Aneurismas experimentales en cerdos con la técnica de Varsos*
Flavio Requejo1, Martin Schumacher2
1 Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan;
2 Departamento de Neurocirugía, Sección Neuroradiología, Universitäts Klinikum Freiburg, Freiburg (Br), Alemania
*Trabajo breve presentado al 41º Congreso Argentino de Neurocirugía
ABSTRACT
Objective. To achieve an aneurysm model in swine with a low rate of sponatneous thrombosis.
Material and method. Five swines were operated using a two stages technique (Varsos technique). In the first step ten carotidjugular
fistulas in the neck (4 internal and 6 external jugular vein) were performed. The two vessels formed a 45° angle after the
anastomosis. After a week the venous component of the fistula was occluded in order to create an aneurysm. The aneurysms patency
was angiographically studied fifteen days later. At this time several types of stents and coils could be released.
Results . The fistula and the aneuysms could be performed without complications. Seven of 10 aneurysm were angiogaphically
patent. Three were thrombosed, all of them were created with the internal jugular vein. A carotid stenosis was observed at the
anastomosis site in a thrombosed aneurysm.
Conclusions. The Varsos technique in swines, specially when performed with the external yugular vein has a low rate of
spontaneous aneurysm thrombosis.
Key words: Experimental Aneurysm; Carotid-yugular fistula; Varsos technique; Stent; Coil.
INTRODUCCIÓN
Desde hace casi dos décadas las técnicas endovasculares
han evolucionado en forma ininterrumpida. En
muchos centros la mayoría de los pacientes con aneurismas
cerebrales son tratados mediante coils y/o stents.
El cambio de la microcirugía al neurointervencionismo
en el tratamiento de los aneurismas trajo como
consecuencia el aumento constante en el desarrollo y
búsqueda de nuevos y más eficaces implementos endovasculares
y un renovado interés por conocer la fisiopatología
de esta enfermedad. Por ello se tornó indispensable
contar con modelos experimentales animales que
se asemejen tanto como sea posible a los aneurismas
que afectan las arterias del polígono de Willis.
El animal ideal para este tipo de estudios debería tener
un sistema hemostático parecido al del humano, vasos de
un tamaño similar a los que habitualmente presentan
aneurismas y ser pasible de ser estudiado angiográficamente
en repetidas ocasiones. Asimismo el modelo experimental
utilizado debería evitar la trombosis espontánea
en la evolución del aneurisma experimental.
Si bien el cerdo reúne varios requisitos de animal
ideal, los aneurismas realizados en él tienen una tendencia
a la trombosis espontánea. Para evitar este
fenómeno decidimos realizar una técnica quirúrgica en
dos tiempos. El primer paso consiste en crear una
fístula carótido-yugular, el segundo se lleva acabo a la
semana siguiente ligando parte de la vena arterializada
para así formar un aneurisma.
MATERIAL Y MÉTODO
Siguiendo los protocolos de experimentación y cuidados del animal de la Universidad de Freiburg, se
utilizaron 5 cerdos de Yucatán (Suis Scrofa) de 15 a 20
kg de peso de 12 a 14 meses de edad.
Se premedicaron con una inyección intramuscular
de xylazina (0,3 ml/100 kg). Durante el procedimiento
los animales estuvieron anestesiados con isofluorano
al 2-3% y mantenidos con ventilación mecánica.
Se utilizó la técnica quirúrgica ideada por Varsos1.
La misma consiste en realizar una incisión
lineal en el cuello e identificar el músculo esternocleidomastoideo,
a continuación se aísla por fuera del
mismo la vena yugular externa y por dentro el paquete
vasculonervioso (yugular interna, neumogástrico y
arteria carótida primitiva). Se liga en la porción
inferior del cuello la vena yugular interna o externa,
según la que se elija para la anastomosis, y se le
coloca un clip en su parte superior. Luego se colocan
clips en cada extremo de la carótida primitiva y se
hace una arteriotomía con forma de elipse de 5 mm
de diámetro en el caso de elegir la vena yugular
interna para la anastomosis, y de 10 mm en el caso
de seleccionar la yugular externa. Esto se debe a que
la yugular interna es más pequeña y menos distensible
que la externa.
Se lleva a cabo con la ayuda del microscopio una
anastomosis lateroterminal entre la carótida primitiva
y el extremo distal de la yugular con nylon 8 0. De esta
forma se obtiene una fístula carotidoyugular de alto
flujo, más grande y complaciente con la yugular externa
y más pequeña con la interna (Fig . 1). Lo que es muy
importante es que la vena y la arteria formen un ángulo
de aproximadamente 45° al finalizar la anastomosis.
