INTRODUCCIÓN
Argentina ha transitado períodos de inflación en forma recurrente a lo largo de su historia. El índice de precios al consumidor (IPC) superó el 20% de incremento anual en todos los años entre 2011 y 2019, con un pico de 53,8% en el último año1'2. Si bien los valores nominales de los salarios y jubilaciones también se incrementaron, no lo hicieron siempre en la misma proporción, lo que causó pérdidas del poder adquisitivo y afectó el acceso a la atención de la salud y, en particular, a los medicamentos.
La seguridad social, que incluye a los asalariados, los jubilados y los pensionados, brinda cobertura parcial para los medicamentos de uso ambulatorio, por lo que siempre resta un gasto a cargo del bolsillo del beneficiario. Según la Encuesta Nacional de Gastos de los Hogares 2017-20183, el gasto en medicamentos corresponde al 42% del gasto total en salud de bolsillo, que llega al 62% en los grupos más pobres y es del 29% en los de mayores ingresos4.
En Argentina, el 62,7% de la población (27,6 millones) tiene cobertura de seguridad social obligatoria, el 13,6% (6 millones) tiene cobertura de medicina prepaga, mientras que el 34,8% de la población (15,3 millones) tiene cobertura pública exclusiva5.
En este contexto inflacionario, el acceso a los medicamentos depende de la interrelación de tres variables: el aumento del precio de venta al público (PVP) de los medicamentos, el aumento de los ingresos del beneficiario y las condiciones de cobertura por parte de la obra social.
Este trabajo aborda las diferencias entre las dos mayores obras sociales de Argentina: el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJyP) -conocido como PAMI- y el Instituto de Obra Médico Asistencial (IOMA) que establecen sus propias políticas de cobertura en medicamentos y lo hacen con diferentes criterios.
El INSSJyP es una obra social con aproximadamente 5 millones de afiliados, la mayoría de ellos jubilados y pensionados mayores de 65 años de edad6. La cobertura de medicamentos incluye un listado heterogéneo, con algunos fármacos sin eficacia demostrada y numerosas combinaciones irracionales7, y cubre entre el 50% y el 80% del PVP en pacientes crónicos, y entre el 50% y el 60% en pacientes con patologías agudas8.
El IOMA, la obra social de los empleados públicos de la provincia de Buenos Aires, cuenta con aproximadamente 2 millones de afiliados. Cubre el costo de los medicamentos mediante un monto fijo, establecido en los años 90, y que corresponde al 70% de la media del PVP de las especialidades medicinales (EM)9. En consecuencia, el gasto de bolsillo varía de forma sustancial según el producto comercial elegido (con igual composición), con porcentajes de cobertura que pueden alcanzar el 100% del PVP si se opta por las marcas de menor precio.
El resultado de los estudios de evolución del precio de los medicamentos varía según la lista de productos seleccionados. En este trabajo se puso el enfoque en los medicamentos utilizados para el tratamiento de las enfermedades crónicas más frecuentes, que corresponden en general a productos con patente vencida. Desde 2002, la Ley 25649 exige que la receta contenga el nombre genérico del fármaco y autoriza la sustitución entre las diferentes EM con igual composición, con lo que la decisión final queda en manos del usuario10.
El objetivo de este trabajo fue describir la evolución de la cobertura por parte de la seguridad social a cargo del INSSJyP y el IOMA de una selección de medicamentos de uso ambulatorio, fuera de patente, de consumo más frecuente y utilizados en el tratamiento de patologías prevalentes entre 2011 y 2019. Se investigó, además, en qué medida la evolución de los ingresos de los beneficiarios de ambas instituciones acompañó el aumento en el gasto de bolsillo para estos fármacos.
MÉTODOS
Se identificaron los 10 medicamentos de uso más frecuente en el tratamiento de enfermedades crónicas prevalentes, con datos obtenidos del listado de las categorías farmacológicas que vendieron más unidades en Argentina en 201611, agrupadas según el tercer nivel de la clasificación Anatómica Terapéutica Química de los medicamentos (ATC3, por sus siglas en inglés) de la Organización Mundial de la Salud12. En cada categoría se identificó el fármaco más vendido y, como un indicador del valor terapéutico del producto, se constató que estuviera incluido en el Formulario Terapéutico Nacional de la Confederación Médica de la República Argentina13. Todos ellos tenían cumplido el período de exclusividad de patente y contaban con variedad de alternativas en el mercado. Se excluyeron los medicamentos incluidos en programas de cobertura obligatoria al 100%, como los anticonceptivos orales, ya que no generan gasto de bolsillo.
