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Archivos argentinos de pediatría
versión impresa ISSN 0325-0075versión On-line ISSN 1668-3501
Arch. argent. pediatr. vol.114 no.4 Buenos Aires ago. 2016
PRESENTACIÃN DE CASOS CLÃNICOS
http://dx.doi.org/10.5546/aap.2016.e245
Complicaciones pulmonares de la neumonÃa quÃmica. A propósito de un caso
Dra. Semiha Bahceci Erdema, Dr. Hikmet T. Nacaroglua, Dra. Rana Isgüderb, Dra. Canan S. Unsal Karkinera, Dr. Hüdaver Alperc, y Dra. Demet Cana
a. Departamento de Alergia Pediátrica, Hospital Pediátrico Dr. Behcet Uz, Esmirna, TurquÃa.
b. Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital Pediátrico Dr. Behcet Uz, Esmirna, TurquÃa.
c. Departamento de RadiologÃa, Facultad de Medicina de la Ege Ãniversitesi, Esmirna, TurquÃa.
Correspondencia: Dr. Hikmet T. Nacaroglu: tekin212@gmail.com
Financiamiento:Ninguno.
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 4-11-2015
Aceptado: 22-1-2016
RESUMEN
La aspiración de hidrocarburos puede causar un daño significativo a los pulmones al inducir una respuesta inflamatoria, alveolitis exudativa hemorrágica y pérdida de la función del tensioactivo pulmonar. El efecto secundario más grave de la aspiración de hidrocarburos es la neumonÃa por aspiración. Anteriormente se han notificado casos de neumotórax, neumatocele, sÃndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), absceso pulmonar, fÃstula broncopleural, derrame pleural bilateral hemorrágico y pioneumotórax.
En este artÃculo presentamos el caso de un paciente hospitalizado debido a neumonÃa por aspiración que desarrolló pleuritis y neumotórax después de ingerir disolvente para pintura.
Se presenta este caso ya que raramente se ha informado en niños como causa de complicaciones pulmonares diferentes. Es necesario evaluar integralmente a los pacientes con complicaciones asociadas a la intoxicación por hidrocarburos. Debe evitarse el alta hospitalaria temprana de los pacientes, quienes deben ser controlados durante, al menos, 48 horas, aunque no tengan sÃntomas respiratorios. Debe considerarse que los pacientes con neumonÃa quÃmica pueden tener complicaciones pulmonares graves.
Palabras clave: NeumonÃa por aspiración; Hidrocarburos; Intoxicación; Derrame pleural; Neumotórax.
INTRODUCCIÃN
Los hidrocarburos son un grupo heterogéneo de sustancias compuestas principalmente por moléculas de carbono e hidrógeno. En la vida moderna son bastante abundantes. Algunos de los hidrocarburos más frecuentemente utilizados son la nafta, el aceite lubricante, el aceite para motor, el aguarrás, el lÃquido para encendedores, la nafta, la parafina y el querosén.1 Los disolventes para pintura están en el grupo de hidrocarburos volátiles. Las intoxicaciones agudas por hidrocarburos suelen causar neumonÃa quÃmica y, raramente, producen neumatocele, absceso pulmonar, derrame pleural y SDRA.1,2 Si bien en los niños es frecuente observar intoxicación por hidrocarburos, previamente no se han notificado muchos casos pediátricos de neumonÃa, pleuritis y neumotórax. A continuación presentamos el caso de un niño con neumonÃa quÃmica grave junto con pleuritis y neumotórax como resultado de la ingesta de disolvente para pintura.
