ONCOLOGÍA - ARTÍCULO DE REVISIÓN
Resonancia magnética de alta resolución en el cáncer de recto
Adriana Dieguez
Servicio de Resonancia Magnética y Tomografía Computada - Área de Oncoimágenes. Diagnóstico Médico. Junín 1023 (1113AAE) C.A.B.A. República Argentina.
Correspondencia: Dra. Adriana Diéguez: adriana.dieguez@diagnosticomedico.com
Recibido: marzo 2010; aceptado: julio 2010
Received: march 2010; accepted: july 2010
©SAR-FAARDIT 2010
Resumen
La Resonancia Magnética de alta resolución (RM AR)
es el mejor método para demostrar la relación del
tumor rectal con el potencial margen circunferencial de
resección quirúrgico. Por esta razón es considerada en
la actualidad el método de elección en la estadificación
local del cáncer de recto. La cirugía primaria del cáncer
rectal es la escisión total del mesorrecto (ETM), cuyo
plano de disección está formado por la fascia mesorrectal
que envuelve la grasa del mesorrecto y al recto.
Esta fascia es la que determinará el margen circunferencial
de resección (MCR). Asu vez, la RM AR permite
una adecuada identificación preoperatoria de
importantes factores pronósticos de riesgo, mejorando
la selección e indicación de la terapia para cada paciente.
Esta información incluye, además del MCR, la estadificación
tumoral y ganglionar, la invasión vascular
extramural y la descripción de tumores de recto inferior.
Todos ellos deberán ser descriptos minuciosamente
en el informe, siendo parte importante de la discusión
en el equipo multidisciplinario (EMD), ámbito en
el cual se tomarán las decisiones que involucren al
paciente con cáncer de recto. El objetivo de este trabajo
es aportar la información necesaria para entender el
uso de la RM AR en la identificación de los factores
pronósticos de riesgo en el cáncer de recto. Se describirán
los requerimientos técnicos para la realización de
este estudio y el informe estandarizado, como así también
los reparos anatómicos de importancia para la
ETM, que como hemos dicho es la cirugía de elección
en el cáncer de recto.
Palabras clave: Cáncer de recto; Resonancia Magnética de alta resolución; Margen circunferencial de resección; Equipo multidisciplinario; Factores pronósticos de riesgo.
Abstract
High-Resolution MRI in Rectal Cancer
High-resolution MRI is the best method of assessing therelation of the rectal tumor with the potential circumferentialresection margin (CRM). Therefore it is currently considered the method of choice for local staging of rectal cancer.
The primary surgery of rectal cancer is total mesorectal excision (TME), which plane of dissection is formed by the mesorectal fascia surrounding mesorectal fat and rectum.
This fascia will determine the circumferential margin of resection. At the same time, high resolution MRI allows adequate pre-operative identification of important prognostic risk factors, improving the selection and indication of therapy for each patient. This information includes, besides the circumferential margin of resection, tumor and lymph node staging, extramural vascular invasion and the description of lower rectal tumors. All these should be described in detail in the report, being part of the discussion in the multidisciplinary team, the place where the decisions involving the patient with rectal cancer will take place. The aim of this study is to provide the information necessary to understand the use of high resolution MRI in the identification of prognostic risk factors in rectal cancer. The technical requirements and standardized report for this study will be describe, as well as the anatomical landmarks of importance for the total mesorectal excision (TME), as we have said is the surgery of choice for rectal cancer .
Keywords: Rectal cancer; High-resolution magnetic resonance imaging; Circumferential resection margin; Multidisciplinary team; Prognostic risk factors.
Introducción
El cáncer colorrectal ocupa el tercer lugar entre los
tumores más frecuentes diagnosticados en el mundo,
luego del cáncer de pulmón y de mama (1). Ocupa el
tercer lugar entre las mujeres y el cuarto entre los
hombres (1, 2).