Se identificaron en la agenda farmacéutica Kairos14 todas las EM correspondientes a los principios activos elegidos, disponibles en el mes de julio de cada año desde 2011 a 2019. Se estableció la presentación que corresponde a la provisión mensual de la dosis diaria definida (DDD, es la dosis diaria media de mantenimiento para la indicación principal de un fármaco en adultos) para cada principio activo12. Cuando la mayoría de las presentaciones comerciales tenían otro formato (por ejemplo: 20, 28 o 50 DDD/envase), se consideraron también estas presentaciones, siempre con el cálculo del monto correspondiente a 30 días de tratamiento. Se registró el PVP, el porcentaje de cobertura del INSSJyP y el monto fijo a cargo de IOMA para cada EM.
Para cada fármaco elegido se registró la evolución entre 2011 y 2019 del PVP de todas las especialidades disponibles en el mercado, y se obtuvieron el PVP promedio y el cociente PVP máximo/PVP mínimo. Se calculó el porcentaje del PVP cubierto por cada obra social y el gasto de bolsillo para los precios promedio, máximo y mínimo de las presentaciones de cada principio activo. A su vez, para obtener un indicador agregado, se promediaron los resultados de los 10 medicamentos para cada una de estas variables.
Para la evolución del IPC se utilizaron las estadísticas del
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires (1PC-GCBA) para el período 2011-201515 y las del Instituto Nacional de Estadística y Censos (IPC-INDEC)2 a partir de diciembre de 2015, debido a los cuestionamientos a las mediciones del INDEC de entre 2007 y 201516.
Para la paridad con el dólar estadounidense se utilizó el tipo de cambio minorista del primer día hábil de julio, según el Banco Central de la República Argentina17. El índice de inflación del dólar se tomó de la página del Departamento de Trabajo de los Estados Unidos. Así, se obtuvo el poder adquisitivo del dólar expresado en el valor de dicha moneda al 1 de julio de 2011 para cada observación anual18.
Los datos de ingresos de asalariados y jubilados se obtuvieron de las series que publican el INDEC y la Administración Nacional de la Seguridad Social (ANSES). La evolución del salario de los afiliados de IOMA se obtuvo utilizando el índice de evolución salarial (IS) del sector público del INDEC, con empalme de las series IS 2001-2015 e IS 2015-2019 en el mes de octubre de 201519. Como indicador de la variación de los ingresos de los beneficiarios del INSSJyP, se utilizó el haber jubilatorio mínimo del Sistema Integrado Previsional Argentino, al que accede más del 50% de los jubilados20.
A fin de comparar entre sí la evolución de los diferentes indicadores, se los presentó estandarizados a los valores de 2011 (base 2011: 100). Asimismo, y para facilitar la interpretación de las variaciones en el contexto general de inflación, se presentó en forma gráfica la evolución del PVP, los ingresos y el gasto de bolsillo en medicamentos con relación al IPC general, tomado como referencia. El gasto de bolsillo se definió como la diferencia entre el PVP y el monto cubierto por la obra social.
Dado que la gestión del INSSJyP y la del IOMA dependen del Poder Ejecutivo Nacional y del de la Provincia de Buenos Aires, respectivamente, sus políticas pueden modificarse con el recambio de autoridades electas. Para evaluar la influencia de este factor, se analizó el comportamiento de las variables estudiadas agrupándolas en dos cuatrienios (2011-2015 y 2015-2019), que corresponden a un cambio paralelo del partido de Gobierno en ambas jurisdicciones.
Esta investigación utilizó listados de precios, valores de cobertura y estadísticas de ingresos de acceso abierto para analizar la oferta de los medicamentos seleccionados y calcular el gasto de bolsillo necesario para adquirirlos. No contiene datos personales (en los términos de la Ley 25326 de Protección de los Datos Personales), por lo que no requirió la aprobación de un comité de ética de investigación.
RESULTADOS FÁRMACOS SELECCIONADOS, ALTERNATIVAS EN EL MERCADO Y EVOLUCIÓN DEL PVP
En la Tabla 1 se muestran los 10 medicamentos seleccionados y las presentaciones estudiadas. La oferta de alternativas comerciales fue variable según el fármaco y el año, con un promedio de 20 presentaciones por fármaco y con un rango desde 7 productos con salmeterol y fluticasona hasta 32 alternativas para omeprazol. El 1NSSJyP cubría, en promedio, el 75% de las EM disponibles, mientras que el 1OMA cubría prácticamente todas (Tabla 1).
