Introducción
La apendicitis aguda (AA) es una de las prin cipales patologías quirúrgicas nacionales y mundiales1, con una incidencia en nuestro país, México, de 110 ca sos por 100 000 habitantes2. El procedimiento de re ferencia (estándar de oro) en el manejo de AA conti núa siendo la apendicectomía, aunque también se han descripto manejos conservadores. A pesar de ser una patología frecuente, el manejo quirúrgico presenta una tasa del 10-20% de apendicitis blancas (AB) o hiperpla sia linfoide (HPL) por histopatología3.
Existen diferentes escalas para diagnosticar AA, como la escala AIR (Appendicitis Inflammatory Res ponse) y la de Alvarado4. Se ha descripto que la escala de Alvarado puede tener sensibilidad del 97,2% y es pecificidad del 27,6%, mientras que la escala AIR tiene una sensibilidad del 81,9% y especificidad del 89,5%5. Además, se ha analizado también la sensibilidad y espe cificidad de los estudios de imagen para el diagnóstico de esta patología6.
Para el apoyo en el diagnóstico de AA se con sideran los estudios paraclínicos, específicamente leu cocitosis y neutrofilia (> 75%) en la escala de Alvarado7 y en la escala Pediatric Appendicitis Score (PAS)8. En la escala AIR se incluyen puntos de corte, que permitan generar un puntaje de probabilidad de AA9.
Otros parámetros que han sido valorados para identificar su valor diagnóstico en AA son el recuento plaquetario, el volumen plaquetario medio y el ancho de distribución plaquetaria (PDW) 10.
El objetivo de nuestro estudio es comparar los hallazgos clínicos, de laboratorio y radiológicos de pa cientes con sospecha de AA.
Material y métodos
Se realizó un estudio retrospectivo, observa cional y transversal, mediante la recolección de datos a través de los registros que incluyeran las palabras .apéndice cecal. dentro de los informes histopatoló gicos del Servicio de Patología desde febrero de 2013 hasta diciembre de 2017. Se extrajeron los siguientes datos: edad, sexo, diagnóstico por histopatología, el estadio del padecimiento y tiempo de evolución. Se obtuvieron del expediente electrónico los reportes de estudios de laboratorio e imagen.
De los estudios de laboratorio se considera ron leucocitos totales, neutrófilos totales y relativos, recuento y volumen plaquetarios medios. De los estu dios de imagen se obtuvieron los datos de los informes de ultrasonido (ecografía) abdominal (US) o tomogra fía computarizada (TC), o de ambos, y se tomaron en cuenta signos directos e indirectos de apendicitis. Para US se describieron: localización del apéndice, aumento de flujo, presencia del signo .halo de fuego., incapaci dad de comprimir el apéndice, borramiento graso, au mento de la perfusión local, presencia de líquido libre y visualización de apendicolito. En la TC se observaron: aumento del tamaño apendicular, inflamación perice cal, borramiento de planos grasos, presencia de apen dicolito, aire libre, absceso, líquido libre y realce de la pared apendicular.
En nuestro análisis se compararon los hallaz gos de los pacientes con diagnóstico de AA vs. HPL, así como las AA no complicadas vs. las complicadas. Ade más, se separó a los grupos en pacientes pediátricos y adultos.
Se realizó un análisis descriptivo por medio de frecuencias y porcentajes, y mediana y rango intercuar til (RIC), dada la distribución no paramétrica de estas variables. Se compararon los hallazgos por laboratorio por medio de la prueba de Mann-Whitney. Se conside ró una p < 0,05 como estadísticamente significativa. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico IBM SPSS versión 25® (Armonk, Nueva York; IBM Corp.).
Resultados
Se realizaron 1676 apendicectomías en pa cientes con sospecha de AA, de las cuales 839 (50,1%) correspondieron a mujeres y 837 (49,9%) a varones. El grupo etario con más apendicectomías realizadas fue el de 21 a 30 años, 524 (31,2%) (Tabla 1). La mediana de tiempo de evolución fue de 48 horas (IQR, 24-72). Se informó HPL en el 12% de los pacientes. La mayoría de las HPL se encontró en el grupo de 11 a 20 años, con disminución progresiva con el aumento de la edad. De acuerdo con el informe histopatológico, la mediana de grosor de la pared apendicular fue de 2 mm (2 mm-3 mm) y la mediana de luz apendicular de 3 mm (1 mm-5 mm).