Fig. 1. A. Exposición del lado derecho
del cuello. Se visualiza el paquete vasculonervioso
en la parte superior y la
vena yugular externa en la parte inferior.
B. Anastomosis entre la carótida y
la vena yugular externa.
El procedimiento se realiza en ambos lados de
cuello.
Una semana después se procede a ligar la porción
venosa de la fístula, de esa manera queda
formado un aneurisma que será más largo o más corto según la distancia de la ligadura a la sutura
anastomótica (Fig . 2).
Fig. 2, Aneurisma creado con la vena yugular externa.
A los quince días de la segunda operación se realizaron angiografías de control para verificar la permeabilidad de los aneurismas creados y para probar diferentes implantes endovasculares.
RESULTADOS
Se pudieron realizar los diez aneurismas, 5 de cada
lado.
La angiografía de control demostró 7 aneurismas
permeables, los 6 realizados con la yugular externa
(100%) y sólo uno de los 4 de la interna (25% ). Hubo 3
trombosados y fueron hechos con la yugular interna.
Se observó la carótida estenosada en el sitio de la
anastomosis en uno de los aneurismas ocluidos.
El tamaño de los aneurismas fue de 2,7 a 12 mm.
Mediante el estudio angiográfico se pudieron utilizar
diferentes clases de coils y stents imitando las condiciones
dadas en la práctica clínica.
DISCUSIÓN
Los aneurismas experimentales se realizan en una
gran variedad de animales2.
Los cerdos, por tener una estructura vascular relativamente
semejante al humano y por ser de mantenimiento
sencillo, son atractivos para la realización de
aneurismas experimentales. En estos animales el modelo
más utilizado es el aneurisma de pared lateral de
carótida en el cuello. éste consiste en un saco venoso
tomado de la yugular externa implantado en la pared de
la arteria; es un modelo sencillo pero con un alto índice
de trombosis espontánea lo que lo convierte en poco
confiable para investigar la efectividad de implantes
endovasculares en el tratamiento aneurismático3.
Probablemente las causas de la trombosis en este
tipo de modelo residan en la relación entre la carótida
y el saco venoso que forman un ángulo de 90° impidiendo
un ingreso (inflow) y egreso (outflow) adecuado
de flujo sanguíneo al aneurisma, fundamental para
mantener su permeabilidad.
La relación entre el tamaño del orificio arterial y el
volumen del saco venoso (aneurisma) es también una
importante variable para evitar la trombosis4. Esto se
pudo comprobar en las 3 anastomosis realizadas con la
yugular interna (Fig. 3); en ellas el diámetro de la
arteriotomía debía ser forzosamente pequeño, por el
tamaño de la vena y se dejó un saco relativamente largo por lo que solo 1 aneurisma de los 3 quedó permeable.
Esta inadecuada relación orificio aneurismático/saco
venoso crea un estancamiento circulatorio que favorece
la trombosis.
Fig. 3, Aneurisma de yugular interna que sufrió trombosis
posterior, obsérvese la mala relación orificio/saco.
La técnica de Varsos crea un saco aneurismático a
partir de una pared venosa dilatada por el flujo arterial
constante de la fístula realizada previamente. Se favorece
de esa forma una arterialización de la pared venosa
que haría a este modelo más parecido a la realidad clínica
de la enfermedad.
La anastomosis favorece la implementación de un ángulo entre la carótida y la yugular de aproximadamente
45°. Se favorecen de esa forma los fenómenos hemodinámicos
que permiten mantener un flujo sin estancamiento
dentro del aneurisma5.
Los aneurismas visualizados en los estudios angiográficos
pudieron ser un modelo eficaz para la utilización
de stents y coils, teniendo dos finalidades: el
entrenamiento en las técnicas endovasculares y la
experimentación de nuevos materiales (Fig . 4).
Fig. 4. A. Aneurisma permeable de yugular externa. B. pequeño
aneurisma de yugular interna. C. Aneurisma de la figura A
embolizado con stent y coils, sin substracción ósea. D. Misma
imagen de C con substracción (oclusión total)
CONCLUSIÓN
Mediante la técnica de Varsos se logró una permeabilidad
angiográfica del 70% de los aneurismas
creados. La efectividad aumenta al 100% si se cuentan
los creados a partir de la vena yugular externa. La
utilización de la yugular interna como saco aneurismático
fue responsable de todos los casos de trombosis
espontánea.
Creemos que este modelo puede ser utilizado para
investigar la efectividad de nuevos implementos endovasculares
en el tratamiento de los aneurismas cerebrales.
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