En la actualidad, el cáncer de recto es abordado
por un equipo multidisciplinario (EMD), permitiendo
de esta manera ofrecer a los pacientes las mejores opciones de diagnóstico y tratamiento. Es así que los
especialistas en Diagnóstico por Imágenes nos encontramos
ante un gran desafío. Este radica en la importancia
que tiene nuestro aporte dentro del EMD, ya
que la adecuada estadificación permitirá la selección
correcta del tratamiento. La participación activa en
estas reuniones ofrece la posibilidad del intercambio
continuo con los colegas (oncólogos, cirujanos, radioterapeutas,
gastroenterólogos, etc.), quienes ejercerán
una auditoría sobre nuestro trabajo.
Debemos recalcar que el éxito diagnóstico y terapéutico
está directamente relacionado con la obtención
de márgenes libres en la histopatología, el llamado
margen circunferencial de resección (MCR). La resonancia
magnética de alta resolución (RM AR) es el
mejor método para determinar la relación del tumor
con el potencial MCR: la fascia mesorrectal (3). La escisión
total del mesorrecto (ETM) es la cirugía de elección
en el cáncer de recto. El plano de disección está formado por la fascia mesorrectal que envuelve la
grasa del mesorrecto y al recto(4). Esta fascia determina
el MCR (Fig.1). La presencia de tumor a 1 mm o menos
de la fascia está directamente relacionada con la recurrencia
local y a una pobre sobrevida. Mientras que la
ETM cura estadios tempranos de la enfermedad, la
radioterapia o la quimiorradioterapia prequirúrgica
permiten la disminución del tamaño tumoral y la estadificación
en la enfermedad más extensa, aumentando
la posibilidad de obtener márgenes libres en la cirugía.
Fig. 1. A. Paciente concáncer de recto, sexo masculino, 50 años de edad. Imagen ponderada en T 2 de alta resolución, plano axial, evidenciando la fascia mesorrectal (cabezas de flecha). B. Paciente con cáncer de recto, sexo masculino, 52 años de edad. Imagen ponderada en T2 de alta resolución, plano axial. Compromiso del MCR (línea punteada) por extensión del tumor primario hacia la fascia mesorrectal (Hora 4 a Hora 11).
Tradicionalmente, los cirujanos evaluaban a los pacientes con cáncer de recto a través del tacto rectal, ecografía endorrectal y, en algunas ocasiones, tomografía computada. Estos métodos no brindan la información necesaria acerca de la relación del tumor con el MCR, a la que podemos acceder en la actualidad a través de la RM AR. Como principales beneficios, la adecuada estadificación por RM AR evita tratamientos preoperatorios innecesarios, brinda un sistema de estadificación objetivo para futuros ensayos clínicos y permite la elección de la terapia preoperatoria adecuada para los pacientes que la requieran (3).
Técnica
Las secuencias de alta resolución espacial permiten
un mejor análisis morfológico de las imágenes,
característica fundamental para la evaluación de los
factores pronósticos de riesgo que debemos identificar.
Como todo estudio de diagnóstico por imágenes,
descansa sobre dos pilares fundamentales: la técnica adecuada y la interpretación correcta, que en este caso
requiere de radiólogos entrenados.
En ocasiones, el peristaltismo intestinal degrada la
calidad de las imágenes de alta resolución, impidiendo
una adecuada interpretación. Por este motivo hemos
implementado en nuestro centro una preparación previa
que el paciente debe realizar antes del examen:
1) dos días antes del examen:
2 pastillas de Simeticona 200mg luego de cada
comida (8 pastillas por día);
2) durante esos 2 días:
evitar comidas que contengan harina y vegetales
de hoja verde;
3) el día del examen:
2 pastillas de Simeticona 200mg 2 horas antes de la RM;
4) 8 horas de ayuno
El tiempo de exploración es prolongado, hecho que
debe ser conocido por el paciente. Se realiza con bobina
phased-array, mejorando de esta manera la señal y
brindando mayor superficie de exploración para la
ETM con respecto a la bobina endorrectal, ya en desuso
para la estadificación local del cáncer de recto.
