Patologia vascular en pacientes menores de un año
Graciela Zuccaro, Romina Argañaraz, Francisco Villasante, Alejandro Ceciliano
Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: gnzuccaro@gmail.com
Recibido: junio de 2009.
Aceptado: julio de 2009
RESUMEN
Objetivo. Analizar nuestra experiencia en patología neuroquirúrgica vascular en los pacientes menores de un año.
Material y método. Entre el 1/1/89 y el 1/6/09 se trataron en el Servicio de Neurocirugía del Hospital Nacional de Pediatría Juan
P. Garrahan 235 pacientes con malformación vascular del SNC. De ellos 19 (8%) eran menores de un año;11 fueron varones y 8
mujeres, con una edad media de 4,5 meses al diagnóstico, en un rango desde prenatal a 1 año. Se analizaron las historias clínicas
y los estudios neurradiológicos de cada uno de ellos.
Resultados. Todos los pacientes fueron estudiados con TAC inicial excepto las malformaciones aneurismáticas de la vena de Galeno
(MAVG) que se diagnosticaron en un principio, con ecografía. En 16/19 pacientes se realizó angiografía digital cerebral, y en uno de los
casos se efectuó angiografía espinal, hallándose la malformación a ese nivel. Los tipos de lesiones halladas fueron: 6 MAVG (4 coroideas
y 2 murales), 6 malformaciones arteriovenosas (MAV), 2 fístulas arteriovenosas (A-V) piales (1 cerebral y 1 medular), 1 fístula A-V
medular, 1 cavernoma, 1 aneurisma sacular y 2 malformaciones embrionarias en fosa posterior.
Conclusión. Es remarcable la variabilidad y complejidad de las malformaciones vasculares del SNC en el primer año de vida. Es
necesaria la integración del equipo endovascular al neuroquirúrgico, no sólo para el diagnóstico, sino también para completar o facilitar
el tratamiento de alguna de estas lesiones. Las malformaciónes vasculares más frecuentes en este grupo son la MAVG y las MAV ,
seguidas de las fístulas A-V.
Palabras clave: Endovascular; Malformación vascular; Menores de un año; Quirúrgico.
ABSTRACT
Objective. To analyze our experience in neurosurgical vascular
disease in patients under one year.
Materials and Methods. Between 1/1/89 and 1/6/09 we
treated at the Department of Neurosurgery of the Hospital
Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan 235 patients with
vascular malformation of the central nervous system. Of these
19 (n = 19; 8%) were infants under one year, 11 were males and
8 females, mean age at diagnosis 4.5 months (range from
prenatal to 1 year).
We evaluated all charts and neuroradiologic studies of each
patient.
Results. All patients were studied with initial CT scan except
one patient with Vein of Galen Aneurysmal Malformation (VGAM)
who was diagnosed antenatal by ultrasound. The types of
lesions were 6 VGAM (4 choroidal type and 2 mural type), 6
Arteriovenous Malformations (AVM), 2 Pial Arteriovenous Fistulas
(1 brain and 1 spinal), 1 spinal Dural Arteriovenous Fistula,
1 Cavernoma, 1 Aneurysm and 2 Embryologic Dural Sinus Malformations at the posterior fossa.
Conclusion. It is remarkable variability and complexity of
vascular malformations of the central nervous system in the first
year of life. It is necessary to integrate the endovascular
neurosurgical team, not only for diagnosis but also to complement or facilitate the treatment of any of theses vascular
disease. The most frequent vascular malformations in our group
were the VGAM and the AVM followed by AV Fistulas.
Key words: Vascular malformation; Under 1 year; Surgical and endovascular treatment
OBJETIVO
Analizar nuestra experiencia en patología neuroquirúrgica vascular en los pacientes menores de un año.
MATERIAL Y METODOS
Entre el 1/1/89 y el 1/6/09 se trataron en el Servicio
de Neurocirugía del "Hospital Nacional de Pediatría
Prof. Dr. Juan P. Garrahan" 235 pacientes con malformación
vascular del sistema nervioso central. De ellos
19 (8%) eran menores de un año.
Se analizaron sus historias clínicas y los estudios
neurorradiológicos. De los 19 pacientes, 11 fueron
varones y 8 mujeres, con una edad media de 4,5 meses
al diagnóstico, en un rango desde prenatal a 1 año.
