Entre los tumores pancreáticos, las metástasis son relativamente raras (2 a 5% del total) y suelen tener origen en el cáncer de pulmón (40%) y los tumores diges tivos (25%), entre otros. Sin embargo, el carcinoma re nal es una causa por demás infrecuente, correspondien do tan solo al 1- 2,8% de las metástasis pancreáticas1.
Habitualmente se diagnostican en forma me tacrónica durante el seguimiento de los pacientes ope rados, incluso varios años después de la cirugía, y hasta un 50% se presentan de forma asintomática2.
La resección quirúrgica constituye el tratamien to de elección, ya que prácticamente no responden a otras modalidades terapéuticas como la quimioterapia.
El objetivo de este trabajo es comunicar un caso clínico tratado mediante pancreatectomía corpo rocaudal y esplenectomía por abordaje laparoscópico.
Paciente de sexo masculino, 61 años. Antece dentes: nefrectomía derecha hace 10 años por carci noma de células claras; 9 años después, resección de metástasis a nivel de fosas nasales y parótida. Duran te el seguimiento, en ecografía abdominal se detecta imagen nodular sólida de 27 mm adyacente al hilio esplénico. La tomografía computarizada (TC) muestra una masa hipodensa a nivel de la cola del páncreas, con realce periférico (Fig. 1.A). La resonancia magnética (RM) evidencia un intenso realce con contraste en fase arterial, sin trombosis de vasos esplénicos (Fig. 1.B). La tomografía por emisión de positrones (PET/TC) utilizan do somatostatina como radiotrazador no mostró hiper captación a nivel del tumor ni expresión anormal de re ceptores de somatostatina. Los marcadores tumorales (CEA, CA 19-9, 5HIA) se encuentran dentro del rango de normalidad.
Se realiza una pancreatectomía corporocaudal izquierda anterógrada y esplenectomía laparoscópica con buena evolución posoperatoria. La última se asoció con el objetivo de facilitar la técnica. Se colocó al pa ciente en posición anti-Trendelenburg, el cirujano en tre las piernas y los ayudantes a los lados del paciente. Los trocares se colocaron de la siguiente forma: 10 mm supraumbilical, 5 mm entre este y el xifoides y 2 de 12 mm en ambos hipocondrios. Se realizó una minilaparo tomía transversa subcostal izquierda para la extracción de la pieza operatoria y se dejó un drenaje enfrentado a la transección pancreática (Fig. 2). El tiempo operatorio fue 150 minutos.
La pieza de resección contiene un tumor no dular pardo amarillento de 25 × 25 × 20 mm (Fig. 3). La microscopia muestra un carcinoma de células claras, con patrón sólido-alveolar con necrosis y hemorragia, grado nuclear 2, escasas mitosis; la inmunohistoquími ca (IHQ) fue positiva para PAX-8 (Fig. 4.A) y RCC (renal cell carcinoma) (Fig. 4.B).
El paciente fue dado de alta al 6º día posope ratorio sin complicaciones. En el momento actual se encuentra en el 3er mes posoperatorio, sin elementos clínicos de recaída, estando pendiente la dosificación de marcadores tumorales.
La metástasis pancreática del carcinoma renal de células claras (que supone el 80% de los cánceres re nales, predominando durante la 6ª década de la vida) es muy poco frecuente. Si bien varias series de autopsias informan que los tumores que metastatizan con mayor frecuencia que el páncreas son los de pulmón y digesti vos (42 y 24,7%, respectivamente), en las casuísticas de resecciones quirúrgicas, la neoplasia hallada con mayor frecuencia es el carcinoma renal metastásico3.
La diseminación se produce por vía hematóge na o linfática, y las células del carcinoma renal presentan afinidad por el parénquima pancreático, lo que explica que puedan metastatizar en él sin hacerlo a otros órga nos. No obstante, una característica adicional del carci noma de células claras es su capacidad de metastatizar cualquier órgano y en cualquier momento. De hecho, se han descripto metástasis pancreáticas hasta 27 años después de resecado el tumor primitivo4. En este caso, el tumor metastásico se presentó en forma alejada, me tacrónica, 10 años después de la nefrectomía, si bien un año antes también se habían resecado metástasis en topografías muy distantes (rinofaringe y parótida).
La forma de presentación clínica es asintomá tica hasta en el 50% de los casos, tal como en nuestro paciente en quien fue un hallazgo incidental durante el seguimiento imagenológico, lo que resulta esperable tratándose de un tumor pequeño ubicado en la cola del páncreas.
Los estudios de imagen (TC, RM) mostrarán lesiones hipervasculares en fases tempranas de la ad ministración de contraste intravenoso, a diferencia de los tumores primitivos pancreáticos que suelen verse hipovasculares5. El papel de la PET/TC aún no está bien definido, aunque en este caso permite excluir en prin cipio que se trate de un tumor neuroendocrino. Por úl timo, la biopsia por punción con aguja fina (PAAF) no suele utilizarse por el riesgo de sangrado.
Con respecto a la conducta terapéutica, deberá intentarse la resección siempre que el terreno del pa ciente lo permita y en ausencia de enfermedad metas tásica extrapancreática o tumor primario irresecables. Esto ha demostrado aumentar la supervivencia y mejo rar la calidad de vida, sobre todo en aquellos pacientes con un período libre de enfermedad mayor de 2 años6. De hecho, el antecedente de metastasectomía previa, única o múltiple, aun en localizaciones distantes como fue el caso analizado, no es un factor que contraindique la resección quirúrgica pancreática. Esto se debe a las tasas relativamente altas de supervivencia informadas tras la resección (entre 29 y 88%), en contraposición al mal pronóstico que tienen las metástasis pancreáticas de carcinomas distintos del de cáncer renal. La resec ción debe ser radical, con márgenes libres de tumor mi croscópico. Las lesiones suelen ser inmunorreactivas al CD10 y vimentina en la inmunohistoquímica, compro bándose en este caso la positividad al PAX-8 y el marca dor RCC (renal cell carcinoma).
La importancia del tratamiento quirúrgi co radica en la ausencia de respuesta a la quimio terapia, radioterapia y hormonoterapia, si bien hay ensayos en fase III que estudian la eficacia de la in munoterapia con agentes como el sunitinib y el bevacizumab.
La metástasis pancreática del carcinoma renal de células claras es excepcional. Sin embargo, la resec ción quirúrgica ‒de ser factible‒ logra una alta tasa de curación, por lo que siempre deberá intentarse. En el presente caso se pudo llevar a cabo una exéresis onco lógicamente satisfactoria a través de un abordaje míni mamente invasivo.