Las imágenes que se muestran en este trabajo fueron
efectuadas en un equipo 1.5T (Signa® Horizon LX,
GE Medical System, Milwaukee, Wisconsin, USA). El
protocolo de estadificación del cáncer de recto consta
de imágenes ponderadas en T2 (Tabla 1), en los 3 planos
(Fig. 2): sagital (siguiendo el eje del recto inferior y
conducto anal en el localizador), axial (perpendicular al
recto en el sitio del tumor en las imágenes sagitales de
alta resolución obtenidas en primer lugar) y, en tumores
de recto inferior, se completa con el plano coronal
(paralelo al conducto anal en las imágenes sagitales de
alta resolución). El estudio de la pelvis se completa con
la evaluación del retroperitoneo (por la diseminación
linfática ascendente y lateral) y de la glándula hepática
(para determinar la presencia de metástasis y posibilidad
de resección) (Tablas 2 y 3). Completamos la estadificación
del cáncer de recto con tomografía computada
helicoidal de tórax sin contraste endovenoso, para la
identificación de secundarismo pulmonar.
Tabla 1: Parámetros resonancia magnética de pelvis de alta resolución.
Fig. 2. Paciente con cáncer de recto inferior, sexo masculino, 64 años de edad. En el localizador (A y B) se programa el plano sagital para la visualización de la pelvis desde el promontorio hasta el margen anal (C). D y E. En las imágenes ponderadas en T2 de alta resolución obtenidas en elplano sagital se programa el plano axial, perpendicular al eje mayor del recto, en el sitio del tumor, desde el promontorio al margen anal para la visualización del mesorrecto y cadenas ilíacas. F y G. En tumores de recto inferior se completa con el plano coronal, perpendicular al conducto anal, para la evaluación del esfínter.
Tabla 3: Evaluación del retroperitoneo.
Estadificación preoperatoria del cáncer de recto
Como ya hemos mencionado, el cáncer de recto es
actualmente una enfermedad abordada por un EMD
formado, entre otros, por cirujanos, oncólogos, radioterapeutas,
radiólogos y patólogos. La discusión en el
EMD de los hallazgos de la RM AR y de la estrategia
terapéutica preoperatoria es fundamental ya que
reduce significativamente el MCR positivo en pacientes
con cáncer de recto (5). Dentro de este trabajo multidisciplinario,
el aporte fundamental del radiólogo
radica en determinar si el MCR está libre o comprometido,
adquiriendo de esta manera, a través de la
RM AR, un importante protagonismo y, por ende, una
gran responsabilidad en el manejo del paciente con
cáncer de recto. Como concluyen los doctores
Nagtegaal y Quirke (6): "En los tiempos que corren,
donde la medicina basada en la evidencia y el control
de calidad son claves, creemos que la mejor práctica
requiere el informe del MCR tanto por los radiólogos
como por los patólogos". Por lo tanto, esta información
debe estar siempre presente en los informes de
RM AR, recordando que el éxito terapéutico está directamente relacionado con la obtención de márgenes
libres en la histopatología. Los pacientes con compromiso
del MCR deben ser identificados antes de la cirugía, ya que serán seleccionados para recibir tratamiento
neoadyuvante.
El radiólogo entrenado en la interpretación de la
RM AR en pacientes con cáncer de recto debe ser consciente
de la responsabilidad que este acto médico conlleva.
La sobreestadificación implica la realización de
tratamientos innecesarios, mientras que la subestadificación
requiere de terapia combinada postoperatoria,
generalmente acompañada de peor resultado funcional,
mayor toxicidad y menor control local. En términos
pronósticos, los pacientes con MCR positivo
presentan recurrencia local a 5 años en aproximadamente
el 23,7% de los casos y sobrevida libre de enfermedad
del 44,5%. En cambio, pacientes con MCR
negativo tienen una tasa de recurrencia local a 5 años
de aproximadamente el 8,9% y sobrevida libre de
enfermedad a 5 años del 66,7% (7).