RESULTADOS
Todos los pacientes fueron estudiados con TAC
inicial donde se evidenció hemorragia cerebral en 4 de
ellos. Las malformaciones aneurismáticas de la vena de
Galeno (MAVG) se diagnosticaron en un principio, prenatal
o postnatalmente, con ecografía. En 16/19 pacientes
se realizó angiografía digital por cateterismo de
los 4 vasos cerebrales y en uno de los casos se efectuó angiografía medular, hallándose la malformación a ese
nivel.
Las lesiones halladas en este grupo etario fueron: 6
MAVG (4 coroideas y 2 murales), 6 malformaciones
arteriovenosas (MAV), 2 fístulas arteriovenosas piales (1
fístula arteriovenosa cerebral, 1 fístula arteriovenosa
medular), 1 fístula arteriovenosa dural, 1 cavernoma, 1
aneurisma sacular y 2 malformaciones durales con
angiografía negativa, que luego de ser exploradas se
interpretaron como malformaciones embrionarias de
senos durales.
De los 4 pacientes con MAVG de tipo coroidea, en 2
de ellos se logró la oclusión completa, recibiendo 2 y 3
sesiones de embolización respectivamente. Ambos evolucionaron
con examen neurológico dentro de limites
normales y uno de ellos continuó con medicación por
insuficiencia cardíaca. Un tercer paciente ingresó con
severo retraso madurativo y epilepsia, recibió dos sesiones
de embolización, luego de las cuales se decidió suspender el tratamiento dado que no se produjo
mejoría en su estado neurológico. El paciente restante
con malformación de tipo coroidea presentó convulsiones
como síntoma inicial, las que cedieron luego de la
primera embolización, y actualmente no requiere medicación.
Ha recibido 2 sesiones de embolización hasta el
momento y tiene pendiente una última sesión para
lograr la oclusión completa, dado que por la edad del
niño, no se puede superar la dosis de la sustancia de
contraste en cada sesión.
De los 2 pacientes con MAVG de tipo mural, uno
consultó por insuficiencia cardíaca congestiva, ya diagnosticada
prenatalmente, y el otro por convulsiones.
Ambos fueron tratados con técnica endovascular recibiendo
3 sesiones de embolización el primer caso y una
sesión el segundo. El primer caso, (Fig. 1), presentó hemorragia intraventricular a las 48 hs. de la primera
embolización, que requirió drenaje al exterior durante
7 días. A los 6 meses del episodio se realizó la segunda
embolización y luego de un año, la tercera, quedando
ocluidas las fístulas A-V en un 95%. El paciente evolucionó con epilepsia y retraso madurativo. En el segundo
caso (Fig. 2), se logró oclusión completa de la fístula en
una sola sesión sin complicaciones.
Fig. 1. MAVG mural. A.TAC
inicial. B. Angiografía digital
frente. C. TAC control 48 hs
postembolización mostrando
hemorragia intraventricular. D.
Angiografá digital control post
tercera embolización, perfil.
Fig. 2. Angiografía digital cerebral donde se observa MAVG mural. A. Perfil preemolización. B. Frente preemolización. C. Perfil
postembolización. D. Frente postembolización con exclusión de la MAVG.
De estos 6 pacientes sólo uno requirió colocación de
derivación ventrículo-peritoneal. El resto de las hidrocefalias
se resolvieron con la oclusión de la fístula,
persistiendo ventriculomegalia en 4 casos.
Con respecto a las MAV, de los 6 casos, 4 de ellos ingresaron con hematoma intraparenquimatoso (2 con
volcado ventricular), 1 paciente consultó por convulsiones
y en el sexto paciente la MAV fue diagnosticada
prenatalmente.
De los que ingresaron con hemorragia, el primer
caso presentó hematoma en tronco cerebral con volcado
ventricular (Fig. 3). Ingresó con severo compromiso
neurológico, se evacuó el hematoma y se resecó una
pequeña MAV. Se complicó con pioventriculitis y posteriormente
requirió derivación ventrículo-peritoneal. El
paciente evolucionó con severo daño neurológico y
epilepsia.
Fig. 3. A: TAC donde se observa hematoma en mesencéfalo.
B: TAC control postoperatoria donde se observa hidrocefalia.