Los PVP aumentaron durante todo el período en estudio, en el contexto de una tasa elevada de inflación (ver Tabla 2). Un mes de tratamiento con 1 DDD/día de los 10 fármacos estudiados costaba en promedio $107,37 en 2011 (rango: $27,32-$191,98) y aumentó hasta $912,33 en 2019 (rango: $229,76-$1813,80), es decir, sufrió un incremento de 8,5 veces. La velocidad de aumento se aceleró durante el período estudiado: desde 2011, el PVP promedio se duplicó en cuatro años (2015) y luego se volvió a duplicar cada dos años (2017 y 2019) (Tabla 2).
Los PVP de un mismo principio activo mostraron una dispersión elevada, con un cociente promedio entre el PVP máximo y el mínimo de 3,4 (rango: 1,5-7,4) cuando se consideraron todos los fármacos y años estudiados.
El precio promedio del tratamiento mensual medido en dólares estadounidenses de 2011 tuvo una tendencia general descendente a lo largo del período, con oscilaciones que reflejan los altibajos de la paridad cambiaria (Tabla 2). El descenso brusco del precio en dólares en julio de 2018 corresponde a una devaluación rápida del peso argentino en ese período.
COBERTURA POR LAS OBRAS SOCIALES Y GASTO DE BOLSILLO
En 2011, la cobertura de porcentaje fijo del INSSJyP fue de 63% en promedio (rango 50-80%) del PVP para los 10 medicamentos estudiados y se elevó a lo largo del período, dado que algunos de ellos se reubicaron en bandas de mayor cobertura, hasta alcanzar un promedio de 73% (rango 50-100%) en 2019 (ver Tabla 3). Se observó variación del gasto de bolsillo en función de la dispersión de precios de las diferentes marcas (Tabla 3).
Como se puede observar en la misma tabla, la media de cobertura por IOMA de los 10 fármacos estudiados fue de 55% del PVP promedio en 2011 (84% y 37% para las de PVP mínimo y máximo, respectivamente) y descendió en 2019 a 36%, 75% y 24%, respectivamente. El gasto de bolsillo para las marcas de PVP medio y máximo resultó más elevado para el afiliado de IOMA que para el del INSSJyP a lo largo de todo el período analizado. Asimismo, se constata la variación del gasto de bolsillo para ambos sistemas, según las marcas de precio mínimo, medio o máximo.
RELACIÓN ENTRE LA EVOLUCIÓN DE LOS INGRESOS Y LA DEL GASTO DE BOLSILLO EN MEDICAMENTOS
En la Tabla 4 se compara la evolución de los indicadores estandarizados partiendo de una base 2011 = 100, teniendo en cuenta el marco de inflación general. Si bien tanto el IPC como el PVP aumentaron en forma sostenida a través del período estudiado, en el cuatrienio 2011-2015 el aumento del PVP quedó por detrás de la inflación general, mientras que en 2015-2019 el aumento del precio de los medicamentos superó claramente al aumento del IPC.
En la misma tabla se puede apreciar que la jubilación mínima aumentó más de 9 veces entre 2011 y 2019, y al final del período casi emparejó el aumento del IPC. El comportamiento fue diferente en los dos cuatrienios estudiados: entre 2011 y 2015 la jubilación mínima aumentó un 211%, superior al aumento de 168% del IPC, mientras que entre 2015 y 2019 el aumento del 202% de la jubilación mínima no alcanzó al 259% de incremento en el IPC.
El gasto de bolsillo para el beneficiario del INSSJyP creció aproximadamente 6 veces entre 2011 y 2019, por debajo del aumento porcentual del PVP de los medicamentos y del monto de la jubilación mínima (Tabla 4). Este resultado favorable refleja el aumento de cobertura a lo largo del período total y se compone de dos cuatrienios bien diferenciados: entre 2011 y 2015, el gasto de bolsillo creció menos que el PVP de los fármacos y muy por detrás de la duplicación de la jubilación mínima, mientras que para 2015-2019 el aumento del gasto de bolsillo, si bien fue menor que el aumento del PVP, quedó por detrás del aumento de los ingresos.