Una vez finalizado el estudio, debemos identificar
los factores pronósticos de riesgo en el cáncer de recto,
sabiendo que serán tenidos en cuenta para la selección
del tratamiento. Por lo tanto, debemos detallar con
precisión la siguiente información:
1) profundidad extramural máxima en tumores T3;
2) compromiso peritoneal;
3) ganglios comprometidos;
4) invasión vascular extramural;
5) tumores T2 o más en el nivel del músculo puborrectal.
1) Estadificación tumoral
La principal utilidad de la RM AR en la estadificación
tumoral del cáncer de recto es determinar la
extensión extramural en tumores T3 y el compromiso
de órganos vecinos en el T4. En tumores superficiales,
la ecografía endorrectal tiene mayor precisión en la
evaluación del compromiso parietal (8).
La séptima edición de la clasificación TNM del
cáncer de recto, vigente desde enero de 2010, ha presentado
cambios en la estadificación tumoral (T),
específicamente en el T4 (9) (Tabla 4).
Tabla 4: Clasificación TNM séptima edición (2010) -
Tumor primario (T) (9)
En la estadificación T3, el tumor invade la subserosa a través de la muscular propia. Denominamos profundidad extramural máxima a la distancia entre el borde lateral de la capa muscular longitudinal de la muscular propia y el borde lateral del tumor (Fig. 3).
Fig. 3. Paciente con cáncer de recto, sexo femenino, 62 años de edad. La profundidad extramural del tumor (flecha) determina la subdivisión del T3. La flecha indica la distancia entre el borde lateral de la muscular propia y el borde lateral del tumor en imagen ponderada en T2 de alta resolución, plano axial.
La medición de la extensión extramural del tumor por RM AR es equivalente a la medición correspondiente
en el análisis histológico (10). De acuerdo con la profundidad
extramural de los tumores se divide el T3 en:
T3a (<1mm), T3b (1.01-5mm), T3c (5.01-15mm) y T3d
(>15mm) (10, 11). Esta distancia es importante para una
adecuada elección de la terapéutica. La sobrevida a 5
años en pacientes con profundidad extramural máxima
mayor a 5 mm es del 54%, mientras que en aquellos
con profundidad inferior a 5 mm es del 85% (10).
En los tumores del tercio superior y medio es de
suma importancia buscar la relación con la reflexión
peritoneal y su posible compromiso, en cuyo caso
hablamos de estadificación T4a (Fig. 4). Se debe descartar
también, en tumores altos, el compromiso de la
vejiga y del útero. En tumores de tercio medio e inferior
puede existir invasión de la próstata y vesículas
seminales en los hombres, o del cérvix y cuerpo uterino en las mujeres. La extensión lateral puede comprometer
la pared pelviana y la posterior al sacro.
Cuando el tumor invade otros órganos o estructuras
en las imágenes de RM AR, hablamos de estadificación
T4b, teniendo éste peor pronóstico.
Fig. 4. Paciente con cáncer de recto, sexo masculino, 52 años de edad. La imagen ponderada en T2 de alta resolución, plano sagital, muestra extensión tumoral hacia la reflexión peritoneal. Corresponde a estadificación T4a de la nueva clasificación TNM.
2) Estadificación ganglionar
La diseminación linfática en el cáncer de recto
puede seguir la vía ascendente, lateral (uni o bilateral) o
una combinación de ambas. La diseminación ascenden te presenta dirección pararrectal a lo largo de las arterias
rectal superior y mesentérica inferior. La diseminación
lateral ocurre hacia las arterias rectal media, obturatriz,
ilíaca externa e ilíaca interna. Es necesario analizar con
detenimiento las vías probables de diseminación teniendo
en cuenta que los tumores de recto inferior tienen
mayor tendencia a la diseminación lateral.
Al igual que para la tumoral, la estadificación ganglionar
presenta modificaciones en la última clasificación
TNM (Tabla 5), subdividiendo el N1 y el N2.