De los 1475 (88%) pacientes con AA se encon traron 704 (47,7%) de evolución no complicada, que se clasificaron como congestiva en 398 (56,5%) y supura da en 306 (43,5%); los 771 (52,3%) pacientes restantes tuvieron una evolución complicada, y se clasificaron como abscedados en 470 (60,9%) y perforados en 301 (39,1%).
Se obtuvieron datos de 647 (38,6%) pacientes que contaban con informes de estudios de imagen. El estudio más utilizado fue la radiografía (87,7%), segui do del US (53%) y la TC (19,6%). Se informaron dos es tudios subsiguientes en 46,2% de los pacientes, y tres en 7,4%. En la tabla 1 se muestra la frecuencia de los hallazgos por ultrasonido (n = 341) y TC (n = 73).
Para el análisis de hallazgos por laboratorio se incluyeron 774 pacientes, de los cuales 393 (51%) fue ron hombres y 381 (49%) mujeres. Del total de estos pacientes, 200 (25,8%) fueron pediátricos (< 18 años). Por patología, 63 (8,1%) correspondieron a HPL y 711 (91,9%) a AA; de estos, 312 (53,8%) se presentaron como AA no complicada, 206 (66%) como apendicitis congestiva y 106 (34%] como apendicitis supurada) y el resto (399 [46,2%]) como AA complicada, 248 (79,4%) como apendicitis abscedada y 151 (21,6%) como apen dicitis perforada.
En el grupo de pacientes pediátricos (n = 200), 16 (8%) correspondieron a HPL y 184 (92%) a AA; de es tos, 82 (44,5%) se presentaron como AA no complicada, 36 (43,9%) como apendicitis congestiva y 46 (56,1%) como apendicitis supurada, y 118 (55,5%) como AA complicada, 69 (58,4%) como apendicitis abscedada y 49 (41,6%) como apendicitis perforada.
Al comparar los hallazgos por laboratorio en pacientes con AA y HPL (Tabla 2) encontramos mayores niveles en la cuenta total de leucocitos y neutrófilos (y porcentaje de neutrófilos), así como del recuento pla quetario, en pacientes con AA (p < 0,05). Al comparar los mismos datos por grupos de edad, los mismos pa rámetros permanecieron elevados en el grupo de adul tos con AA (con respecto a los pacientes con HPL) (p < 0,05); sin embargo, en pacientes pediátricos no se en contró diferencia significativa (Tabla 3).
Encontramos que la leucocitosis mayor de 11 × 103/μL no es significativa para distinguir entre HFL y AA (P = 0,102; OR, 1.64, IC 95%, 0,92-2,91). Este dato (WBC > 11) tiene una sensibilidad de 80,3%, especificidad de 28,5%, VPP = 92.7% y VPN = 11,3%, para identificar AA (vs. HFL). De los pacientes que cuentan con resultados de laboratorio, 578 eran AA y WBC > 11, 141 AA y WBC < 11, 45 no AA con WBC > 11 y 18 no AA con WBC < 11.
La neutrofilia mayor de 7 es significativa (P = 0,017) en AA vs. HFL, por lo que el riesgo OR de AA para una persona con neutrofilia es de 2,29 (IC 95% 1,23- 4,27). Este punto de corte (NEU > 7) tiene una sensibili dad de 87,7%, especificidad de 24,1%, VPP = 93% y VPN = 14,7%, para identificar AA (vs. HFL). De los pacientes que cuentan con resultados de laboratorio, 625 tenían AA y NEU > 7, 87 AA y NEU < 7, 47 no AA con NEU > 7 y 15 no AA con NEU < 7.
Encontramos también mayores niveles en la cuenta total de leucocitos y neutrófilos (y porcentaje de neutrófilos) en pacientes con AA complicada (p < 0,05) vs. AA no complicada; sin embargo, la cuenta total pla quetaria permaneció similar (Tabla 4). Al comparar pa cientes adultos vs. pediátricos, en adultos los hallazgos permanecen igual a la población general, pero en pacien tes pediátricos no encontramos diferencias (Tabla 5).
Para diferenciar AA complicada y no complica da, el análisis evidencia que la cuenta total de neutrófi los > 7 es significativa (p < 0,001), con riesgo OR 2,77 (IC 95% 1,73-4,43). Este criterio (NEU > 7) tiene una sensi bilidad de 92,4%, especificidad de 18,5%, VPP = 59,3% y VPN = 65,5%, para identificar AA complicada (vs. AA no complicada). De los pacientes que cuentan con resulta dos de laboratorio, 366 eran AA complicada con NEU > 7; 30 AA complicada y NEU < 7; 251 AA no complicada con NEU > 7 y 57 AA no complicada con NEU < 7.