El índice de salarios del sector público aumentó 7,4 veces entre 2011 y 2019, y quedó retrasado en relación con el aumento del IPC y del PVP promedio de los medicamentos seleccionados en los dos cuatrienios estudiados (Tabla 4). Así, el gasto de bolsillo del afiliado de IOMA aumentó casi 12 veces entre 2011 y 2019, y superó el aumento del ingreso en este período. Entre 2011 y 2015, el gasto de bolsillo había aumentado el 125%, por detrás del 150% de aumento del ingreso, pero entre 2015 y 2019 creció un 433%, más del doble del aumento de sueldo de 196% en ese lapso (Tabla 4).
En el Gráfico 1 se resume la evolución de los indicadores de PVP, ingresos y gastos de bolsillo, y se toma como referencia el índice de inflación general. En este gráfico el descenso de la curva indica que la variable está creciendo en forma más lenta que el IPC, mientras que el ascenso indica que está superando al aumento general de precios.
DISCUSIÓN
En este estudio se constató que el precio promedio de una selección de 10 medicamentos de consumo frecuente, utilizados para tratar enfermedades crónicas prevalentes, aumentó 8,5 veces en el mercado argentino durante el período 2011-2019, mientras que los precios expresados en dólares en el mismo período disminuyeron, en especial después de la devaluación ocurrida en 2014.
Para los afiliados al INSSJyP, el nivel de ingresos creció más que la inflación en el período 2011-2015 y retrocedió en el cuatrienio 2015-2019. Sin embargo, el gasto de bolsillo en los medicamentos seleccionados creció menos que la inflación en ambos períodos, gracias a la combinación del retraso del precio de los medicamentos en el primer cuatrienio con un aumento del porcentaje de cobertura en 2018 y 2019.
Para los beneficiarios del IOMA, la evolución del ingreso fue desfavorable en ambos cuatrienios. El gasto de bolsillo creció menos que la inflación hasta 2016, pero tuvo un acentuado incremento en los últimos tres años como reflejo de la demora en actualizar los montos fijos de cobertura a cargo de la obra social, lo que trasladó el aumento completo del PVP al bolsillo del paciente.
Los resultados sobre aumento del PVP de los medicamentos son comparables a los informados por otros estudios. Los informes conjuntos del Centro de Economía Política Argentina (CEPA), el Centro de Estudios Políticos para Personas Mayores (CEPPEMA) y la Asociación Latinoamericana de Gerontología Comunitaria (ALGEC) evalúan el PVP de los 50 medicamentos más utilizados por los adultos mayores del INSSJyP, según su marca más vendida, y encuentran un aumento del 393% entre mayo de 2015 y septiembre de 201921. A diferencia de lo planteado en este trabajo, los precios de los 50 productos elegidos por CEPA no fueron comparados con los de las marcas alternativas de igual composición e incluyen un alto porcentaje que -si bien son muy utilizados- se consideran de valor terapéutico dudoso o nulo, como la glucosamina, la glucosamina con meloxicam, combinaciones de medicamentos vitamínicos con alantoína y los flavonoides, entre otros21. En contraste, los 10 medicamentos seleccionados en este trabajo son de los denominados esenciales para el tratamiento de patologías prevalentes.
Por su parte, el Observatorio de Políticas Públicas de la Universidad Nacional de Avellaneda (UNDAV) estudió la evolución de precios de 123 medicamentos y encontró que hubo un aumento del 252% del PVP entre noviembre de 2015 y abril de 201922.
Para comparar el incremento del PVP en estos períodos de diferente duración, se analizó la media geométrica mensual de aumento en 2015-2019 para las tres fuentes, con resultados bastante similares: 2,28%, 2,47% y 2,67% por mes, para los hallazgos de UNDAV, de este trabajo y de CEPA, respectivamente.
Frente a un aumento de esta magnitud, la adaptación oportuna de la cobertura por parte de las instituciones de la seguridad social resulta indispensable para sostener el acceso de los pacientes a los tratamientos necesarios.
La modalidad del INSSJyP, que establece un porcentaje fijo del PVP a cargo de la obra social, permite que la cobertura acompañe el aumento del PVP. A lo largo de los dos cuatrienios estudiados, el porcentaje promedio de cobertura para los medicamentos seleccionados subió del 63% al 73%, lo que amortiguó el impacto sobre el gasto de bolsillo por el aumento rápido del PVP en el período 2015-2019. La ventaja indudable de este mecanismo en el contexto de inflación elevada es que se actualiza en forma automática, y no depende de decisiones administrativas.