presentación de un caso
Se observó que un paciente masculino de 9 años de edad con retraso mental habÃa sido hospitalizado una semana antes en otro centro asistencial, donde fue tratado con antibióticos después de tener disnea tras beber accidentalmente disolvente para pintura de un vaso que sus padres habÃan dejado en el lugar. Dado que no presentaba mejorÃa clÃnica ni radiológica, sino por el contrario habÃa empeorado, se lo trasladó a nuestro hospital. Sus antecedentes pre- y posnatales no presentaban incidentes. Según su familia, el retraso mental se hizo evidente al mes de vida durante su primera hospitalización por convulsiones febriles. Los antecedentes familiares eran inespecÃficos, excepto en el caso de su padre, que habÃa tenido epilepsia. En el examen fÃsico se observó que su peso y talla estaban en el percentilo 25-50, tenÃa fiebre de 37,9 °C, pulso: 152 lpm, frecuencia respiratoria: 42 rpm, presión arterial: 123/83 mmHg, SaO2: 80%, tiraje subcostal e intercostal; durante la auscultación se detectó disminución de los ruidos respiratorios en las zonas basales y crepitantes bilaterales. El examen del resto de los aparatos y sistemas era normal. En la radiografÃa de tórax se observaron infiltrados pulmonares bilaterales en la base pulmonar (Figura 1a). En la ecografÃa torácica se observó un derrame de 2,2 mm en la cavidad pleural izquierda y uno de 13,2 mm en la cavidad pleural derecha. En un principio se planificó la supervisión del paciente con tratamiento antibiótico y drenaje en caso de aumento del derrame. Pero repentinamente, al tercer dÃa de hospitalización, la dificultad respiratoria empeoró y se observó que el derrame habÃa aumentado; además, en una radiografÃa de tórax se identificó neumotórax (Figura 1b).En la tomografÃa computada (TC) torácica, el derrame pleural llegaba a 26 mm y se extendÃa hasta el vértice pulmonar, y en la parte anterior del derrame llamó la atención una amplia densidad de aire (neumotórax) (Figura 2). Se determinó la presencia de áreas consolidadas y broncogramas aéreos en el lóbulo inferior derecho y de densidades de aire en el área consolidada del lóbulo medio. Se observaron opacidades compatibles con la consolidación prevalente de la lÃngula y los segmentos del lóbulo inferior del pulmón izquierdo. Sobre la base de la evidencia radiológica se consideró que se trataba de neumonÃa necrosante. En la base del pulmón izquierdo se observó un derrame pleural mÃnimo, de 7 mm. Al paciente se le colocó una sonda de drenaje torácico, y el lÃquido drenado fue compatible con la exudación distintiva. Las caracterÃsticas bioquÃmicas y el pH del exudado no coincidÃan con empiema y, dado que el cultivo fue negativo, se descartó que se tratara de un empiema. El paciente continuó con la sonda torácica durante cinco dÃas, y se la retiró una vez que el neumotórax habÃa mejorado. Durante el seguimiento, se inició tratamiento con nebulización de acetilcisteÃna y un programa de fisioterapia debido a que el paciente tenÃa atelectasia. El paciente se recuperó satisfactoriamente después del tratamiento inicial con oxÃgeno inhalado, antibióticos por vÃa intravenosa, esteroides y salbutamol inhalados y tratamiento complementario sin secuelas pulmonares residuales. Una vez que los sÃntomas mejoraron notablemente, a los 40 dÃas, el paciente fue dado de alta.
Figura 1a-b. a) Infiltrado pulmonar bilateral en radiografÃa de tórax de la base pulmonar, b) neumotórax en radiografÃa de tórax.
Figura 2. TC torácica donde se observa derrame pleural y neumotorax en la parte anterior del derrame.
DISCUSIÃN
El disolvente para pintura incluye una mezcla de isómeros del xileno. El tolueno y el xileno son hidrocarburos aromáticos utilizados frecuentemente como disolventes en la fabricación de productos farmacéuticos, pinturas y quÃmicos.1 El uso descuidado de sustancias tóxicas por parte de los padres, que los guardan en envases de agua, de jugos de frutas o de bebidas cola, podrÃa facilitar la ingesta accidental por parte de los niños. Nuestro paciente bebió accidentalmente el disolvente para pintura que sus padres habÃan dejado en un vaso creyendo que era agua. Las intoxicaciones por hidrocarburos son unas de las más graves en los niños. La neumonÃa quÃmica es la complicación más frecuente de la intoxicación por hidrocarburos. En la mayorÃa de los casos, la neumonitis quÃmica es de tipo intersticial y bilateral.2-4 Finalmente, el resultado de la aspiración de hidrocarburos es la inflamación intersticial, hemorragia y edema intraalveolar, hiperemia, necrosis de los bronquios y necrosis vascular.5,6 La alveolitis hemorrágica y la necrosis de los bronquios y vascular pueden causar derrame pleural hemorrágico, una situación raramente notificada.7