Discusión
De acuerdo con la literatura se informa mayor frecuencia de presentación de AA en varones11; sin embargo, en nuestra población, ambos géneros pre sentaron la patología por igual. En cuanto a los grupos de edad, coincide en ser un padecimiento de adoles centes y adultos jóvenes, dado que el 72% de nuestro grupo corresponde a las edades entre 11 y 40 años. A pesar de esto, el rango de presentación del padeci miento continúa siendo extremadamente amplio (en tre 0 y 97 años, en nuestra población).
El porcentaje de cirugías realizadas con informe de patología correspondiente a HPL o AB alcanza el 10- 20% a nivel mundial 12. Considerando estos estándares, nuestro hospital se encuentra dentro del rango al ser 14% nuestra mayor prevalencia de AB al ajustar por grupos de edad. Sin embargo, en grupos de edad con menor frecuencia de presentación del padecimiento, este número disminuye hasta un 4-5%, por lo que los esfuerzos por reducir este porcentaje deben centrarse en los grupos de 11-40 años, que coinciden con la may or frecuencia de presentación.
La mediana de tiempo de evolución de nuestros pacientes fue de 48 horas, lo que demuestra que la mayoría (53%) de los pacientes que tuvieron AA, buscó atención de forma tardía y fue operado una vez que la apendicitis se complicó. Esto representa un reto en la atención para lograr realizar la cirugía a tiempo y prevenir mayores complicaciones quirúrgicas e infec ciosas, como infecciones en la herida quirúrgica, ab scesos abdominales y hemorragia, entre otros13,14.
Con respecto a los estudios paraclínicos, se presentó el aumento esperado tanto en leucocitos to tales como en neutrófilos totales y porcentuales, que forman parte de las escalas que ayudan al diagnóstico la patología en pacientes adultos15 y en pediátricos 16. El volumen medio plaquetario ha sido asociado a apen dicitis complicada10; sin embargo, no encontramos aso ciación en nuestro estudio.
En la población estudiada, los valores de labo ratorio que clásicamente se consideran para diagnósti co de AA muestran relevancia de AA vs. HPL. Sin embar go, esto únicamente se presenta en adultos, ya que en pediátricos ningún parámetro revisado es significativo para diferenciar AA de HPL o AA no complicada y AA complicada.
En la comparación de AA no complicada y AA complicada, los tres datos de la serie blanca presenta ron aumento significativo, mientras que el PLT y VPM no mostraron diferencia alguna (p < 0,05).
En otros estudios se ha informado una diminu ción en el VPM en AA no complicada comparando con los pacientes con AA complicada, además de ser predic tor para el desarrollo de complicaciones17. En nuestro estudio, el VPM no mostró tener cambios significativos en AA vs. HPL ni en AA no complicada vs. AA compli cada. Solamente el recuento plaquetario mostró un aumento significativo para AA vs. HPL; sin embargo, se requiere continuar la investigación del papel que des empeñan las plaquetas dentro de la AA, para evaluar su posible valor como indicador de AA así como para su utilidad al correlacionarlo con la formación de abscesos en patología apendicular.
Finalmente, aunque dentro de la escala PAS para diagnóstico de AA en pacientes pediátricos se consideran también la leucocitosis y la neutrofilia por centual16, en nuestro estudio ninguno de los valores revisados presentó un cambio significativo que sugiera que estos laboratorios pueden ser usados como indica dores de AA en relación con HPL o de AA complicada en relación con AA no complicada, lo que indica que el comportamiento de la AA es distinto en pacientes pe diátricos.
En los estudios de imagen, las características indirectas de apendicitis como borramiento de pla nos grasos y presencia de líquido libre fueron los da tos que se presentaron con mayor frecuencia en estos pacientes.
A modo de conclusión podemos decir que, dentro de nuestro medio, ambos sexos tienen la misma frecuencia de presentación de AA. El tiempo de evolu ción es un factor importante dentro de la presentación frecuente de AA complicadas, y demanda una atención rápida y eficaz en un solo tiempo.
Además, existe una asociación entre leucocito sis, neutrofilia total y porcentual y recuento plaqueta rio mayor en presencia de AA, en comparación con los pacientes con diagnóstico de hiperplasia linfoide. Los estudios de laboratorio revisados no muestran cambios estadísticamente significativos en pacientes pediátricos con AA. En adultos con AA no complicada vs. apendici tis complicada, el aumento en WBC, NEU y NEU% son estadísticamente significativos.