carotidocavernosa2-4,11.
Los autores presentan un caso de origen iatrogénico,
de pseudoaneurisma carotídeo luego de cirugía transesfenoidal,
tratado con éxito mediante un catéter balón
de Fogarty en el contexto de una grave emergencia
médica. Las razones del uso del Fogarty como alternativa
son analizadas y también la cura de la enfermedad
de base de la paciente.
Descripción
Mujer de 28 años de edad portadora de un tumor productor de ACTH, operada en tres oportunidades en otra Institución de San Pablo, fue derivada a nuestro Servicio para un nuevo abordaje transesfenoidal, ya que presentaba altos niveles de cortisol plasmático y cortisol libre urinario con marcada hipocalcemia, respuesta positiva a la prueba de supresión de altas dosis de corticoides e IRM con evidencia de microadenoma en el sector derecho de la glándula (Fig. 1).
Fig. 1. A IRM prequirúrgica. Se observa un microadenoma
derecho. B. Paciente con signos de enfermedad de Cushing, en
junio de 1997
La reoperación fue realizada por abordaje sublabial transesfenoidal y se resecó un microadenoma que se envío para estudio anatomopatológico. No se observaron complicaciones ni sangrado anormal durante el procedimiento (Fig. 2 A). La paciente fue dada de alta al cuarto día del postoperatorio y el estudio patológico e inmunohistoquímico confirmaron el diagnóstico de microadenoma productor de ACTH. Los niveles postquirúrgicos de cortisol plasmático fueron descendiendo hasta hacerse indetectables. Fue medicada con 10 mg diarios de cortisona oral. Luego de cuatro semanas de la cirugía ingresó al Servicio de Emergencias del Hospital San Camilo con profusa epistaxis posterior a episodio de cefalea e hipotensión. Los otorrinolaringólogos le realizaron tres taponamientos nasales anteriores debido al intenso sangrado y sufrió un paro cardiorrespiratorio que cedió mediante maniobras de resucitación y transfusión de 10 unidades de glóbulos rojos concentrados; se le indujo coma barbitúrico y se mantuvo la presión sanguínea con dopamina. Se le realizó una angiografía cerebral (Figs 2B, C, D), que mostró un pseudoaneurisma carotídeo derecho. Fue tratado por el equipo de cirugía endovascular a fin de ocluir el pseudoaneurisma mediante el llenado con coils o balón, pero el orificio se agrandó y ocurrió un nuevo sangrado. Inmediatamente el equipo neuroquirúrgico disecó la arteria carótida en el cuello, le realizó una arteriotomía y se introdujo un catéter balón de Fogarty 4 French, que se ascendió guiado mediante radioscopia hasta la carótida intracavernosa e inflado en la carótida en el punto de origen del pseudoaneurisma. La hemorragia cesó y fue colocado un clip de Sundt en la arteriotomía y sutura con algodón 2-0. La paciente fue transferida a terapia intensiva y durante 20 días se la mantuvo en coma inducido. Recuperó todas las funciones neurológicas completamente. (Fig. 2E). Diez años después se encuentra neurológicamente recuperada, con niveles de cortisol plasmático y urinarios normales, recibiendo dosis mínimas de levotiroxina y cortisona. Lleva una vida normal, trabajando en sus tareas habituales. El Fogarty fue removido 10 años después y también el clip de Sundt con el fin de realizar una resonancia magnética que mostró un área de señal hiperintensa en el lugar del microadenoma sin refuerzo luego del gadolineo en el T1 (Fig. 3).
Fig. 2. A radioscopia mostrando la microcureta dentro de silla turca, durante la resección del tumor. B. Angiografía. Pseudoaneurisma en dirección medial hacia el seno esfenoidal. C. Angiografía. Balon de Fogarty introducido por el neurocirujano parcialmente en el seno esfenoidal y ocluyendo la carótida interna. Nótese la arteria basilar nutrida por la comunicante posterior llenada por encima de la bifurcación. D, Angiografía izquierda mostrando la suplencia derecha mediante comunicante anterior, luego de la oclusión de la carótida derecha. E. TAC. No se observan signos de isquemia. Balon de Fogarty en el seno cavernoso y la región selar.
Fig. 3 A. IRM, ausencia de la luz de la carótida interna derecha
e hiposeñal en T2 en la región derecha de la glándula. B.
Paciente en junio de 2007 con recuperación clínica y hormonal
de enfermedad de Cushing.
DISCUSIÓN
La injuria de la carótida intracavernosa es una rara
pero seria complicación de la cirugía transesfenoidal.
Ahuja y col. en 199212, describieron dos casos de injuria
carotídea: un caso de pseudoaneurisma y una fístula
carótido cavernosa, referidos inmediatamente para tratamiento
endovascular, con éxito y curso clínico favorable.
Es una grave situación muy difícil de manejar en
forma rápida y sin producir daños adicionales.
Kai et al13 publicaron el caso de un paciente portador
de un pseudoaneurisma de la carótida interna
secundario a una cirugía transesfenoidal, tratado con éxito mediante oclusión de la carótida interna y del
pseudoaneurisma con coils de Guglielmi.
