OSTEO-ARTICULAR - PRESENTACIÓN DE CASO
Fenómeno de vacío en la bursa iliopsoas como posible fuente de error diagnóstico radiológico
Esteban Mayayo Sinués, Domingo Yagüe Romeo, Antonia Pilar Soriano Guillén, Elena Abril Avellanas
Centro de Diagnóstico por Imagen. Zaragoza. España
Correspondencia: Esteban Mayayo Sinués: estmays@yahoo.es
Recibido: septiembre 2009; aceptado: diciembre 2009
Received; september 2009; accepted: december 2009.
©SAR-FAARDIT 2009
Resumen
El fenómeno de vacío es una alteración conocida en las articulaciones osteoartríticas. En ocasiones puede verse gas en las bursas adyacentes a las articulaciones debido a la existencia de una comunicación con la articulación. Presentamos un caso de fenómeno de vacío en la bursa iliopsoas en asociación a una cadera osteoartrítica sobre la base de una displasia acetabular en una mujer de 48 años que acudió a nuestra consulta con sospecha inicial de absceso de iliopsoas.
Palabras clave: Iliopsoas; Bursitis; Fenómeno de vacío; Gas; Osteoartritis; TC; RM.
Abstract
Vacuum phenomena in iliopsoas bursa: a possible pitfall at CT and MR imaging
Vacuum phenomena is a well-known alteration in osteoarthritis. It´s possible to see gas in bursas around osteoarthritic joints due to comunication between them. We describe an unusual case of vacuum phenomena arising within an enlarged iliopsoas bursa in association with mildly osteoarthritic and dysplastic hip in a 48-year-old woman who underwent radiologic study in our institution with an initial suspiction of iliopsoas abscess.
Key words: Iliopsoas; Bursitis; Vacuum phenomena; Gas; Osteoarthritis; CT; MRI.
INTRODUCCIÓN
La bursa iliopsoas (IP) es la bursa sinovial de
mayor tamaño en el ser humano, con 7 cm de longitud
y 2-4 cm de ancho de media. Está presente en ambas
caderas en el 98% de los adultos. La bursa IP está limitada
anteriormente por la unión musculotendinosa
iliopsoas y posteriormente por la cápsula fibrosa de la
cadera (1), entre los ligamentos ilio y pubofemoral,
adyacente a la porción más fina y vulnerable de la
cápsula anterior (2). Esta bursa se extiende habitualmente
entre el ligamento inguinal y el trocánter
menor, aunque puede prolongarse proximalmente a la
fosa ilíaca e incluso alcanzar el retroperitoneo (1,3).
Presentamos un caso de distensión de la bursa IP
con presencia de gas en su interior debido a fenómeno
de vacío en una mujer que acudió a nuestro centro
con dolor inguinal y sospecha de absceso IP.
Mostramos los hallazgos radiológicos en tomografía
computada (TC) y en resonancia magnética (RM) y
discutimos la fisiopatología y el diagnóstico diferencial
de esta entidad.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 48 años que es remitida desde otro centro hospitalario a nuestro centro de diagnóstico por imagen sospechosa de absceso iliopsoas. No se aportaron pruebas radiológicas previas ni se dispuso de información clínica adicional. En la TC abdómino-pelviana se observó una lesión con burbujas aéreas en la fosa iliaca derecha que se extendía a la ingle por debajo del ligamento inguinal (Fig. 1). Las reconstrucciones multiplanares efectuadas de la cadera derecha permitieron demostrar mejor la relación y dependencia de dicha colección aérea respecto a la cadera, acorde con una bursitis IP. En la radiografía localizadora se observó también la existencia de fenómenos degenerativos articulares incipientes en la cadera derecha sobre la base de una displasia acetabular, con falta de cobertura lateral de la cabeza femoral (Fig. 2). Paralelamente, se le realizó una RM (Fig. 3) (General Electric, 0,3T), sin conocimiento del resultado de la TC, debido a la existencia de dolor inguinal derecho y limitación funcional. La RM mostró signos de osteoartritis y displasia acetabular, con una bursa IP distendida y extendida intrapélvicamente que mostraba áreas de vacío de señal en su interior (Fig. 3).
