IMÁGENES MOLECULARES- COMENTARIOS
Rol del CA 125 y del PET/TC en el cáncer de ovario
José San Román
Médico especialista en Diagnóstico por Imágenes.
Prof. Titular de la UBA.
Jefe del Servicio de PET/TC de TCBA.
©SAR-FAARDIT 2010
Introducción
El cáncer de ovario es un caso particular dentro de
las neoplasias ginecológicas; si bien no es el más frecuente,
es uno de los que causa mayor mortalidad.
La mayoría de los casos se observan en pacientes
perimenopáusicas y post menopáusicas. Puede asociarse
al cáncer de mama, de endometrio y de colon.
Aproximadamente el 80% corresponde a neoplasias
de origen epitelial de la superficie de los ovarios,
particularmente el cistoadenocarcinoma; el 20% restante,
a tumores de células germinales, estromales u
otros más raros.
A pesar de los avances en oncología, el pronóstico
del cáncer de ovario sigue siendo malo por varias
razones. En primer lugar, en las etapas iniciales de la
enfermedad no hay síntomas o estos son mínimos e
inespecíficos, haciendo muy difícil el diagnóstico clínico.
Pueden ser encontrados de manera incidental
durante un examen ginecológico o ecográfico de rutina,
e incluso en estadios avanzados los síntomas suelen
ser inespecíficos (molestias o cambios de hábito
intestinal, dolor abdominal, etc.). En segundo lugar,
cuando se diagnostica el tumor, la mayoría de las
pacientes están en un estadio avanzado: el 71% con
extensión regional y el 30% con metástasis a distancia (1). En tercer lugar, este tumor se disemina tempranamente
por exfoliación celular y siembra peritoneal,
con implantes peritoneales incluso antes de afectar los
ganglios linfáticos. En cuarto lugar, el tratamiento
aceptado es la cirugía seguida de quimioterapia, pero
la recaída es muy frecuente.
Durante esta revisión analizaremos, entre otros
aspectos, el rol creciente del marcador tumoral CA 125
y del PET/TC (equipo híbrido de tomografía por emisión
de positrones y tomografía computada) en el cáncer
de ovario de tipo cistoadenocarcinoma, que es el
más frecuente.
Diagnóstico, estadificación y seguimiento
La estadificación oncológica varía según el tumor
esté delimitado al ovario, se extienda a la pelvis, al peritoneo y ganglios linfáticos pelvianos y retroperitoneales
o haya metástasis a distancia.
La exploración quirúrgica permanece como el
estándar de referencia para la estadificación inicial del
cáncer de ovario y se realiza durante la resección del
tumor primario.
En este punto, conviene aclarar que el PET/TC
con fluor-18 deoxiglucosa (FDG) no es el método recomendado
para caracterizar una masa anexial como
benigna o maligna ni para el diagnóstico inicial del
cáncer de ovario. El método indicado sigue siendo la
ecografía ginecológica con Doppler, especialmente
con transductor transvaginal, que muestra al ovario
con mayor detalle. La resonancia magnética se está utilizando de manera creciente como siguiente examen
en los casos dudosos para ayudar a caracterizar
una masa anexial y mejorar la selección de las pacientes
que pueden beneficiarse con la cirugía.
Una vez realizado el diagnóstico, los oncólogos y
cirujanos utilizan para la estadificación preoperatoria
a la tomografía computada (TC) o a la resonancia
magnética (RM) de abdomen y pelvis, en búsqueda de
adenopatías y metástasis. Para la estadificación del
cáncer de ovario también podría ser útil el examen
con PET/TC, pero aún la evidencia no es suficiente.
El tratamiento estándar luego de la cirugía es la
quimioterapia. Apesar de una buena respuesta inicial,
la progresión de la enfermedad ocurre en la mayoría
de las pacientes. Como sucede con otros tumores,
tanto la TC como la RM son métodos limitados para
detectar si hay o no respuesta al tratamiento quimioterápico,
principalmente porque los cambios anatómicos
llevan tiempo. En la actualidad, se está empleando
de manera creciente el PET/TC para diferenciar a
las pacientes respondedoras de aquellas que no responden,
luego de un determinado esquema de quimioterapia (1).
Tradicionalmente se utiliza una segunda cirugía
para un "second look", teniendo en cuenta la frecuencia
de la recurrencia de la enfermedad, en particular en
forma de carcinomatosis peritoneal. El examen con
PET/TC no es lo suficientemente sensible como para
detectar una siembra peritoneal microscópica o muy
pequeña (menor de 7-8 mm con los equipos híbridos),
aunque, si las lesiones son de mayor tamaño -como es lo habitual-, el examen tiene alta sensibilidad y especificidad
para la detección de enfermedad neoplásica
activa, tanto en el peritoneo como en otros órganos,
que pueden estar fuera del alcance de la laparoscopia
o laparotomía con second look. Pero, si bien un second
look negativo indica buen pronóstico, la tasa de recurrencia
a los 5 años es del 50%.