Cabe mencionar que el N3 dejó de utilizarse ya en la
edición anterior (sexta) vigente desde el año 2002 a
diciembre de 2009, al ser recategorizado.
Tabla 5: Clasificación TNM séptima edición (2010) Ganglios linfáticos (N) (9).
Con relación a los criterios utilizados para evaluar el
compromiso ganglionar en el cáncer de recto, se ha
demostrado que el tamaño de los ganglios linfáticos positivos y negativos en el mesorrecto es similar, con el
50% de los ganglios positivos alcanzando un diámetro< 5mm. Por lo tanto, si se considera como único parámetro
el tamaño, aumenta el porcentaje de falsos positivos.
Gina Brown (12) evaluó el tamaño de los ganglios y
la morfología e intensidad de señal, mejorando el valor
predictivo de la RM AR. Los bordes de los ganglios
evaluados fueron clasificados como regulares y bien
definidos o irregulares y mal definidos. En la RM AR,
los ganglios linfáticos con bordes irregulares y mal
definidos son sugestivos de compromiso metastásico
con una sensibilidad del 75% y una especificidad del
98% (Fig. 5 A). El hallazgo de ganglios con intensidad
de señal mixta (focos de distinta intensidad de señal dentro del ganglio) presenta una especificidad del 98%
en determinar el compromiso metastásico (Fig. 5 B). La
señal mixta por RM AR en los ganglios se correlaciona
con depósitos tumorales, áreas de necrosis o mucina
extracelular en el análisis histopatológico.
Fig. 5. A. Paciente con cáncerde recto, sexo femenino, 87 años de edad. Imagen ponderada en T2 de alta resolución, plano axial, evidenciando ganglios linfáticos de bordes irregulares e intensidad de señal mixta (flechas). B. Paciente con cáncer de recto, sexo masculino, 57 años de edad. Imagen ponderada en T2 de alta resolución, plano axial. La fecha señala ganglio linfático de intensidad de señal mixta.
En la actualidad está siendo evaluado el uso de los
agentes USPIO (Ultrasmall Superparamagnetic Iron
Oxide Particles) para determinar el compromiso ganglionar
en pacientes con cáncer de recto. Luego de la administración
del contraste se observa en ganglios no metastáticos
hipointensidad central u homogénea. Es criterio
sugestivo de compromiso tumoral el hallazgo de ganglios
con hiperintensidad homogénea o periférica (13, 14).
La importancia de la información brindada por la
RM AR se traduce para los oncólogos y radioterapeutas
en la determinación del tipo y extensión del tratamiento
neoadyuvante. Para los cirujanos aporta información en
relación con la extensión de la resección quirúrgica.
Debemos saber que la mayoría de los ganglios del mesorrecto
se localizan en la región dorsolateral, sin diferencias
significativas en cuanto a la distribución entre los
positivos y negativos. En relación con la altura del
tumor, la mayoría de los ganglios positivos se localizan
al mismo nivel del tumor o proximal a este. Ganglios
positivos distales al tumor son raros, encontrándose en
aquellos pacientes con mayor número de metástasis proximales (15). Ganglios positivos extramesorrectales ocurren
con mayor frecuencia en tumores de recto inferior,
con compromiso ganglionar en el mesorrecto.
3) Invasión vascular extramural
Se denomina invasión vascular extramural a la presencia
de células tumorales dentro de vasos sanguíneos
localizados fuera de la pared del intestino, encontrándose
en el 17 a 52% de los pacientes con cáncer colorrectal (16). La RM AR es útil en la detección preoperatoria de
invasión vascular extramural (Fig. 6). Pacientes con
hallazgos positivos por RM AR de invasión vascular
extramural tienen una tasa de sobrevida libre de enfermedad
a 3 años del 35% versus el 74% en aquellos con hallazgos negativos por RM AR. Es preciso tener en cuenta
que el sistema de scoring de la invasión vascular extramural
por RM AR es equivalente a la histología en la predicción
de sobrevida libre de enfermedad (17) (Fig. 7).