El segundo caso, portador de una MAV occipital izquierda (Fig. 4), fue operado del hematoma en su ciudad de origen y derivado a nuestro Servicio donde efectuamos exéresis total de la malformación. Desarrolló colección subdural que requirió derivación subduroperitoneal. Se recuperó totalmente, excepto que persistió con la hemiparesia derecha que presentaba al ingreso.
Fig. 4. Malformación arteriovenosa parietoocipital izquierda. A. TAC inicial con hematoma parenquimatoso occipital izquierdo. B.
Angiografía digital de perfil donde se evidencia MAV. C. Angiografía digital control donde no se observa MAV.
El tercer caso, presentó un hematoma temporal
izquierdo a los 4 meses de vida. Se efectuó angiografía
digital que resultó negativa. En la cirugía, al evacuar el
hematoma se halló una pequeña MAV que estaba
colapsada por el hematoma y que también fue resecada.
Catorce años después el paciente presentó nuevamente
un hematoma temporal. Se estudió con angiografía y se
realizó exéresis total del remanente malformativo. El
paciente evolucionó con leve hemiparesia derecha sin
déficit intelectual.
La cuarta paciente fue una niña nacida a término,
parto normal, que presentó hemorragia intraventricular
a las 24 hs. de vida. En TAC e IRM se visualizó pequeño hematoma en la cabeza del núcleo caudado en
relación a una lesión con vacío de flujo. Evolucionó sin
secuelas, presentando a un año del sangrado, maduración
normal. Por su localización, se decidió esperar a
que la niña sea mayor para realizar angiografía diagnóstica
y radiocirugía.
El quinto caso ingresó al mes de vida por convulsiones.
La IRM y angiografía digital mostraron una MAV
frontoparietal derecha que se resolvió totalmente con la cirugía. Evolucionó con desarrollo neurológico normal.
Se realizó angiografía digital control, la cual no mostró MAV.
El último paciente del grupo de las MAV fue derivado
por una ecografía prenatal que mostraba una imagen
quística en región cuadrigeminal.. Al nacer se efectuó una TAC cerebral donde se sospechó una dilatación de
la vena de Galeno. Se realizó angiografía a los 6 meses
de vida, que evidenció una MAV que drenaba a la vena
de Galeno, dilatándola. No presentó convulsiones ni
hidrocefalia. Al año de vida recibió la primera sesión de
embolización, sin complicaciones, quedando pendiente
una sesión más. El paciente evolucionó con examen
neurológico normal.
Sólo una de las 5 MAV requirió derivación ventrículo-
peritoneal.
Con respecto a las 2 fístulas arteriovenosas (fístula
A-V) piales, una cerebral y otra medular. La primera fue
diagnosticada a los 6 meses de vida por hidrocefalia y
retraso madurativo. Presentaba, además, múltiples
malformaciones vasculares cutáneas. Se realizó TAC e
IRM, llegando al diagnóstico de certeza a través de la
angiografía digital, de una fístula A-V pial frontal izquierda.
Se trató quirúrgicamente logrando su exéresis
completa. Por persistir con hidrocefalia se realizó tercer
ventriculostomía endoscópica, que fracasó y requirió derivación ventrículo-peritoneal. La angiografía digital
de control no mostró restos de la fístula pial. Evolucionó con leve secuela motora. El segundo caso, la fístula AV
pial medular, era un niño de 11 meses derivado por
angiomatosis cutánea múltiple con asimetría en miembros
inferiores. En IRM se visualizó imagen de vacío de
flujo intradural, compatible con malformación vascular.
La angiografía digital mostró una fístula A-V pial
que se extendía desde D6 hasta el sacro. Se realizó embolización combinada, de la rama radicular D9
izquierda, con coils y polímero sintético (NBCA), con lo
cual se logró la oclusión del 50% de la malformación,
quedando pendiente la embolización de una arteria
radicular D11 izquierda. El paciente evolucionó de forma favorable, sin agregar déficit neurológico.
La fístula A-V dural fue diagnosticada en una niña
de 6 meses que consultó por macrocefalia, severo
retraso madurativo y mal estado general. Presentaba
una fístula dural compleja con drenaje a la tórcula. Se
efectuaron 3 embolizaciones a los 8, 9 y 10 meses de
vida. Evolucionó desfavorablemente y falleció por intercurrencia
respiratoria.