Rol del marcador tumoral ca 125
Los marcadores tumorales son sustancias generalmente
antigénicas u hormonales producidas por las
células tumorales y que se detectan mediante análisis
de sangre. Algunos de los más conocidos son: el PSA
(prostatic specific antigen), el AFP (alpha-fetoprotein),
el CEA (carcinoembrionyc antigen), el CA 19-9 (carbohydrate
or cancer antigen 19-9) y el CA 125 (carbohydrate
or cancer antigen 125), el que está elevado
en más del 80% de las pacientes con cáncer de ovario.
Los valores normales de CA 125 dependen del
laboratorio que realice el examen, pero -en general- un
valor sérico superior a 35 U/ml se considera anormal.
El CA 125 es una glucoproteína (mucina) que se
sintetiza en el epitelio celómico y que puede ser producida
por las serosas (pleura, peritoneo y pericardio)
y por las estructuras derivadas de los conductos de
Müller (trompa de Falopio, endocérvix y fondo vaginal).
No es un antígeno específico tumoral y puede
estar elevado tanto en procesos benignos (endometriosis,
cirrosis y ascitis, derrame pleural, cirugía
abdominal reciente, etc.) como en malignos (útero,
mama, pulmón, etc.), lo que limita su sensibilidad y
especificidad (3, 4).
Sin embargo, a pesar de todas estas limitaciones,
en el grupo de máximo riesgo, que corresponde a las
mujeres peri y post menopáusicas, este marcador
tumoral es útil. Se ha reportado que en este grupo una
masa palpable asintomática con niveles de CA 125
superiores a 65U/ml tiene un valor predictivo positivo
del 98% para cáncer de ovario (3). En las mujeres
premenopáusicas es menos confiable porque existen
otras causas benignas de elevación del marcador.
Un trabajo de Lu y cols. (4) de junio de 2010 realizado
sobre 3.200 pacientes post menopáusicas de entre
50 y 74 años de edad muestra la utilidad de la medición
periódica del CA 125 como método de screening del cáncer de ovario para identificar grupos de riesgo,
que denominaron algoritmo ROCA (Risk of Ovarian Cancer Algorithm), con un 99.7% de especificidad.
Estos datos están siendo verificados en otros trabajos
en progreso.
Desde el punto de vista oncológico, la principal
utilidad clínica del CA 125 reside en el seguimiento
clínico de las pacientes con carcinoma de ovario operado
o tratado con quimioterapia para detectar precozmente
una recaída. Generalmente, los análisis se
realizan cada 3 meses durante al menos 2 años, dependiendo
de la evolución.
El aumento del nivel sérico de un marcador tumoral,
sobre todo si se repite en exámenes seriados mostrando
una curva ascendente, tiene mucho valor diagnóstico
y pronóstico. En estas circunstancias, no es
raro que el radiólogo se enfrente a una paciente con
aumento de marcadores tumorales con imágenes convencionales
(TC, ecografía, etc.) negativas y sin síntomas
o signos clínicos que permitan confirmar o localizar
la enfermedad.
Rol del pet/tc para la detección de recaída y metástasis
Aproximadamente el 20 a 30% de las pacientes con
cáncer de ovario en estadio temprano y el 50 a 75% en
estadio avanzado con respuesta luego de la primera
línea de quimioterapia recaen más tarde o más temprano,
generalmente en la cavidad abdómino-pelviana.
El seguimiento de las pacientes asintomáticas
incluye la historia clínica, el examen físico, la evaluación
del CA 125, una ecografía abdómino-pelviana y,
eventualmente, una tomografía computada.
Si bien el aumento del marcador tumoral alerta
sobre la posibilidad de recurrencia o metástasis, no
indica dónde ni cuánto. Por otra parte, un marcador
negativo no descarta de manera absoluta la existencia
de enfermedad. Es necesario un examen por imágenes
que compruebe y localice los focos neoplásicos.
La detección del cáncer de ovario recurrente
puede ser difícil, especialmente cuando hay aumento
del CA 125, con tomografía u otras imágenes convencionales
negativas o dudosas. En esta situación, está claramente indicado el examen PET/TC con el radiofármaco
F-18 deoxiglucosa (FDG). Varios trabajos han
demostrado la superioridad de este método con respecto
a las imágenes convencionales y al CA 125 para
detectar recurrencia y/o metástasis a distancia (1, 2, 5, 6).