Fig. 1. Tomografía computada, imagen axial (a) y reconstrucción MPR sagital de la región inguinal derecha (b). Colección con contenido gaseoso
(flecha blanca) en el músculo iliopsoas derecho (i). La reconstrucción MPR permite identificar la localización de la colección aérea adyacente a la
articulación coxofemoral, recubierta por la pared fina realzada de la bursa. Obsérvese la existencia de fenómenos osteoartríticos en la cadera, con
pequeños osteofitos y una pequeña burbuja gaseosa intraarticular (flecha negra).
Fig. 2. Topograma localizador de la TC. Incipiente osteoartritis coxofemoral
con displasia acetabular asociada y deficiente cobertura lateral de
la cabeza femoral. Adicionalmente se puede observar una zona de baja
atenuación en el margen acetabular superior debido a la superposición
del gas localizado en la bursa iliopsoas.
Fig. 3. Resonancia magnética. Secuencias axial STIR (a), coronal FSE T1 (b) y sagital 3D SPGR de la cadera derecha (c). Colección fluida inguinal
de contenido atípico debido a la presencia de focos con señal de vacío en su interior, correspondientes a las burbujas aéreas confirmadas en la
TC dentro de una bursa iliopsoas distendida, con prolongación proximal pélvica (i: músculo iliopsoas).
DISCUSIÓN
La distensión de la bursa IP se asocia a menudo a
artropatías de cadera como osteoartritis y artritis reumatoidea
o a una actividad física aguda o crónica que
produce una fricción de la bursa con el tendón IP
adyacente. Sin embargo, en ocasiones, la distensión de
esta bursa puede ser idiopática (4,5).
Se ha demostrado una comunicación entre la
bursa IP y la articulación de la cadera en el 15% de los
adultos (3) y en el 40% de las caderas artrósicas (5,6). Sin embargo, en un estudio de Wunderbaldinger et al. (7)
se demostró que todos los pacientes con bursitis tenían
una comunicación entre ambas estructuras sinoviales,
de forma que esta comunicación parece jugar un
papel primordial en la fisiopatología de la bursitis IP.
La bursitis IP a menudo se presenta con síntomas
no específicos, como masa inguinal, dolor, chasquido
palpable o audible, compresión del paquete vasculonervioso
inguinal o de las estructuras pélvicas, síntomas
atribuibles a la osteoartritis asociada o bien
puede cursar de manera asintomática (4).
Las pruebas de diagnóstico por imagen permiten
el diagnóstico, aunque no todas ellas son igual de eficaces
ni muestran las mismas alteraciones. En el citado
estudio de Wunderbaldinger et al., el 77% de
pacientes con bursitis IP presentaban alteraciones degenerativas no específicas en la radiografía simple
de caderas. En la TC, la bursa IP se muestra como una
lesión cistoidea hipodensa y homogénea, de márgenes
bien definidos, con ligero realce de la pared tras la
administración de contraste. La RM es la mejor modalidad
de imagen para demostrar la comunicación
entre la bursa y la cadera y para medir la extensión
completa de ella (7). En la RM, la bursitis se presenta
habitualmente como una masa hiperintensa homogénea
en las secuencias potenciadas en T2, e hipointensa
en T1, con una pared fina. El contenido heterogéneo,
la presencia de septos internos y engrosamiento
de la pared son hallazgos atípicos en la RM (7). El
engrosamiento de la pared bursal se produce en asociación
con enfermedades proliferativas sinoviales
que complican el contenido de la bursa (8). Estos autores
observaron un ligero engrosamiento de la pared
sinovial en todos los estudios de TC y RM realizados
con contraste, lo que se correlaciona con la existencia
de signos de inflamación aguda en las muestras histológicas
de las bursas biopsiadas.
La colección gaseosa que presentamos en la bursa
IP se conoce como fenómeno de vacío o signo de
Knuttson en los estudios radiológicos. Este fenómeno
se produce por la liberación de gas, fundamentalmente
nitrógeno (92%), debido a la presión negativa creada
por el estrés traccional dentro de la cavidad articular,
el cual atrae el gas desde los espacios extracelulares
circundantes cuando no hay derrame (9). Este fenómeno
puede ser agudo y transitorio, debido a tracción,
o bien ser crónico, en cuyo caso se asocia a enfermedad
articular degenerativa, como ocurre habitualmente
en los discos intervertebrales y articulaciones
interapofisarias de los ancianos (10,11).