El paciente portador de cavernoma, ingresó al Hospital
a los 7 días de vida por hematoma intraparenquimatoso
parietotemporal derecho (Fig. 5). En la IRM se
visualizó un angioma cavernoso por lo cual no consideramos
necesario la angiografía. Se realizó resección
completa y evolucionó sin déficit neurológico.
Fig. 5. Paciente portador de cavernoma
cerebral. A. TAC con
hematoma intraparenquimatoso.
B. IRM donde se observa imagen
compatible con angioma cavernoso.
C. Postoperatorio de la resección
del cavernoma. D. Pieza
operatoria.
El infrecuente caso de aneurisma sacular en este grupo etario, ingresó a los 10 meses de vida en coma, con hematoma intraparenquimatoso temporal derecho y hemorragia subaracnoidea (Fisher IV) (Fig. 6). Se realizó angiografía digital al ingreso que mostró un aneurisma sacular en la bifurcación de la arteria cerebral media derecha. En el mismo acto fue embolizado con coils, con exclusión completa del cuello y saco aneurismático, preservando el vaso portador y sus ramas. A continuación, fue llevado en forma inmediata al quirófano donde se evacuó el hematoma y se realizó descompresiva con plástica de duramadre, sin reposición de plaqueta ósea, la cual se guardó en banco de hueso para su posterior recolocación. El paciente recuperó totalmente el sensorio y las pautas madurativas, quedando con moderada hemiparesia izquierda en recuperación. La angiografía digital control mostró oclusión total del aneurisma y de la bifurcación silviana derecha de forma anterógrada, con buena circulación compensatoria sin poder concluir cuál fue el factor causal de la oclusión de esta última.
Fig. 6. Aneurisma sacular. A. TAC
al ingreso, Fisher IV. B. Angiografía
digital donde se observa aneurisma
de la bifurcación de arteria
cerebral media derecha. C. Angiografía
digital con oclusión completa
del aneurisma. D. TAC control
luego de la evacuación del hematoma.
E. Angiografía control donde
se observa occlusion de la arteria
cerebral media derecha.
Por último, presentamos 2 malformaciones de senos durales embrionarias en fosa posterior, las cuales no incluimos en ninguno de los grupos antes descriptos. El primer caso se trata de una paciente de 7 días de vida, que consultó por macrocefalia desde el nacimiento. Se realizó TAC e IRM que mostraron una imagen quística en relación con la tórcula y el tentorio, de aspecto vascular, que desplazaba al cerebelo y lóbulo occipital hacia adelante (Fig. 7). En la angiografía no se evidenció impregnación patológica, por lo cual a los 50 días de vida se realizó exploración quirúrgica, encontrando un gran trombo organizado que se resecó totalmente. En la IRM control se observó expansión de tejido cerebeloso que se encontraba desplazado. Evolucionó con hidrocefalia por lo cual requirió colocación de derivación ventrículo peritoneal1. El segundo caso, similar, es una paciente tratada recientemente, que ingresó al mes de vida por macrocefalia progresiva y síntomas de hipertensión endocraneana (Fig. 8). La TAC mostró una formación quística que ocupaba toda la fosa posterior, parcialmente calcificada en su periferia. En la IRM se observó una lesión con un componente quístico y otro con vacío de flujo que desplazaba la implantación de la tienda del cerebelo hacia arriba y al tronco del encéfalo hacia delante. Con sospecha de una voluminosa malformación vascular parcialmente trombosada; se realizó angiografía digital, que mostró desplazamiento del árbol vascular, sin impregnación patológica. Se realizó abordaje de la fosa posterior, en el cual, al incidir la duramadre, se produjo una profusa hemorragia con eliminación de coágulos organizados, lo que nos hizo pensar en hemorragia antigua o trombosis espontánea. Por la magnitud de la hemorragia y las condiciones del paciente se debió suspender la cirugía. Se decidió postergarla por un tiempo prudencial, esperando la trombosis total de la lesión para luego abordarla. La paciente fue dada de alta con examen neurológico y madurativo normal, persistiendo con perímetro cefálico estable.
Fig. 7. Malformación dural de fosa anterior. A. IRM de cerebro, corte sagital. B. AngioIRM. C. IRM control donde se observa expansión
de cerebelo que ese encontraba desplazado.