Kobayashi et al14 reportaron un caso de fístula
carótido cavernosa traumática luego de un abordaje
transnaso-transesfenoidal, tratado exitosamente con
coils. Los autores sugieren que el drilado del seno
esfenoidal es más seguro que la utilización del escoplo
en los senos con neumatización incompleta y el tratamiento
endovascular con coils es seguro para el manejo
de esta rara complicación.
El conocimiento anatómico de las estructuras y sus
relaciones es muy importante para prevenir las lesiones
arteriales. También el abordaje endoscópico brinda
seguridad y menor invasión. El uso de un mini Doppler
previo a la incisión de la dura brinda seguridad durante
la disección de adenomas grandes15,16.
Yamazaki et al16 describieron el uso intraoperatorio
del Doppler ultrasónico pulsado para prevenir la
injuria vascular durante la cirugía transesfenoidal,
particularmente en la porción intracavernosa de la
carótida interna. Con el uso de un microtransductor
de 1 mm de diámetro, los vasos situados hasta 7 mm
de la punta del transductor pueden ser fácilmente
visualizados sin causar interferencia en el campo
quirúrgico. Otra importante ventaja del Doppler es que
se puede mensurar tanto el tamaño como la distancia
de los vasos mediante el análisis de los sonidos del
Doppler, permitiendo observar cambios en el tamaño
de 0,1 mm de los vasos9.
Una meticulosa observación de las imágenes y una
valoración cuidadosa de los antecedentes deben realizarse
antes de esta cirugía para prevenir hemorragias17.
La posibilidad de un daño arterial previo debe
considerarse en pacientes con enfermedad de Cushing18.
Raymond et al19974, concluyeron que un sangrado
abundante durante la cirugía transeptoesfenoidal debe
investigarse mediante angiografía.
La cura endocrinológica de este paciente pudo ser
debida a la isquemia glandular por la oclusión arterial
de las arterias hipofisarias superior e inferior como se
ve en el síndrome de Shehhan (isquemia hipofisaria
secundaria a hemorragia durante el embarazo, con
desarrollo de silla turca vacía) con hipopituitarismo.
Otra posibilidad es que el tumor fuera removido totalmente
con la cirugía. Sin embargo en el seguimiento
prolongado durante 10 años la paciente no presentó recurrencia y mejoró los síntomas y signos de enfermedad
de Cushing.
Las sucesivas IRM muestran un área de isquemia
glandular en el sitio del tumor.
Las injurias de la carótida interna están asociadas a
microadenomas hipofisarios, especialmente en enfermedad
de Cushing, en los secretores de hormona de
crecimiento y prolactinomas y se producen más frecuentemente
cuando el piso selar no está agrandado.
Su apertura debe realizarse cuidadosamente para prevenir
fracturas óseas con daño arterial.
COMETARIO
Los autores presentan una paciente con pseudoaneurisma
de la carótida intracavernosa derecha que se
manifestó unos días después de una cuarta cirugía por
recidiva de enfermedad de Cushing. Muestran el tumor
preoperatorio bien lateralizado a derecha y en contacto
con la carótida, quizá separado de ella por la delicada
membrana que forma la fosa selar en esa zona. (A pedido
de la Directora, restrinjo mi comentario al tratamiento de
la hemorragia de este pseudo aneurisma).
La paciente luego de varios episodios de epistaxis
masiva, tuvo un paro cardio respiratorio, fue reanimada
y llevada a terapia endovascular, donde no pudo ser
tratada con coils, por lo que en una maniobra desesperada,
se realizó una exposición de la carótida interna en
el cuello, y se colocó un catéter de Fogarty nº 4, cuyo
balón, controlado radioscópicamente, fue navegado
hasta el pseudo aneurisma, ocluyéndolo, junto con la
carótida, con la buena suerte de que la paciente tenía
circulación colateral suficiente, por lo que se recuperó aparentemente ad integrum.
Los autores han utilizado una técnica endovascular
para ocluir la carótida, que ha sido esporádicamente
reportada en la era pre endovascular, con buen resultado.
Es llamativo que las técnicas endovasculares no
hayan sido efectivas en esta situación, cuando a priori,
serían las de elección. Posiblemente, cuando existe un
estado hemodinámico tan extremo, las posibilidades de
navegar un balón desprendible hasta su situaciónóptima sean más dificultosas.
Estimo que la supresión de la carótida merece la
realización de un by pass externa-interna, (luego de
compensada la paciente) en todos los casos, ya que
pueden producirse, no rara vez, isquemias tardías
quizá por fallos hemodinámicos generales, actuando el
territorio del vaso ocluido como última pradera, aunque
factores trombóticos también puedan estar involucrados
en estas complicaciones. También se han reportado
la aparición tardía de aneurismas en los vasos sometidos
a sobrecarga hemodinámica.
No veo la necesidad de colocar un clip de Sundt en
el cuello en el momento de la operación, y desde luego,
me parece muy arriesgado, y de nula utilidad, retirar el
catéter años después con el solo objetivo iconográfico.