Fig. 6. A. Paciente con cánce
de recto, sexo masculino,
68 años de edad. La imagen
ponderada en T2 de alta
resolución, plano axial,
pone de manifiesto la presencia
de invasión vascular
extramural. Las flechas
señalan vasos mesorrectales
dilatados con señal intermedia
en su interior por extensión
tumoral. B. Paciente
con cáncer de recto, sexo
masculino, 33 años de edad.
Imagen ponderada en T2 de
alta resolución, plano sagital.
En este paciente las imágenes
muestran invasión
vascular extramural comprometiendo
a la vena rectal
superior por extensión del
tumor mucinoso.
Fig. 7. Clasificación por RM AR de la invasión vascular extramural.Scoring 0-4 (16).
La invasión vascular extramural histológica se reconoce como factor predictivo independiente de recurrencia local y a distancia y de pobre sobrevida global (16 - 18). La clasificación de la invasión vascular extramural por RM AR es importante para la elección del tratamiento preoperatorio y también determina el seguimiento postoperatorio; a la vez, aporta información adicional en la estadificación, evidenciando invasión vascular que no es reconocida en la histopatología. La profundidad de la invasión tumoral indica el potencial de la invasión vascular extramural, relacionándose con mayor pT, pN y generalmente MCR+(16, 17).
4) Margen circunferencial de resección
Cuando se evalúa por RM AR el MCR se debe
medir la distancia mínima entre el tumor y la fascia
mesorrectal. Se habla de compromiso del margen
cuando el tumor se localiza a menos de 1 mm, en íntimo
contacto, o se extiende a través de la fascia mesorrectal (11, 19), debiendo incluir también la distancia a la
fascia de los ganglios comprometidos, depósitos
tumorales e invasión vascular extramural.
En la actualidad, el trabajo del EMD está focalizado
en obtener MCR libre, con el fin de evitar la recurrencia
local (20). Hemos dicho que el éxito diagnóstico
y terapéutico está directamente relacionado con la
obtención de márgenes libres en la histopatología, por
lo tanto, los radiólogos debemos identificar en las
imágenes de RM AR, a los pacientes con compromiso
del MCR para recibir tratamiento preoperatorio. No
debemos olvidar que cuanto mayor es la distancia del
tumor al MCR, mejor es el pronóstico (6, 21). En una
publicación del grupo Mercury (3), la especificidad de
la RM AR en determinar el MCR libre fue del 92%. El
MCR libre implica menor tasa de recurrencia local y
mayor sobrevida global (7).
5) Tumores de recto inferior
Los tumores de recto inferior se localizan en el área del recto y mesorrecto, por debajo del origen del
complejo elevador, donde el mesorrecto se adelgaza,
generalmente a 6 cm del margen anal. Representan un
tercio de los tumores de recto. Por sus características
anatómicas, los tumores rectales en esta localización
se asocian a mayor riesgo de compromiso del MCR y
del esfínter anal. Por esta razón implican un desafío
terapéutico para el EMD, siendo los objetivos el control
local y la preservación del esfínter. Publicaciones recientes incorporan una nueva estadificación por RM
AR para los tumores de recto inferior, de utilidad en el
manejo de estos pacientes al diferir de aquellos casos
de localización superior y media (Tabla 6) (11). En estos
pacientes es importante describir la relación del tumor
con la capa muscular, el elevador del ano y el esfínter
externo (Fig. 8). Debemos buscar también la posible
extensión hacia la próstata, las vesículas seminales, la
vagina, el sacro y el coxis. La RM AR brinda información
esencial para determinar la relación del tumor
con el esfínter anal y es, a la vez, de utilidad para definir
márgenes libres, tanto distales como circunferenciales,
permitiendo una adecuada selección del tratamiento
y técnica quirúrgica (22 - 23).
Tabla 6: Estadificación de tumores de recto inferior
evaluados por RM AR (11).