Foto 10. A: TAC de cerebro donde se
observa imagen quística con calcificación
periférica. B, C y D: IRM de
cerebro con angioIRM en cortes axial
y sagital. E y F: angiografía digital
sin evidencia de impregnación patológica
DISCUSIÓN
El Prof. Anthony Raimondi, uno de los líderes de la
Neurocirugía Pediátrica, escribió en su libro "Pediatric
Neurosurgery" que las malformaciones arteriovenosas
del SNC, con excepción de las malformaciones fistulosas
del sistema galénico, son casi inexistentes en los
niños menores de un año2. Sin embargo, al encontrar
en nuestra casuística, 19 casos de malformaciones
vasculares en menores de un año, nos motivó una
búsqueda en la literatura, no encontrando ninguna
publicación que presentara una serie referida a este
grupo etario, con excepción de "cases reports" o series
exclusivas de malformaciones del complejo galénico.
Por eso decidimos analizar nuestros casos y resaltar
sus pecualiaridades con respecto a esta misma patología
en los niños más grandes.
Lo primero que nos llamó la atención en nuestra
serie fue la variabilidad y complejidad de las malformaciones
vasculares. Coincidiendo con el Prof. Raimondi,
la malformación del sistema galénico fue la más frecuente
(6/19), igualada por las malformaciones arteriovenosas
(6/19) en nuestra experiencia.
De acuerdo a la nueva clasificación de las malformaciones
vasculares del sistema nervioso central3,4, éstas
se dividen según si presentan o no comunicación arteriovenosa
en:
Con comunicación A-V
• Malformaciones arteriovenosas (MAV): con nido
plexiforme puro o con componente fistuloso (6/19).
• Fístulas arteriovenosas (FAV): pueden ser de tipo
dural (1/19) o pial (8/19). Dentro de este grupo se
encuentran las malformaciones aneurismáticas de la
vena de Galeno (MAVG).
Sin comunicación A-V
• Malformaciones capilares: telangiectasias.
• Malformaciones venosas: anomalías del desarrollo
venoso y várices venosas.
• Malformaciones cavernosas (cavernoma) (1/19).
Fuera de esta clasificación, tenemos en nuestra
causística dos malformaciones que asumimos como
malformaciones embrionarias de senos durales.
En este trabajo consideramos a las MAVG, que
pertenecen al grupo de fístulas A-V piales, como una
entidad en sí misma, por tener una localización típica y
características angiográficas y clínicas comunes. Clásicamente
se las dividen en dos tipos:
• Coroideas: son las más frecuente (70%): tienen
aferencias arteriales importantes bilaterales que provienen
de las arterias coroideas anteriores y posteriores,
pericallosas y ramas subependimarias de los vasos
talamoperforantes. Por lo general se diagnostican al
poco tiempo de vida por insuficiencia cardíaca congestiva
y son de difícil tratamiento. En nuestra serie, 4/6
fueron de esta variante
• Murales (30%): tienen pocos pedículos arteriales.
En general los pacientes consultan por convulsiones y
retraso madurativo a mayor edad; 2/6 de nuestros
casos pertenecieron a esta variante, con la característica,
en contraposición con la descripción clásica, que uno de ellos presentaba insuficiencia cardíaca congestiva
al momento del diagnóstico y su tratamiento endovascular
fue muy dificultoso.
Algunos autores como P. Lasjaunias distinguen las
dilataciones de la vena de Galeno secundarias a flujo
elevado por el drenaje de una MAV parenquimatosa en
este vaso de las verdaderas MAVG. La malformación
aneurismática de la vena de Galeno verdadera, es una
fístula arteriovenosa hacia una vena prosencefálica
media persistente lo que provoca su dilatación. Angiográficamente
puede presentar drenaje a un sinus falciforme con trombosis o ausencia del seno recto5.
En el pasado las MAVG eran tratadas quirúrgicamente
con resultados catastróficos. Desde la introducción
de las técnicas endovasculares, y con el perfeccionamiento
de las mismas, tanto en el refinamiento de los
microcatéteres como en los distintos materiales embolizantes,
el pronóstico de esta patología ha mejorado
notablemente6.