En su revisión del año 2005, Havrilesky y cols. (5) observaron una sensibilidad del 90% y una especificidad
del 86% del PET en pacientes con sospecha de
recurrencia, en comparación con las imágenes convencionales
(68 y 58%, respectivamente) y el marcador
CA 125 (81 y 83%, respectivamente). El examen
PET mostró resultados superiores cuando el marcador
CA 125 estaba elevado y las imágenes convencionales
eran negativas.
Un trabajo publicado en 2007 por Garcia-Velloso y
cols. (6) comparó el examen PET con la tomografía computada
y el CA 125 para la detección de recurrencia,
resultando el PET el método más efectivo, con una
sensibilidad, especificidad y precisión del 87, 79 y
85%, respectivamente, comparando con las imágenes
convencionales (53, 82 y 61%, respectivamente) y con
el CA 125 (58, 94 y 67%, respectivamente). También
observaron hallazgos positivos en PET en algunas
pacientes con CA 125 negativo y tomografías negativas.
Los equipos PET/TC integrados (híbridos) tienen
un rendimiento similar o superior (1).
En los exámenes PET/TC, las localizaciones de
cáncer de ovario activo se manifiestan por focos hipermetabólicos
(calientes) que coinciden en muchos casos
con nódulos en el peritoneo, en ganglio, en el pulmón
o en otros órganos. En nuestra experiencia práctica, el
PET/TC fue particularmente útil para identificar
implantes peritoneales que pueden pasar fácilmente
inadvertidos en la TC por la superposición de asas
intestinales o colon (Fig. 1), y su localización en recesos peritoneales, debajo del diafragma o sobre la superficie
de órganos sólidos como el hígado y el bazo.
Fig. 1. Mujer de 45 años de edad con cáncer de ovario operado que muestra aumento del CA 125 e imagen dudosa en TC previa. En el examen
PET/TC se observa un foco hipermetabólico en la región recto-sigmoidea derecha, que corresponde a un implante peritoneal.
El PET/TC ha producido un cambio en el manejo o la conducta en el 44 a 58% de los casos, reduciendo costos innecesarios y detectando mayor número de recaídas que la TC, tradicionalmente el método más utilizado por los oncólogos (1).
Conclusiones
La ecografía ginecológica transvaginal sigue siendo
el primer examen para el diagnóstico inicial y para
caracterizar una masa anexial como benigna o maligna.
Eventualmente, se recurre a la RM en casos difíciles.
La TC es el método tradicionalmente usado por los
oncólogos para la estadificación inicial, aunque también
se recurre en la actualidad de manera creciente a
la RM y al PET/TC, examen, éste último, que está comenzando a emplearse para predecir precozmente
la respuesta a la quimioterapia.
La principal indicación del PET-TC son las pacientes
con sospecha de recurrencia, especialmente cuando
el marcador CA 125 se encuentra elevado y la TC u
otros estudios convencionales son negativos o dudosos.
Es frecuente descubrir implantes peritoneales o
metástasis en distintos órganos y que han pasado desapercibidos
en otros exámenes. En pacientes sin elevación
del CA 125 pero con sospecha de recaída el
PET/TC también ha demostrado su utilidad.
De manera general, el examen PET/TC ha cambiado
el manejo en aproximadamente un tercio de los
casos y puede reducir costos identificando a las
pacientes que pueden beneficiarse o no con cirugía o
con un determinado esquema de quimioterapia.
1. Schwarz JK, Grigsby PW, Dehdashti F, Delbeke B. The role of 18f-FDG PET in assessing therapy response in cancer of the cervix and ovaries. J Nucl Med 2009;50 Suppl 1:64s-73s
2. Yoshida Y, Korokawa T, Kawahara K, et al. Incremenal benefits of FDG PET over CT alone for the preoperative staging of ovarian cancer. AJR Am J Roentgenol 2004;182(1):227-33.
3. Malkasian GD Jr, Knapp RC, Lavin PT, et al. Preoperative evaluation of serum CA 125 levels in premenopausal and postmenopausal patients with pelvic masses: discrimination of benign from malignant disease. Am J Obstet Gynecol 1988;159(2):341-6.
4. Lu K. Skates S, Bevers T, et al. A prospective U.S. ovarian cancer screening study using the risk of ovarian cancer algorithm (ROCA). J Clin Oncol 2010;28:15s,(suppl; abstr 5003)
5. Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Matchar DB, Myers ER. FDGPET for management of cervical and ovarian cancer. Gynecol Oncol 2005;97(1):183-91.
6. García-Velloso MJ, Jurado M, Ceamanos C, et al. Diagnostic accuracy of FDG PET in the follow-up of platinum-sensitive epithelial ovarian carcinoma. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007;34(9):1396-405.