Tras una intoxicación, ocurren efectos respiratorios como resultado de la aspiración y la ingesta, lo que produce neumonitis lipoidea que aumenta la presión transpulmonar. Cuando la presión transpulmonar supera la resistencia de las vÃas respiratorias terminales no cartilaginosas y los sacos alveolares, puede dañarse el epitelio respiratorio. La disrupción de la integridad del epitelio permite que ingrese aire al intersticio, lo que provoca enfisema pulmonar intersticial. La presión transpulmonar elevada de manera persistente facilita la disección del aire hacia la pleura visceral o el hilio a través de los espacios peribronquial y perivascular. La ruptura de la superficie pleural permite que el aire de la adventicia se descomprima en el espacio pleural, dando lugar al neumotórax.8
El neumotórax, el neumatocele, el pioneumotórax, el SDRA o la fÃstula broncopleural son algunas de las complicaciones pulmonares raras.8-10 En las publicaciones se mencionan pocos casos de neumotórax y empiema inducidos por intoxicación por querosén, pero el pioneumotórax es una entidad rara.4,8 Lifshitz y col.5 realizaron un estudio de seguimiento durante 4 años, entre 1995 y 1999, e informaron que 118 (43%) de los 274 casos de pacientes con intoxicación por hidrocarburos tenÃan neumonÃa, hipoxia y fiebre; la neumonÃa era de tipo intersticial y bilateral, y estuvo asociada al vómito.4 En estos casos no se informaron pleuritis ni neumotórax. Prasad y col.10 informaron sobre un paciente de 40 años con pleuritis bilateral hemorrágica y neumonÃa que se produjeron posteriormente a la ingesta de aceite de parafina en 2011; la pleuritis era hemorrágica y de tipo exudativa, aunque el resultado del cultivo fue negativo. En este paciente, este incidente tampoco produjo neumotórax. Chaudhary y col.8 informaron que un paciente adulto tuvo pioneumotórax después de la ingesta de aceite de parafina con proliferación de Staphylococcus aureus en el lÃquido de la toracocentesis; el paciente se recuperó tras la colocación de una sonda torácica, tratamiento antibiótico y pleurectomÃa. Sin embargo, en nuestro paciente, la pleuritis y el neumotórax ocurrieron de manera simultánea. Entre los signos radiográficos observados en las intoxicaciones por hidrocarburos se incluyen los siguientes: consolidación pulmonar, nódulos bien definidos, neumatoceles (nódulos cavitarios bien definidos), derrame pleural y neumotórax espontáneo; en nuestro paciente se observaron muchos de estos signos.
No se recomienda inducir el vómito en el tratamiento de la ingesta de derivados de hidrocarburos. El oxÃgeno inhalado es de utilidad en la aspiración pulmonar. Los agonistas p2 son útiles cuando se presenta broncoespasmo. PodrÃa ser necesaria la ventilación mecánica, invasiva o no invasiva (presión positiva telespiratoria y presión continua positiva en las vÃas respiratorias); sin embargo, siempre se debe supervisar al paciente para detectar neumatocele y neumotórax. Si aumenta la leucocitosis y se observan infiltrados y fiebre después de las primeras 24 a 48 horas, debe agregarse un tratamiento antibiótico debido al riesgo de neumonÃa bacteriana secundaria.3-10 A nuestro paciente se le colocó una sonda de drenaje torácico por la presencia del neumotórax espontáneo y el derrame pleural. El paciente se recuperó satisfactoriamente después del tratamiento inicial con oxÃgeno inhalado, antibióticos, esteroides y salbutamol inhalados y tratamiento complementario, sin secuelas pulmonares residuales.
A modo de conclusión, nuestro paciente es, según las publicaciones, uno de los casos pediátricos raros de pleuritis y neumotórax secundarios a una neumonÃa quÃmica causada por la ingesta de una sustancia a base de hidrocarburos.11,12 Es necesario evaluar integralmente a los pacientes con problemas asociados a la intoxicación por hidrocarburos. Debe evitarse el alta hospitalaria temprana y deben recibir seguimiento durante, al menos, 48 horas, aunque no tengan sÃntomas respiratorios. Es necesario tener en cuenta que los pacientes con neumonÃa quÃmica pueden tener complicaciones pulmonares graves.
Debido a las condiciones inadecuadas de almacenamiento en el hogar, la ingesta accidental de cantidades incluso mÃnimas de estas sustancias implica una intoxicación grave en los niños. Si bien la mayorÃa de los niños mejora sin secuelas ni complicaciones, algunos podrÃan fallecer debido a insuficiencia respiratoria. Es necesario conservar los hidrocarburos fuera del alcance de los niños, en su envase original y cubiertos de manera segura. â
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