Nuestros 6 pacientes fueron tratados endovascularmente
en una o varias sesiones, según la complejidad
del caso y teniendo en cuenta siempre la cantidad de
sustancia de contraste por sesión, pues por tratarse de
lactantes, su capacidad para metabolizar el contraste
es limitada. Excepto en uno de los casos, donde se
decidió suspender el tratamiento por el mal estado
general del paciente y su deteriorado estado neurológico,
en los 5 restantes el procedimiento fue exitoso, con
resolución de la malformación en 4 casos y en uno falta
una sesión más para la oclusión completa. Todos
menos un caso resolvieron la hidrocefalia con la oclusión
de la fístula y todos tienen controladas las convulsiones,
excepto el niño que se complicó con hemorragia
postembolización y pioventriculitis, que si bien la malformación
está resuelta, evolucionó con severo retraso
madurativo y epilepsia.
Con respecto a las 6 MAV, 3 de ellas de tipo plexiforme,
se trataron con resección quirúrgica en la forma
habitual que tratamos este tipo de malformación en los
niños; no somos partidarios en estos casos de embolización
prequirúrgica. En cambio, el complejo caso que
presentaba un componente fistuloso, se diagnosticó prenatalmente con ecografía, interpretándolo como una
malformación de la vena de Galeno. Como el niño nació sin complicaciones y evolucionó sin ningún déficit, se
esperó hasta los 6 meses de edad para realizar diagnóstico
angiográfico donde se evidenció una MAV con
componente fistuloso a la vena de Galeno que se
encontraba muy dilatada. En este caso resolvimos
tratarla con embolización en más de una sesión. El niño
continúa asintomático, pero aún le falta otra sesión
endovascular. Con respecto a la niña que presenta el
pequeño ovillo en cabeza de caudado y que ya lleva un
año con examen neurológico y madurativo normal,
como ya se dijo, esperaremos 2 años más para realizar
angiografía y tratarla con radiocirugía.
El único cavernoma de esta serie, se diagnosticó por
IRM a los 22 días de vida a raíz de una hemorragia
intracraneana a los 7 días de nacido, por lo que se
consideró innecesaria la angiografía y se logró la resección
total con técnica microquirúrgica.
Con respecto a los aneurismas en pediatría, son
poco frecuentes (2% de todos los casos). Tienen mayor
prevalencia en varones, su localización más frecuente
es en la bifurcación de la carótida interna y en territorio
posterior, presentando menor mortalidad y mejores
resultados que en la población adulta5. Paradójicamente
nuestra paciente fue de sexo femenino y el aneurisma
se localizó en la bifurcación de la arteria cerebral media.
CONCLUSIÓN
Es notable la variabilidad y complejidad de las
malformaciones vasculares del sistema nervioso central
en el primer año de vida.
Es necesaria la integración del equipo endovascular
al neuroquirúrgico, no sólo para el diagnóstico, sino
también para completar y/o facilitar el tratamiento de
alguna de estas lesiones.
En nuestra serie, las malformaciones vasculares
más frecuentes en el primer año de vida resultaron ser
las malformaciones de la vena de Galeno y las malformaciones
arteriovenosas.
COMENTARIO
Este trabajo del servicio de neurocirugía de uno de
los más importantes hospitales infantiles del país es
una revisión retrospectiva descriptiva de una patología
infrecuente: las afecciones vasculares del SNC
durante el primer año de vida. Los autores explican
que los 19 casos presentados sólo representaron el
8% del total de las malformaciones vasculares neuroquirúrgicas
diagnosticadas y tratadas en un extenso
lapso de 20 años, lo que demuestra su infrecuencia ya
que el promedio de presentación anual fue menor a
uno. Lamentablemente no se menciona el total de
admisiones del servicio en el mismo período dato que
sería de importancia para establecer una incidencia
global de malformaciones arteriovenosas en la lactancia
y en la infancia, ya que estas afecciones se
presentan habitualmente en la población joven y
adulta.
Agrupadas sólo en base a la edad del paciente menor
al año se presentan entonces diferentes entidades sólo
relacionadas por ser malformaciones vasculares pero
que reconocen etiologías diferentes con un tercio correspondiente
a malformaciones de Vena de Galeno y otro
tercio a malformaciones arteriovenosas propiamente
dichas seguidas por dos casos de fístulas arteriovenosas,
lo cual limita cualquier posibilidad de establecer conductas definitivas en base a la experiencia habida.
Por este motivo en la descripción de los resultados es
muy interesante el criterio pragmático adoptado para la
indicación de cada tratamiento descripto ya que no sólo
el status clínico neurológico del lactante fue tomado en
cuenta sino también su bajo peso, el que limita la
alternativa terapéutica endovascular y obliga al establecimiento
de sesiones periódicas tal cual se menciona.