Fig. 8. A y B. Paciente con
tumor de recto inferior,
sexo femenino, 54 años de
edad. Imágenes ponderadas
en T2 de alta resolución,
plano axial, evidenciando
compromiso del
músculo elevador del ano
izquierdo (flechas)
Resonancia magnética de alta resolución post neoadyuvancia
La RM AR presenta dificultades en diferenciar tejido fibroso difuso sin o con pequeños focos de tumor en aquellos pacientes que fueron tratados con quimiorradioterapia (Fig. 9). De esta manera, el método no es capaz de diferenciar tumor microscópico residual de respuesta patológica completa en un solo examen, necesitando la realización de RM AR seriadas para su confirmación.
Fig. 9. A y B. Paciente concáncer de recto, sexo masculino, 58 años de edad. Imágenes ponderadas en T2 de alta resolución, plano axial, en paciente con respuesta patológica completa tras neoadyuvancia (ypT0N0), evidenciando fibrosis en la pared rectal con extensión al mesorrecto. La fibrosis densa determina una importante disminución de la luz.
En pacientes que han recibido tratamiento neoadyuvante,
se utiliza para su evaluación el grado de
regresión tumoral de Dworak y colaboradores (24),
adaptado a las imágenes (Tabla 7) (11). El análisis del
grado de regresión es mejor indicador del resultado
del tratamiento que la estadificación T. La RM AR
demuestra la prepresencia de fibrosis como así también
lagos de mucina.
Tabla 7: Grado de regresión tumoral adaptado a las
imágenes (11).
De acuerdo con publicaciones recientes, hallazgos
específicos pueden predecir con gran precisión la invasión
o ausencia de tumor en la fascia mesorrectal (25).
O'Neil y colaboradores (26) dieron comienzo a un
estudio piloto que investiga el tratamiento no quirúrgico
en pacientes con respuesta completa utilizando
modernas técnicas de imágenes para su identificación,
entra ellas la RM AR. Según los autores, se trata del
primer ensayo prospectivo de estas características a
nivel mundial. Alrededor del 25% de los pacientes
presentan respuesta patológica completa luego del
tratamiento neoadyuvante. Teniendo en cuenta estos
hallazgos, los investigadores plantean, en un grupo
adecuadamente seleccionado de pacientes, evitar la
cirugía, especialmente en aquellos que necesitan de
colostomía definitiva. La RM AR realizada 4 a 6 semanas
luego de finalizada la quimiorradioterapia raramente
es normal, aun en pacientes con respuesta patológica
completa. Pacientes con respuesta óptima por
RM AR presentan tejido cicatrizal en el sitio del
tumor; no obstante, la composición celular no puede
ser determinada. Por lo tanto, una única RM AR no
puede diagnosticar respuesta completa, siendo necesario
el monitoreo con estudios seriados. Luego de 4 semanas de finalizado el tratamiento neoadyuvante,
los autores realizan una RM AR y, a pacientes con respuesta
al menos parcial, luego de 8 semanas. Con una
adecuada selección de los pacientes, implementaron
un programa de control con RM AR, clínica y rectosigmoideoscopía
trimestral durante el primer año. Si los
resultados son los esperados, esto permitirá la realización
de ensayos a gran escala, estableciendo a su vez
la habilidad de la RM AR en predecir la respuesta
completa luego del tratamiento neoadyuvante.
El grupo de la Dra. Regina Beets-Tan (27, 28) evaluó la
utilidad de la RM AR en la reestadificación del paciente
luego del tratamiento neoadyuvante, siendo el objetivo
predecir el tumor confinado a la pared rectal, lo
que permite una planificación terapéutica más personalizada.
Los resultados evidenciaron un valor predictivo
positivo alto (91%) de la RM AR para la predicción
de tumor circunscripto a la pared rectal (ypT0-
T2) luego de la quimiorradioterapia (27). Por lo tanto, la
reestadificación con RM AR luego del tratamiento
preoperatorio puede ser una herramienta útil para la
identificación de tumor residual limitado a la pared
rectal, permitiendo considerar la escisión local transanal
en los pacientes con buena respuesta, con menor
morbilidad y mortalidad en relación con la cirugía
convencional. También puede ser útil para identificar
a aquellos pacientes sin compromiso ganglionar, con
un valor predictivo positivo del 80-100% (28).