En esta modalidad de cobertura, el dinero de la obra social no se usa del modo más eficiente, ya que para un mismo principio activo y presentación se abona un monto diferente a cada fabricante, según el PVP que este fija para su producto. Como resultado, aun en las presentaciones más baratas, el afiliado debe aportar algún gasto de bolsillo, incluso cuando el PVP total del medicamento resulta inferior al monto que la obra social abonaría para las marcas más caras.
La modalidad de monto fijo que aplica IOMA permite un porcentaje de cobertura mayor para las alternativas de menor precio dentro de cada principio activo, que incluso puede alcanzar al 100% del PVP. Esta estrategia resulta más racional, en la medida que asigna un mismo monto de cobertura social a productos similares.
Pero esta ventaja depende en forma crucial de la actualización frecuente de los montos fijos cubiertos frente a la movilidad constante de los precios. En el período analizado en este estudio solo hubo cinco actualizaciones de la cobertura, todas ellas motivadas por reclamos ante las autoridades de la institución, tanto de las entidades intermedias como por demandas de los propios afiliados. Si bien, en su origen, la política de IOMA proponía cubrir el 70% del PVP9, ya al inicio del período estudiado la cobertura promedio solo llegaba al 55% y, como consecuencia del retraso en actualizar los montos fijos, se desplomó al 36% para julio de 2019, con lo que se desvirtuaron por completo las ventajas del sistema para el beneficiario.
Desde un enfoque integral, una política racional de cobertura social de los medicamentos debería basarse en los siguientes puntos: 1) elaboración de un listado de medicamentos para cubrir las necesidades de salud de la población y que hayan evidenciado científicamente un balance beneficio/riesgo favorable92324; 2) un sistema de cobertura de monto fijo con actualización oportuna9; y 3) oferta de alternativas y su potencial sustitución en la farmacia, en forma adecuada y con aplicación plena de la ley de prescripción por nombre genérico1025.
En la interpretación de los resultados presentados, deben tenerse en cuenta algunas limitaciones y advertencias. En primer lugar, como las mediciones de precios se realizaron en la mitad de cada período anual, los valores de IPC presentados son los medidos de julio a julio, con cifras ligeramente diferentes a las de enero a enero, que son las que suelen informarse. Por el mismo motivo, el cambio de conducción política del Poder Ejecutivo nacional y provincial no coincidió exactamente con los puntos de corte de esta medición: el período 2015-2019 del presente estudio se inició en julio de 2015, pero el cambio de autoridades ocurrió en diciembre de ese año.
El ingreso de los beneficiarios de IOMA se aproximó con el de los empleados públicos de todo el país, por no contar con los datos desagregados para la provincia de Buenos Aires.
Por último, este trabajo se refiere a la variedad de alternativas comerciales ofrecidas para cada principio activo, pero no aporta información sobre cuáles fueron las marcas realmente adquiridas por los consumidores. Esto depende de muchos factores, incluidos cuáles son los productos que los médicos recetan, cuántos de ellos están disponibles en las farmacias, en qué medida se ofrecen como reemplazo, y cuáles son los que los pacientes, en definitiva, compran.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
En la comparación entre las dos estrategias de cobertura social de los medicamentos, la de porcentaje fijo y la de monto fijo, solo esta última permite la cobertura del 100% de las EM cuyo PVP sea inferior o igual al monto fijo cubierto.
Además, el monto fijo resulta ser un esquema más solidario, porque el monto de cobertura por afiliado es igual para todos los que necesitan un mismo medicamento, cualquiera sea la EM elegida por el paciente. Pero para que la estrategia de cobertura por monto fijo resulte en un uso más equitativo de los recursos de la obra social, es imprescindible que se reajuste el monto fijo al ritmo de la inflación.
RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD
Los profesionales de salud deben tener en cuenta la cobertura de cada obra social para optimizar el acceso del paciente a los medicamentos. En este sentido, se debe aprovechar todo el potencial de la Ley 25649 de prescripción por nombre genérico, para que con el medicamento correctamente recetado y con la asesoría del profesional de farmacia, el consumidor pueda decidir cuál de las EM alternativas es la más conveniente.
RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD
Este trabajo analizó la oferta de EM en el mercado argentino para 10 fármacos de uso frecuente, la evolución de sus PVP y el grado de cobertura que brindan las dos estrategias evaluadas. Frente a este escenario, el desafío es investigar cuáles son las alternativas que efectivamente se consumen más, en qué medida esta elección hace un uso óptimo de los recursos, y cuáles son los factores del prescriptor, del dispensador y del usuario que contribuyen a este resultado.