Faltaría aclarar que en el lapso de los 20 años de la
serie presentada se han producido increíbles avances
en esta última alternativa técnica por lo cual la indicación
de tratamientos podría ser diferente si algunos de
los casos se presentaran en la actualidad.
En la discusión cabe resaltar como importante la
incorporación para su utilización cotidiana de la clasificación
de malformaciones vasculares del SNC con
criterio funcional de A. Valavanis en reemplazo de la
habitual clasificación anatomopatológica.
Finalmente, cabe alentar a los autores para que
publiquen en nuestro medio para su difusión en español
la totalidad de su experiencia pediátrica de cada
entidad de las afecciones vasculares neuroquirúrgicas.
Luis A. Lemme-Plaghos
Centro Endovascular Neurológico Buenos Aires
Este trabajo muestra muy buenos resultados en una
patología que hasta hace pocos años no ofrecía casi
alternativas terapéuticas, especialmente aquéllas que
se presentaban desde el nacimiento que, por producir
insuficiencia cardíaca, debían ser tratadas urgentemente.
El advenimiento de las técnicas de tratamiento
endovascular permite disminuir notablemente la mortalidad
como se demuestra en este excelente trabajo.
Es de destacar que nuestro común maestro Raúl
Carrea se ocupó de estas lesiones. En 1960 describió por
primera vez la angiografía humeral1, que permitió el
diagnóstico en el recién nacido. Posteriormente consiguió un subsidio del Instituto Nacional de la Salud de los
Estados Unidos con el que se adquirió un equipo de Rayos
con serie rápida que fue instalado en el Hospital de Niños,
dando origen a varias publicaciones sobre el tema
Juan A. Guevara
1. Carrea R, Schuster G. Observations on retrograde cerebral angiography in children.Acta Neuroch (Wien) 1961; 9: 456
2. Guevara JA, Schuster G, García del Río H, Gorini D, Suarez JC. Informe final proyecto de investigación del National Institute of Health. Tema: Estudio sobre la velocidad y flujo circulatorio cerebral del niño. 1965-1969.
3. Carrea R, Schuster G, Guevara JA, Girado JM, Taratuto AL. Clasification and General Syntomatology of Pediatric Cerebrovascular Diseases. En.: Sano K, Ishii S, Le Vay, D. (Eds) Recent Progress in Neurological Surgery, New York, Elsevier-North Holand 1974 pp. 21-36,.
4. Carrea R, Schuster G, Guevara JA, Girado JM, Taratuto AL. Aneurismas saculares y arteriovenosos en la infancia. Seguimiento alejado. XV Congreso Nacional de la Asociación Argentina de Neurocirugía. 1973.
5. Carrea R, Schuster G, Guevara JA, Girado JM, Taratuto AL. Clasification and specific clinical signs of cerebro vascular disease in children. V Congreso Internacional de Cirugía Neurológica de la World Federation and Neurosurgical Societies. Tokyo, Japan, Octubre 1973.
6. Carrea R, Schuster G, Guevara JA, Girado JM, Taratuto AL. Classification and general symptomatology of pediatric cerebrovascular diseases. Acta Neurol Lat Am 1974; 19: 45-66.
1. Monges J, Galarza M, Sosa F. Ceciliano A. Direct surgical approach of a congenital dural arteriovenous fistula at the torcular herophili in a neonate. J Neurosurg (Pediatrics 4) 2005; 102: 440.
2. Raimondi A: Vascular Disorders. En: Raimondi A: Pediatric Neurosurgery, Second Edition, Springer Verlag Berlin Heidelberg 1998: 355-99.
3. Valavanis A. The rol of angiography in the evaluation of cerebral vascular malformations. Neuroimg Clin North Am 1996; 6: 679-704.
4. Chaloupca J, Huddle D. Clasification of vascular malformation of de Central Nervous System. Neuroimg Clin North Am 1998; 8: 295-321.
5. Osborn A. Angiografía cerebral. Edit. Malbran Libros. Madrid. España, 2000, pp 277-312.
6. Lasjaunias P, García Mónaco R, Rodesch G, Ter Brugge K, Tardie M, de Víctor D. Vein of Galen malformation:endovascular management of 43 cases. Childs Nerv Syst 1991; 7: 360-7.