Existen algunos trabajos previos que muestran
colecciones fluidas con gas alrededor de la cadera, entre ellos una bursitis IP con gas extenso visualizada
en TC que se extendía proximalmente hasta el espacio
retrorrenal y que condujo al diagnóstico erróneo de
absceso, al igual que la sospecha inicial referida en
nuestro paciente. La presencia de gas en la bursa IP se
atribuye a un fenómeno de transmisión por bombeo
del gas a la bursa periarticular procedente del interior
de la articulación (1). Se han descrito colecciones gaseosas
similares en quistes ganglionares alrededor de la
cadera y en otras articulaciones, con o sin osteoartritis
asociada (12). Se ha sugerido que el reconocimiento de
la presencia de gas en una colección alrededor de la
cadera es un signo específico de dicha localización,
habitualmente un ganglión / quiste sinovial o una
bursitis comunicante (1,11).
Cuando existe una extensión pélvica o retroperitoneal
de la bursitis IP, es también importante diferenciar
el fenómeno de vacío en la bursa del gas intestinal
y de otras causas de aire en los tejidos blandos (11). Los
abscesos del compartimento IP son más frecuentes
como infecciones secundarias y pueden diseminarse a
partir de infecciones de intestino, riñón o hueso. Los
abscesos primarios son raros, habitualmente idiopáticos
y suelen afectar a individuos inmunodeprimidos
(13). Los abscesos retroperitoneales pueden extenderse
raramente a la cadera a lo largo de la bursa IP (14).
También pueden verse burbujas aéreas asociadas a
tumores y a hematomas (15).
Las lesiones quísticas yuxtaarticulares, excluyendo
las bursitis, se pueden clasificar como quistes sinoviales
o gangliones. Los quistes sinoviales tienen un
revestimiento celular sinovial continuo, idéntico al de
la cavidad articular con la que comunican, mientras
que en los gangliones este recubrimiento epitelial
cambia, se vuelve plano y discontinuo y la comunicación
con la articulación, vaina tendinosa, bursa o
hueso subcondral puede obliterarse (16). El término de
quiste paralabral se emplea para referirse a aquellos
quistes que surgen adyacentes al labrum acetabular y
que se asocian a lesiones de éste (17).
Los procesos inflamatorios sinoviales que surgen en las bursas anatómicas también deben considerarse
en el diagnóstico diferencial cuando los hallazgos
radiológicos son atípicos en la RM, especialmente la
sinovitis villonodular pigmentada (SVNP) (18). Los
depósitos de hemosiderina en la sinovial hemorrágica
de la SVNP se ven como masas con focos de baja
intensidad de señal en las secuencias potenciadas en
T1 y T2 que parecen aumentar con la técnica de eco de
gradiente. Este fenómeno en RM se conoce como artefacto
de susceptibilidad magnética (blooming) y es
común a calcificaciones, burbujas de gas y depósitos
de hemosiderina. Los tofos gotosos y la infiltración
por amiloide alrededor de la articulación también
muestran una intensidad de señal de baja a intermedia
en T1 y T2 (19). Por otro lado, los hallazgos radiológicos
de nuestro caso no eran los típicos de la SVNP,
ya que el gas se visualizaba como focos confluentes
puramente hipointensos y no como masas sesiles o
pedunculadas de señal más heterogénea y dependientes
de la pared de la bursa, como cabría esperar en una
SVNP. La TC es la modalidad de diagnóstico por imagen
de elección para demostrar la presencia de gas. El
conocimiento del resultado de la TC a la hora de interpretar
la RM habría permitido excluir por completo la
posibilidad de SVNP y de otros procesos sinoviales en
el diagnóstico diferencial.
En definitiva, aunque las burbujas aéreas podrían
hacer sospechar un proceso infeccioso en la TC u otros
procesos inflamatorios sinoviales en la RM, su presencia
alrededor de una articulación es un hallazgo radiológico
muy específico indicativo de la comunicación
de dicha estructura con la articulación, como ocurre
en la bursitis IP.
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