Aporte del radiólogo al equipo multidisciplinario
El EMD analizará la situación particular de cada
paciente con cáncer de recto. Con este fin se tendrán
en cuenta los exámenes realizados para determinar la
estadificación local y el probable compromiso a distancia.
Se evaluarán los hallazgos del tacto rectal, colonoscopía, ecografía endorrectal y RM AR. Para
determinar el compromiso a distancia se realizará una
tomografía computada de tórax y para el examen del
abdomen se utilizará tomografía computada o RM.
De acuerdo con los factores pronósticos de riesgo
evaluados por la RM AR y teniendo en cuenta el cuadro
clínico de cada paciente en particular, se seleccionará el tratamiento correcto, el que, según lo afirmado
anteriormente, podrá ser la cirugía primaria o bien el
tratamiento neoadyuvante, dependiendo este último
de la extensión extramural del tumor, del número de
ganglios comprometidos, de la presencia de invasión vascular extramural y del compromiso del MCR. Como quedó ya expuesto, los tumores de recto inferior
requieren de un minucioso análisis para lograr el equilibrio
entre una decisión segura en término de márgenes
de resección y calidad de vida del paciente por la
probable necesidad de una colostomía definitiva.
La información, por lo tanto, que brinda la RM AR
es de suma importancia dentro del EMD y, en consecuencia,
el informe debe ser detallado (10, 11) (ver Tabla
8. Informe estandarizado). De esta manera, es prioritaria
la realización de un estudio técnicamente correcto,
ya que requerirá de un informe extenso y minucioso
en el que se evaluarán diferencias milimétricas que
serán tenidas en cuenta en la decisión de la terapia
adecuada para cada paciente. La formación de un
equipo de trabajo dentro del servicio de RM ayudará
a la correcta realización del examen y es fundamental
el entrenamiento del técnico que realiza la exploración
y del médico que la dirige, siendo muy importante la
presencia de este último durante el examen a fin de
completar con secuencias adicionales, si el caso lo
requiriera, evitando de esta manera una nueva visita
del paciente a la sala de RM, con la carga de ansiedad
y angustia que, por lo general, acompañan al paciente
oncológico. La calidad de la exploración es responsabilidad
del médico radiólogo entrenado, quien deberá
realizar el análisis minucioso de la información para
presentarla luego al EMD. Por lo expuesto hasta el
momento, podemos afirmar que el factor tiempo es
fundamental: tiempo para la realización del examen y
tiempo para el análisis de las imágenes.
Tabla 8: Informe de la RM AR en pacientes con cáncer de recto.
Conclusión
La capacidad de la RM AR para demostrar con precisión la anatomía del mesorrecto ha convertido a este método en una herramienta útil en la estadificación del cáncer de recto. Permite identificar los factores pronósticos de riesgo que determinarán la elección del tratamiento adecuado para cada paciente. La realización de un estudio técnicamente óptimo, que respete los parámetros de alta resolución, y la presencia de técnicos entrenados en su realización y de médicos radiólogos en la consola que supervisen el estudio son fundamentales para una adecuada interpretación de las imágenes. Es prioritario, asimismo, un informe detallado redactado por radiólogos dedicados y entrenados, que participen a su vez de grupos multidisciplinarios. El trabajo en equipo permite el intercambio de información enriquecedora y de suma utilidad para la evaluación de las imágenes. Los radiólogos ocupamos un lugar importante dentro del grupo, ya que las decisiones se tomarán en parte basadas en la información que brinde la RM AR. Por otro lado, es también una forma de ejercer auditoría sobre nuestro trabajo, permitiendo la corrección de errores y mejorando la calidad de nuestro aporte.
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