En resumen, hay que felicitar a los autores por la
rápida y efectiva respuesta ante la gravedad y dificultad
de la situación y a la paciente, por su magnífica suerte.
Héctor Belziti
Hospital Central de San Isidro
La lesión de la carótida intracavernosa en el transcurso
de una cirugía transeptoesfenoidal es una rara y
muy seria complicación vascular.
Los autores presentan una paciente de 28 años,
portadora de enfermedad de Cushing con una complicación
vascular, en el curso de una cuarta cirugía
transesfenoidal que produjo una epistaxis cataclísmica
4 semanas después de la cirugía por la formación de un
pseudoaneurisma de carótida intracavernosa, que requirió un tratamiento atípico ante la falla del tratamiento
endovascular, con muy buen resultado, tanto
desde el punto de vista de la resolución de la complicación
como de la enfermedad.
Sin embargo, creo que se deberían discutir algunos
conceptos de los autores.
Presentan una paciente que fue intervenida quirúrgicamente
en otro centro. La IRM mostró un adenoma
de hipófisis lateralizado con invasión del seno cavernoso y distorsión de la carótida, que parece de menor
tamaño.
Se realizó un abordaje sublabial, pero no explican
por qué, siendo éste un abordaje complejo en una
cuarta cirugía; suponemos que fue utilizada esta vía
pese a ser un abordaje que está prácticamente en fuera
de uso desde hace varios años, porque permite mantener
la línea media.
Los autores refieren que no presentaron complicaciones
intraoperatorias, sin embargo, todos los cirujanos
que hemos reoperado pacientes con tantas cirugías
nos hemos encontrado con algunas dificultades, zonas
de fibrosis, adherencias, distorsión de la anatomía. Esto
se complica más si la cirugía fue realizada en otro
centro; además, en estos casos es necesario ser mucho
más cuidadoso en el estudio de los antecedentes, de la
anatomía selar y vascular, del protocolo quirúrgico y si
es posible ponerse en contacto con el cirujano anterior y discutir el caso, si tuvo complicaciones hemorrágicas,
cómo se cerró la silla, si dejo algún tipo de material en
el seno y cómo se desarrolló el postoperatorio, realizar
además estudios que permitan la visualización y posición
de los vasos, sobre todo si está invadido el seno
cavernoso; ésa es en general nuestra conducta.
Con respecto a la resolución de la complicación, fue
un procedimiento muy original, con muy buen resultado,
ante la falla del tratamiento endovascular, con coils
y balón. En la actualidad, el tratamiento endovascular
permite la colocación de stent, que tal vez en ese
momento hubiera solucionado el problema. Haciendo
una revisión bibliográfica en busca del uso del balón de
Fogarty para el tratamiento de pseudoaneurismas,
encontré que los cirujanos cardiovasculares utilizan
esta metodología para tratar los pseudoaneurismas de
la arteria femoral con buenos resultados.
La resolución de la enfermedad se debió tanto a la
resección del adenoma como probablemente también a
la necrosis tumoral producida por la trombosis de la
carótida y de las arterias hipofisarias.
Con respecto a retirar el Fogarty y el clip de Sundt, me
parece un procedimiento muy arriesgado en una paciente
asintomática, sólo para realizar una IRM, pudiendo
controlarse en la actualidad con la TAC helicoidal 3D, de
alta resolución (salvo que la paciente fuera alérgica al
contraste yodado), que brinda imágenes de excelente
calidad y permite reconstrucciones que hubieran evitado
un riesgo a mi entender innecesario.
Las complicaciones vasculares, que pueden producirse
tanto con técnicas microquirúrgicas, endoscópicas
o ambas y se acompañan de un muy alto índice de
mobimortalidad, ocurren más frecuentemente en las
reoperaciones, sobre todo en los pacientes con acromegalia,
debido a las alteraciones anatómicas que presentan
y que consisten en deformaciones de los senos, de
los tabiques y a la tortuosidad de las arterias que
muchas veces se improntan dentro de la silla turca o en
el seno esfenoidal. También pueden producirse en los
tumores que invaden el seno cavernoso y en los tumores
ya irradiados, o en pacientes tratados en forma prolongada
con cabergolina como tratamiento previo.
Otros autores hacen referencia a los diámetros de la
silla, coincidiendo en que esta patología puede complicarse
con más facilidad en las silla pequeñas con
tumores que comprimen o desplazan el seno cavernoso.
Toda la literatura coincide, además, en que la experiencia
del cirujano, el exhaustivo análisis de la anatomía,
el estudio vascular previo en las reoperacioenes
podría evitar este tipo de complicación
En mi casuística personal a lo largo de mi carrera,
afortunadamente nunca presencié, ni me sucedió, este
tipo de complicación.
Como conclusión quiero felicitar a los autores de
este trabajo que lograron resolver una problemática
muy complicada en medio de una situación extremadamente
compleja con riesgo de vida de la paciente, que se
curó de su enfermedad, sin secuelas.
Silvia Berner
Servicio de Neurocirugía,
Hospital Santa Lucia
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