Hematomas intraparenquimatosos sin causa aparente en pediatría*
Ramiro J. del Rio, Romina Argañaraz, Flavio Requejo, Graciela Zuccaro
Servicio de Neurocirugía, Hospital Nacional de Pediatría Juan P. Garrahan, Buenos Aires, Argentina
*Trabajo breve presentado al 41º Congreso Argentino de Neurocirugía
ABSTRACT
Objective. Spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH) in pediatric population has many causes. Some patients remain non
diagnosed in spite of being fully checked. Our objetive is to analyze those patients whose etiology could not be found.
Material ando Method. From March 2006 to April 2009 we studied 39 patients with ICH . Trauma and coagulation disorders were
excluded. CT scan was performed to diagnose the bleeding, MRI and at least two digital subtraction angiography (DSA) were the
methods of diagnosis.
Results. Thirty-nine patients presented ICH. Twenty presented AVM, five aneurysm, one tumor, three dural sinus thrombosis. In
4 females and 6 males (ages 2 months to12 years) no etiology could be found. Six patients had headache, four sensory loss and two
seizures. The cerebellar hemisphere was involved in two patients, basal ganglia in two, thalamus in one and five were subcortical
located. Six presented intraventricular haemorrhage, and needed external ventricular drainage. Six patients underwent clot removal
because of mass effect. All patients survived. Four remained with hemiparesia.
Coclusion. In 25% of patients with ICH no etiology could be found in spite of being fully checked. The majority of them were between
6 and 12 years old. There were no children over 12 years. There were no deaths in this serie; therefore early surgery due to increased
ICP seems to have a favorable outcome.
INTRODUCCIÓN
En la población pediátrica los hematomas intracerebrales son originados principalmente por las malformaciones vasculares, los traumatismos de cráneo y las coagulopatías de diferente causa. Existen casos en los cuales, no obstante haber realizado un estudio exhaustivo, no es posible hallar el origen del sangrado. Estos pacientes merecen especial atención ya que tienen un riesgo teórico de repetir el episodio. El propósito de esta presentación es realizar un estudio retrospectivo de pacientes con hematomas espontáneos intraparenquimatosos de etiología desconocida. Teniendo en cuenta los signos y síntomas que motivaron la consulta, los exámenes diagnósticos efectuados, el tratamiento instaurado y la evolución clínica.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó una revisión de todos los pacientes con
hematomas espontáneos intraparenquimatosos que
ingresaron al Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
entre marzo 2006 y abril 2009.
Se excluyeron los enfermos con coagulopatías conocidas
o diagnosticadas despues del sangrado, como así también los que presentaron un episodio traumático
aunque sea dudoso.
En todos los casos, el primer estudio diagnóstico
realizado fue la TAC. A continuación se hizo una angiografía
cerebral, que se repitió en un lapso no menor a 15
días en el caso de ser la primera negativa. Posteriormente
se realizaron no menos de 2 IRM con un mes de
diferencia para descartar la presencia de un angioma
cavernoso o un tumor.
Se decidió la evacuación del hematoma en los casos
en los cuales los pacientes tuvieron depresión del
sensorio, signos tomográficos de hipertensión endocraneana
o hematoma cerebeloso (Fig. 1).
Fig. 1. Tomografía computada donde se observa hematoma
cerebeloso con volcado ventricular e hidrocefalia.
RESULTADOS
Fueron estudiados 39 pacientes con hematomas
intraparenquimatosos. Se hallaron 20 casos de MAVs,
5 aneurismas, 3 trombosis de senos venosos y un
tumor .
En dos casos de MAV se llegó al diagnóstico recién
después de la segunda angiografía. En 10/39 pacientes
(4 mujeres y 6 varones) no se encontró la causa de
sangrado y son el objeto de nuestro estudio. La edad
media de los mismos fue de 6,8 años con un rango
desde 2 meses hasta 12 años.
Los síntomas iniciales más frecuentes fueron: cefalea
intensa (60%), alteración del estado de conciencia
(40%), déficit motor (40%) y convulsiones (20%).
La localización de los hematomas fue: supratentorial
subcortical en 5 niños de los cuales tres fueron parietooccipital,
uno frontoparietal y uno frontopolar; en dos
casos estuvieron afectados los ganglios basales, en 2 el
cerebelo y en uno el tálamo; 6/10 pacientes presentaron
volcado ventricular; 6/10 pacientes fueron intervenidos
quirúrgicamente, 4 con hematomas de localización supratentorial
y los otros dos con hematoma cerebeloso.
Todos sobrevivieron, cuatro de ellos presentaron como
secuela hemiparesia leve a moderada.
Ninguno de los pacientes estudiados volvió a repetir
episodios de sangrado luego del alta hasta el momento.
DISCUSIÓN
En la literatura internacional la mayoría de los
protocolos de estudio y tratamiento de ACV hemorrágicos
en pediatría están basadas en las guías de manejos
para pacientes adultos, donde la causa principal de
hematomas intraparenquimatoso espontáneo es la hipertensión
arterial, la angiopatía amiloide y los aneurismas
cerebrales1,2.
En la bibliografía consultada se reconocen diferentes
porcentajes de pacientes pediátricos en los cuales
no se pudo pudo determinar el origen del sangrado
luego de ser estudiados3,4.
La doble angiografía e IRM es una secuencia comúnmente
utilizada. En los pacientes pediátricos se busca
descartar en primer término las malformaciones vasculares
que pueden no ser visualizadas en la primera angiografía.
Los angiomas cavernosos y los tumores pueden mimetizarse
con la sangre en la IRM, por lo que es prudente
repetir este estudio un mes después (Figs. 2 y 3).
Fig. 2. Tomografia computada donde se observa hematoma en
región lenticular derecha con edema perilesional.
Fig. 3. Angiografias del paciente de la figura 2, donde no se
observa lesión vascular
La cefalea constituyó el síntoma predominante, único
o acompañado de otros signos, como deterioro de
sensorio o convulsiones. Tiene especial valor cuando la
misma es de comienzo súbito o intenso2.
Al ingreso a nuestro hospital los pacientes fueron
estudiados mediante TAC, arribando al diagnóstico de
hematoma intracerebral. Se dio gran importancia a los
signos tomográficos de hipertensión endocraneana (desplazamiento
encefálico, colapso ventricular), que sumado
a la alteración del estado de conciencia, determinaron
el tratamiento quirúrgico precoz, que estimamos
evitó la mortalidad en nuestra serie.
Cabe destacar que en uno de cada 4 pacientes no
pudo ser hallado el origen del sangrado no obstante
haber sido estudiados en forma exhaustiva. Creemos
prudente continuar el seguimiento de estos pacientes.
CONCLUSIÓN
En el 25% de los pacientes de nuestro Hospital con
hematoma intracerebral espontáneo no se pudo encontrar
el origen del sangrado.
La mayoría de ellos tenían entre 6 años y 12 años. La
cirugía precoz debido a hipertensión endocraneana
demostró un pronóstico favorable.
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